对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会汇总

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页提到：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。既然是统计文书，其设置的思路也就与医疗文书不完全一致，这也一定程度上造成了临床医生的抵触感，有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了，没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上，认为与反映医疗质量水平关系不大，往往不重视病案首页的填写，更不会花精力去研究如何填写首页，上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙，如何让他们意识到病案首页填写也是该重视、该提高的环节呢？质控医师的作用就显得格外重要了。病案首页上有质控医师栏，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第197页，首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字，一些医院在病案室加设了质控医师岗，医务科或质控科也做病历质控工作，无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义，医生写的一份病历是个案，单纯研究一例确实不需要首页，但病历资料单纯为个案服务显然是大大降低了资料利用价值，首页是统计医疗信息的文

书，目的是扩大资料利用价值。首页能提供什么信息呢，从《三级综合医院评审标准（2011年版）》313页一个B级条款可以看出首页能提供的信息极多，这个条款的内容为根据病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目，能单一条件或复合条件查询资料。就是只要病案首页中有的项目，相关的查询都能提供出资料来，比如医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数等；医疗质量信息：医院感染率、手术切口感染率、当日返院率等；医疗效率信息：平均住院日、病床使用率、术前平均住院日等；医疗费用信息：人均医疗费用、人均药费等；病人基本信息：本市病人数、外地病人数、医保病人数等。随着医院等级评审及山东省统计信息中心每季度对医院住院服务绩效做评价报告的进行，医院领导层面也意识到病案首页数据的重要性，如可以从数据库看一个医院的诊疗范围、诊疗水平等，而当前利用病案首页数据进行医保付费已成了医疗付款制度改革的发展方向。下面，探讨在病案首页质控实际工作中出现问题较多的事项。

1 病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页

2 病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必须正确填写。例如入院途径的填写，是其他医院转来的，就要填“3.其他医疗机构转入”。

3 病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住

院处负责，第二部分是医疗情况部分，主要由经治医师填写，第三部分为住院费用部分，由财务部门负责。对于身份证号的填写，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中特别指出，急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责，若单位没有特别的解决办法（如由住院处追踪负责），那医生就要负责此事。

4 病房栏需填病室的房间号，不是床号，也不是病区。

5 对于转科的填写，一种观点是患者所住科别有改变时就要体现在首页转科栏上，另一种观点是有转科记录的才在首页填转科，之所以出现两种观点是因为所住科别改变时与写转科记录无必然联系，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》68页中指出“同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科—心外ICU—心外科），不用书写转科记录;不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科—外科ICU—普外科），应书写转科记录”，从首页是医疗文书的浓缩角度看，首页转科应是病程记录中转科的体现，填写时应以转科记录为准。

6 入院时间的填写。这也是争议较多的地方，因为入院时间有三处记录，一是住院处办理入院手续的时间（首页），二是护士记录在体温单上的入院时间，三是医生在入院记录上的入院时间，在目前的文书规范中，这三处的名字均称“入院时间”。有人把护士在体温单上记录的入院时间称作入科时间，意思是患者办理住院手续后到病区需要一段时间，建议医生在入院记录上的入院时间与护士一致采用入科时间，但如果入科时间过于滞后甚至拖

上几天，那首页的住院天数将和出院记录不一致。如果在入院时间和入科时间之间病人发生意外如何处理？概率极低，多出现在生命体征平稳的普通病人，因为急诊病人会先抢救病情稳定后再办手续入院，且有医护人员跟随。若在院内未到病区前突发意外，则就地抢救结束后会据实记录病历，入院时间必然不是按入科时间，抢救的时间也早于入科时间，所以病人的入院时间应按住院处办理住院手续计算，不是以病人到不到病区计算，既然办了住院手续就是医院的病人，病人住院期间离开病区做检查时出了意外也是这个道理，虽然不在病区，但仍是医院的病人，地区范围按医院算而不是按病区算，若患者办理住院手续后未到病区就离开医院属于私自离院，医院可以暂时销号，可以规定办理住院后半小时内到病区办理入科手续，超过时间自动销号；还有一种更好的解决办法，就是改变办理住院手续流程，即患者在住院处办理手续（基本信息登记、交押金、与医保联网等）叫入院前手续，到病区护士站后办理入院手续（安排床铺、记录入院时间、补全基本信息等），这种办法更切实际，值得推行。

7 出院时间的填写，有三个点，一是医生下出院医嘱的时间，二是护士在医院电脑系统办理出院手续的时间，三是患者结账的时间，目前认为以护士办理出院手续的时间为出院时间。

8病案首页诊断的填写：

病案首页诊断的填写富有知识性、技巧性，但临床医生普遍意识不到，轻视了它的知识含量，认为把出院记录中的诊断搬过

来就是了，对疾病已经做了诊断，首页的诊断没研究价值了，这反映了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断，也就是入、出院记录中的诊断，没有主次之分，因为病程记录中记得很详细，对哪种病做了主要治疗，如何做的治疗，对哪种病暂不处理，看病程记录就会清楚医疗过程。如何不用看病程就能大体清楚医疗过程，病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程。在此，我们必须知晓，病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致，填写的方法不一样。下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙。前面我们提到首页是病历的浓缩精华，病历中的诸多方面都体现在首页中，哪病程记录如何体现在首页中？病程记录反映的是医疗过程，设计者利用了首页的诊断名称来体现，有两个技巧，第一，首页上的诊断分主次，这样主要治疗的疾病就一目了然；第二，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。比如癌症患者住院，第一种医疗过程是首次基本医疗（首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段），如何代表这种医疗过程，首页分类诊断名称采用的是恶性肿瘤；第二种医疗过程是经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，如何代表这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗；第三种医疗过程是癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，如何反映这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤的

姑息性医疗；第四种医疗过程是癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤手术后的随诊检查；第五种医疗过程是化疗疗程结束后又住院行恢复期处理，分类诊断名称采用的是化疗后恢复期……，因医疗过程的不同会有不同的分类诊断，而医生的疾病诊断可能简单是癌症或癌症术后，仅表明了患者目前状态，并未对医疗过程做诊断，而想比之下分类诊断就有了优势，能反映病程中的医疗过程。如果医生填写首页分类诊断时，能有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维，能把医疗过程体现在首页上，病案资料的统计应用价值就会大大提高。在很多医院首页的分类诊断填写工作由医生从电子库里面选，如果觉得某个分类诊断不能体现医疗过程或是可能代表多个医疗过程，那就应该主动与病案科编码员沟通，比如骨折术后患者入院行骨内固定物取出，电子库里有“骨折术后”这个分类诊断，医生不要轻易的就选它了，因为它体现不了取对骨内固定物的医疗，它在分类诊断中的意思只是以前做过骨折手术现处于术后状态，正确的分类诊断名称是“骨折内固定装置的继续医疗”。

首页上的诊断有门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断，出院诊断又分为主要诊断和其他诊断（也叫次要诊断），老版的首页中还有医院感染诊断，新版中去掉了“医院感染”这一栏，那发生了医院感染还需填在首页中吗？需要填，因为首页是整份病历的浓缩体现。如果院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断；如果不是主要治疗的疾病应将其列为其他诊断。问

题出在后者，新版首页的填写指导中指出“其他诊断为除主要诊断及医院感染诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症”，把医院感染诊断给排除了，这是按照老版本印刷导致的疏忽之处，应理解它的本意，不能因为印刷错了就不填医院感染诊断了，可以将这句话自行改为“其他诊断为除主要诊断外的其他诊断，包括并发症、合并症及院内感染”。

主要诊断的选择。在出院诊断中选一个诊断做主要诊断是经

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》治医师必须参与的事情，

第158页指出选择首页主要诊断的总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。注意“本次住院过程”这几个字，强调的是整个医疗过程。主要诊断的选择有不少规则，但以总则为根本，其他规则都得为总则让路。要想知道哪种病对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长，答案需从病程记录中找，经治医师是最佳人选。

主要诊断选择总则是一条规则，要综合判断，不要把它拆成三条。有人把它拆成了三条，认为“首选对健康危害最大的，再选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的，这三条顺序不能颠倒”，这样理解不合适，这样也反映不了真实的医疗过程，一定要综合判断，因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗，那就对这个病未花费医疗精力，住院时间长短也和它没关系，不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断选择总

则理解成一句精简的话，含义应是“选择主要治疗的疾病”，主要治疗的疾病才会花费医疗精力最多，才决定着住院时间的长短，才对病程记录的诊疗过程更具代表性。

有转科的病例如何选择主要诊断，要从整个医疗过程中选择。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页除了总则之外，还有几个填写的规则，要综合应用，不要将其中一个拿出来单独应用，比如第3条“本科疾病在前，他科疾病在后”不要单独应用，要看到第1条“主要治疗的疾病在前”。这些总则之外的规则是借鉴的分类编码教材，是给并不十分了解临床的编码员用的，作为医生应从“分类诊断是对医疗过程做诊断”这个角度去看。一份转科病例在整个医疗过程中治疗了多个疾病，那一个是主要治疗的，就选它为主要诊断，这样才会与实际医疗过程相符。

呼吸循环衰竭是许多疾病的终末情况，医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现，所以主要诊断不选终末情况。

若医生在病历中已经将疾病精细分型进行诊疗了，那首页分类诊断名称要尽量与病历中一致用精确的分型。常见的如冠心病，我国将冠心病分为5型：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和冠心病猝死，医生的诊疗水平大多能诊断出是哪一型，在病历中能体现出主要对哪一型做了治疗，这一型冠心病就要做主要诊断；只有病历中未对冠心病分型时，冠心病才能作为主要诊断。

分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细，更有特异性，这也是为了更精确的反映医疗过程。如分类诊断中的“糖尿病”，代表的不是“所有的糖尿病”，含义只是“未分型且不伴有并发症的糖尿病”，如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型，或能判断出有否并发症，则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。再如“颅脑损伤”，在疾病诊断中代表所有颅脑损伤，医生会在其大帽子下具体指出是哪一种，例如“颅脑损伤硬膜下出血”，但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤”，所以当病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时”，主要诊断是具体的“创伤性硬膜下出血”。为什么加上“创伤性”，因为分类诊断中为了更精细的反映医疗实际，“硬膜下出血”仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血，“创伤性硬膜下出血”代表有外伤原因引起的硬膜下出血。

对某些症状或体征或异常发现，出院时仍未确诊，医生会在病历中以症状、体征或异常发现为诊断，分类诊断填写方法与其一致。

对于怀疑诊断，分类诊断中没单独设置，因为其医疗过程与诊疗肯定诊断类似，采用了肯定诊断的名称来反映医疗过程。若其住院目的不是治疗而只是为了确诊、经检查排除了怀疑诊断，这个医疗过程就与肯定诊断相差大了，反映这种医疗过程分类诊断中有专门的设置，名称为“为可疑疾病的观察评价”（编码为

Z03类目）。

多处损伤或一种病多个并发症同时治疗难以确定主次时，医生通常会有个综合诊断，首页的主要诊断就用这个综合诊断。如下肢多处骨折同时治疗，难以区分主次时，在每一个具体骨折诊断前加一个“下肢多处骨折”的诊断，这个诊断就是主要诊断，反映实际医疗情况。还有如2型糖尿病有多个并发症同时治疗难以区分主次时，主要诊断就选择“2型糖尿病伴多个并发症”（编码E11.7），注意不要选“2型糖尿病”，因为前面提到分类诊断的特异性、精细性，在分类诊断中“2型糖尿病”仅仅指的是不伴有并发症的2型糖尿病（编码E11.9）。

与综合诊断类似的还有合并诊断，两种有关联的疾病同时治疗，可采用合并诊断。如扁桃体肥大、增值体肥大病例，若住院做手术只切除了扁桃体，则主要诊断为扁桃体肥大（J35.1），其他诊断为增值体肥大（J35.2）；若住院过程中把扁桃体和增值体都切除了，则合并诊断为“扁桃体肥大伴增值体肥大”（J35.3）。目的是最大程度的反映医疗过程。类似的情况很多，如常见的慢性胆囊炎伴胆总管结石等。

若住院治疗陈旧性疾病，它可以做主要诊断，如陈旧性骨折。

对于慢性疾病急性发作，若其医疗过程与慢性疾病类似，则首页分类诊断名称采用慢性疾病名称；若其医疗过程与急性疾病相似，则分类诊断名称采用急性疾病名称。还是同一个思维：“分类诊断是对医疗过程做诊断”。

分类诊断（ICD诊断）一定程度上比疾病诊断更有特异性，对此专门探讨一下恶性肿瘤病例。分类诊断中，“恶性肿瘤”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤本身进行诊疗，包括确诊，或首次基本医疗，或其它医疗过程中肿瘤病情加重导致死亡；“恶性肿瘤化疗”做主要诊断代表的是对恶性肿瘤首次基本医疗以外的化疗疗程，且患者未死亡，包括术前化疗疗程、术后化疗疗程、非手术病例首次基本化疗后再次住院化疗疗程；“恶性肿瘤的姑息性医疗”做主要诊断代表的是为提高恶性肿瘤患者生存质量、减轻身心痛苦所采取的支持对症治疗，且患者未死亡。关于恶性肿瘤的分类诊断还有很多，需要医生下诊断时规范、精细。恶性肿瘤分原发和继发，若只对继发恶性肿瘤做了治疗，主要诊断选继发恶性肿瘤，此时其他诊断如何填写？如果原发恶性肿瘤未治疗过或有残留或复发，其他诊断为原发恶性肿瘤；如果原发恶性肿瘤已经处理过不存在了，其他诊断为原发恶性肿瘤个人史。在ICD-10第二版第二卷90页有这样的举例：患者乳房癌-两年前已切除，本次情况为肺部继发性癌，操作是支气管镜检查伴活检，主要诊断选择肺部继发恶性肿瘤，其他诊断为乳房恶性肿瘤个人史。恶性肿瘤的化疗、放疗做主要诊断时，其他诊断如何填写与上述类似：若确定患者处于不带恶性瘤状态，放、化疗只是为了巩固疗效、防止复发，其他诊断为恶性肿瘤个人史; 若认为患者处于带恶性瘤状态，则其他诊断为恶性肿瘤。

老版的首页上还有入院诊断，还统计入、出院诊断符合率，

门诊、出院诊断符合率。入院诊断是对门诊诊断的校正，出院诊断是对入院诊断的校正。门诊诊断的填写大致分两种情况，如果是患者来治疗某种疾病，则门诊诊断名称就是疾病名称；如果不是疾病而是为了某些特殊操作，如放疗、化疗、骨折内固定物医疗、造口维护、植入装置调整、部分美容整形、透析、器官捐赠、预防性手术等，门诊诊断名称就是住院目的。例如阑尾炎患者，住院手术切除阑尾，门诊诊断、入院诊断不是“阑尾炎术前”，出院诊断也不是“阑尾炎术后”，都应是“阑尾炎”，因为门诊诊断、入院诊断、出院诊断都是指对医疗过程、住院目的做的诊断，如果入院时医生诊断无误且患者病情或住院目的不发生变化，门诊、入院、出院三个诊断的符合率就是100%。有些医生会在手术治疗某个疾病后，把出院诊断填为**疾病术后，**疾病术后应在病人下次住院时根据情况使用，因为**术后指的是以前的医疗过程中做过手术。

对于住院后未治疗的病例如何填写诊断，是因疾病住院的，门诊诊断、出院诊断医生都是按疾病名称下诊断，首页分类诊断的填写与此一致，未做特别设置，未治疗这一情况会通过离院方式、费用等表达出来；是因某些特殊操作住院的，门诊诊断是根据入院目的来的，如化疗、肾透析，若住院后未进行，则出院诊断无法再按入院目的写成化疗、肾透析，分类诊断中对此有专门的名称“特殊操作未进行”（Z53），专用于入院拟行特殊操作但又放弃的病例。

病理诊断的填写。首页上的病理诊断实际上是肿瘤形态学诊断，也就是说是肿瘤的才填，分两种情况：一种是做过病理的，需填病理学诊断，不是填病理所见的详细内容。另一种是未做病理的，对于肿物和占位，医生若确定不了性质，就不属于肿瘤，分类诊断按肿物或占位，不填病理诊断；若医生根据影像学检查认为就是肿瘤，但确定不了良恶性，分类诊断名称为动态未知肿瘤（D37-D48），病理诊断名称为肿瘤、良性或恶性未肯定，病理编码为M8000/1；若虽未做病理，但医生根据影像学等确定为恶性肿瘤，按恶性瘤进行诊疗，则分类诊断为原发或继发恶性肿瘤，病理诊断分别为原发、继发恶性肿瘤，病理编码分别为M8000/3、M8000/6；若未做病理，医生确定为良性肿瘤，分类诊断为良性肿瘤，病理诊断为良性肿瘤，病理编码为M8000/0。

9. 首页科主任栏的签字。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》161页指出在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。

10. 病案首页手术操作栏的填写。

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》80页指出：手术者仅限1人。

手术操作栏的填写类似分类诊断的填写，有主次之分，是为了更好的反映手术过程，《病案管理分册第二版》269页指出：填写手术操作时，要把本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手

术或操作放在第一位，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。可以把首页上的手术名称叫做分类手术名称，它等于医生的手术名称+手术过程，或者说是“分类手术名称是对手术过程的命名”，这一特点和分类诊断类似。例如手术记录中出现的名称“甲状腺癌切除术”，其具体的手术过程会有多种，第一种，只切除了癌瘤，相应的分类手术名称是甲状腺病损切除术（06.31）；第二种，切除了包含癌瘤在内的部分甲状腺组织，相应的分类手术名称是甲状腺部分切除术（06.39）；第三种，切除了包含癌瘤在内的单侧腺叶，伴或不伴峡部及其他叶部分切除，相应的分类手术名称是单侧甲状腺腺叶切除术（06.2）；第四种，将甲状腺全部切除，相应的分类手术名称是甲状腺全切除术（06.4）。再如股骨骨折切开复位术，分类手术名称需区分伴不伴内固定，伴内固定的还需进一步区分钢板、螺钉、髓内针、钢针、钢丝，所以与书写分类诊断相似，分类手术名称需尽量精细化，尽量反映实际的手术过程。

手术级别分为四级，注意是“级别”不是“等级”。

“切口/愈合等级”的全称是“切口类别/愈合等级”，首页填写的文字说明中已经指明切口的分组按“类别”，分为0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，愈合等级分为甲、乙、丙、其他，不足的是表格说明中印成了“切口等级愈合类别”，应按照文字版的说明理解它的本意，切口按“类别”分组，愈合情况按“等级”分组。

关于0类切口的填写。新版首页填写文字说明中提到：0类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术；表格说明中也提到0类切口的内涵是：有手术，但体表无切口或腔镜手术切口。传统的切口分类是以切口无菌有菌程度分类的，原先的这种分法符合临床医生的需求，无论是做手术还是用药都要考虑有菌无菌，这种分法也符合药剂科抗生素管理的需求，也符合感染科管理的需求，综合考虑似乎不应该在切口分组中增加0类切口，但文件已经全国下发且目前未取消，实际工作中应如何处理呢？要理解增加0类切口的本意，临床中有些手术切口不在皮肤上而是在粘膜上，术后形成创面状，它的愈合情况不影响外观，也不影响功能，不是刀口缝合样式，术后是创面所以无需担心刀口裂开，比如扁桃体摘除术、鼻内窥镜下鼻窦开窗术等，在以前这些手术的“切口/愈合等级”栏有些医生不填，甚至有人提出不按切口计算，新版首页增加0类切口的本意应是将这些手术单独划分出来，因此可将0类切口的注解中“经人体自然腔道进行的手术”理解成“人体自然腔道粘膜部位的创面式手术（或称非切口缝合式手术）”，之所以强调粘膜部位，是因为自然腔道有皮肤，比如外耳道皮肤、鼻前庭皮肤等。强调创面式，是因为粘膜部位也有许多切口缝合手术，比如常见的腭裂修复术，这个手术缝合后的愈合情况严重影响功能，一旦裂开属于手术失败，必须观察切口愈合的优劣，所以不应划为0类，除非0类切口也分愈合等级。

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院 住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明 一、病案首页使用说明 1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。 2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。 3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。 二、病案首页的填写要求 1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。 2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外） 3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。 4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。 5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。 6、疾病名称应写全称。 7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。 8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。 9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明 （一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 （二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 （三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。 （五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 （六）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。城市地址应写至门牌号，农村地址应写至“组”、“号”。 （七）户口地址：按户口所在地填写。 （八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 （九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。 （十）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （十一）入院时情况 1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 （十二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的

新版住院病案首页填写说明

5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联 系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名

称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

新版住院病案首页填写说明

附件1 医疗机构（组织机构代码：） 医疗付费方式：口住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号：

救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。” （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日 历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不

病案首页系统-用户手册

附件2 国家中医重点专科中医住院病案首页 采集系统操作指南 （数据上报员适用） 中国中医科学院中医药数据中心

国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统 产品文档 文档名称：数据上报员操作指南 文档版本： 程序版本： 完成时间：2015年8月 说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。 本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。 本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。 本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。 中国中医科学院中医药数据中心

地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0

目录 国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。 1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。 用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。 进入系统............................................ 错误!未定义书签。 2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。 病案DBF文件上传.................................... 错误!未定义书签。 病案直接填报上传.................................... 错误!未定义书签。 已上传病案数据核查.................................. 错误!未定义书签。 已上传DBF文件管理.................................. 错误!未定义书签。 3. 系统安全.............................................. 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改医院信息...................... 错误!未定义书签。 初次登录系统时必须修改密码.......................... 错误!未定义书签。 4. 其他功能.............................................. 错误!未定义书签。 在线交流............................................ 错误!未定义书签。 通知................................................ 错误!未定义书签。

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

提及。外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。３．２增强医师责任心和法律意识　出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。３．３确保出院记录的规范性及个体化　为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的 重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］ 。重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。对有人工关节置换手术的患者可以注明植 入物的型号及材质。住院期间曾经有输血治疗的患者可以 在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。 病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］ 。提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。 参考文献 ［１］　曹兆华．４３７４份病案缺陷原因分析及策略［Ｊ］．中国病案，２０１１， １２（７）：２４－２５． ［２］　郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等．院内共享的出院小结系统的 开发和利用［Ｊ］．医学信息，２００７，２０（９）：１５２９－１５３３． ［３］　王珩，潘秀莺，李鹏．５６８４例出院记录缺陷分析［Ｊ］．中国病案， ２０１１，１２（４）：１８－２０． ［４］　牛义军，刘力平．出院和死亡记录存在的问题和对策［Ｊ］．中国 病案，００９，１０（１）：１１． ［５］　张小磊．从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策［Ｊ］． 中国病案，２００９，１０（５）：１４－１５． 病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策 倡通讯作者 １００８５３　北京市　解放军总医院　楼　婷　韩学美　王颖莹倡 摘要　目的规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析２００７年６月至２０１１年６ 月病案首页主要诊断填写情况。结果１３，９２０份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为１４．５％，主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。 关键词　病案首页；主要诊断；缺陷；ＩＣＤ－１０ ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＣｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｆＤｅｆｅｃｔｓｏｆＣｈｉｅｆＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｒｏｎｔＳｈｅｅｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＬｏｕＴｉｎｇ，ＨａｎＸｕｅｍｅｉ， ＷａｎｇＹｉｎｇｙｉｎｇ倡 ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ　ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｏｆｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｕｒｖｅｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｉｌｌｉｎｇｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍＪｕｎｅ２００７ｔｏＪｕｎｅ２０１１．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ１４．５％ｉｎ１３９２０ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒａｂｂｒｅｖｉａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｔｅｒｍｓａｒｅｌａｃｋｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄａｔａｏｒｗｒｏｎｇｃｈｏｉｃｅ，ｗｒｏｎｇｍｅｒｇｅ，ｅｔｃ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｕｃｈａｓｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅＩＣＤ－１０ｐｏｐｕｌａｒｉ－ｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｇａｔｅｋｅｅｐｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｄｅｆｅｃｔ；ＩＣＤ－１０ 主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息［１，２］。世界卫生组织和我国卫生部规定对病历采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤等情况时，需 选择其中一个主要情况进行分类统计［２］ 。因此，主要诊断选 择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础， 对医院管理起到至关重要的作用［３］ 。１　资料与方法１．１资料来源　回顾性调查本院２００７年１０月－２０１１年１０ 枟中国病案枠２０１３年第１４卷第３期 ?１５　?

住院病案首页填写说明

住院病案首页填写说明 1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。 3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。 5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。 6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别： 如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。 8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶 按真实情况选择其中1项，不可不选。 9、现住地址：不可空缺。 10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇） xx村（xx街道xx组）。 11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。 12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情 况填写。 14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日 入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。 15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填 写的门（急）诊诊断。 16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般） 危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。 急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：指除危、急情况以外的其它情况。 17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长的疾病诊断。特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊 断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。 18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 19、血型：不能为空。 20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。 Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好。 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳。 Ⅰ/丙：无菌切口/切口愈合化脓。 Ⅱ/甲：沾染切口/切口愈合良好。 Ⅱ/乙：沾染切口/切口愈合欠佳。 Ⅱ/丙：沾染切口/切口愈合化脓。 Ⅲ/甲：感染切口/切口愈合良好。 Ⅲ/乙：感染切口/切口愈合欠佳。 Ⅲ/丙：感染切口/切口愈合化脓。 21：做病理住院切片的，一定要填写病理诊断。 22：诊断符合情况：门诊与住院，入院与出院，不能为空；有手术的要填写手术前与手术后符合情况做病理的要有临床与病理符合情况。 23、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡的，则前 几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 24、出院费用不能为0。

病案首页填写说明

住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

新病案首页填写范例及填写说明

大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在

1...住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

住院病案首页部分项目填写说明(完整版)

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。

2011后版病案首页及填写说明书

实用文档

救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码

组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患 儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。15 30

新病案首页填写说明

新病案首页填写说明 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住院病案首页健康卡号： 第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期 年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市） 市民族身份证号职业 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市县电话邮编 户口地址省（区、市） 市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名 关系地址电话入院途径

□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年月日时入院科别病房 转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门 （急）诊诊断疾病编码出院诊断主要诊断：其他诊断： 疾病编码入院病情出院诊断其他诊断： 疾病编码入院病情入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码病理诊断： 疾病编码病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科 主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师 实习医师编码员病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士 质控日 期年月日手术及操作编码手术 及手术操作日手术及操作名称级别期手术及操作医

师术者Ⅰ助Ⅱ助切口愈合等级 / / / / / / / / 麻醉方式麻醉医师离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分 钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）

病案首页主要诊断选择原则

病案首页主要诊断选择原则 世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。 1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。 4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。 例1：发热选择：发热 5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察 6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例如：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难 9.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎。 10.损伤主要编码的选择：如果能确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主要诊断，否则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。 11.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码；颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 12.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症。人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作，如剖腹产，产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。 13.恶性肿瘤的主要编码的选择：

主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理

主要诊断选择原则及病案首页填写要求 、出院诊断：患者岀院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 、主要诊断选择原则 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 注：患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相 一致。 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的 症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾 病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时， 请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2 个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，女山不是…就是… 或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的 诊断做为其他诊断编码。 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 15、如果岀院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。

西医病案首页及其填写说明

\\ 住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

\\ 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。