中国医师协会产前超声心动图检查指南
中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》
胎儿超声心动图检查指南
（讨论稿）
Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography
（Draft）
中国医师协会超声医师分会
2012年4月
先天性心血管畸形的发生率为8‰~1%[1,2]，发病率已位居出生缺陷的首位，估计我国每年新出生15～22万例左右，是最常见的主要器官畸形之一，也是导致流产、胎儿宫内死亡以及婴儿死亡的主要原因[3]。如果包括宫内死亡、终止妊娠及死产的胎儿，估测的产前先天性心血管畸形的发生率高达为3~4%。约50%的先天性心血管畸形容易通过外科手术或介入治疗获得矫治，50%则属于复杂的严重的畸形，采用目前的心脏外科手术或心脏内科介入治疗难以获得较为满意的治疗疗效[4]。因此，在产前采用胎儿超声心动图准确诊断那些复杂、严重和致命性的心血管畸形是目前母胎医学和超声影像学共同面临的重要任务。
胎儿超声心动图是新发展的超声心动图技术，与其他超声影像学技术一样，明显受制于操作者的经验，因此采用统一、规范的胎儿超声心动图基本技能的培训和操作指南非常重要[5]。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）[6]，美国超声心动图学会（American Society of Echocardiography，ASE）[7]，国际妇产科超声学会（The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，ISUOG）[8,9]，美国超声医学学会（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）[10]，欧洲儿科协会（Association for European Pediatric Association，AEPA）[11]，美国诊断医学超声学会（Society of Diagnostic Medical Sonography，SDMS）[12]等国际知名学会均发表相关指南或规范，阐明胎儿超声心动图与其他超声检查的不同，为超声工作者提供了胎儿超声心动图检查的标准和规范性指南，使之更容易被理解和在临床中推广应用。
为了进一步推进我国胎儿超声心动图检查的规范化工作进程，中国医师协会超声医师分会拟定更加详尽的可操作的胎儿超声心动图检查指南，有助于加强我国胎儿超声心动图技术的推广与交流，完善胎儿超声心动图技术的规范化培训。本指南所及的胎儿超声心动图检查是指系统全面和详尽的胎儿超声心动图检查（detailed fetal echocardiography）[6-9]，是针对性产科超声检查中重要的组成部分，要求尽可能获得更多的胎儿超声心动图诊断切面，以便对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等做出可靠的产前诊断与评估。中晚孕期分级（分层）产科超声检查中对于心脏超声检查的内容包括完成四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道等切面，此部分内容参见李胜利教授等起草的《中晚孕期超声检查》相关章节。
一、胎儿超声心动图检查要求的基本知识和技能[6,7,13,14]
进行胎儿超声心动图检查及做出诊断需要以下的基本知识和基本技能：
1. 能识别各种简单、复杂的先天性或后天性心脏病的特征和表现。熟知先天性心脏病在整个孕期的特点和变化规律，了解胎儿超声心动图在检测一些重要的相关畸形中的局限性。
2. 能综合应用各种超声心动图技术包括二维、M型、彩色多普勒血流显像、脉冲多普勒及连续多普勒等，对正常和异常的胎儿心血管系统做出评价。
3. 掌握胎儿发育过程中各个阶段心血管系统的解剖和生理发育进程。
4. 掌握胎儿心律失常的超声心动图特点并能做出正确的评价。
5. 掌握超声的生物学效应及其在胎儿检查中的应用原则。
6. 掌握孕期母胎的生理学变化以及熟知母亲的状况会影响胎儿的发育。
7. 熟悉产科诊断的最新进展，包括目前孕期可以选择应用的各种有创和无创检查。
8. 了解不断发展的胎儿心血管介入诊断与治疗的进展及疗效。
二、胎儿超声心动图基础培训与资格认证
（一）、胎儿超声心动图医师的培训，对于尚未开展胎儿超声心动图的医院和科室，超声诊断医师需要在已经开展胎儿超声心动图检查经验较为成熟的医院接受操作和诊断能力的正规化培训：
1. 操作培训：在专业胎儿超声心动图培训老师指导下，完成200例胎儿超声心动图检查，异常病例的比例超过10％。
2. 诊断能力的培训：在专业胎儿超声心动图培训老师指导下，独立完成200例胎儿超声心动图检查并进行诊断，主要诊断符合率达到85％以上，异常病例的比例超过10％。
3. 在已经开展胎儿超声心动图检查经验较为成熟的医院进修学习6个月以上。
（二）、胎儿超声心动图的资格认证：对于已经完成胎儿超声心动图培训，且每年完成胎儿超声心动图检查及诊断人数大于400例的医生，由中国医师协会超声医师分会授予胎儿超声心动图检查与诊断资格认证证书。
（三）、胎儿超声心动图医师知识的不断更新：从事胎儿超声心动图检查及诊断的医师应该不断学习包括母胎医学、遗传学、新生儿医学、小儿外科、小儿心脏病学、小儿心脏外科等专业领域的有关知识及最新进展，并与上述领域的相关专家保持联系，得到他们的帮助和建议。胎儿超声心动图医师要向家长提供长期咨询，反映胎儿心血管系统生长发育的相关信息，因此需具备做出各种治疗策略的背景知识，熟悉先天性和后天性心脏病的治疗进展至关重要。
三、胎儿超声心动图检查的适应证[14,15]
常规的胎儿超声检查不易发现心血管畸形，规范化系统详尽的胎儿超声心动图检查则能早期、准确地诊断胎儿心脏结构及心律的异常，胎儿超声心动图检查的适应证包括以下情况：（一）、母体因素[4]
1. 年龄大于35岁的高龄孕妇
2. 母亲患有先天性心脏病
3. 既往史中有异常妊娠史，如胎死宫内，流产，羊水过多或羊水过少等
4. 怀孕早期服用药物，如氧化锂，大伦丁等；孕期接触致畸物质，如放射线等
5. 各种类型糖尿病，结缔组织病，感染性疾病（如孕早期TORCH感染）
6. 抗Ro 或抗La抗体阳性
（二）、胎儿因素
胎儿染色体异常，是引起胎儿心血管畸形的主要原因之一[2-4,7]，如常染色体13三倍体胎儿伴发先天性心血管畸形高达84％。常染色体21三倍体（唐氏综合症）中，先天性心血管畸形的发生率为50％。胎儿其他系统脏器存在异常时，如脑积水，消化道闭锁，非免疫性胎儿水肿，肾发育不全，胎儿颈后透明层增厚等，往往同时伴发先天性心血管畸形。
1. 超声检查提示的心脏畸形
2. 胎儿心律失常
3. 心脏以外器官畸形
染色体异常
结构异常（脑积水及肾脏疾患等）
遗传综合征及相关异常
非免疫性水肿
羊水过多或过少
颈后透明层增厚
4. 双胎妊娠（双胎输血综合症及无心双胎畸形）
5. 接触致畸因子
（三）、家族因素
研究显示患心脏病的双亲，特别是母亲患有先天性心脏病时，其胎儿出现先天性心脏病的几率增加。先天性心脏病的母亲，其胎儿患先天性心脏病的风险增加5~20%[16]，先天性心脏病的父亲，其胎儿患先天性心脏病的风险增加3.33%（1/30）[16]。有先天性心脏病胎儿或患儿妊娠史，再次妊娠胎儿患先天性心脏病的危险为1~5%[16]，如果第2胎也患有先天性心脏病，第3次妊娠胎儿患先天性心脏病的危险增至10~20%[16]。
1. 孟德尔综合征
结节性硬化症
Noonan 综合征
DiGeorge综合征
Holt-Oram综合征
Ellis-van Creveld 综合征
2. 双亲患有先天性心脏病
3. 有先天性心脏病胎儿或患儿妊娠史
四、胎儿超声心动图检查的仪器及预设置
胎儿超声心动图是彩色多普勒超声心动图检查的一个特殊的组成部分，因此其仪器要求具有高分辨力，高血流敏感度及功能齐全。基本功能包括：二维灰阶成像、M型超声心动图、彩色多普勒血流显像，频谱多普勒（包括脉冲、连续波多普勒或高重复频率脉冲多普勒）。较为先进的用于胎儿超声心动图研究和分析的技术还包括：组织多普勒成像，实时三维超声心动图，时间－空间相关成像技术，断层超声成像技术，速度向量成像技术，先进的血流增强技术等。
仪器设置要求具有胎儿超声心动图（胎儿心脏）检查的专门预设置，在这种预设置条件下，成像角度变小，帧频增加（80 ~ 100 Hz），彩色多普勒血流显像Nyquist极限速度50～70cm/s。M型超声心动图曲线及频谱多普勒频谱速度75~150cm/s。仪器具有图像局部放大功能。
探头：用于胎儿超声心动图检查的探头包括成人心脏探头，小儿心脏探头，成人腹部探头，经腹三维容积探头等，目前在国内较少采用经阴道腔内探头或高频线阵探头进行胎儿超声心动图检查。心脏探头频率范围1~5MHz，腹部探头频谱范围2～5MHz，小儿心脏探头3～8MHz。
建议：在中孕早中期使用较高频率（5~8MHz）的探头以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用较低频率（1~5MHz）的探头克服声窗的限制尽可能获得更多的诊断切面。
五、胎儿超声心动图检查及基本切面
（一）、胎儿超声心动图最佳检查时间
孕妇在中期妊娠时，必须进行一次系统的常规彩色多普勒超声检查，包括评估胎儿位置，大小，羊水量，胎盘的位置及胎儿各系统的发育情况。胎儿心血管检查包括基本的心脏切面、血流的观察及测量，以排除严重的先天性畸形。孕中期是进行胎儿超声心动图检查的最佳时期，一般从妊娠16周即可进行，20～24周为最适宜检查时期[4-8,10,13]，妊娠晚期因羊水减少，胎儿活动受限制等因素影响，检查有一定困难，但目前对绝大多数16~40周之间的胎儿而言，通过将不同用途的探头置于不同部位，一般能够获得较为理想的声窗完成胎儿超声心动图检查。
（二）、胎儿超声心动图检查的基本内容
检查的目的是清楚地观察各个检查要素，但是并不意味着能够在每一个胎儿的每一次检查中均可完成所有项目的检查与评估，常常受到母亲体型、胎位、羊水量以及分布，胎盘位置，胎动及肢体等因素的影响。
在胎儿超声心动图检查中，多切面、多方位扫查非常重要。检查时，首先要明确胎儿在子宫内的位置，观察胎儿的头、足、脊柱、胃泡，确定胎位、孕周、胎儿的左右及心脏的位置，有无心包、胸腔及腹腔积液。明确下腔静脉和降主动脉在横隔水平的位置。然后，采用节段分析法，按序列确定胎儿心脏与内脏的关系（正位或反位）、静脉－心房连接关系、心房－心室连接关系，心室－大动脉连接关系，大动脉相互关系等。
胎儿超声心动图检查基本内容包括：
1. 解剖概况：包括确定胎儿数目、胎位，胃和内脏的位置，心脏的位置及心轴等。
2. 基本参数测定：测量心胸比例，双顶径及股骨长度等。
3. 心脏切面包括：四腔心切面，五腔心切面，左、右室流出道长轴及短轴切面，三血管切面或三血管气管切面，腔静脉长轴切面，动脉导管切面，主动脉弓切面等。
4. 彩色多普勒血流显像：上腔静脉、下腔静脉，肺静脉，肝静脉，静脉导管，卵圆孔，房室瓣，半月瓣，动脉导管，主动脉弓，脐动脉，脐静脉血流的显示等。
5. 测量参数：二维测量包括主动脉及肺动脉内径（瓣环水平）、升主动脉、主动脉弓及动脉导管直径、心房大小、心室长轴、心室短轴内径及室壁厚度等；脉冲多普勒测量主动脉瓣口、肺动脉瓣口收缩期峰值流速及动脉导管收缩期和舒张期峰值流速。
6. 心律和心率：通过心房及心室壁M型曲线及心房心室多普勒血流曲线评估胎儿心律及心率。
（三）、胎儿超声心动图检查的基本切面[17-19]
胎儿超声心动图的检查是要通过孕妇的腹壁来进行的，故其检查具有一定的特殊性，易受胎位的限制，脊柱的影响，每个胎儿心脏都必须进行多切面、系统的检查，完整的检查包括以下8个基本切面（观）。
1. 腹部横切面（图1A，图2A）
此切面是确定胎儿左、右方位的基本切面之一。探头与胎儿脊柱垂直，从胎儿脐血管附着处向头侧平行扫查，可见腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于腹主动脉的右前方，胃泡位于心脏的同侧左上腹腔，如存在胎儿内脏反位，则上述结构的方位发生改变。
2. 静脉－心房切面（图1B，图2B）
肺静脉在胎儿心脏超声检查中较难显示，但在图像清晰的四腔心切面中，可显示左、右肺静脉
图1 胎儿超声心动图检查8个切面:A：腹部横切面；B：下腔静脉-右心房切面；C：四腔心切面；D：左室流出道切面；E：右室流出道切面；F：三血管切面；G：主动脉弓切面；H；动脉导管弓切面
图2胎儿超声心动图检查8个切面示意图:A：腹部横切面；B：下腔静脉-右心房切面；C：四腔心切面；D：左室流出道切面；E：右室流出道切面；F：三血管切面；G：主动脉弓切面；H；动脉导管弓切面
分别与左心房底部相连。以主动脉弓切面为基准，探头向胎儿右侧平移，则可同时显示上下腔静脉与右心房相连，下腔脉内径稍宽于上腔静脉。
3. 四腔心切面（图1C, 图2C）
此切面是检测胎儿心脏最重要的切面，35％～63％左右的胎儿心血管畸形在四腔心切面具有明显特征性异常表现，因此能够被检测出。此切面可以计算心脏面积与胸腔面积比值，以此来评估心脏的大小，正常值为0.25～0.33。在腹部横切面的基础上，探头继续向头侧移行，可见胎儿心尖指向左前方，右心室靠近胸前壁检查时，探头与脊柱平行，先进行纵向扫查，显示心脏后旋转90度，即可获得满意的四腔心切面，根据胎位不同，可显示为横向四腔心切面或纵向四腔心切面。横向四腔心切面时探头声束与房室间隔基本垂直，故可清晰地观察房室间隔、卵圆孔大小、卵圆孔瓣的启闭及血流束的宽度、方向、室间隔有无缺损等。纵向四腔心切面又可根据胎位不同分为仰卧位四腔心切面（心尖四腔心切面）和俯卧位四腔心切面（基底四腔心切面），仰卧位四腔心切面是胎儿心脏检测的最佳体位，此时胎儿胸壁朝上，胎儿心脏距离探头最近，而且通过改变声束方向，可以实现对横向四腔心切面及心尖四腔心的全面检查，此时获得的图像是心尖朝上，心底朝下。
四腔心切面观察的主要内容有：心脏的四个腔室及左右房室瓣。左心房离脊柱最近，与降主动脉位于同一侧，左、右肺静脉连接于左心房，左右、心房内径大致相等，其间为房间隔，并见胎儿期房间隔通道卵圆孔及卵圆孔瓣朝左心房飘动，左房室间为二尖瓣，右房室间为三尖瓣，三尖瓣附着点更接近心尖部，右心室内径稍大于左室，两者内径之比约为 1.2，左心室内壁较光整，乳头肌附着于左室游离壁。右心室腔呈三角形，内壁粗糙，并可见回声稍强的调节束，一侧附着于右心室心尖部，另一侧附着于室间隔中下1/3。四腔心切面显示正常，可排除部分先天性心血管畸形，如左右心室发育不全，大的房室间隔缺损，房室瓣闭锁，三尖瓣下移，心脏肿瘤，先天性心肌肥厚等。但对动脉与心室的连接，静脉与心房的连接及大血管畸形无法观察，四腔心切面结合左、右心室流出道切面观察，可以使心血管畸形的检出率提高到85％以上。
4．左室流出道切面（图1D,图2D）
获得心尖四腔心切面后，探头向胎儿头部前侧倾斜，若获得横位四腔心切面，则探头向胎儿右肩部旋转30度，即可显示左室流出道，主动脉瓣上及瓣下结构。主动脉前壁与室间隔相连续，后壁则与二尖瓣前叶相连。
5．右室流出道切面（图1E, 图2E）
获得心尖四腔心切面，将探头向胎儿头侧平移，并向胎儿左肩旋转30度，则可显示主动脉短轴和右室流出道，右室流出道及主肺动脉包绕主动脉，肺动脉与三尖瓣之间为突出的肌性圆锥，肺
动脉在主动脉左前方，其起始部与主动脉呈“十字交叉”状，肺动脉为长轴，而主动脉为短轴，同时可显示左、右肺动脉、右心房、右心室及连接于降主动脉与肺动脉之间的动脉导管。胎儿期肺动脉比主动脉内径宽约15％～20％，而动脉导管内径与降主动脉相近。此切面对确定大血管的位置关系及心室与大血管之间连接关系有重要意义。
6. 三血管切面（图1F, 图2E）
在标准四腔心切面的基础上，将探头向胎头侧平移，可获得该切面，从左向右分别是肺动脉斜断面（长轴）、升主动脉（短轴）、上腔静脉（短轴，三者呈斜线状排列，肺动脉在最前面，主动脉居中，上腔静脉在最后。肺动脉内径最大，上腔静脉内径最小。三血管气管切面：比三血管切面更加靠近头侧，在主动脉弓横断面基础上，将探头朝左尾侧倾斜，即可获得三血管气管切面，此切面上肺动脉主干直接通过动脉导管以锐角与主动脉弓呈“V”字型在脊柱的左侧共同汇入降主动脉，此切面可见气管呈高回声环状结构，位于主动脉弓和肺动脉弓的右侧，上腔静脉的后方，因此正常情况下此切面上气管的右侧无大血管，右位主动脉弓时气管位于主动脉弓和动脉导管弓之间。三血管切面和三血管气管切面是筛查动脉圆锥干畸形的重要基本切面。
7．主动脉弓切面（图1G, 图2G）
将探头与胎儿长轴平行，显示降主动脉，并以此为基准，将探头向头侧移动，以显示主动脉弓及升主动脉，主动脉弓起源于升主动脉，弯曲度较大，形似“拐杖把”状，从右向左分别发出头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉三分支。
8．动脉导管弓切面（图1H, 图2H）
动脉导管位于主动脉弓下方，起源于肺动脉，呈直角形，动脉导管弓形似“曲棍球杆”状，与主动脉弓相距甚近，如由动脉导管探测主动脉弓，需将探头向胎儿头部及右侧小角度移动，即可获得主动脉弓图像。
六、胎儿超声心动图检查的流程[16-20]
（一）、检查流程：
胎儿超声心动图检查需要遵循一定的检查流程：概括起来三个步骤，10个关键点：
第1步：确定胎儿的方位、内脏位置、心脏位置及心轴
第1点：确定胎儿的左、右侧，即内脏正位与反位，心脏的位置及与内脏的位置关系。
第2点：确定胎儿静脉－心房连接关系：下腔静脉连接的心房为解剖右心房。
第3点：胎儿心脏位于膈肌之上胸腔内，2/3位于左侧胸腔，1/3位于右侧胸腔，正常胎儿心轴应该在45°左右。
第2步：确定胎儿房室连接关系及左、右房室瓣
第4点：胎儿心脏为四腔结构。
第5点：胎儿心脏四腔结构舒缩正常，左、右心大小基本对称，连接关系协调一致，即解剖左心房－解剖二尖瓣－解剖左心室；解剖右心房－解剖三尖瓣－解剖右心室。
第6点：心脏十字交叉由两个房室瓣口构成，房室瓣附着点存在差别（解剖三尖瓣隔瓣根部与解剖二尖瓣前叶根部相比更靠近心尖），瓣膜启闭正常。
第3步: 确定胎儿心室－大动脉连接关系、大动脉相互关系及主动脉弓、动脉导管弓的内径比例关系
第7点: 胎儿的解剖左心室（室壁较厚、内膜光滑，心腔形态呈圆锥形）与主动脉（走行为弓状，向头侧有三个分支，根部有冠状动脉起源）相连接；胎儿的解剖右心室（室壁较薄、内膜面有较多的肌小梁，心尖1/3处存在特征性的调节束，心腔形态呈半月形）与肺动脉（走行一小段后分为两个内径接近的分支，根部无冠状动脉起源）相连接。左、右室流出道内径基本一致，通过室间隔分开，评估左室流出道与室间隔的连接关系（前连续）及二尖瓣前叶的连接关系（后连续）。
第8点：两个流出道呈交叉环抱关系，夹角约70°。
第9点：两个流出道内径基本一致，大血管-心室连接关系一致，即解剖左心室－主动脉、解剖右心室－肺动脉连接关系。
第10点：主动脉弓及动脉导管弓内径、比例关系及走行正常
（二）、操作流程
目前胎儿超声心动图检查主要包括二维超声心动图及彩色多普勒血流显像。二维超声心动图操作流程：通过显示胎头和脊柱确定胎儿的左、右方位，通过显示腹部横切面胃泡、腹主动脉及下腔静脉的关系确定胎儿位置和内脏位置，静脉－心房连接切面（包括上、下腔静脉－右心房切面和肺静脉－左心房切面）确定心房位置，然后取得四腔心切面进一步确定胎儿心脏位置。在此基础上进一步显示左、右室流出道长轴及短轴切面（包括五腔心切面及肺动脉长轴和肺动脉分支切面等），三血管切面或三血管气管切面，主动脉弓切面及动脉导管弓切面等，上述8个切面是观察和评估胎儿心脏位置、解剖结构与功能的最为重要的基本切面，另外尚有心室短轴切面、双心房切面等。胎儿超声心动图图像模式显示流程：二维图像，M型曲线，彩色多普勒血流显像，频谱多普勒（一般采用脉冲频谱多普勒，测量高速血流时采用连续波多普勒或高重复频谱脉冲多普勒）。
七、胎儿超声心动图检查的安全性[21-26]
（参见戴晴教授等起草的《产科超声检查的安全性》章节）
标准的胎儿超声心动图检查包括二维、M型彩色多普勒血流显像及频谱多普勒等技术。当检查胎儿心脏时，需要运用各种形式的超声波，超声输出能量随着模式的变化而变化，当彩色血流显像应用于较小的感兴趣区，超声能量输出随之增加。所以在检查发育中的胎儿时超声能量应该给予特别的考虑。尽管理论上存在超声对胎儿损害的可能，但尚未证实有损害的发生。在进行胎儿超声心动图检查时应避免损害胎儿，限制超声的输出功率，限制单次检查时间。
随着超声技术的发展，超声的输出功率已经有所改进。1985年，美国食品及药品管理局严格限制了超声显像系统的输出功率。然而，1992年又放宽了输出功率，并且将做出合适输出功率这一选择的责任交给了超声仪器操作者。超声的生物效应可以分为热效应即接受超声波部位温度升高；机械效应即腔化效应。目前的超声系统通过热量指数（thermal index，TI）能够显示潜在温度的升高，并将热量指数分为软组织热量指数（TIS）和骨组织热量指数（TIB）。TI能评估温度的升高，跟摄氏温度的换算大致上相同(如TI=2表示在该超声系统设置的条件下，温度升高的最大范围为2摄氏度)。机械效应用机械指数（mechanical index，MI）来评估，MI的定义为超声在驰张期的负压峰值与超声频率的平方根之比。MI增大，机械损伤的危险性增加。
随着新技术如组织多普勒、实时三维超声等的发展，超声生物效应对胎儿的影响需要继续关注。对胎儿超声心动图检查的输出功率，目前还没有明确的限制，应该遵循“ALARA”（as low as reasonably acceptable）原则，即使用能完成该检查的最小超声能量。
胎儿超声心动图检查的能量指标：
1. 声能量（acoustic output）94 mW/cm2。
2. TI（ thermal index）：早孕期进行胎儿超声心动图检查时TI < 0.5, 当0.5 3. MI（mechanical index）：当存在气体时，MI应< 0.4，不存在气体的情况下，MI可以根据需要增加但尽可能保持较低的水平。 八、参考文献 1. Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW. Congenital heart disease in 56,109 births incidence and natural history Circulation,1971;43(3): 323- 332. 2. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(12):1890-1900. 3. Rosano A. Botto LD, Botting B,et al. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective. J Epidemiol Community Health,2000, 54: 660 -666. 4. Gembruch U, Geipel A, Indications for fetal echocardiography: screening in low- and high-risk populations. In Yagel S, Gembruch U, Silverman NH (eds): Fetal Cardiology: Embryology, Genetics, Physiology, Echocardio- graphic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases, Second Edition , Informa HealthCare, 2009, pp111～129 5. 全国胎儿心脏检查协作组(赵博文李治安执笔), 胎儿心脏超声检查规范化专家共识.中华超声影 像学杂志.2011, 20(10): 904~909. 6. 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主动脉根部（主动脉环、主动脉窦、升主动脉起始部）各水平的形态、内径、血流；主动脉瓣的形态、活动、开合特点。 左心房内径及其腔内占位病变。 二尖瓣形态、活动、开合特点。 左心室前后径、左心室形态及占位病变。 室间隔与左心室后壁运动方向、幅度、舒缩期厚度变化。 心包腔有无积液或占位病变。 心底短轴切面 探头置于胸骨左缘第2、3肋间心底大血管的正前方，扫描平面与左心长轴相垂直。此切面适宜观察的结构： 主动脉瓣包括瓣叶形态、瓣叶数目、活动度、有无新生物附着等。 主动脉根部、主动脉窦及窦瘤、夹层动脉瘤等。 左心房横径、左心房肿瘤、左心房血栓等。 房间隔。 肺动脉及肺动脉瓣，左右肺动脉分支。 未闭的动脉导管与主肺动脉窗。 二尖瓣水平左心室短轴切面 探头置于胸骨左缘第3、4肋间，成像方位自左心室长轴顺时针旋转90。此切面能充分显示二尖瓣的前后叶形态与活动，适于记录二尖瓣口面积；可记录到整个左心室基底部短轴的周界，适于评价左心室壁运动和增厚率。 心尖四腔心切面 探头置于心尖搏动最显著处，声束方位指向右侧胸锁关节。此切面是最重要的标准切面之一，此图能观察两侧心室与心房，可用于评价它们的相对大小、方位和结构的完整性；可评价室间隔、房间隔的连续性、心内膜垫缺损；可通过室间隔和房间隔的弯曲度比较两侧心腔的容量与压力负荷水平；还可了解二尖瓣、三尖瓣的附着位置及其结构的完整性；记录瓣口或流出道血流，了解肺静脉、腔静脉的回流情况。 剑突下四腔心切面 探头置于剑突下，声束向上倾斜，取冠状面的扫描图像。此图上所显示的房间隔与声束近于垂直，故回声失落现象很少，排除房间隔缺损假阳性的发生。 胸骨上窝主动脉弓长轴与短轴切面 探头置于胸骨上窝，指向心脏，旋转探头直至平面大约处于身体的矢状切面与冠状切面之间。 M型超声心动图基本曲线 心室波群：声束顺序通过胸壁、右室前壁、右心室、室间隔、左心室、 哪些情况必须进行胎儿超声心动图检查 胎儿心脏畸形分类： 1、致死性畸形：左心发育不良综合征、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、两腔心、右心发育不良、心内膜垫缺损、多发畸形（法洛四联症等）。 2、非致死性畸形：房间隔缺损、室间隔缺损、室缺合并房缺、右位心、动脉导管粗大等。 致死性心脏畸形围产期死亡率高，手术治疗费高，疗效差，平均寿命远远低于正常人群。 胎儿心脏超声探查的目的即是对这些复杂的、难治的、易出生死亡的胎儿心脏给予产前诊断，从而给临床提供及时正确的科学诊断依据，使胎儿出生前后得以及时诊治。 胎儿超声心动图检查的适应症： 出生缺陷是由于遗传因素和环境因素两个方面造成的。胎儿心脏致畸的主要原因与遗传因素、病原微生物、化学及物理因素有关。 这类孕妇及胎儿更需要注意 孕妇： 1、曾患有各种糖尿病，结缔组织病（如系统性红斑狼疮），慢性酒精中毒。 2、妊娠早期有病毒感染、感冒、高热病史、服药史（苯丙胺、大伦丁、氯化钾、三甲双酮等）。 3、妊娠早期接触放射线、贡化合物、油漆、农药、染发剂或服用抗癌药物、化学制剂等。 4、感染病毒：风疹病毒（早孕感染发病率90%、中期25%）、巨细胞病毒发病率1~2%、弓形体发病率1~2%、人细小病毒B19宫内感染胎儿死亡率9%。 5、高龄孕妇（年龄大于35岁）、有不正常妊娠、流产、引产史、先心病家族史、先心病生育史等。 胎儿： 1、胎儿合并其它器官畸形：如脑积水、腹壁裂等。 2、染色体异常。 3、胎儿心率失常：包括心动过缓（小于120次/分）心动过速（大于200次/分）及心率不齐。 4、胎儿水肿：包括胎儿皮下、体腔（胸、腹壁）积液，心包积液。 5、胎儿宫内发育迟缓。 6、羊水异常：羊水过多或羊水过少 产前超声筛查诊断常规及操作规范超声检查是产前筛查的重要内容之一，它包括对中期妊娠胎儿发现其生长发育异常或可疑、严重的体表和重要脏器畸形及羊水过多或过少，并及时转会诊。 一、基本要求 （一）产前超声筛查机构的设置 我院是经市卫生行政部门许可的开展筛查技术的二级医院。 （二）产前超声筛查人员的要求 从事产前超声筛查的人员必须符合《北京市产前筛查管理办法》中的相关规定，还应接受北京妇幼保健院组织的产前筛查相关法律法规等内容培训和考核，并接受超声技术的专门培训和操作考核，两项考核均通过并获得考核合格证书。 （三）设备要求 1.独立的超声检查室至少一间。 2.超声室配备彩色多普勒超声诊断仪（包括图像存储设备）。 二、管理 1.建立科室工作制度，对每一位接受产筛孕妇按要求进行登记。 2.严禁进行胎儿性别鉴定。 3.进行常规产前超声检查时发现或可疑胎儿异常要出具超声报告，同时必须将可疑病例转诊至开展产前诊断技术的医疗保健机构。 4.产前筛查超声报告应由符合条件的展业技术人员签发。 5.追踪产前报告诊断回执。 三、产前超声筛查标准 应当遵循整体标准，其原则是要掌握适应症，在最低的超声暴露条件下获得必要的超声信息，做好产前筛查工作，达到规范要求的标准。 指标：主要要求在妊娠18～24周时对严重的致命的胎儿畸形进行筛查（包括无脑儿，脑、脊膜膨出，严重开放性脊柱裂，胸腹壁缺损内脏外翻，单腔心，致命性软骨发育不全等）。 四、技术程序 （一）原则 1、在孕妇妊娠18周～24周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。 2、对《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的高危孕妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。 （二）具体内容 1、中晚期妊娠常规超声筛查 检查的适应症包括：估计孕周，间隔三周以上胎儿生长评估，评价胎儿体表与内脏结构，羊水评估，胎盘定位及分级，确定胎位等。 检查内容： 胎儿头部：测量双顶径、头围，观察是否无脑儿、有无脑积水或 超声心动图评价心脏功能 超声心动图评价心脏功能 摘录上海华山医院讲座 心功能的血液动力学监测，对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要的意义。 超声心动图测定心功能有很多重要的特点：首先它是一种无创安全的诊断方法，不需要注射造影剂、同位素或其它染料，病人和医生不受放射性物质辐射，方法简便、可多次重复、可在床旁进行；第二，超声成像通过心内的解剖标志定位，即使心腔扩大、先天性畸形或心脏移位引起心脏位置改变，仍可识别成像平面，有利于反复随访；第三，通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查，完整评价整个心脏的解剖结构和功能；第四，能区别心壁的内外膜和心腔，通过评价室壁的收缩期增厚率和内膜移动幅度，可估计心肌收缩力；最后，应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、主动脉和肺动脉之间的压差，推算心内压力。 随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对心功能的评价内容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形、以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分地了解心肌的运动特点及其生物力学特性。 左室容积和收缩功能的测定 一、左室容积的测定 包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。前两者将左室假定为某一几何模型，或多种几何模型的复合体，运用数学公式计算左室容积。 M型超声心动图测量左室的短轴径，此法采用单平面面积长度公式来判断左室的容积，通常简化为立方公式：V＝D3。该方法评价左室容 河北省先天性心脏病产前超声筛查诊断 技术规范 （试行） 为加强全省先天性心脏病综合防治工作，根据《母婴保健法》（主席令第33 号）、《产前诊断技术管理办法》（卫生部令第33 号）、《卫生部关于印发＜产前诊断技术管理办法＞相关配套文件的通知》（卫基妇发〔2002〕307 号）、《河北省卫生厅关于下发＜河北省产前筛查技术管理办法（修订稿）＞的通知》（冀卫妇字〔2007〕17 号）、《河北省卫生厅关于下发＜河北省产前筛查、产前诊断技术规范（试行）＞的通知》（冀卫妇〔2009〕24 号），结合全省产科超声检查工作现状，制定本规范。 一、筛查、诊断分级 为提高我省先天性心脏病（简称先心病）产前超声筛查率，全省先心病产前超声筛查、诊断推行三级服务体系。I级即一般先心病产前超声检查，由县级以上非产前筛查、产前诊断医疗机构承担；口级即先心病产前常规筛查，由市级卫生计生行政部门许可的产前筛查机构承担；川级即先心病产前系统筛查，由省卫生计生委许可的产前诊断中心、分中心承担；W级即胎儿超声心动图专项检查，由河北省胎儿先心病超声诊断中心、河北省产前诊断中心承担。 二、人员要求 （一）1级 1.具有执业医师执业资格； 2.接受过产前超声筛查诊断系统培训、先天性心脏病产前超声检查 系统培训并取得资格证书； 3.掌握胎儿发育各阶段器官的正常超声图像，对常见的严重体表畸形、内脏和心脏畸形有一定的了解和识别能力。 （二）n 级 1.具有执业医师执业资格； 2.具有大专以上学历、中级以上专业技术职称，从事妇产科超声工作 5 年以上； 3.接受过产前超声筛查诊断系统培训、先天性心脏病产前超声检查系统培训并取得资格证书； 4.熟练掌握胎儿发育各阶段器官的正常与异常超声图像，能鉴别常见的严重体表畸形、内脏和心脏畸形。 （三）川级 1.具有执业医师执业资格； 2.具有本科以上学历、副高以上专业技术职称，从事妇产科超声工作 5 年以上； 3.接受过产前超声筛查诊断系统培训、先天性心脏病产前超声检查系统培训并取得资格证书； 4.熟练掌握胎儿发育各阶段器官的正常与异常超声图像，能鉴别常见的严重体表畸形、内脏畸形；能识别各种简单、复杂先天性心脏病的特征和表现；熟知先天性心脏病在整个孕期的特点和变化规律，了解胎儿超声心动图的局限性；能够综合应用各种超声心动图技术包括二维、M 型、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像、三维等，对正常和异常的胎儿心血管系统作出评价；掌握胎儿发育过程中各个阶段心血管系统的解剖和生理发育进程；掌握胎儿心律失常的超声心动图特点并能作出 规范化产前超声检查在产前诊断中的临床应用价值目的：探讨规范化产前超声检查在诊断胎儿畸形中的临床应用价值。方法： 对妊娠12周～足月分娩前4112例孕妇共4147例胎儿进行规范化二维和实时三维超声检查，检查结果与引产或产后结果对照。结果：4147例胎儿中，共发现胎儿畸形67例，超声诊断胎儿畸形59例，诊断符合率为88.1%，漏诊8例。结论：规范化产前超声检查是产前诊断胎儿畸形的重要手段，对提高人口素质，降低出生缺陷率有重要意义。 胎儿畸形是围产儿死亡的主要原因之一。超声检查作为一种无创技术，在产前诊断胎儿畸形中具有独特的优越性，逐渐成为产前诊断重要的手段之一[1]。本院自2010年10月开展规范化产前超声检查，并应用二维超声与三维超声立体成像技术相结合进行产前超声诊断。本文通过对本院2年来产前超声诊断结果进行回顾性分析，探讨规范化产前超声检查在诊断胎儿畸形中的临床应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料2010年10月-2012年11月在本院进行规范化产前超声检查的孕妇4112例，年龄17～45岁，平均（23±2）岁，在孕12周～足月分娩前接受检查。 1.2 仪器与方法采用GE V olusonV730 Expert三维彩色多普勒超声诊断仪，先进行二维超声常规检查，了解胎儿一般情况及胎方位，对畸形病变部位及可疑部位清晰显示后转换三维容积探头，探头频率2～5 MHz，采用表面成像模式实时立体成像，通过调整X、Y、Z轴方向截取三维图像，清晰显示胎儿头面部、脊柱、四肢及胸腹壁缺损内脏外翻等体表畸形。 规范化产前超声检测项目：常规项目（1）胎儿数目、双顶径、头围、腹围、股骨长度，应用评价软件评估胎儿孕周大小；（2）胎盘附着部位、成熟度、形态、与宫口关系；（3）检测胎心率并观察节律，颈部有无脐带压迹。特殊项目：孕中期应观察的胎儿10个标准切面：丘脑平面、侧脑室平面、小脑平面、唇面部冠状平面、腹围平面、脊椎纵切面、心脏四腔心切面、双肾横切面、左右侧脐动脉入脐部彩色血流、双上肢和双下肢切面 2 结果 在妊娠12周～足月分娩前接受规范化产前超声检查的4112例孕妇共4147例胎儿中，共发现胎儿畸形67例，其中超声检查诊断出59例，漏诊8例，均经引产或分娩后证实。孕周与胎儿畸形超声显像检出情况见表1。胎儿畸形产前诊断、合并畸形与产后情况，见表2。 表1 孕周与胎儿畸形超声显像检出情况 胎儿超声心动图切面扫查技巧（一） 目前，胎儿先心病超声筛查在国内正处于普及发展阶段，超声无创、直观的评价心脏结构和血液动力学的变化；是诊断胎儿先心病唯一含金量较高的技术；无创、无痛、价廉能被孕妇所接受；能为临床提供可靠信息；据统计，我国每年约有十余万先心病患儿出生；全球活产儿中先心病发病率为8‰；胎儿期筛查出复杂先心病是超声医学者对人类的贡献 一、胎儿心脏超声筛查指征 1.年龄大于30岁的高龄初产妇 2.有流产、胚胎停止发育、过期流产及胎死宫内的妊娠史 3.糖尿病、结缔组织病、苯丙酮尿病、感染性疾病、免疫性溶血性疾病 4.孕期接受某些药物治疗者 5.慢性酒精中毒者 6.孕妇本身有畸形 7.畸形家族史 胎儿超声心动图切面扫查技巧（二） 二、胎儿心脏超声筛查最佳时间 14周至23周可以进行心脏筛查。 24周至28周筛查与诊断的最佳时间。 29周至35周胎位适宜下可进行筛查与诊断。 36周至40周检测胎心难度加大。 三、胎儿心脏超声筛查的最佳体位 常见的胎位归纳： ?仰卧头位仰卧臀位 ?俯卧头位俯卧臀位 ?左卧头位左卧臀位 ?右卧头位右卧臀位 ?仰卧头位胎盘位于子宫后壁，羊水适量，为显示各切面的最佳体位。 ?仰卧臀位与小儿体表心脏检测体位一致，也是最佳体位。 l俯卧头位、俯卧臀位较以上二种体位切面显示效果差 胎儿超声心动图切面扫查技巧（3） 四、胎儿心脏超声筛查七步法 1）胎心位置形态 （2）左右房室的定位 （3）静脉与心房的连接 （4）动脉与心室的连接 （5）瓣膜的定位和特征 （6）心室流入道及流出道的血流 （7）动脉导管血流等情况。 l心脏外形近似前后略扁倒立的圆锥体 l心底部朝向右后上方，由出入心脏的大血管和左、右心房构成 ll心尖朝向左前下方，由左心室构成 江苏省医学会超声医学分会江苏省超声医学工程学会江苏省医师协会超声医师分会 江苏省产前超声检查操作规范（试行） 产前超声检查是应用超声的物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据之一，更好地进行出生缺陷干预。近年来，产前超声检查已经普及，超声仪器不断改进，检查技术日益提高，超声队伍不断壮大。在实际工作中，胎儿畸形的检出率明显提高，为临床诊断胎儿畸形和确定中止妊娠提供了证据。但是，社会对优生优育的要求几近完美，超声检查并不能完全满足这些要求。因为围生医学明确胎儿是一个独立的生命，胎儿解剖学、生理学和病理学有其不同于成人的特点，而且个体差异普遍存在，因此，超声检查不可能发现所有畸形。为进一步提高产前超声诊断水平，提高畸形的检出率，更好地为妇产科临床提供诊断依据，有必要加强产前超声检查胎儿畸形的质量控制。江苏省医学会超声医学分会、江苏省超声医学工程学会和江苏省医师协会超声医师分会特组织我省产科超声领域的知名超声专家，研究制定《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》。 一、机构的基本条件： 必须取得助产技术服务资质的机构，有与检查目的匹配的超声检查设备，并有经过临床技术操作规范（超声医学）培训并取得合格证的医学影像和放射治疗专业执业医师方可开展产前超声检查工作。一级医院助理执业医师可以出具超声检查报告。 二、江苏省产前超声检查分为四级： 1、一般产前超声检查（第一层次）：由具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担； 2、常规产前超声检查（第二层次）：由二级及以上医院承担； 3、系统胎儿超声检查（第三层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担； 4、针对性胎儿超声检查（第四层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。 开单医师应该按照要求分层次开单，并将以上分级内容告知孕妇。 三、早孕期超声检查操作规范 目的 教你了解胎儿超声心动图 发表时间：2019-08-13T16:48:51.570Z 来源：《健康世界》2019年7期作者：杜学文 [导读] 胎儿先天性心脏病是影响胎儿在宫内生长发育的常见因素，同时也能够对新生儿的存活产生影响，是胎儿畸形疾病中发病率较高的一种疾病。 杜学文 绵阳市妇幼保健计划生育服务中心四川绵阳 621000 胎儿先天性心脏病是影响胎儿在宫内生长发育的常见因素，同时也能够对新生儿的存活产生影响，是胎儿畸形疾病中发病率较高的一种疾病。胎儿先天性心脏病早期诊断经过给予针对性治疗后，可使患儿的预后得以改善，降低新生儿的死亡率，在一定程度上减轻家庭负担以及社会负担。就当下医疗手段而言，胎儿超声心动图是当下无创检查胎儿心脏畸形的手段，可对胎儿的心脏畸形结构，血流动力学进行观察，并可检测胎儿心脏病变发展情况。 胎儿超声心动图检测技术 胎儿心脏解剖结构成像：谐波成像与基波成像在临床应用中，其原理存在差异性，谐波成像主要是通过发射一定频率超声到机体组织中，经过换能器接收谐波回声信号，同时经过滤器对信号进行处理，最终提取谐波成分，进而产生图像，谐波成像接收的波束宽度与基波成像波束相比更细、更窄，所以谐波成像可使成像分辨率得以提高，并能够清楚显示心脏结构，在观察动脉弓、间隔、卵圆孔等结构时具有明显优势。时间、空间关联成像技术，主要是对容积探头加以利用，可进行连续扫查，获得包含空间、时间信息在内的数据，时间、空间数据进行处理重建后，可对心动周期的动态图像进行显示，通过二维模式使心脏各个切面得以清楚成像，同时显现出心内立体结构空间信息，探头扫查过程中由其位置所决定时间信息，此时胎儿心脏相关数据经过处理，可根据胎儿心率变化不同，对心动周期的时间对应点与心脏结构之间的图像进行重建，容积体积与采集时间均关系到图像的清晰度。三维成像，胎能儿经过三维超声心动图检查，够对特殊容积探头加以利用，由此可收集胎儿心脏的相关信息，经计算机软件处理得到容积数据库，随后进行重建，获得三维立体图像。近年来，随着新技术在临床诊断中逐渐得以应用，对胎儿先天性心脏疾病的诊断有很大帮助，三维超声心电图临床应用中显著优于二维超声心动图，可对二维超声心动图诊断的不足得以补充。 胎儿二维灰阶血流成像 二维灰阶血流成像，二维血流成像主要是根据数字编码对胎儿的血流回声情况进行检测，使用二维灰阶血流成像诊断胎儿心脏血流情况时，可充分显示低流速的小血管，例如，肺静脉等，可有效检测出细小血管的异常情况。能量多普勒成像，可对血流中单位面积下红细胞的通过量和信号振幅的大小进行收集，最终将其通过彩色编码进行成像，能量多普勒成像在临床应用过程中，具有显示低流量血流信号的特点，在高速血流信号检测过程中，不会发生信号混叠等现象，但该种诊断方式在显示血流方向、速度、性质方面不具有良好的呈现效果，能量多普勒成像在观察早孕血管内血流情况优势极为显著，尤其与传统彩色多普勒超声相比优势更为显著。高分辨率血流成像技术，该技术具有双向能量多普勒的特性，对血管显示具有较高的灵敏度，同时降低了混叠象的发生。增强血流成像，增强血流成像，在接收信号时通常采用宽带接收，并且能够加入运动伪像抑制技术，使彩色血流信号与二维信号进行有效区分，可提高检测的敏感性，又能够避免了传统彩色多普勒成像技术所导致的血流外溢现象发生，可保证血流的空间分辨率和时间分辨率得以提高，最终可真实反映细微血液循环的灌注情况，可有效显示浅表型器官肿物，肾血管血流灌注情况。组织多普勒成像在超声心电图应用过程中，可提供血液流度等相关信息，进而能够对胎儿的心脏功能进行评价，左心室组织多普勒成像扫查可发现是否存在梗阻性损害。 胎儿超声心动图的临床应用 先天性心脏疾病诊断应用超声心动图检测，可诊断胎儿的静脉肺，静脉回流，心房，室间隔，半月瓣，大动脉，心室形态，腹部位置，房室发育不良和动脉弓等疾病具有明显的优势，经相关流行病学调查统计显示，超声心动图诊断的特异度和阳性预测值高于80%。胎儿心脏功能测定，可充分对其在宫内的生长发育情况进行显示，经过M型超声心电图检查可以发现胎儿是否存在室壁增厚以及心室缩短等情况，随后可针对具体数值对胎儿心脏功能进行评价，该种诊断方法精确度相对较低，胎儿的心脏超声数据可为患儿心内功能的分析提供更有价值的数据，针对超声扫查，可在心内膜弹力纤维增生发生之前，对胎儿进行早期干预，可避免胎儿发生早期心肌缺血。 胎儿心脏畸形血流动力学 由于胎儿的血液循环系统与正常人相比较为特殊，当出现心脏畸形时，动脉导管、卵圆孔和静脉导管等特殊的血液循环通道能够对胎儿体内的血流进行重新分配，使胎儿的血液循环系统保持平衡，因此，针对大多数出现心脏畸形的胎儿，并不能够对其生长发育产生明显的影响，胎儿出生后某些特殊的通道会发生闭合，进而可引起明显的血流动力学变化，对胎儿的生长发育会产生严重影响，甚至导致胎儿死亡，胎儿超声心动图能够提供有价值的诊断信息，对胎儿宫内干预治疗以及胎儿出生后及时进行外科手术治疗，提供了重要依据。 胎儿超声心动图技术应用价值： 胎儿超声心动图技术已经在各大医院临床中被广泛应用，由于临床需求量较大，诊断经验也逐渐丰富，诊断水平也会相对提高，常规胎儿超声检查通常容易发现胎儿存在血管畸形，胎儿超声心动图进行检查时应重点了解胎儿的一般发育情况，随后对胎儿的心脏、心律、心功能、心血管等机构进行集中扫查，确定心室心房的位置，静脉与心房的连接情况，心室与心房的连接情况，大动脉方位以及心室连接之间的关系，可对是否存在心脏畸形进一步判。超声心电图已经是当下诊断先天性心脏疾病的重要手段。胎儿心脏检查是产前诊断中最为困难的器官，首先应掌握胎儿心脏解剖结构和相关血流动力学，分辨率超高的超声是开展胎儿超声心动图诊断的基础，超声技术在对胎儿心脏疾病诊断过程中具有一定局限性，而胎儿超声心动图可发现超声所无法检查的全部胎儿先天性心血管畸形，具有一定局限性。胎儿超声心动图在检查过程中也可受到多种因素的影响，例如，操作者在操作过程中对经验过于依赖，孕妇腹壁脂肪过厚，手术疤痕，胎位羊水过多或过少等均能够对检查结果产生影响，胎儿频繁胎动，心脏距离探头太远，胎儿过大或过小均很难获得准确的成像，由于受到多种因素的影响，加上胎儿先天心脏具有复杂性，先天性心血管疾病目前仍然是产前超声诊断中极易漏诊的部分。胎儿超声心动图在诊断较小的中轻度主动脉狭窄，中轻度肺动脉狭窄，轻度主动脉弓缩窄等胎儿心血管疾病不能够明显表现出异常。 ASE胎儿超声心动图工作标准及指南解读 [Rychik J,Ayres N,Cuneo B,et al. J Am Soc Echocardiogr 2004,17:803-810(英文)] 淄博市中心医院（255036）童晓明编译山东省立医院刘传玺审校 【引言】 胎儿超声心动图是对人类胎儿心血管系统的超声评价。而今产前产科超声检查已成为妊娠保健的重要步骤；常用于确定胎龄、大小、健康状况以及先天性畸形。而母亲或胎儿自身许多病因的存在可导致胎儿存在一定程度的心血管系统异常，在此情况下应当进行胎儿超声心动图检查。 随着超声仪器的日臻完善、分辨率的提高以及超声诊断医师操作技术的不断提高，使胎儿心血管系统异常的产前检出率增加，这更需要胎儿超声心动图的发展。先天性心脏病是人类最常见的畸形，胎儿超声心动图有助于先天性心脏病的精确诊断；它可以在产前观察胎儿心脏状况，为产前心脏畸形胎儿提供最佳治疗机会，从而避免发生严重的血流动力学损害。晚近研究表明采用胎儿超声心动图对胎儿进行产前诊断并及时进行外科手术修复，出生后可显著改善其生理学状态。另外，对胎儿的父母进行个别辅导并作出精确的诊断，为其提供学习心脏畸形的有关知识及人文关怀，从而使其克服恐惧心理，配合医师共同为具有生命威胁的新生儿提供更为有效的技术支撑。 胎儿超声心动图的操作及解读需要独特的技术和知识。胎儿 的心脏较小，而且经常体位变动，可发生复杂的解剖学和生理学变化，美国超声医学会和美国放射学会曾推荐以四腔切面作为产前产科超声检查的标准切面；然而，研究表明当单一采用四腔切面时，许多重要的先心病不能识别，而附加右室流出道、左室流出道和大动脉短轴切面可更有效地筛选先心病。因此，普通产前产科超声检查可作为筛选胎儿心血管病变的重要环节，而怀疑或检测胎儿心血管异常则需要有经验的胎儿超声心动图专家进行综合评价。训练有素的儿科心脏病学家、母婴专家或产科放射学专家，需要适当了解胎儿超声心动图的基础和技术。 2004年美国超声心动图协会(ASE)发布胎儿超声心动图工作标准及指南，目的是规范胎儿超声心动图的技术及要求、适应征、检查方法并提请注意超声检查的安全性问题，对胎儿超声心动图检查的临床工作具有指导和借鉴意义。 【技术和要求】 胎儿超声心动图的操作及解读需要特殊的技术及知识，在进行胎儿超声心动图检查时必须做到： 1.能认识一系列简单、复杂、先天及后天性心脏病及其临床表现，认识到胎儿超声心动图确定重要相关性病变的局限性。 2.有技术和能力去应用各种超声心动图检查方式：二维、M 型、脉冲波多普勒、连续波多普勒及彩色血流显像；评价胎儿心血管系统的正常和异常状态。 3.了解整个胎儿生长发育阶段心血管系统的解剖学和生理学。 龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/fa17235654.html, 关于超声心动图检查，你应该知道的事 作者：张涛 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第06期 【中图分类号】R197;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）06-0054-01 超声技术以往被应用于及军事领域，在医学领域中的应用约有70年左右的历史，超声技术于1954首次应用于心脏病疾病，随着超声技术不断发展，超声心动图检查的实践应用日益完善，超声心动图在某些方面已经能够替代传统的创伤性检查技术，在心脏领域方面的应用中体现出了不可替代的重要优势。 1 什超声心动图检查？ 超声心动图检查是利用超声波来探测心血管系统的形态结构、功能和血流的一种检查方法，其功能比较齐全、适应症较多、检测结果比较可靠。患者在接受超声心动图检查的过程中，心脏会对超声波造成阻碍并发生反射，计算机根据超声波反馈的计算结果将心脏的图像显示在监视器上。在心脏不断跳动的过程中，所反射回来的声波也会出现同步的变化，进而在监视器上形成一连串的活动轨迹，并且能够将心脏的形态、心脏瓣膜的活动速度、活动幅度、强弱以及厚度显示出来，帮助医生进行科学合理的诊断。另外，将心脏各层组织结构在心动周期中的活动曲线呈现出来。医生通过这项检查能够将某些器官的运动状态显示出来，可以对人体内大血管及心脏疾病进行准确的诊断。 2 超声心动图检查的适应症 （1）了解心脏和大血管的解剖和功能; （2）评价血流动力学状况; （3）了解心包形态学改变及其对心脏的影响; （4）心脏肿瘤或占位的监测; （5）心脏手术监护，比如外科手术和心脏介入手术; （6）心腔血栓和内容物的形成，能够准确诊断患者可能存在的左心耳血栓; （7）静脉畸形引流; （8）冠状静脉窦瘤与冠状动脉-静脉瘘; 产前超声检查规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】 产前超声检查规范? 文件规定医院应宣教孕妇16～24周按医院诊疗常规进行超声楂，主要为胎儿生长评估和体表及内脏结构发育检查。对可疑的孕妇应转诊至有条件进行胎儿系统超声检查的单位，在24孕周前进行全面超声检查。 超声应诊断的致命性畸形包括：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全。 一、对人员的要求 从事超声检查的必须具有执业医师资格；承担中、晚期系统胎儿超声检查的医师还应符合下列条件之一。 1、大专以上学历，具有中级以上超声专业职称，接受过产前超声诊断的系统培训。 2、在本岗位上从事科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训的人员。 二、设备要求 承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有实时超声诊断仪及一台以上超声诊断仪，配有图像记录设备。 三、不同孕期超声检查的目的和内容 卫生部全国产前诊断专家组建议超声检查分以下4个层次。 第一层次：一般产科超声检查。 是对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，不是以检测胎儿畸形为目的，但对产科临床仍能提供一些有意义的诊断信息。仅要求双顶径、股骨长径及腹围的测量，位置、胎位及羊水情况的评估。适合条件较差的基层医院或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇。 第二层次：常规产科超声检查。 即完成一般产科超声检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学观察，如颅内某些重要结构，，腹腔内肝、胃、肾等脏器的观察以及对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。 第三层次：系统胎儿超声检查。 该层次检查对超声医师、仪器设备、检查所需时间、检查内容、检查时孕周大小均有严格要求。不是所有超声医师、所有医院都能进行该层次超声检查。应在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师检查，但并不排斥其他医院进行第三层次超声检查。通过该层次超声检查，达到提高胎儿畸形检出率，降低严重缺陷儿出生，提高我国人口素质的目的。 第四层次：针对性超声检查。 该层次检查包括胎儿超声检查。通常在前3层次检查的上开展，针对某一特定系统器官要求或目的进行针对性检查。 （一）妊娠超声检查 1、超声检查的适应证： （1）宫内孕的确定（宫内有无孕囊、孕囊内有否探及卵黄囊、胚胎，并观察其大小）。 （2）妊娠的诊断（观察孕囊个数、胚胎数）。（3）评估孕周（月经龄，检测孕囊大小）。（4）胚胎是否存活（孕7周后观察原始心管搏动）。（5）疑有宫外孕（观察宫外有无包块，盆腔有无积液）。（6）阴道出血、葡萄胎、盆腔肿块、子宫畸形、辅助绒毛活检。此外，还应观察双侧卵巢内有无黄体囊肿或其他异常，子宫有无肌瘤等。 2、检查方法经腹超声检查和经阴道超声检查 3、检查项目（1）胎囊（三径线标准测量、形态、位置）。（2）胎芽（胎芽长度或头臀长度、胎心搏动）。（3）子宫、附件（肌瘤位置大小、宫腔积液、附件包块）。（4）子宫直肠窝（子宫直肠窝积液）。 （二）中晚期妊娠常规超声检查 胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范化操作 首都医科大学附属安贞医院作者：张烨何怡华 何怡华主任医师 供职机构：首都医科大学附属安贞医院 先天性心脏病是人类最常见的先天性疾病，发病率位出生缺陷之首。胎儿心脏筛查及胎儿超声心动图诊断是孕期检查的重要组成部分，是心脏畸形产前检查最有效的手段，可对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等作出可靠的产前诊断与评估，为孕妇及家属提供恰当的产前咨询，包括自然转归、产后生存率、可选治疗方案与预后、治疗所需费用以及再次妊娠的风险等相关信息，帮助孕妇及家属根据自身情况选择继续妊娠密切随访直至出生或终止妊娠。 本文参考我国2011年胎儿心脏超声检查规范化专家共识、2004年美国心脏病协会（ASE）胎儿超声心动图指南以及2013国际妇产科超声协会（ISOUG）胎儿心脏筛查切面指南，对在中孕期胎儿心脏超声筛查及诊断的方法、意义以及存在的问题加以总结。1ISUOG超声筛查检查胎儿心脏实践指南更新 1.1简介 本文对先前发表的ISUOG中孕期胎儿心脏筛查指南进行了修订和更新，提出心脏常规筛查切面由原来的四腔心切面的基础上增加了流出道切面。先心病是婴儿死亡的主要原因,估计发病率约为 4-13人每1000名活产儿。 产前检出先心病可能改善患儿预后，但产前检出率差别很大，影响检出率的原因包括检查者的经验，孕妇肥胖，换能器频率，腹部的疤痕，妊娠年龄，羊水体积和胎儿位置等。 胎儿心脏筛查最好在中孕期，更容易检出的心脏异常。本指南可用于评价低风险胎儿，并作为常规的产前检查。怀疑的心脏异常的胎儿需要胎儿超声心动图来进行更为全面的评估。 2一般情况 2．1检查时机 胎儿心脏筛查最好的检查时间是在孕18到22周，虽然在18周之前的中孕期也可以筛查出大部分的心脏畸形，但是更多研究支持18周后进行筛查能够发现并检出更多的畸形。 2．2技术参数 使用高频探头，平衡穿透力和分辨率的关系，谐波成像可以改善图像质量，尤其适用于孕晚期母体腹壁厚度增加的情况。 胎儿超声扫查基于可靠的横断面二维灰度成像。仪器设置应使用高帧频，窄角图像，增加对比度和高分辨率。图像放大和使用电影回放功能可以有助于识别异常结构。图像应该局部放大，直到心脏占屏幕的三分之一到一半。电影图像回放有助于实时评估正常心脏结构，例如：观察心脏瓣膜的运动情况。 3心脏检查 结合ISUOG最初出版的指导方针以及最近的研究证据表面，心脏 应 用 型 超 声 测 定 左 心 室 功 能 时 ， 首 先 由 胸 骨 旁 左 侧 取 得 规 范 的 二 维 超 声 心 动 图 左 心 室 长 轴 切 面 。 主 动 脉 左 心 室 后 乳 头 肌 右 心 室 前 壁 ： 二 尖 瓣 前 叶 左 心 房 室 间 隔 ： 二 尖 瓣 后 叶 左 心 室 后 壁 图 左 心 室 长 轴 常 用 切 面 示 意 图 一 、 型 超 声 心 动 图 测 量 技 术 型 测 量 的 数 值 常 规 测 量 数 据 主 动 脉 根 部 内 径 （ 左 心 室 型 超 声 图 像 图 规 范 的 型 超 声 左 心 室 波 群 是 指 图 像 上 应 包 括 右 心 室 前 壁 、 右 心 室 腔 、 室 间 隔 、 左 心 室 腔 和 左 心 室 后 壁 ， 室 壁 内 膜 面 清 晰 流 畅 ， 左 心 室 腔 内 可 无 或 有 腱 索 反 射 ， 但 不 应 有 二 尖 瓣 或 乳 头 肌 反 射 ， 即 图 中 ② 的 位 置 。 左 心 室 腔 应 充 分 展 开 ， 取 样 线 必 须 尽 可 能 与 室 间 隔 和 左 心 室 后 壁 呈 直 角 相 交 ， 室 间 隔 和 左 心 室 后 壁 内 膜 清 晰 可 辨 。 ， 左 心 房 前 后 径 （ 舒 张 期 末 内 径 （ ， 左 心 室 收 缩 期 末 内 径 （ ， 室 间 隔 收 缩 末 厚 度 （ ， 左 心 室 ， 室 间 ， 左 心 隔 舒 张 末 厚 度 （ 室 后 壁 舒 张 末 厚 度 （ ， 左 心 室 后 壁 收 缩 末 厚 度 。 右 室 前 后 径 取 样 线 ② 位 置 ， 舒 张 末 期 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 时 测 量 ； 测 量 右 室 前 壁 心 内 膜 与 室 间 隔 右 室 面 之 间 距 离 。 取 样 线 ② 位 置 ， 舒 张 末 期 测 量 ； 右 右 室 前 壁 厚 度 胎儿超声心动图检查及其指征 中华医学超声杂志(电子版)2010年4月第7卷第4期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),Apnl2010,Vol7一No.4 胎儿超声心动图检查及其指征 刹,锟 先天性心血管疾病的总发病率为1000个活产 婴儿中约7,8个婴儿发病.所有妊娠胎儿中结构 性畸形的发病率并不能精确得知,但肯定高于活产 婴儿中的发病率;导致胎儿发病率无法精确统计至 少有以下两点原因:(1)严重的结构或功能异常心 血管畸形在胎儿期即夭折;(2)一旦明确胎儿心外 畸形或染色体异常的存在,一些母亲选择了终止妊 娠.上述两种情况都可能掩盖先天性心血管畸形的 存在引. 由于一个完整的胎儿超声心动图诊断耗时费 力,因此,胎儿超声心动图检查并不适用于对所有怀 孕妇女做常规筛查.所以,制定一个合适的,可参照 的胎儿超声心动图检查的指征非常必要.总的指征 主要包括母亲,家族以及胎儿3方面因素(表 1). 一 ,母体指征 1.母亲患有先天性心血管畸形:母亲患有先天 性心脏病无疑可增加胎儿患结构性心血管畸形的风险.然而,增加风险的几率不同程度取决于母亲心 脏病的类型.例如:一个患有房室间隔缺损的母亲, . 专家讲座. 其子(女)有10%,12%的概率罹患某种先天性心 脏病;比较而言,一位患有法洛四联症的母亲(无合 并22ql1的缺失),生一个先心病小儿的概率仅为2%.至目前为止,先天性心血管畸形复杂的基因及 遗传机制仍未被完全研究清楚.随着越来越多患有 先天性心血管畸形的母亲存活至成年并怀孕,可以 更好的确定母亲先心病与子代患病风险的关系.应 用胎儿超声心动图确定心脏缺陷的能力以及先天性将加强我们对于先天心血管畸形遗传研究的进展, 性心血管畸形风险传递的理解以及加强对高危胎儿筛查的意识. 2.妊娠早期接触心血管致畸因素:除了母亲的 先天性心脏病,其他母体因素也将增加胎儿易罹患 先心病的风险(表2,3)?J.母体接触明确的致畸因 子可影响胎儿心血管系统的发育.母体病毒感染将 导致结构异常,例如:风疹病毒与动脉导管未闭(patentduetusarterious,PDA),肺动脉狭窄(pulmo—narystenosis,PS)或心肌病(例如细小病毒及柯萨奇病毒).其他已知的致畸因素包括:抗惊厥药,酒精, 超声心动图检查标准切面及规范化测量 特检科王莹 １基本知识 1.１超声心动图检查适应症 1．先心病（ASD、VSD、F4, etc.）2．瓣膜性心脏病（RHD、老年退性瓣膜病）３．心包疾病（PE、肿瘤等）４．心肌病（肥厚型、扩张型、缺血型等）５．大血管疾病（夹层形成、主动脉瘤等）６．其他少见心血管疾病 1.２超声心动图检查的基本要求 １.检查者与被检查者的姿势２.连接ECG３.受检者的体位、呼吸的要求４.探头的选择５.探头的操作 1.3超声心动图检查部位与途径 １.经胸壁（TTE） ２.经食道（TEE） ３.经血管（IVUS）（ICE） 1.4如何获得优质的超声心动图图像 １.增益的调节：总体的（gain） 局部的（TGC曲线） ２.对比度（contrast）的调节 ３.深度（depth）的调节 ４.局部放大功能（ROI） ５.谐波技术（hormonic）的应用 2超声心动图基本切面及评价 A长轴切面 A１左室长轴切面评价 １.主动脉根部、瓣膜有无病变 ２.二尖瓣器形态及运动 ３.左房情况 ４.左室流出道有无狭窄 ５.左右室大小 ６.室间隔、左室后壁的厚度及运动幅度７.主动脉前壁与室间隔的连续性 ８.主动脉后壁与二尖瓣前叶的连续性９.冠状静脉窦有无扩张 １０.心包厚度，心包腔有无积液 A２胸骨旁右室流入道长轴切面评价 1. 右房室腔大小 2. 三尖瓣前、后瓣形态及结构 3. 下腔静脉右房入口 A３胸骨旁右室流出道长轴切面评价１.右室流出道宽度 ２.肺动脉瓣结构 A４胸骨左缘肺动脉长轴及分叉切面评价１.肺动脉瓣活动 ２.肺动脉主干及分支宽度 ３.肺动脉周围有无导管回声及导管形态４.主动脉与肺动脉壁之间有无回声失落A５剑下下腔静脉长轴评价 1. 下腔静脉宽度及腔内回声 2. 肝静脉宽度 A６剑下右室流出道长轴切面评价 同胸骨旁右室流出道长轴 A７胸骨上窝主动脉弓长轴切面评价 １.升主动脉的宽度 ２.内膜的厚度 ３.主动脉弓头臂动脉的开口 ４.降主动脉内径、走行，有无缩窄、离断B四腔切面 B１胸骨旁四腔切面评价 1. 四个心腔大小 2. 左右室壁厚度及运动 3. 两组房室瓣形态及运动 4. 房室间隔连续性 B２剑下四腔切面评价 江苏省超声医学工程学会江苏省医师协会超声医师分会 江苏省产前超声检查操作规范（试行） 产前超声检查是应用超声的物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据之一，更好地进行出生缺陷干预。近年来，产前超声检查已经普及，超声仪器不断改进，检查技术日益提高，超声队伍不断壮大。在实际工作中，胎儿畸形的检出率明显提高，为临床诊断胎儿畸形和确定中止妊娠提供了证据。但是，社会对优生优育的要求几近完美，超声检查并不能完全满足这些要求。因为围生医学明确胎儿是一个独立的生命，胎儿解剖学、生理学和病理学有其不同于成人的特点，而且个体差异普遍存在，因此，超声检查不可能发现所有畸形。为进一步提高产前超声诊断水平，提高畸形的检出率，更好地为妇产科临床提供诊断依据，有必要加强产前超声检查胎儿畸形的质量控制。江苏省医学会超声医学分会、江苏省超声医学工程学会和江苏省医师协会超声医师分会特组织我省产科超声领域的知名超声专家，研究制定《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》。 一、机构的基本条件： 必须取得助产技术服务资质的机构，有与检查目的匹配的超声检查设备，并有经过临床技术操作规范（超声医学）培训并取得合格证的医学影像和放射治疗专业执业医师方可开展产前超声检查工作。一级医院助理执业医师可以出具超声检查报告。 二、江苏省产前超声检查分为四级： 1、一般产前超声检查（第一层次）：由具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担； 2、常规产前超声检查（第二层次）：由二级及以上医院承担； 3、系统胎儿超声检查（第三层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担； 4、针对性胎儿超声检查（第四层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。 开单医师应该按照要求分层次开单，并将以上分级内容告知孕妇。 三、早孕期超声检查操作规范 目的 应用超声的物理特性观察子宫和附件，确定妊娠，观察胚胎结构及发育情况。为妇产科临床进行优生优育提供影像学证据。确定宫内孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排除妊娠有关异常（异位妊娠、葡萄胎、胚胎宫内死亡）、排除其他妇科疾患（盆腔肿块、子宫畸形）、辅助绒毛活检。 技术要求 （一）、一般产前超声检查（第一层次）。 1、适应症：尿HCG呈阳性、月经龄第6周至第12周、因疾病或计划生育需要进行检查的孕妇。 2、检查内容： （1）子宫体位置、形态、大小、内膜厚度、子宫肌壁回声、宫腔内有无节育环回声。 （2）子宫腔内有无妊娠囊；妊娠囊数目、大小、形态、位置，囊内有无卵黄囊、卵黄囊大小、胚芽和原始心血管搏动；测量胚胎头臀长度（CRL）,观察有无胎心搏动。 （3）子宫及双侧附件有无异常回声。 3、检查技术：需用高分辨力实时超声诊断仪,有条件医院配置经阴道超声检查探头；必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒须配彩色打印机）。至少留有下列图像：经腹部超声显示妊娠囊（GS）、经腹部超声显示妊娠囊（GS）内胚芽回声，并测量头臀长（CRL）、经腹部超声显示左右侧卵巢。产前超声检查规范
心脏超声检查规范及成人参考值
哪些情况必须进行胎儿超声心动图检查
产前超声筛查规范
超声心动图评价心脏功能
产前超声筛查诊断技术规范(试行)
规范化产前超声检查在产前诊断中的临床应用价值
胎儿超声心动图切面扫查技巧
江苏省产前超声检查操作规范(试行)
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超声心动图检查标准切面及规范化测量
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