血尿产生的原因及其诊断与评价

血尿产生的原因及其诊断与评价

摘要：血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。

关键词：血尿产生的原因诊断评价

【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0097-02

血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的出现常常被认为是泌尿系统疾患的重要讯号，即便是轻微、间歇或无症状性血尿，临床上也常予以高度重视，以便尽早发现病因，及时给予正确诊断和施治。

血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。

1血尿产生的原因

1.1泌尿系本身的疾病。

1.1.1感染。如膀胱炎、肾盂肾炎、尿道炎、急性前列腺炎、急

血尿的检查诊断和鉴别诊断

血尿的检查、诊断和鉴别诊断 李惊子　王海燕 北京大学第一医院肾内科　北京大学肾脏病研究所(100034) 血尿是临床常见的症状,主要由泌尿系疾病引起。虽然血尿病因诊断的检查方法不断完善,但仍有一些血尿病因不能明确,尤其是无症状镜下血尿。根据目前血尿临床诊断中存在的一些问题,谈一点笔者的意见和建议。 1　血尿检查方法 1.1　尿沉渣检查的标准化和规范化　尿沉渣定量检查首先要解决参数的标准化和操作的规范化,这样才有可比性。根据中华医学会医学检验专家座谈会提出的尿液检查标准化的试行方案,其操作规程为:新鲜尿液10ml,以相对离心力(RCF)400g,离心5分钟,剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20μl,滴于载玻片上,以18mm×18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜(10×10)观察全片,高倍镜(10×40)进一步检查。细胞检查10个高倍视野(HP),管型检查20个低倍视野(LP)。报告方式:XX个细胞/HP,XX个管型/LP。同时建议逐步使用尿沉渣专用离心管和一次性专用的尿沉渣定量检测板,并用XX个细胞或XX个管型/μl的报告方式。关于12小时或24小时尿沉渣Addis计数,笔者认为意义不大,因为尿液放置时间过长,细胞和管型破坏。 1.2　干化学尿液分析仪检测结果的评价干化学尿液分析仪和尿液试带检测法已在临床广泛应用,虽然大大提高了尿液检测速度,但这种方法太敏感,每高倍视野1～2个红细胞即可阳性;同时也缺乏特异性,因为一些非红细胞物质、肌红蛋白亦呈阳性。因此,干化学尿液分析只能作为尿液分析的筛选手段,不能代替显微镜检查,只有显微镜检查才是最直接和可靠的方法。 1.3　红细胞的形态分析　应用相差显微镜对尿红细胞形态进行辨认,根据红细胞形态是否正常、大小是否一致,将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,其结果与肾活检病理或外科手术等诊断符合率为75%～90%,各家差异较大与检测者经验有关。近年有不少报道尿中棘红细胞是肾小球源性血尿的标志,以其占尿红细胞5%～10%作为肾小球源性和非肾小球源性鉴别依据,本科室小样本研究显示以棘红细胞≥2%区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,敏感性6 2.5%,特异性96.7%。但尿红细胞形态检查只能作为血尿来源的初筛手段,不能做出病因诊断。此外,细胞容积分析、流式细胞分析及自动扫描尿沉渣分析也不能完全代替显微镜检。分析尿红细胞形态同时应参考有无蛋白尿及红细胞管型,后者的存在有助于肾小球源性血尿的确定。 2　血尿的诊断和鉴别诊断 血尿患者临床可呈肉眼血尿或镜下血尿,伴或不伴蛋白尿。其中以单纯性(孤立性)镜下血尿的处理最为困难,以下重点讨论单纯性镜下血尿的几个临床问题。 2.1　病因　少数流行病学研究报道镜下血尿的发生率为0.18%～16.1%,见于肾小球源性和非肾小球源性。肾小球源性镜下血尿经肾活检显示其病因以IgA 肾病最为常见,其次是薄基底膜肾病和少数遗传性肾病。非肾小球源性镜下血尿,出血可来自肾脏和上尿路,包括新生物、肾石病、囊性疾病如多囊肾和髓质海绵肾、肾乳头坏死及代谢缺陷如高尿钙或高尿酸尿;出血亦可来自下尿路包括膀胱、尿道和前列腺。尿路肿瘤主要是膀胱和前列腺癌约占镜下血尿病因的5%, 65岁以后膀胱癌的发生率明显增加。吸烟,长期接触化学物如从事制革、染料、橡胶等职业,大量服用止痛药,环磷酰胺及马兜铃酸,这些都是膀胱或尿路移行细胞癌的危险因素。 暂时性镜下血尿见于剧烈运动后、性行为、轻度创伤或月经污染等。 2.2　诊断策略与评价 2.2.1　病史和体检　病史和体检是血尿诊断的第1步也是最基本的手段,病史中除上感、腰腹部疼痛等与血尿有关的常见病史外,还应问及有无用抗凝药(通常过量华法林可引起血尿),泌尿系感染,肾功能状态,蛋白尿(若尿蛋白与肌酐比值大于0.3或尿蛋白定量大于300mg,常提示镜下血尿为肾源性),家族中有无肾脏病史,和男性老年人有无排尿困难史。体检注意血压、腰腹部杂音。 2.2.2　尿液显微镜检　这项检查是评价血尿最简单最重要的方法,可区分肾小球源性和非肾小球源性血尿,若是前者不需要再做泌尿外科的有关检查。如果蛋白尿或肾功能不全则需肾内科医师诊疗,必要时做 3 (总3)《中国医刊》2004年第39卷第1期 著名专家论疾病

血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断 1、什么就是血尿？ 血尿就是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿与肉 眼血尿。尿液外观正常,但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿;如果每升尿液中含有1毫升血液时,尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样,也可为茶叶水样。在尿液为碱性时,血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时,血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色,正常尿液在显微镜下瞧不见红细胞或偶见红细胞,取新鲜尿液(最好就是晨尿中段尿)10毫升,离心沉淀后取沉渣作显微镜检查,如每高倍视野,3个红细胞以上,或Addis计数(即12小时尿沉渣红细胞计数)>50万可诊断血尿。 2、怎样诊断血尿？ (1)肉眼血尿:出血量超过lml／L,可呈肉眼血尿。 (2)镜下血尿:尿液外观正常,1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥３个／HPF或≥8000个／ml,12小时尿沉渣红细胞计数(Addis计数)>50万／12h,均可诊断为镜下血尿。 (3)潜血阳性血尿:在尿中未发现红细胞,但就是尿隐血呈阳性,表明红细胞裂解成血红蛋白尿。 (4)病因诊断:引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广,因此,诊断的关键环节就是确定肾小球性与非肾小球性血尿。临床可选择 尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积(MCV)、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、 尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿 管、膀胱B超、腹部平片,静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查(如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等)以助诊断。其中最常用的就是通过尿红细胞形态进行鉴别。 3、血尿常见于哪些疾病？

血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断 血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种症状。它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。 正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。如Addis计数则红细胞数在０－５×10 5/12h或男0—3×10 4/1h 女 0—4×10 4/1h。山东大学第二医院肾内科傅余芹 血尿：若尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC>50 万或 1小时>10万。临床分为：镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿（macrohematuria）：若尿液中含血量＞１ml/1000ml则尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。 二、血尿的诊断： 具有如下特点即可确定为血尿： 1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静臵后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。 2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis 计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1

ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。 3.尿液潜血试验：阳性 三、泌尿道基本构成： 上尿路：肾、输尿管 下尿路：膀胱、尿道（后尿道、前尿道） 四、病因(引起血尿的主要疾病)： （一）肾实质病变： 1.肾小球疾病： 〃原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。 〃继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热 〃其他：Alport综合征、薄基底膜肾病 2. 肾小管-间质疾病： （1）感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。膀胱刺激症状不定。糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳头坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发生梗阻加重感染症状，造影类似瘤。女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺激症状和终末血尿而无脓尿。男性出现膀胱刺激症状及发热常为急性前列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中可有红、白细胞。尿道口红肿：有血性脓液流出考虑淋病。慢性感染可表现反复发作，不犯病时可完全缓解，也可无明显症状，尿中有红、白细胞，或逐渐出现肾功能障碍，应注意有无诱因；如结石、畸形、膀胱输尿管返流

血尿的诊断思路

血尿诊断思路 概念 尿中红细胞排泄异常增多。 肉眼血尿：＞1毫升血液／L尿液 镜下血尿：离心尿：≥3个／HP 尿艾迪氏计数：50万个／小时 发生机制 ●IC沉着于GBM，激活补体造成GBM破坏、短裂 ●肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加 ●致病因素（结石肿瘤）直接损害血管使其完整性破坏 ●凝血机制障碍 病因 ●泌尿生殖系统疾病：95%，感染性炎症、非感染性炎症、结石、 肿瘤损伤、血管疾病、遗传性疾病、肾下垂等 ●全身性疾病：感染、免疫性疾病、血液系统、过敏等 ●尿路邻近器官疾病 ●其他：特发性血尿、运动性血尿 血尿分类 1 假性血尿：一些药物食物 污染性血尿 伪装性血尿

一过性镜下血尿 血红蛋白尿 2 真性血尿：肾小球性血尿 非肾小球血尿 真性血尿大致定位 第一杯（初段血尿）——前尿道出血（炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤） 第三杯（终末血尿）——膀胱出口处、后尿道、前列腺、精囊 全程血尿——膀胱颈以上出血（肾、输尿管、膀胱） 肾小球性血尿 ●结合临床资料进行分析 ●尿、血清生化检查 ●血清免疫学检查 ●肾功能检查 ●肾活检 肾小球性血尿 ●尿常规分析 ●尿红细胞形态分析 ●尿红细胞平均体积和分布曲线 ●RBC活检染色 非肾小球血尿 ●尿培养

●尿TB菌检查 ●全尿路平片 ●IVP ●B超 ●CT 无症状性血尿 ●IgA肾病 ●薄基底膜肾病 ●良性再发性血尿 ●轻型急性肾炎 ●病毒性肾病 ●其他 血尿诊断程序简图 血尿 肾小球性血尿相关检查 否是 IVP 肾活检（排除继发为原发）（-）（+） 观察 CT、B超 （+） 相关检查

尿血中医辨证 ●下焦热盛——小蓟饮子 ●肾虚火旺——知柏地黄丸 ●脾不统血——归脾汤 ●肾气不固——无比山药丸 常用止血药物 ●补气类有黄芪、党参、太子参、白术、山药； ●清热利湿类有山栀子、车前草、木通、知母、黄柏、白头翁、石 苇、海金砂等； ●活血化瘀类有丹皮、赤勺、紫草、泽兰、益母草、丹参、当归、 红花、瑚珀末等 ●常用治标药物如白芨、仙鹤草、藕节、三七、蒲黄、茜草、大蓟、 小蓟、侧柏叶、槐花、地榆、阿胶、龟板、血见愁、荆芥炭、白茅根、旱连草等。

晕厥的诊断思路

【体会】晕厥的诊断思路- 丁香园论坛-医学/药学/生命科学论坛 晕厥的诊断思路 晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥的定义及流行病学 晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。 美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。 二、晕厥的病因及分类 心脏性晕厥 心律失常性 1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 2、房室阻滞 3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征 7、与起搏器及ICD有关 8、药物致心律失常作用 血流动力学性 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍； 2、急性心肌梗死和/或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病 4、心房粘液瘤 5、急性主动脉夹层 6、急性心包填塞 7、肺栓塞和肺动脉高压 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥 1、血管迷走性 2、颈动脉窦综合征

血尿的诊断及鉴别诊断

血尿的诊断及鉴别诊断 血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性 疾病的信号。患者思想负担重，影响精神状态，其危害较大。现就临床上血尿的诊断及鉴别 诊断综述如下。 2 血尿的概念及分类 临床上规定：凡符合直接涂片法尿红细胞>1个/HP；尿离心涂片法红细胞>3个/HP或尿红细胞>8000个/ml；机检法尿红细胞>50/μl；尿12h沉渣计数红细胞> 50万或尿红细胞排泄率>1 万/h者均可诊断为血尿。分类如下:按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿； 按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿[1]。 3 血尿的发病机制[2] 3.1 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。 3.2 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官。 3.3 心脏因素左心衰竭→心搏出量下降→肾血流量下降和(或) 右心衰竭→回心血流量下降→ 肾脏瘀血,二者共同造成肾脏缺血、缺氧→肾基底膜(GBM) 损伤→通透性增加→形成血尿。 3.4 血容量不足由于重度脱水、大出血→血容量下降→肾脏血流量急剧下降→肾小动脉痉挛→肾皮质缺血→肾小管坏死→血尿。 3.5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血,肾小球GBM 通透性改变;系 统性红斑狼疮(SLE) 炎栓,肾小动脉栓塞,血管壁破坏;血栓形成后脱落,肾组织梗死等诸因素造成 血尿。 3.6 凝血机制障碍血液系统疾病如白血病、血友病；肝病变凝血因子合成减少，凝血功能 障碍以致皮肤粘膜出血；抗凝药物应用等因素导致血尿。 3.7 先天性疾病常见的为多囊肾，由于囊肿对肾组织的直接压迫致肾实质坏死、囊肿内感染、囊肿对血管的牵拉作用致血尿形成。另外遗传性肾炎、薄基底膜肾病存在肾小球GBM 的断裂、分层、变薄,GBM机械屏障破坏，血尿形成。 4 血尿常见原因 4.1 血液病、结缔组织病、感染性疾病、变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病等全 身性疾病常影响泌尿系器官产生血尿。 4.2 泌尿系邻近器官如阑尾、前列腺、盆腔、子宫、输卵管、结肠的炎症改变，肿瘤的压迫 及直接侵蚀泌尿系统形成血尿。 4.3 泌尿系本身病变如各型肾炎、胡桃夹现象、畸形、感染、药物、结石、肿瘤、梗死、重 金属、创伤等产生血尿。 5 血尿诊断步骤 5.1 确定真、假性血尿[3] 临床上常用的方法有：显微镜检法及联苯胺试验法。常见的假性 血尿：食物或药物性红色尿：甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等，联苯胺试验(-) ；显微镜检法(-) ,血紫质尿：尿胆原试验(+) 、联苯胺试验(-) ；血红蛋白尿：联苯胺实验(+) 、显微镜检法(-) 。

血尿的定义与诊断思路

血尿的定义与诊断思路 清洁新鲜尿液离心沉渣镜检时，每高倍视野可见到0-3个红细胞(约4%正常人尿中有红细胞)。若尿液红细胞超过正常范围即为血尿。 1.血尿诊断新鲜清洁中段尿l Oml，离心沉淀(1500转/分，5分钟)，尿沉渣镜检，红细胞数>3个/HP或牛包华氏计算盘>8x106/L，可诊断为血尿。 2.真性血尿与假性血尿诊断血尿首先要鉴别真性血尿与假性血尿。假性血尿. (1)月经等特殊情况污染了尿标本，或人为导致血尿。 (2)药物如利福平和苯妥英钠等。 (3)含人造色素的食品某些食物如辣椒、甜菜。 (4)血红蛋白和肌红蛋白等，可使尿液呈淡红色或红色，易误诊为“血尿”，其特点是尿沉渣镜检时没有红细胞。除外上述因素后，尿沉渣镜检有红细胞.方可确定为真性血尿。 3.肾小球浑性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别见尿红细胞形态 与尿红细胞平均容积。 【诊断思路】

1.尿颜色及血块肾创伤，膀胧、尿道、肾结核或肿瘤出血为鲜红血尿;咖啡色或浓茶色常见于急性肾炎。条状血凝块提示上尿路病变。来自肾盂血块呈三角形或菱形;扁平形来自膀脱;乳白色或混浊猫稠 的凝块多为乳糜性血尿。 2.年龄婴儿期的血尿，首先考虑先天性尿路崎形、肾胚胎瘤;在2岁以下的婴儿肠道感染后的血尿，要想到溶血性尿毒症综合征;青壮年血尿常为泌尿系感染、结石、结核及肾下垂;中年以上者常为结石、肿瘤和前列腺疾病;老年无痛性、间歇性血尿以肿瘤多见，首先是膀胧癌，其次是肾癌。 3.性别男性多为结石、结核、肿瘤、丝虫病引起的乳糜血尿及前列腺病变;女性以泌尿系感染(尤以生育期女结核、肾下垂、肿瘤较多见。 4.血尿与泌尿系统症状 (1)血尿与疼痛的关系:注意血尿是否伴有疼痛，疼痛部位、性质，疼痛发生在尿血的时间(前或后)。无痛性血尿:尿路肿瘤常见。老年人无痛性血尿更应普惕肿瘤。除肿瘤外，无痛性血尿亦可见于一旱期肾结核、静止性尿路结石、多囊性肾病、肾血管病变、精囊内静脉出血、前列腺肿大和感染等。 (2)疼痛性血尿:多为尿路感染及结石。

血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断 1.什么是血尿？ 血尿是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿和肉眼血尿。尿液外观正常，但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液时，尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样，也可为茶叶水样。在尿液为碱性时，血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时，血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色，正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞，取新鲜尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，离心沉淀后取沉渣作显微镜检查，如每高倍视野，3个红细胞以上，或Addis 计数（即12小时尿沉渣红细胞计数）>50万可诊断血尿。 2.怎样诊断血尿？ （1）肉眼血尿：出血量超过lml／L，可呈肉眼血尿。 （2）镜下血尿：尿液外观正常，1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3个／HPF或≥8000个／ml，12小时尿沉渣红细胞计数（Addis计数）>50万／12h，均可诊断为镜下血尿。 （3）潜血阳性血尿：在尿中未发现红细胞，但是尿隐血呈阳性，表明红细胞裂解成血红蛋白尿。 （4）病因诊断：引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广，因此，诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积（MCV）、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片，静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI 以及血清生化或免疫学检查（如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等）以助诊断。其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别。

泌尿外科常见疾病鉴别诊断

*前列腺增生鉴别诊断 1.膀胱颈挛缩多为慢性炎症所致，发病年龄轻，多在40-50岁左右出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检可以确诊。 2.前列腺癌前列腺有结节，质地坚硬,血清PSA升高，鉴别需要MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。 3.尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。 4.神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。 膀胱癌鉴别诊断： 1、膀胱结石：膀胱结石特点：①好发于各年龄段。②反复尿频、尿急、尿痛及排尿终末血尿。③查体：，膀胱区稍隆，可有压痛及叩击痛。④B超：膀胱充盈良好，壁不光滑，在膀胱三角区可见强回声光团，后有声影，改变体位可移动。 2、肾、输尿管肿瘤：膀胱肿瘤的血尿跟肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块“腐肉”，肾、输尿管肿瘤无刺激症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。 3、肾结核、膀胱结核血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。 腺性膀胱炎临床表现与膀胱肿瘤相似，需要经过膀胱镜活检及活组织检查鉴别 交通性鞘膜积液鉴别诊断： 1.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤多为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验呈阴性。 2.腹股沟疝：肿大的阴囊有时可以见肠型、闻及肠鸣音，在卧位时阴囊内容物可回纳，咳嗽时内环口处有冲击感，透光试验阴性。 精索静脉曲张鉴别诊断： 左睾丸鞘膜积液鞘膜积液透光试验阳性，B超明确为液性暗区。 前列腺增生： 1、神经原性膀胱：可引起排尿困难，尿潴留或泌尿系感染等，与前列腺增生相似的症状。但神经原性膀胱病人常有明显的神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失，肛门括约肌松弛、收缩力减弱或消失。直肠指诊前列腺并不增大. 2、膀胱颈硬化：亦有膀胱颈梗阻之症状，但发病多见于青少年；直肠指诊前列腺不增大；膀胶镜检查时可见膀胱颈后唇明显硬化，形成“正中嵴”，向膀胱内突出，尿道内口变形。 3、尿道狭窄：有排尿困难、尿流细或尿潴留等症状，但有尿道损伤、尿道感染的病史；直肠指诊前列腺不增大，且明显向上移位；尿道探子检查，狭窄处探子受阻，膀胱尿道造影检查能显示狭窄。 4、前列腺癌：前列腺增大且可出现与增生相似的症状。但直肠指诊前列腺部位有质地坚硬、无弹性的结节；血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、PSA可增高，前列腺活组织检查可以发现癌细胞；B型超声检查前列腺增大，包膜反射不连续，界限不清。 5、前列腺结石：直肠指诊前列腺增大，有尿频、排尿困难等症状。指诊检查时可以扪及质地坚硬的结节，有结石磨擦感；盆腔X线摄片可见前列腺部位有结石阴影。 6、膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌临床表现为膀胱出口梗阻，常有排尿困难等症状。但病人有无痛性血尿，尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及浸润程度，如同时取活组织检查，可明确肿瘤性质。 肾结石： 1、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；尿液常规检查无异常发现。 2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，须与肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。但可伴发热，其压痛局限，常于右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张，Rovsing’s sign阳性；尿液检查一般无异常发现；尿路平片无结石影像；放

无症状性血尿蛋白尿的诊断思路和中医治疗

无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中 医治疗 （作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________ ） 【摘要】本文探讨了无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗。逐步分析血尿、蛋白尿的产生原因，对不同疾病进行鉴别，并以中医理论为指导，对处于无症状性血尿、蛋白尿阶段的不同肾脏疾病进行辨证、分型、论治。经分析，无症状性血尿、蛋白尿的常见病理类型有：IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等；非肾小球性病因有：泌尿系统畸形、肾结石、特发性高钙尿症、左肾静脉压迫综合征等。中医辨证分型为：下焦湿热证；阴虚火旺证；淤血阻络证；脾气虚弱证；肾气虚衰证。提示西医辨病与中医辨证相结合可完善无症状性血尿、蛋白尿的诊断治疗。 【关键词】血尿/诊断；蛋白尿/诊断；肾疾病/治疗；中西医结合疗法；儿童 无症状性血尿、蛋白尿也称作隐匿性肾炎，临床上以血尿和轻度蛋白尿为主要表现而无症状体征，且肾功能正常。通常包括无症状性血尿、无症状性血尿和蛋白尿、无症状性蛋白尿3种情况。它是一组病因、发病

机制及病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段［1］。一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常，其治疗效果差异很大。 1无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路 1.1确定是否真性血尿 排除某些食物、药物或经血造成的假象。一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起，月经期、剧烈运动后或病毒感染也可发生，通常无重要意义。如多次检查均为血尿应引起重视。 1.2进行血尿的定位诊断 1.2.1肾小球性血尿的特点 （1）尿沉渣中有管型，特别是红细胞管型；（2）血尿伴有严重的蛋白尿（肉眼血尿，蛋白〉1 g/L或1 g/24 h;镜下血尿，蛋白〉0.3 g/L 或0.56 g/24 h）; （3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型；（4）尿中畸形红细胞〉75%且尿红细胞数〉8 000/mL; （5）尿红细胞平均容积V 7 LSL,且分布曲线呈小细胞性分布；（6）免疫组化染色：尿红细胞表面Tamm'Horsfall蛋白阳性］2］。 如确定为肾小球性血尿，可进一步做免疫学方面的检查，以区别是继发性还是原发性肾小球疾病。如排除继发性肾小球疾病， 诊断为原发性肾小球疾病，可进一步做病理学检查，以了解肾小球疾病的

血尿诊断思路

血尿诊断思路 1 区别是真血尿还是假血尿 患者以“血尿”就诊,首先应确定是否为真性血尿,除外使尿液呈现红色的干扰因素。某些食物(如甜菜、辣椒、番茄叶等)和某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等) 可导致红色尿液;血管内溶血引起的血红蛋白尿和肌细胞损伤造成的肌红蛋白尿可使尿潜血呈阳性反应。上述情况的鉴别要点是尿沉渣镜检无红细胞。如女性月经期在尿中混入经血也可能误为血尿,应冲洗清洁外阴后,再做尿液检查示区别。（区分血尿真假，辨别潜血阳性和尿红细胞） 2 血尿的定性诊断 血尿患者由于病因不同,因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析,对确定血尿的部位和原因具有重要意义。血尿伴发热多考虑感染性疾病,如同时有尿路刺激症状,可考虑泌尿系感染,如膀胱炎;如为高热、寒战、腰痛以及全身症状,可考虑肾盂肾炎等。如为低热,抗感染久治不愈者,要考虑慢性炎症,并除外泌尿系结核病等。血尿伴疼痛(为有痛性血尿),须确定有无尿路结石,做肾脏B 超、腹部平片;必要时行静脉或逆行肾盂造影以明确诊断。如果为无痛性血尿,血尿发作性或持续性无痛性肉眼血尿,伴血块或坏死组织;或初为持续镜下血尿,后呈持续肉眼血尿;尿红细胞大小均一,形态正常。此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌。通过膀胱镜、尿找癌细胞、B 超、CT、磁共振、血清PSA、必要时行逆行肾盂造影检查。患者肾区或腰部挫伤并出现血尿多与损伤有关。病人为青年(或儿童)瘦长体型,剧烈活动、高热、重体力劳动和长时间站立,有血尿者,多因肠系膜上动脉压迫左肾静脉,引起左肾静脉压力增高而出现血尿蛋白尿,此为胡桃夹现象。游走肾的患者,剧烈活动,重体力劳动、活动后有时也出现镜下或肉眼血尿。（血尿原因：泌尿系感染，结石，肿瘤，损伤，胡桃夹，游走肾；各种原发性肾病，IgA，血液系统疾病等等） 3 血尿的定位诊断 泌尿系统本身疾病是引起血尿的主要原因。此外,某些全身性疾病累及肾脏也可导致血尿。泌尿系统病变占血尿病因的95% ~ 98% ,常见于感染、非感染性炎症结石和肿瘤等因素。泌尿外科疾病包括:泌尿系统结石、肿瘤、结核、外伤、异物、血管变异、手术或导尿损伤、介入性器械检查治疗、肾下垂和游走肾等。肾内科疾病包括:①肾实质性病变:各型原发性或继发性肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、溶血尿毒综合征、多囊肾、海绵肾、肾乳头坏死等;②尿路感染;③血管疾病:肾梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、动静脉瘘、肾静脉血栓形成、动脉炎及肾小球毛细血管坏死等。诊断血尿首先要注意询问病史,血尿诊断思路流程见图1。

血尿诊断与鉴别诊断

小儿血尿 Pediatric hematuria 一、内容 (Contents) ?血尿的定义 ?血尿和红色尿的鉴别 ?血尿的分类 ?常见的非肾小球性血尿 ?常见的肾小球性血尿 ?常用的实验室检查 ?血尿的诊断流程 ?血尿的治疗 二、什么是血尿？ (Definition of hematuria) ?血尿的定义 清洁新鲜中段尿10ml，1500r/min离心5min，尿沉渣镜检RBC≥3个/HP，或RBC≥5个/LP ?小儿血尿的发生率 美国：肉眼血尿0.13 % ，镜下血尿1％-2％ 日本：学龄儿童0.15% 中国：2-14岁儿童0.42% 是否真性血尿？ (Differentiation) ?红色尿常见于 食物：食用色素、甜菜、黑莓、胡萝卜、柑橘等 代谢产物：卟啉尿、胆色素、尿酸盐 药物：抗生素类（利福平）； 解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、萘普生、安乃 近、氨基比林）； 中成药（炎琥宁、莪术油、感冒通、抗病毒冲剂） 其他药物（酚红、铁剂、甲基多巴） 尿常规中未见红细胞！！

是否真性血尿？ (Differentiation) ?血红蛋白尿及肌红蛋白尿 如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血、挤 压综合症 ?非泌尿道出血 如下消化道出血、月经污染等 尿常规中可见潜血或红细胞！！ 血尿与“红色尿”的鉴别 (Differentiation) 三、血尿的分类 (Classification) ?1、全身性疾病 血液系统出血性疾病 血友病 免疫性血小板减少性紫癜（ITP) 肿瘤性疾病 肿瘤肾脏浸润 肾脏肿瘤 ?2、泌尿系疾病 ?非肾小球性血尿 （1）泌尿道感染 急性、慢性，上尿路、下尿路，全身或泌尿系结核（2）药物所致肾及膀胱损害 药物性血尿、间质性肾炎: 抗生素（头孢拉定、磺胺、 庆大霉素）、解热镇痛药、抗肿瘤药（CTX、MTX)、 中成药（感冒通） （3）肾盂、输尿管、膀胱结石，特发性高钙尿症 （4）特发性肾出血 左肾静脉受压或胡桃夹现象 （5）先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室 (6）先天或后天性肾血管疾病 如肾静脉血栓、动静脉瘘、血管瘤 （7）肿瘤、外伤及异物

儿童血尿的分类及诊断

儿童血尿的分类及诊断 首都医科大学附属北京儿童医院周楠 今天我们主要介绍小儿血尿的相关基础知识，包括小儿血尿的概念、分类、发生机制及小儿血尿的诊断思路。 血尿是泌尿系统常见的临床症状之一，它常常是泌尿系统出现异常的信号之一，有时起病隐匿，症状轻微，不易察觉，但血尿的病因非常复杂，需要进行仔细的鉴别分析。 那么什么是血尿？在正常人的尿液中我们会含有红细胞吗？答案是肯定的。在正常人的尿液中，也会有一定量的红细胞，但它是在一定的范围内，及12小时Addis计数红细胞<50万个，在非离心尿中红细胞每高倍视野0-偶见，离心尿则红细胞每高倍视野可以在0-2个之间。在尿沉渣中可表现为<5个/ul。 如果在尿中的红细胞超过了上述标准，达到了离心尿RBC≥3个/HP，则考虑具有病理意义。那么仅有1次尿常规异常，我们还不能定诊为血尿，需要在以后的两周内多次查尿常规，如果3次以上的离心尿常规，提示RBC≥3个则考虑为血尿。 下面介绍一下尿潜血在血尿诊断中的意义。我们通常多用试带法来进行尿潜血试验的检测。该试带法的原理是血红蛋白有过氧化物酶的活性，使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯枯分解出新生态氧，氧化有关色素原使之呈色。该试带法即可以对完整的红细胞反应，又能对游离的血红蛋白或肌红蛋白产生反应。它的敏感性非常高。当尿中的血红蛋白达到了 150ug/L，或者是RBC达到了5 — 10个/mm3时，该试带法可以使尿潜血呈现阳性。 在临床中我们经常会遇到尿潜血阳性，而尿沉渣镜检阴性的情况，那么此时我们就要对结果进行分析。在一些情况下的确是存在着异常，如RBC因尿的pH值或比重的不同而出现溶解，有形成分不见了，则会出现尿潜血阳性而沉渣镜检为阴性。或者是在血红蛋白尿、肌红蛋白尿的情况下，尿潜血会呈现强阳性，而镜检发现尿中的红细胞很少或没有。 此外，还会存在着尿潜血假阳性的情况，如在尿中存在一些具有氧化作用的酶类，或者是大量维生素C的干扰，以及某些情况试纸过于敏感，都会造成尿潜血的假阳性，因此在

正确认识血尿

正确认识血尿 血尿：尿中带血 ? 血尿程度决定于出血量多少： ? 出血量多称为肉眼血尿,其颜色呈浅粉红色至深褐色---洗肉水样，甚至伴血块，容易被发现； ? 出血量少肉眼看不出血色,仅为显微镜下血尿，不易被发现。 ? 病理性血尿 10ML离心尿沉渣涂片 ? >10/HP 显微镜下血尿 ? 5-10/HP 可疑 ? <5/HP 生理性 ? 根据出血部位分为： ? 尿道溢血与排尿无关，病变在尿道括约肌远端 ? 初段血尿排尿开始有血，病变在尿道或膀胱颈 ? 终末血尿排尿终了时有血或血色加重，病变在膀胱三角区、膀胱颈、或后尿道 ? 全程血尿自排尿开始至终了全部尿液均为血色，病变在膀胱颈以上 血尿的原因： 有40多种多数为泌尿系本身疾病引起，少数为全身其他系统疾病有关。 常见病因有： 1、无痛性血尿 一般为肿瘤特点，其中膀胱癌最多见，其次为肾癌，但表明肿瘤侵入肾盂肾盏而成为晚期症状。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾等也可引起，多为全程血尿。2、血尿伴肾绞痛 为肾输尿管结石特征，多为镜下血尿 3、血尿伴膀胱刺激症状以下尿路急性膀胱炎最多多为终末血尿 若伴高烧、寒战、腰痛，考虑急性肾盂肾炎，另外急性前列腺炎、精囊炎、肾结核、膀胱肿瘤、抗肿瘤药物灌注 4、血尿伴下尿路梗阻 前列腺增生、膀胱结石、尿道及膀胱肿瘤等

5、血尿伴腹部肿块 肾肿瘤、肾结核、肾结石伴积水、肾损伤出血、肾下垂、肾囊肿、异位肾、多囊肾等 6、血尿与年龄性别 新生儿少见主要见于肾静脉栓塞 儿童见于肾小球肾炎 女性多见于尿路感染 男性多见于结石、前列腺炎、结核、尿道炎、外伤 40岁以上成人血尿以肿瘤、前列腺增生、感染多见 7、血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状 表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎(特发性或由于系统性红斑狼疮或结节性多动脉炎所致)、IgA肾病(由于上呼吸道感染及淋巴瘤、骨髓瘤或淀粉样变引起)、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。 8、运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿。 运动中占60-80％ 特点是： a、运动后突然出现； b、血尿不伴其他症状体征； c、血生化、肾功能及X线检查正常； d、在运动后24-72小时内消失； e、为自限性良性过程,预后良好。 原因： 创伤性因素 非创伤性因素 肾下垂 肾结石 9、特发性血尿 约10％的血尿患者除经膀胱镜检查发现一侧肾脏有出外，其他检查均未发现明确血尿原因。引起原因有以下几种：