关节软骨损伤

关节软骨损伤

TAMARAK.PYLAWKA

RICHARD W.KANG

BRIAN J.COLE

关节软骨在关节活动中起着非常重要的作用，主要有润滑、缓解压力并提供光滑关节面的功能。急性、反复性外力和关节扭力均能够造成膝关节软骨面损伤。关节软骨损伤可导致关节疼痛、肿胀及功能障碍，并可加速关节退行性病变。保守治疗包括口服药物、佩戴支具和物理治疗等。手术治疗包括从简单的关节镜下清创到复杂的组织修复，以及自体软骨细胞种植等多种方法。医师在选择治疗方法时应充分考虑患者的年龄、症状严重程度、关节活动度和损伤特点。本章节概述了关节软骨损伤的病因、诊断和治疗。

流行病学调查

在美国每年约有900，000人出现软骨损伤，其中大约200，000名患者为重度损伤（Ⅲ级或Ⅳ级）需接受手术治疗。Curl等人对31，516名接受关节镜检查的患者进行了回顾性研究，结果显示63％的患者确诊存在关节软骨损伤，其中41％的患者为3级，19％为4级。Hjelle等人在一项前瞻性研究中对1，000名接受膝关节镜检查的患者进行了评估，结果显示61％的患者确诊有软骨或骨软骨损伤，其中55％为3级，5％为4级。研究同时显示不同程度的软骨和骨软骨的损伤，在单个关节内可表现为简单损伤也可表现为复杂损伤；膝关节软骨损伤的最常见部位在股骨髁内侧的承重区域（58％的软骨损伤发生在膝关节）；股骨髁外侧和髌股关节处亦可发生软骨损伤。

组织结构

关节软骨由大量细胞外基质（ECM）和唯一的细胞类型---软骨细胞组成，其中软骨细胞稀疏地分布于组织间，占整个组织重量的10％左右（见图30－1）。软骨细胞对关节软骨内环境稳定有着重要的意义，包括合成、分泌和维持细胞外基质（ECM）稳定等作用。软骨细胞在代谢过程中维持关节软骨内环境的动态平衡与各种因素有关，包括细胞因子和生长因子，以及流体静力和化学压力感受等作用。细胞外基质的主要由水（占总重的65％－80%）、蛋白多糖（聚蛋白聚糖，占总重的4％－7％）、胶原蛋白（主要是2型胶原蛋白，占总重的10％－20％）和其他一些寡蛋白、糖蛋白组成。组成关节软骨的水份根据与关节软骨面的距离呈不均性分布。大部分水份分布于细胞外基质（ECM）的分子间隙，部分水份聚集于软骨面起到润滑作用。当存在压力梯度或组织压缩时软骨内水份可在组织内移动。软骨内蛋白多糖大部分以蛋白聚糖聚合物（聚蛋白聚糖）形式存在（见图30－2）。Core 蛋白聚糖是一类非常复杂的大分子糖复合物，主要由糖胺聚糖共价连接于核心蛋白所组成。蛋白聚糖具有亲水性，能够结合水份来抵抗外界压力。胶原（主要是Ⅱ型胶原）作为结构性分子主要分布于软骨组织内，通过其分子表面的微纤维连接并聚集于组织内不同位置。胶原分子的这种特殊结构能够给软骨组织提供足够的抗拉强度来抵抗外界剪切力。自关节面向深部，关节软骨可分为浅表区、过渡区、深区以及钙化软骨区。（见表30－1，图30－3）。骨性关节炎可加速关节软骨的退变，患者在50岁以后其病变程度呈非线性增长。一般来说，骨性关节炎可引起弥散性功能障碍、蛋白纤维形成和关节软骨变薄等病变。软骨软化多表现为肉眼可见的软骨破坏，如不同深度软骨的软化、出现裂缝等（如表30-2）。软骨软化的程度还可根据关节镜检查结果并利用Outerbridge分级法来确定（如图30-5）。但目前较为常用的软骨损伤分类法是国际软骨修复协会的5级分类法（见表30-3）。

病理

正常的关节软骨厚约2-4mm，能够承受5倍体重的重量。关节软骨损伤分为3种类型：局部损伤、全层损伤和骨软骨骨折。局部关节软骨损伤指仅限于关节表面细胞和基质成份的

软骨损伤。这种损伤的特点为蛋白多糖含量的减少和水合作用的增加。研究显示这些特点能够引起软骨硬度减少、液体渗透性增高，并使胶原与蛋白多糖、基质交换作用增加，加重了细胞外基质的损伤，从而进一步加强了与其下骨质的交换作用，最终导致骨的重建。有假说指出软骨细胞能够修复细胞外基质损伤，因此只要存在足够的正常软骨细胞，就可以保证蛋白多糖丢失的速度不超过合成速度，从而能够保持胶原网状系统的完整性。

发生全层关节软骨损伤时，关节软骨内可见机械性的软骨破碎。这种类型的损伤特点是软骨龟裂、分层、破碎和软骨细胞损伤。由于软骨内缺乏完整的脉管系统，间充质干细胞无法移行到损伤部位，因此限制了此类型软骨损伤的修复。软骨损伤修复开始于软骨细胞再生及合成细胞外基质。然而这种修复反应比较短暂，只能完全修复部分损伤，大部份软骨缺损仍然存在。因此，损伤部位附近的正常关节软骨将承受更多的压力，随着时间的变化，将加速这部分软骨的退变。

骨软骨损伤时关节软骨及其下骨质均可见机械性破碎。当外力突然施加于软骨上，导致软骨及其下骨质发生骨折时可出现此类损伤。继发性出血和纤维蛋白凝块形成常可引起炎症反应。当血管蛋白凝集到软骨缺损部位时，可刺激血管释放活性炎性介质和生长因子，如转化生长因子β、血小板源性生长因子，它们都参与了骨软骨缺损的修复过程。最终的软骨修复组织是正常透明软骨和纤维软骨的混合物，但其硬度和渗透性都较正常关节软骨差。虽然这种修复组织存在时间不长，但可观察到蛋白多糖减少、水合作用增加、软骨脱落、纤维化和类软骨细胞样细胞减少现象，因而可证明软骨损伤的存在。但剥脱性骨软骨炎较为特殊，它表现为慢性骨软骨缺损，而没有自我修复反应（图30-6）。

诊断

病程与查体

●一般来说，根据病史、查体、X线检查和既往手术史即可对疾病作出正确诊断。

●软骨损伤可单独出现，也可合并其他病理改变，如内翻或外翻排列异常、髌股关节排列

异常、韧带不稳和半月板病变。

急性全层软骨损伤或骨软骨损伤一般表现为软骨脱落或其他机械性损伤体征。

慢性软骨损伤的症状包括局部疼痛、肿胀和一些机械性症状（活动障碍、捻发音）●详细询问记录病史，包括起始症状（隐匿性或外伤性）、机械性损伤、外伤史及相关手

术史、强迫体位等。

●进行全面的肌肉、骨骼检查，排除影响治疗的病理因素。

关节活动度检查，单病灶软骨缺损患者常规检查；

步态检查，患者多通过步态来代偿并转移患侧体重，如内翻、外翻步态和屈膝步态。放射学检查

●X线检查是早期评价关节病变的最有效检查手段。

X线检查应包括屈曲45°负重后前位、髌股关节和不负重侧位片。

这些影像学检查可观察关节间隙狭窄程度、软骨下硬化情况、骨赘及骨囊肿。

●磁共振检查可提供关节表面、软骨下骨质、膝关节韧带和半月板情况。然而，磁共振检

查结果一般较关节镜检查轻。

●对于骨扫描检查的作用存在争论，因为它可能观察不到那些未穿透软骨下骨质的单病灶

软骨缺损。

●尽管影像学检查技术不断提高，但关节镜检查仍然是诊断关节软骨损伤的金标准。

治疗

保守治疗

●保守治疗包括口服药物治疗、物理模式（理疗、减肥）、佩戴支具（膝关节袖套、减压

支具）和药物注射治疗（皮质类固醇激素、透明质酸类药物）。

●保守治疗对强活动或出现症状的患者往往无效，或许对那些低要求患者有效。如希望避

免或延迟手术治疗的患者和退变性骨性关节炎（关节软骨修补术禁忌症）的患者。

●关节软骨损伤传统治疗方法包括非类固醇类抗炎药、形体纠正、口服软骨保护因子（如

氨基葡糖、硫酸软骨素）。

氨基葡糖能够加速软骨细胞和滑膜细胞生理活动，然而，软骨素可以抑制降解酶的活性，并可抑制关节周围组织纤维蛋白血栓形成。这些药物可缓解疼痛、减轻关节线性触痛、改善关节活动度和提高行走速度。目前尚无临床资料显示这些口服药物会影响关节软骨的机械性质和生化性质的一致性。

●如果保守治疗无效，应考虑接受矫形外科医师的检查。

适应症见BOX 30-1。

手术治疗

●选择关节软骨表面修补手术方法时应考虑诸多因素，包括缺损大小、深度、位置、病程

长短、既往治疗的影响、合并的病理变化、年龄、身体状况和患者的要求。

同样大小的关节软骨损伤的术式有很多种，在矫形外科医师中尚无统一的标准。

系统治疗方法（Aigorithm 30-l）可视为对外科手术治疗的整体概述，其包括长期

动态临床资料，如手术指征及软骨修复术的疗效。

●关节软骨损伤的治疗可分为三类（表30-4）：姑息性治疗、修补性治疗和恢复性治疗。

●手术治疗的目标是减轻症状，通过关节软骨表面重建提高关节相合性，预防进一步软骨

退变。

●为最大程度缓解症状需治疗相关病变，如排列异常、韧带不稳定和半月板缺损。

姑息性治疗

●姑息疗法包括关节镜清创、冲洗和热软骨成形术。

●关节镜清创、冲洗术是姑息疗法中主要治疗手段，适用于偶发、微小软骨缺损（<2cm2）。

●接近70％的患者经过简单冲洗，除去关节内碎屑后能暂时缓解症状，如果联合行软骨

成形术，术后有效率会更高。

●简单冲洗可除去碎片。

●这些操作可除去由于软骨崩解所造成的退行性碎屑、炎症细胞因子（如白细胞介素-1a）

和蛋白酶。

●术后主要采取负重等恢复性、耐受训练及加强训练。

●表30-5提供了关节镜清创、冲洗术疗效的临床资料。

●清创术的缺点包括不能根治软骨缺损，一般也不能使关节软骨面成形、光滑及固化。

●对于关节软骨表面缺损，热软骨成形术（激光、射频）可提供更加精细的关节表面外形。

研究表明死亡软骨细胞的深度要超过单一机械削除造成软骨细胞丢失的深度。

这些研究在许多矫形外科医师中引起争论。

修补性治疗

●修补性治疗通过手术操作穿透软骨下骨质至骨髓，使骨髓细胞（间充质干细胞）移行至

软骨缺损区，从而在软骨缺损处形成纤维蛋白凝块和继发性纤维软骨。

●一些治疗方法中需使用这种技术，包括微骨折术、软骨下骨钻孔术、磨削性关节成形术。

这些操作对患者要求包括活动性病变、症状中度且缺损较小(<2cm2);缺损较大(>2cm2)的低期望值患者。

●微骨折术是治疗软骨缺损的首选骨髓细胞刺激技术，因为此项技术可避免热损伤。软骨

下骨钻孔术通过在软骨缺损区垂直于软骨下骨板钻孔使软骨下骨再血管化并形成纤维

蛋白凝块。

修补术的缺点是术中用刮匙或刮刀操作时会损伤缺损处基底部的钙化层，并会与周围正常软骨形成“双肩部”。

齿孔之间距离大约在3-4mm，注意避免造成软骨下骨板骨折（图30-7）。

股骨髁软骨和胫骨软骨损伤术后恢复性治疗应包括保护性负重6-8周及持续性被动活动。

表30-6概述了微骨折术的疗效研究。

康复性治疗

●康复性治疗技术涉及组织工程（自体软骨细胞种植ACI）和骨软骨移植。

●自体软骨细胞种植ACI包括两个步骤，第一步是关节镜下获取正常关节软骨活组织

（300-500mg），一般选择不负重区软骨（股骨髁内上侧或髁间窝）。

获取的软骨细胞进行体外培养，然后在第二步关节切开术中种植到软骨缺损处骨

膜下（图30-8）。

修复性治疗往往形成玻璃样软骨，一般认为这种玻璃样软骨在生物力学上优于纤

维软骨。

术后康复性治疗包括不间断的被动关节活动，保护性负重至少6周。

关节切开自体软骨细胞种植术（ACI）用于治疗中等大小以上病灶软骨缺损（>2cm2）。

表30-7概述了ACI的疗效研究。

●骨软骨移植术通过柱状填塞软骨下骨质和关节软骨重建了关节表面。

组织来源可以是自体（自体移植），也可以是异体（异体移植）。

自体移植和异体移植面临着同样的问题：边缘一体化、关节表面外形的三维重建

和移植成活率。

骨软骨自体移植优势在于组织来源为自体，减少免疫排斥反应。

这项技术受移植物大小限制（<2cm2），骨软骨移植物来源于供体关节不负重区

域，然后将其移植到病损区（图30-9）。

骨软骨移植的主要危险性是移植失败及供区存在病变，而这些危险性与移植物大

小有关。

术后康复性治疗包括早期关节小范围活动，至少2周不负重，2-6周内逐渐增加

负重量。

适应症包括：软骨缺损面积较小，有症状出现；缺损大小类似，既往行微骨折术

或自体软骨细胞移植术ACI但已失败。

●骨软骨异体移植常用来治疗较大面积缺损（>2cm2）,其他治疗方法治疗大面积缺损较为

困难。

异体移植指发育分化成熟的正常组织的移植，包括具有完整的组织结构和各种软

骨细胞的透明软骨。

移植物包括软骨下骨质，因而需首先治疗可引起骨质丢失的相关病变，如无血管

性坏死、骨软骨骨折及剥脱性骨软骨炎（图30-10）。

因为移植物中无血管、淋巴系统，所以不需要行组织配型和免疫移植治疗。

新鲜移植物需在3-5天内实施移植。

移植物可在冰冻条件下储存、运送，能减少移植物的组织损伤，但冰冻骨软骨组

织细胞缺乏活性。

冰冻保存方法可延长移植物贮存期限到至少28天，这种方法还可以减少操作难

度，并能保持细胞活性（储存28天，78%细胞保持活性）。然而，软骨细胞移植

是尚未解决的一个问题。

异体移植物的愈合和合并最终要依靠自体骨细胞爬行至异体移植物来完成。

术后康复性治疗包括直接连续被动活动和保护性负重6-8周。

此技术适用于软骨修补术失败的患者。

表30-8和30-9概述了骨软骨自体和异体骨移植的疗效研究。

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关节软骨损伤

关节软骨损伤 TAMARAK.PYLAWKA RICHARD W.KANG BRIAN J.COLE 关节软骨在关节活动中起着非常重要的作用，主要有润滑、缓解压力并提供光滑关节面的功能。急性、反复性外力和关节扭力均能够造成膝关节软骨面损伤。关节软骨损伤可导致关节疼痛、肿胀及功能障碍，并可加速关节退行性病变。保守治疗包括口服药物、佩戴支具和物理治疗等。手术治疗包括从简单的关节镜下清创到复杂的组织修复，以及自体软骨细胞种植等多种方法。医师在选择治疗方法时应充分考虑患者的年龄、症状严重程度、关节活动度和损伤特点。本章节概述了关节软骨损伤的病因、诊断和治疗。 流行病学调查 在美国每年约有900，000人出现软骨损伤，其中大约200，000名患者为重度损伤（Ⅲ级或Ⅳ级）需接受手术治疗。Curl等人对31，516名接受关节镜检查的患者进行了回顾性研究，结果显示63％的患者确诊存在关节软骨损伤，其中41％的患者为3级，19％为4级。Hjelle等人在一项前瞻性研究中对1，000名接受膝关节镜检查的患者进行了评估，结果显示61％的患者确诊有软骨或骨软骨损伤，其中55％为3级，5％为4级。研究同时显示不同程度的软骨和骨软骨的损伤，在单个关节内可表现为简单损伤也可表现为复杂损伤；膝关节软骨损伤的最常见部位在股骨髁内侧的承重区域（58％的软骨损伤发生在膝关节）；股骨髁外侧和髌股关节处亦可发生软骨损伤。 组织结构 关节软骨由大量细胞外基质（ECM）和唯一的细胞类型---软骨细胞组成，其中软骨细胞稀疏地分布于组织间，占整个组织重量的10％左右（见图30－1）。软骨细胞对关节软骨内环境稳定有着重要的意义，包括合成、分泌和维持细胞外基质（ECM）稳定等作用。软骨细胞在代谢过程中维持关节软骨内环境的动态平衡与各种因素有关，包括细胞因子和生长因子，以及流体静力和化学压力感受等作用。细胞外基质的主要由水（占总重的65％－80%）、蛋白多糖（聚蛋白聚糖，占总重的4％－7％）、胶原蛋白（主要是2型胶原蛋白，占总重的10％－20％）和其他一些寡蛋白、糖蛋白组成。组成关节软骨的水份根据与关节软骨面的距离呈不均性分布。大部分水份分布于细胞外基质（ECM）的分子间隙，部分水份聚集于软骨面起到润滑作用。当存在压力梯度或组织压缩时软骨内水份可在组织内移动。软骨内蛋白多糖大部分以蛋白聚糖聚合物（聚蛋白聚糖）形式存在（见图30－2）。Core 蛋白聚糖是一类非常复杂的大分子糖复合物，主要由糖胺聚糖共价连接于核心蛋白所组成。蛋白聚糖具有亲水性，能够结合水份来抵抗外界压力。胶原（主要是Ⅱ型胶原）作为结构性分子主要分布于软骨组织内，通过其分子表面的微纤维连接并聚集于组织内不同位置。胶原分子的这种特殊结构能够给软骨组织提供足够的抗拉强度来抵抗外界剪切力。自关节面向深部，关节软骨可分为浅表区、过渡区、深区以及钙化软骨区。（见表30－1，图30－3）。骨性关节炎可加速关节软骨的退变，患者在50岁以后其病变程度呈非线性增长。一般来说，骨性关节炎可引起弥散性功能障碍、蛋白纤维形成和关节软骨变薄等病变。软骨软化多表现为肉眼可见的软骨破坏，如不同深度软骨的软化、出现裂缝等（如表30-2）。软骨软化的程度还可根据关节镜检查结果并利用Outerbridge分级法来确定（如图30-5）。但目前较为常用的软骨损伤分类法是国际软骨修复协会的5级分类法（见表30-3）。 病理 正常的关节软骨厚约2-4mm，能够承受5倍体重的重量。关节软骨损伤分为3种类型：局部损伤、全层损伤和骨软骨骨折。局部关节软骨损伤指仅限于关节表面细胞和基质成份的

MRI对膝关节软骨损伤的诊断

MRI对膝关节软骨损伤的诊断一、介绍关节软骨属于透明软骨，表面光滑，呈淡蓝色，有光泽，厚度约1-5mm。关节镜检查只能看到形态，MRI是目前唯一日常性成像方式，已经发展成检查关节软骨主要的主要技术。二、关节软骨的组织结构关节软骨属于透明软骨，关节软骨根据细胞胶原介质分四层结构第一层是浅表层，也称为切线层。胶原纤维排列方向与关节面相互平行；第二层是附着层；胶原纤维成斜线排列；第三层是辐射层；胶原纤维排列方向与关节面相互垂直；第四层是钙化层；与骨性关节面紧密结合在一起。在辐射层和钙化层之间有一条线，称之为潮线，是关节软骨成熟的标志。 三、MRI对关节软骨的成像技术MRI对关节软骨的成像技术分为形态学成像技术和分子影像学成像技术。分子影像学成像技术涉及关节软骨的组织成分。分为软骨细胞、细胞外基质（包括电解液、5%蛋白多糖、20%胶原纤维等）。分子影像学从分子角度检测钠离子浓度变化、蛋白多糖变化以及蛋白多糖中糖原多糖变化情况，然后通过分子结构的改变来重建图像。从组织学上说，软骨损伤的因素包括外伤、配电以及其他非理化性因素等。软骨的损伤包括浅层、附着层、辐射层甚至钙化层的损伤。关节软骨无神经血管乃至淋巴，因此关节软骨受到创伤很难愈合。软骨损伤不是单一的疾病，还涉及邻近组织一些静态的改变，如韧带的损伤、组织下变化以及骨性关节炎的变化等。最终导致患者的功能障碍。核磁有很强的空间和密度

分辨率，能够早期探测出软骨的变化，进而做出适当的处理。因此核磁在软骨的探测方面，具有独到的优势。（一）形态学成像技术形态学成像技术，也是临床上常用的检测技术，可以清楚的显示关节软骨形态、大小以及厚度。能够提供准确的信息，对关节软骨的分度如局限性缺损、全层的缺损以及关节软骨修复术当中也起着很重要的作用。关节软骨从形态学上分类：0级：正常关节软骨。如右图A 1级：形态正常，信号略有增高。如右图 B 2级：关节软骨表层缺损，但未及关节软骨厚度的50%。如右图C 3级：关节软骨表层缺损，超过关节软骨厚度的50%但未达到100%。如右图D 4级：全层关节软骨的缺损。其中4级分为 1 累及关节软骨下骨质的缺损(如上图F)和未关节软骨下骨质(如上图E)两类形态学成像技术临床上常用的有T1WI、T2WI以及T2WI-fs。如上图。它们显示骨性结构，关节软骨和关节腔积液方面都具有各自的优势。 T1WI显示解剖细节有图特的优势。 T1WI下可以看见解剖结构序列、关节软骨以及软骨下的骨质、骨小梁以及骨髓分层的对比度都能很好地显示。因为关节积液在TI加权图像上显示低信号，关节软骨显示中等信号，低信号的关节积液和中等信号的关节软骨之间缺乏明显的对比，因此TI加权像对软骨表层浅层缺损的显示不敏感。但因为T1WI关节软骨和关节软骨下骨质对比明显，则T1WI显示关节软骨深层缺损比较敏感。 T2WI以及亚真像对关节积液和游离水的信号非常

MRI对膝关节软骨损伤的诊断

MRI对膝关节软骨损伤的诊断 一、介绍 关节软骨属于透明软骨，表面光滑，呈淡蓝色，有光泽，厚度约1-5mm。关节镜检查只能看到形态，MRI是目前唯一日常性成像方式，已经发展成检查关节软骨主要的主要技术。 二、关节软骨的组织结构 关节软骨属于透明软骨，关节软骨根 据细胞胶原介质分四层结构 第一层是浅表层，也称为切线层。胶原 纤维排列方向与关节面相互平行； 第二层是附着层；胶原纤维成斜线排 列； 第三层是辐射层；胶原纤维排列方向与 关节面相互垂直； 第四层是钙化层；与骨性关节面紧密结 合在一起。在辐射层和钙化层之间有一条 线，称之为潮线，是关节软骨成熟的标志。 三、MRI对关节软骨的成像技术 MRI对关节软骨的成像技术分为形态学成像技术和分子影像学成像技术。分子影像学成像技术涉及关节软骨的组织成分。分为软骨细胞、细胞外基质（包括电解液、5%蛋白多糖、20%胶原纤维等）。分子影像学从分子角度检测钠离子浓度变化、蛋白多糖变化以及蛋白多糖中糖原多糖变化情况，然后通过分子结构的改变来重建图像。 从组织学上说，软骨损伤的因素包括外伤、配电以及其他非理化性因素等。软骨的损伤包括浅层、附着层、辐射层甚至钙化层的损伤。关节软骨无神经血管乃至淋巴，因此关节软骨受到创伤很难愈合。软骨损伤不是单一的疾病，还涉及邻近组织一些静态的改变，如韧带的损伤、组织下变化以及骨性关节炎的变化等。最终导致患者的功能障碍。 核磁有很强的空间和密度分辨率，能够早期探测出软骨的变化，进而做出适当的处理。因此核磁在软骨的探测方面，具有独到的优势。 （一）形态学成像技术 形态学成像技术，也是临床上常用的检测技术，可以清楚的显示关节软骨形态、大小以及厚度。能够提供准确的信息，对关节软骨的分度如局限性缺损、全层的缺损以及 关节软骨修复术当中也起着很重要的作用。 关节软骨从形态学上分类： 0级：正常关节软骨。如右图A 1级：形态正常，信号略有增高。如右图B 2级：关节软骨表层缺损，但未及关节软骨 厚度的50%。如右图C 3级：关节软骨表层缺损，超过关节软骨厚 度的50%但未达到100%。如右图D 4级：全层关节软骨的缺损。其中4级分为

MRI和关节镜测量膝关节软骨缺损面积的一致性

MRI和关节镜测量膝关节软骨缺损面积的一致性目的：探究MRI和關节镜在测量膝关节软骨缺损面积的一致性及诊断价 值。方法：选择2015年3月-2016年6月来本院就诊的62例膝关节软骨缺损患者，对所有患者先后进行膝关节MRI和关节镜检查，以观察软骨缺损数量并测量缺损面积，比较MRI和关节镜对诊断软骨缺损数量及测量缺损面积的差异性和一致性。结果：膝关节MRI和关节镜均发现软骨缺损共150处，平均每例软骨缺损 2.4处，MRI和关节镜在诊断软骨缺损数量上比较差异无统计学意义（P>0.05）。MRI测量平均软骨缺损面积为（2.04±1.43）cm2，关节镜测量平均软骨缺损面积为（2.98±2.34）cm2，MRI测量的平均缺损面积小于关节镜测量结果，比较差异有统计学意义（P＜0.05），两者平均差值为（1.32±1.03）cm2，MRI 测量结果占关节镜的（71.2±13.1）%。其中MRI测量股骨内侧髁、股骨外侧髁和股骨滑车的缺损面积均小于关节镜测量面积，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而两者测量的髌骨关节面缺损面积比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：MRI在诊断膝关节软骨缺损数量上与关节镜具有极高的一致性，适合该病的初步定位、定性诊断，在测量软骨缺损面积上优势虽不及关节镜（尤其表现在股骨内侧髁、股骨外侧髁和股骨滑车等部位），但仍能直接或间接地反映缺损面积，且MRI检查方便快捷、普及范围广，故值得临床推广。 膝关节软骨缺损大多是由于长时间不科学运动锻炼、或其他疾病共同造成的，大多发生在青少年及中老年群体，近年来发病率不断攀升[1]。起初患者多表现为膝关节红、肿、痛及活动受限，随着病程延长、软骨损伤程度加重，患者可出现步行、上下楼梯时疼痛加剧，甚至伴严重膝关节内、外翻畸形，严重影响生活质量[2]。关节镜作为一种直观关节内部结构的光学仪器，具有病情判断全面、診断准确性高等特点，已被临床广泛运用[3]。但是关节镜属有创操作，会增加损伤邻近组织的风险、带来额外创伤，因此在关节软骨缺损的初步定位、定性诊断上存在一定局限性和不合理性[4]。据文献[5]报道，MRI作为一种无创检查方式，操作简单、实用性强、普及范围广，可清晰观察软骨缺损部位，对关节软骨缺损定位、定性诊断较确切。但由于膝关节软骨缺损大多为裂隙性不全缺损，因此MRI对缺损面积的定量判断仍有一定局限性[6]。本院为进一步探究MRI 和关节镜在测量膝关节软骨缺损面积的一致性，选择62例患者进行对照研究，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2015年3月-2016年6月来深圳市南山区人民医院进行膝关节软骨缺损诊疗的62例患者。纳入标准：均符合膝关节软骨缺损的诊断标准[7]；MRI和关节镜检查间隔时间小于1个月；关节镜检查提示膝关节软骨缺损在Outerbridge 3～4级者；患者意识清晰，自愿配合MRI和关节镜检查并已签署知情同意书。排除标准：合并其他脏器疾病或其他膝关节病变；基础疾病多、体质差、重度营养不良；MRI及关节镜检查前6个月内有膝关节手术或外伤病史；有关节镜和MRI检查相关禁忌证；MRI或关节镜图像显示模糊，无法准确判断病情；关节镜检查提示膝关节软骨缺损在Outerbridge 1～2级者；拒绝MRI

骨关节炎的临床分期方法及标准

骨关节炎的临床分期方法及标准 一、膝关节OA影像学分期分级标准 1．膝关节OA X-ray表现（David区分法） a)0 未见关节有异常； b)I 可疑关节内骨赘，关节间隙正常； c)II 肯定关节内骨赘，可疑关节间隙狭窄； d)III 少量关节内骨赘、硬化、囊性变，关节间隙狭窄； e)IV 关节内多发骨赘、硬化、囊性变，关节间隙严重狭窄或消失 2．Kellgren ＆ Lawrence分级标准分为5级： a)0 级：无改变 b)I 级：轻微骨赘 c)II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 d)III级：关节间隙中度变窄 e)IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化 对OA的x线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行评估 3．膝骨性关节炎放射学分类（Holden） a)I 级：关节间隙轻度变窄，很小的骨赘形成和轻微硬化 b)II 级：关节间隙中度变窄，中度的骨刺形成和中度硬化 c)III级：伴有硬化的骨对骨改变但没有骨缺失 d)IV级：严重硬化，关节间隙消失 4．从X线片上可以将骨关节炎分为4期： a)第一期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改 变； b)第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨 正在逐渐变薄； c)第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而 累及。软骨下囊性变可有程度上差别； d)第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。 划分疾病的早中晚期，可参照X线片上的表现。可以认为第一期属于早期病变，第二期与第三期的早期尚处于病变的中期，而第三期的后期与第四期处于病变的晚期。 *注：应该指出，X线分期往往轻于手术时发现，说明疾病的实际情况要比X线表现重些 二、膝关节骨性关节炎在临床上将其分为四期 （一）关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。 （二）关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害，同位素检查，被损关节可见凝聚现象。

膝关节常见损伤

第三节膝关节常见损伤 一、膝关节半月板损伤 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态（图3-131）。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。 图3-131膝关节韧带及半月板结构 （一）致伤机理及分型 多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板

撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形（图3-132），甚至破碎成关节内游离体。 图3-132 膝关节半月板损伤的各种类型 （二）临床表现及诊断 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。 检查方法及临床意义： 1.压痛部位压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板（图3-133）。

完整word版,关节软骨损伤组织工程修复

关节软骨损伤组织工程修复进展 关节软骨的损伤和病变是临床常见疾病，可以发生于任何年龄和性别。由于关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，本身不含祖细胞，所以自身修复能力十分有限，一旦发生损伤，会导致关节肿胀和疼痛，加速骨关节炎的进展，必须进行修复或置换，如何有效地修复关节软骨损伤始终是医学界尚待解决的难题之一1。1987 年, 美国国家科学基金会(NSF)在加福利亚举行的专家讨论会上提出了“组织工程”的概念：运用工程科学和生命科学的原理和方法, 从根本上了解正常和病理的哺乳动物的组织结构与功能的关系, 并研究生物学替代物以恢复、维持和改进组织功能。Hunziker将其描述为是一种从结构和功能上重建哺乳动物组织的艺术。内容主要包括：(1) 细胞外基质替代物开发；(2) 种子细胞性质研究；(3) 组织工程化组织对各种病损组织的替代。软骨组织工程技术是在体外培养、扩增软骨种子细胞，并且以较高浓度将其种植于具有良好的生物相容性和降解性的支架材料上构建组织工程软骨，然后植入到组织缺损部位，完成组织的修复和重建。软骨组织工程的最终目的就是得到高质量的修复组织和长期有效的功能，为病人最终解决痛苦。从这种意义上看，组织工程方法是目前治疗关节软骨损伤最有希望的方法，是目前软骨损伤修复研究的主要方面。组织工程软骨的发展大致经历了三个阶段： 1.第一代组织工程软骨技术：骨膜覆盖自体软骨细胞移植。首先通过软骨活检取材后体外分离培养受体自己的软骨细胞，单层培养扩增，将扩增后的细胞再植回到软骨缺损部位。通常取胫骨内侧近端的骨膜，切成与缺损吻合的片状，缝合在缺损边缘，将骨膜移植覆盖缺损处表面以防止软骨细胞露出，自从瑞典的

膝关节的常用体格检查

膝关节的常用体格检查 全网发布：2011-06-23 21:37 发表者：袁锋(访问人次：1722) 膝关节的常用体格检查 一压痛压痛部位往往是病变部位,所以检查压痛是最重要的检查,为手术前对病 变得初步判定具有重要价值. 无论如何强调压痛检查的重要性都不为过!! .压痛与损伤的关系 1.外侧副韧带损伤 2.半月板损伤 3.脂肪垫损伤 4.上胫腓关节损伤 5.髌前滑囊炎 6.内侧副韧带钙化 7.股骨髁软骨病 8.内侧副韧带深层损伤 9.内侧副韧带浅层损伤 10.髌腱下滑囊炎 11.胫骨结节骨软骨炎 侧副韧带损伤时,压痛点在其起止点,也可在其通过的关节间隙处. 半月板损伤: 关节间隙半月板边缘的任何一点, (阳性率88.74%). 脂肪垫损伤: 膝关节伸直位髌韧带旁压痛最明显. 压痛和病变关系 髌韧带区及周围压痛—髌腱腱围炎、髌腱下滑囊炎、胫骨结节皮下滑囊炎髌骨表明压痛－－髌骨骨折、髌前滑囊炎、伸膝筋膜炎 髌骨压痛 国窝后垫枕或以手托起以防止膝关节过伸痛而出现假阳性。 意义：髌骨软骨类疾病、滑膜皱襞综合症 髌骨缘指压痛 意义：髌骨软骨类疾病、髌骨旁筋膜炎，伸膝筋膜炎，髌旁滑膜炎。 髌骨抽动痛 意义：同髌骨缘指压痛 应两侧对比，不然易出现假阳性 磨髌试验 意义：髌骨软骨类疾病、OA、滑膜皱襞综合症。 主动伸屈受限 关节积液、关节交锁、粘连 过伸痛或伸直受限

脂肪垫炎、滑膜炎、半月板前角损伤交锁、内侧副韧带钙化、关节内游离体 屈曲受限 半月板后角损伤、交锁、滑膜炎、内侧副韧带钙化 膝关节粘连时伸屈明显受限 主动屈伸痛 髌骨处痛－髌骨软骨痛（30-60度） 外侧痛：膝外侧痛症候群 内侧痛：鹅足下滑囊炎或内侧副韧带下滑囊炎 半月板损伤、滑膜皱襞嵌入 单足半蹲试验 1.髌骨或股骨软骨病 2.假性髌骨软骨病 3.骨软骨切线骨折 4.半月板区股骨软骨病 5.髌腱腱围炎 6.伸膝筋膜炎 全蹲痛 后侧痛－半月板后角损伤 前侧痛－髌腱腱围炎 抗重力直腿抬高试验 髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌腱断裂 伸膝抗阻力试验 髌骨髌骨软骨病、髌腱腱围炎、伸膝筋膜炎、股四头肌腱损伤、髌腱损伤、胫骨 结节骨软骨炎 髌骨软骨病－（30-60度） 髌腱－90度左右 髌骨软骨镜像损伤－在某一角度突然失力 推髌伸膝抗阻（推髌半蹲起）试验 髌骨或股骨关节软骨病变 浮髌试验 节积液诱发膨出试验 外翻试验 伸直位外翻试验－内侧副韧带纵束损伤 屈曲30度位侧翻试验－内侧副韧带斜束损伤 屈曲30度应在床边做，如果下肢抬高做由于肌肉痉挛、紧张易出现假阴性。

骨科常用评分和分级

骨科常用评分与分级 一开放性骨折的分类 1 骨科常用评分与分级开放性骨折的分类 Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。 1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。 2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。 3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。 4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。 2 anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 ；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。 1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。 anderson-Gustilo的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一。 3 我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折； （2）自外而内的开放骨折； （3）潜在性开放骨折。 4 朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。 为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种： 5 根据伤因及损伤情况分类

关节软骨损伤需要补充氨糖软骨素

人体的骨骼相连的部位称为骨关节，骨关节由关节面、关节腔和关节囊所构成，关节面上有一层薄薄的、光滑的软骨，起到减小关节摩擦、减缓运动时产生的震动的作用。人体在活动时，或多或少都会对软骨造成一定的磨损，如果磨损过大，就会导致人体的某些活动受到影响。比如，当脊柱关节的软骨损伤，人就无法正常弯腰直腰；膝关节的软骨损伤，会导致人无法正常行走、下蹲。 当关节软骨损伤如何恢复呢？有人认为不用处理，人体有自愈功能，关节软骨损伤也是可以自我修复的。其实这是不对的，关节软骨损伤并不能自行修复，想要让关节软骨恢复正常的模样与功能，最主要的是要补充软骨营养——氨糖、硫酸软骨素与钙。 氨糖是关节软骨基质的基本成分，充足的氨糖会在关节软骨磨损之后，对软骨进行修复。人体在30岁后，体内的氨糖流失速度开始加快，且不再自我合成，关节软骨的延伸能力也会逐渐减弱，想要恢复原状就没那么容易了。因此，想要恢复受到损伤的关节软骨，需要多补充氨糖。 另外，关节腔中的关节液减少，令关节之间的摩擦增大、不再润滑，人体一运动关节软骨就会更容易受损伤。补充硫酸软骨素有助于促进关节液的分泌，并作为重要的输送管道，把氧气和营养素输送至关节，帮助清除、排除关节内的废物和二氧化碳。氨糖在硫酸根的状态下吸收率更高，两种营养素搭配使用，可以从根本上改善关节软骨损伤的问题。同时，要注重对硬骨的保护，补钙有利于提高骨密度，骨骼更加强健，才能更好地支撑身体，减小对关节软骨的损伤。 想要同时补充以上三种营养素，不妨试试氨糖软骨素钙片。这里推荐汤臣倍健健力多氨糖软骨素钙片，氨糖与硫酸软骨素经过科学配比，可大幅度提高两者的作用，令损伤的软骨更快恢复。每片健力多氨糖软骨素钙片含有氨糖194mg、硫酸软骨素102mg，每日4片，快速补充两种营养素，维持关节的完整性。而且，健力多还特别添加经典汉方骨碎补，能改善软骨细胞，延缓软骨细胞的衰老。健力多还添加了碳酸钙和酪蛋白磷酸肽，每片健力多含有102mg碳酸钙，满足每日身体需求，酪蛋白磷酸肽可促进肠道对钙的吸收。 本产品不能代替药品使用

关节软骨损伤修复研究进展

临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) https://www.wendangku.net/doc/0312053591.html, 455 关节软骨损伤修复研究进展 徐敬 综述 赵建宁，徐海栋，张雷 审校 (南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)骨科，南京 210000) [摘　要] 各种原因导致的关节软骨损伤在临床十分常见，关节软骨缺乏血供，一旦受损，其自愈能力十分有限，甚至遗留永久性病变。所以关节软骨损伤的修复一直是国内外研究的热点问题。近年来随着生物学、力学、材料学等多学科的交叉发展，在关节软骨损伤修复方面又有了诸多发现。本文就目前各种关节软骨损伤修复方法，包括新兴的组织工程软骨与基因治疗技术的研究进展作一综述。 [关键词] 关节软骨；损伤；修复；综述 Progress of researches in the treatment of articular cartilage injury XU Jing, ZHAO Jianning, XU Haidong, ZHANG Lei (Department of Orthopedics, Clinical College of Medical College of Nanjing University(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command), Nanjing 210000, China) Abstract Articular cartilage injury is common in clinical practices. Due to its limited self-healing ability, cartilage injury is difficult to be treated. So the repair of articular cartilage injury remains a focus problem to be concerned. In recent researches, with the biology, biomechanics, material science development and cross, many new kinds of articular cartilage repair methods are gradually applied. This article summarized the research progress on the repair of articular cartilage injury. Keywords articular cartilage; injury; repair; review 收稿日期(Date of reception)：2014-12-23 通信作者(Corresponding author)：赵建宁，Email: zhaojianning.0207@https://www.wendangku.net/doc/0312053591.html, 基金项目(Foundation item)：江苏省临床医学科技专项资助(BL2012002)，南京市科研课题(201402007)。This work was supported by Medical Scientific Research Foundation of Jiangsu Province(BL2012002), China and Research Projects of Nanjing(201402007), P. R. China. 关节软骨属于透明软骨，它覆盖于关节的表面，由软骨细胞和基质构成，软骨细胞占软骨组织的5%或更少，基质主要有蛋白多糖凝胶以及II 型胶原构成，蛋白多糖约占软骨干重的35%，胶原约占软骨干重的60%，起着缓冲应力、吸收震荡、润滑关节表面、防止磨损等重要作用[1]。造成关节软骨损伤的原因多种多样，包括关节受到暴力挤压或撕裂受到的急性损伤以及长期大运动量、高负荷运动对关节造成的慢性磨损[2]。也有研究[3]表明，关节长期缺乏活动也会造成关节软骨退行性变。 根据软骨损伤的深度可以分为以下两种类型：部分厚度的软骨损伤，即缺损深度不超过软骨钙化层和全层关节软骨损伤，即缺损超过软骨钙化层[4]。临床上常根据国际软骨修复协会 doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.024 View this article at: https://www.wendangku.net/doc/0312053591.html,/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.024

关节镜下微骨折重建膝关节软骨缺损

关节镜下微骨折重建膝关节软骨缺损 陈又年　刘　莉 (黄石市中心医院骨科,湖北　黄石　435000) 中图分类号:R687.4+3 文献标识码:B 文章编号:1673-6567(2008)06-0040-02 随着四肢关节MRI及关节镜的临床应用,使得膝关节软骨损伤的诊断率明显提高,其损伤最终导致骨关节炎和关节病废。由于微骨折技术具有微创、技术简单、并发症少和较高的性价比,常被选为一线治疗方法用于修复膝关节软骨缺损[1-3]。本文就本院2004年4月～2006年9月采用关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的情况报告如下。 临床资料 1一般资料:本组79例,男38例,女41例;年龄19岁～43岁,平均28岁。左膝35例,右膝44例。术前膝关节症状持续时间平均11个月(3个月～23个月)。关节镜检查79例患者共发现软骨损伤117处,平均每例存在软骨损伤1.4处,其中股骨外髁32处(27.4%),股骨内髁47处(40.1%),股骨滑车12处(10.3%),髌骨关节面26处(22.2%);软骨损伤程度按Outerbridge分级:Ⅱ级15处(12.8%),Ⅲ级54处(46. 2%),Ⅳ级48处(41.0%);软骨损伤面积大小平均2.1cm2 (0.7cm～5.6cm2),其中损伤面积小于1cm211处(9.4%), 1cm～2cm257处(48.7%),3cm～4cm239处(33.3%),大于4cm210处(8.6%)。 2临床特点:所有患者均存在膝关节疼痛症状,上下楼梯或下蹲起立时症状加重。有明显外伤史52例,占65.8%。临床查体存在不同程度关节间隙或髌骨缘压痛。所有患者下肢无明显内外翻畸形及屈曲挛缩畸形,X线片检查膝关节内外翻角<5o,其中57例患者术前MRI检查显示股骨髁或髌骨关节面软骨信号改变。 3手术方法:关节镜为德国Storz关节镜系统。患者仰卧位,连续硬膜外麻醉。不用止血带。在膝关节做三个标准的关节镜入口分别用于放置入水套管、关节镜和手术器械。 首先进行全面的诊断性关节镜检查以确认关节内所有的异常,如半月板撕裂、韧带断裂或多部位软骨缺损等。然后完成必要的关节镜手术,包括清除浑浊悬浮的颗粒状物质和软骨碎屑,蓝钳取出关节腔内游离体,刨削或射频消融清理增生滑膜组织,修整损伤半月板边缘、行半月板部分成形术,重建韧带等。最后在确认软骨缺损区进行微骨折处理:用刨刀或环形刮匙清除不稳定的软骨裂瓣直至稳定、健康的边缘,形成一个池子状的结构;缺损区基底的钙化软骨层用刮匙仔细清除;采用微骨折尖锥在暴露的软骨下骨板上打孔,打孔的方向应与软骨下骨板垂直;微骨折打孔从缺损边缘开始,沿有计划的连续螺旋形路线到达中心部位。保留3mm～4mm的孔间骨桥可以保护软骨下骨的完整性和功能。当有脂肪滴自骨孔内溢出时,说明微骨折孔的深度合适。整个缺损区完成后,用刮匙或刨刀清除微骨折孔周边的骨碎屑,降低关节灌注压力进一步确认自微骨折孔有血液和骨髓脂肪滴溢出。确认无误后撤除关节镜。不用引流。常规使用加压包扎和冰敷控制术后肿胀。 4术后处理:股骨髁病变的患者术后即开始0°～60°的持续被动活动(CPM),逐渐增加到正常范围。每天最少进行持续被动活动(CPM)6小时,持续6周,至少6周内避免负重,根据病变的大小和部位以及症状逐渐过度到完全负重。术后2周在避免接触损伤修复区的范围内进行控制弧度的增强肌力训练。术后4个月允许跑步,5个月～6个月允许急转和旋转运动,6个月～8个月完全恢复日常活动。 髌股病变的患者(髌骨和股骨滑车)不负重持续被动活动(CPM)0°～30°,活动48小时,然后戴铰链支具固定在完全伸直位负重,以避免屈膝产生的接触力和剪切力。持续被动活动在可忍受的情况下强化至每天至少6小时,共6周。根据术中发现病变的位置和髌骨接触的部位个体化决定关节活动度及增强肌力训练。3个月～4个月去除支具主动运动,6个月～8个月恢复至日常运动功能。 5结果:所有患者均得到随访,随访时间18个月～54个月,平均24.2个月。未见与手术直接相关的并发症。随访结果根据患者临床症状改善程度、Tegner运动评级[4]及HSS膝关节评分标准[5]综合评定。优:全部症状消除或主要症状消除,关节功能基本恢复,Tegner运动评级4级以上,HSS膝关节评分>85分;良:主要症状消除,主要关节功能基本恢复或有明显进步,Tegner运动评级3级～4级,HSS膝关节评分≥60分;差:和治疗前比较,症状和功能无明显改善,Tegner运动评级2级以下,HSS膝关节评分<60分。本组优38例(48.1%),良29例(36.7%),差12例(15.2%),优良率84. 8%。 讨 论 由于关节软骨的生理解剖特性,使得关节软骨病损的治疗存在一定困难。目前临床上对单纯关节软骨缺损的主要治疗方法包括关节镜下灌洗术、关节清理术、软骨下骨钻孔术、微骨折术、自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植等,这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用[6]。其中微骨折技术属于骨髓刺激方法之一,具有微创、技术简单、并发症少和较高的性价比,常被推荐为治疗膝关节软骨的首选方案[1-3]。 1微骨折术的优点[3]。(1)微骨折是一项微创手术,能在关节镜检查时进行。(2)微骨折保留了软骨下板的完整,改善了愈合时的愈合物理学特性。(3)微骨折控制了穿孔的深度,防止力学支撑结构的破坏。(4)采用手锥穿孔,避免软骨下钻孔的热损伤。(5)能使用各种角度的尖锥,以便控制穿孔的深度和位置,并能达到关节软骨的全部负重和接触区。(6)创造粗糙的软骨下骨面便于修复组织附着。(7)不同于骨软骨、软骨膜、骨膜和软骨自体移植,无供区患病率。(8)手术设备和消耗品微小,操作方便,不需要特殊器械,在有关节镜的医院均可开展。 2术中注意的问题:(1)手术时,患者仰卧位,不用止血带,且患侧膝关节的活动不受限制,以便在镜下对不同病损部位有较好的视角观察和手术操作。(2)依据软骨病损部位选择最便捷的关节镜入路。标准的前外和前内入路可用于股骨髁中心区软骨病损。髁后部缺损时,入路要低,以便观察,如有必要可增加内侧或外侧入路。外上入路对于处理髌骨和股骨滑车病损有帮助。(3)首先进行全面的诊断性检查和完成必要的关节镜手术,如半月板撕裂的处理和韧带的重建,微骨折处理必须在最后阶段进行,以防止脂肪滴和血液经微骨折小孔进入关节,影响视野。(4)确认软骨缺损区后,用刨刀或环形刮匙清除不稳定的软骨边缘裂瓣直至稳定、健康的边缘,

常见的可以引起膝关节疼痛的损伤有几种情况

常见的可以引起膝关节疼痛的损伤有几种情况： 1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。 2.半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中，队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响。 3.膝关节创伤性滑膜炎膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之 一。"滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。 4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。 5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例，患者会有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。 以上引起膝关节疼痛的5种损伤单靠日常保健是无法自愈的。专家提醒：

关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果分析

关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果分析 发表时间：2015-11-12T16:08:23.207Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：彭小春黄祖贝 [导读] 广西桂林兴安界首骨伤医院关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损，可有效缓解患者临床症状，改善膝关节功能，值得临床进一步研究推广。 彭小春黄祖贝 广西桂林兴安界首骨伤医院广西兴安 541306 摘要：目的：探讨关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床疗效。方法：选择2011年1月至2012年12月我院收治的膝关节软骨缺损患者65例，按手术方式分为对照组（32例）和观察组（33例），对照组采用关节清理灌洗术，观察组采用关节镜下微骨折术，随访观察两组治疗效果。结果：所有患者均获随访，随访时间6~24个月，平均随访（15.8±3.3）个月，观察组总有效率优于对照组，组间比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损，可有效缓解患者临床症状，改善膝关节功能，值得临床进一步研究推广。 关键词：关节镜；微骨折术；膝关节软骨缺损 膝关节软骨损伤为骨科常见病，因关节软骨无血管、神经及淋巴组织，故在受到损伤后，难以自行修复，易引起关节疼痛、不稳和僵硬，并可加速关节退变，严重影响患者活动能力及生活质量[1]。关节镜下微骨折手术，作为一种新型微创手术，具有操作容易、康复快、并发症少等诸多优点，在临床应用较为广泛[2]。本研究通过对33例膝关节软骨损伤患者实施关节镜下微骨手术，效果明显，现报告如下。1资料与方法 1.1一般资料 选择2011年1月至2012年12月我院收治的膝关节软骨缺损患者65例，均经结合临床症状及影像学检查确诊，排除屈膝畸形者，排除韧带损伤引起膝关节不稳者，排除手术禁忌者。按手术方式分为对照组和观察组，对照组32例，其中男20例，女12例；年龄18~53岁，平均年龄（38.5±4.6）岁；病变部位：左膝17例，右膝12例，膝3例。观察组33例，其中男22例，女11例；年龄17~52岁，平均年龄（37.8±4.3）岁；病变部位：左膝18例，右膝13例，膝2例。两组基础资料比较不存在显著性差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2方法 患者取仰卧位，局部浸润麻醉，常规消毒铺巾。对照组采用关节清理灌洗术，于关节镜下探查软骨损伤区，以刨刀清理病灶，并去除周围松动软骨，后以等离子刀处理软骨下骨表面及病灶边缘，反复冲洗残留碎屑。观察组采用关节镜下微骨折术，以刨刀和等离子刀出病变部位及周围组织、软骨，以微骨折锉于缺损区凿孔，孔深与直径均为3.5mm左右，以凿孔见渗血为度，后反复冲关节腔洗残留碎屑。术后24小时制动，后可行康复训练。 1.3疗效判定 显效：临床症状全部消失或大部分消失，膝关节功能基本恢复，正常工作和劳动无碍，膝关节运动评级（Tegner评级）超过4级；有效：临床症状部分消失，膝关节功能明显改善，Tegner评级超过3级，但小于4级；无效：临床症状和关节功能无改善[3]。 1.4统计学处理 数据分析采用统计学软件包SPSS15.0，计数资料百分率（%）表示，组间χ2值检验，P＜0.05的差异具有统计学意义。 2结果 所有患者均获随访，随访时间6~24个月，平均随访（15.8±3.3）个月；观察组显效14例，有效16例，无效3例，总有效率为90.91%，对照组显效5例，有效17例，无效10例，总有效率为68.75%，比较差异存在显著性（χ2=4.986，P=0.026）。 3讨论 由于膝关节软骨自我修复能力较差，如何修复膝关节软骨成为膝关节软骨损伤治疗的难点。既往关节清理灌洗术虽然在缓解患者临床症状，改善患者关节功能方面具有一定效果，但是该手术未能有效组织病程进展，其远期疗效不甚理想。 关节镜下微骨折手术，作为新型微创手术，主要利用骨髓间充质干细胞的自我诱导分化形成软骨，通过微骨折锉于软骨下骨表面凿孔，使软骨下骨骨髓细胞、软骨源性细胞等渗透到病灶，并附着于软骨边缘正常组织，进而形成纤维软骨对病区修复，使膝关节功能恢复[4]。值得注意的是，在行关节镜下微骨折术时，要掌握手术适应症及禁忌症，加强术后康复训练，从而促进患者及早康复。本研究观察组经关节镜下微骨折术治疗后，其总有效率明显优于对照组，两组比较存在显著性差异（P＜0.05），表明关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的有效性。 综上所述，关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损，可有效缓解患者临床症状，改善膝关节功能，值得临床进一步研究推广。 参考文献： [1]伏治国，瞿玉兴.关节镜下微骨折技术联合关节内注射玻璃酸钠修复膝关节软骨缺损[J].东南大学学报（医学版），2012，31（2）：196-198. [7]张洪涛，张继文，姜波.关节镜微骨折术治疗膝骨关节炎合并软骨损伤疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（3）：270-271. [8]伏治国，瞿玉兴.关节镜下自体镶嵌式骨软骨移植修复膝关节股骨髁软骨缺损[J].实用医学杂志，2011，27（22）：4094-4095. [10]杨文华，曹怀民.关节镜下微骨折术修复膝关节软骨缺损43 例临床探讨[J].吉林医学，2013，34（11）：2023-2024.