激素类药物使用知情书

激素类药物使用知情同意书

在肿瘤科临床用药中，部分化疗药物使用前需要使用激素类药物预处理，预防不良反应，同时激素类药物也是化疗药物。

使用激素类药物有以下禁忌症：

感染、高血压危象、严重骨质疏松、消化性溃疡出血、青光眼、糖尿病等

使用激素类药物可能出现以下不良反应：

1.免疫系统：增加感染机会，中心粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞下降等。

2.肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折、无菌性骨坏死、肌病等。

3.胃肠道：消化道溃疡、胰腺炎等。

4.心血管系统：高血压、水钠潴留、加速粥样硬化等。

5.皮肤：搓搓、紫纹、多毛、皮肤变脆等。

6.神经精神方面：神志改变、情绪波动、行为异常、失眠等。

7.眼部：白内障、青光眼等。

8.内分泌和代谢方面：糖耐量下降、糖尿病、体重增加、高脂血症、肥胖、生

长发育迟缓、伤口不愈合、肌肉萎缩、低钾血症、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。

长期应用可出现向心性肥胖、满月脸、紫纹、皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、低血钾、浮肿、恶心、呕吐、高血压、糖尿病、痤疮、多毛、感染、胰腺炎、伤口不愈合、骨质疏松、诱发和加重感染、消化性溃疡、儿童生长抑制、诱发精神症状等。

我已阅读以上相关内容，并了解使用激素类药物可能出现的不良反应，同意用药。

患者或患者委托人签字：

责任医师签字：

科室负责人签字：

年月日

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档 XX医院糖皮质激素治疗知情同意书 临床诊断：XXX 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。 糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、 急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。 潜在风险和对策： 医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治 疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。 4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想 等）。 8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 患者知情选择： 1 ?我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚 有可能发生目前不可预知的并发症。 2 ?我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 3 ?我并未得 到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名：签名日期：年月日身份证号码： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号码： 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院 应用糖皮质激素治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号： 临床诊断： 病理诊断： 根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下： 一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成； 二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常； 三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命； 四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者； 五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高； 六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死； 七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常； 八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作； 九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。 十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂) 患者本人存在的特殊情况： 现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。 患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下： 经治医生签字： 患者本人：签字意见： 家属（或监护人/法定代理人）：签字意见： 签字日期：年月日

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。 糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用： 1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低 蛋白血症，负氮平衡等。 2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。 3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿 孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。 4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增 加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。 5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴 性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。 6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神 经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。 7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、 白内障等眼部疾病。 8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上 腺功能减退等。 9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。长 期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意 书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

尊敬的女士： 女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。 一、女性激素补充治疗短期治疗目标： 1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等） 2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等） 3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量 二、女性激素补充长期治疗目标： 1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率 2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生 3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担 三、有下列疾患的慎用激素补充治疗： ①脑膜瘤（禁用孕激素） ②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的 ③糖尿病和严重高血压④有血栓病史 ⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛 ⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病 ⑨乳腺癌家史 四、有下列疾患的禁用激素补充治疗： ①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生； ③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； ⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）； ⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。 五、激素补充治疗前的相关检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压 2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查 3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议 4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能 5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定 六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查： 1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压

糖皮质激素药物用药前谈话(患者版)

浙二医院消化科糖皮质激素用药前谈话知情同意书 1这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮 质激素的使用。 2由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现 不良反应。有时不良反应甚至是严重的。您有权知道使用糖皮质激素的目的、药 物副作用等具体内容。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能 对您进行糖皮质激素的治疗。您有权接受或拒绝本次治疗。 3医生建议您采用的糖皮质激素药物是： 4医生会用通俗易懂的语言给您解释： 4.1使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用： 4.2 告诉可能出现的副作用： （1）并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。 (3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。 (4)消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血和穿孔。 (5)心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等。 (6)运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。 (7)皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等。 (8)对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发育，负氮平衡，钙、 钾负平衡。 (9)其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良等。 4.3 针对上述情况医生将采取的防范措施 基于药物可能出现的各种副作用，我们将定期对您进行临床检测，请及时请临床专家保持联系。 5 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。如果您还有任何其它疑问，希望您及时告诉您的医生。 您以下的签名表示：

大剂量激素治疗知情同意书

大剂量激素治疗知情同意书 姓名：_______________ 性别：—年龄：—科室： ____________________ 病案号： _______________ 诊断、替代方案和治疗建议： 医师己告知我患有__________________________________________________________________________ , 并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和检查的情况，建议我于_______________________ 年_______ 月 _____ 日进行大剂量激素治疗。 治疗的具体方案_____________________________________________________________________________ 医务人员告诉我本次治疗潜在风险有： 医师告知我如下激素冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医师的对策： （1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 （2）我理解我可能岀现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 （3）我理解我可能岀现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 （4）我理解我可能岀现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 （5）我理解我可能岀现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道岀血。 （6）我理解我可能出现朴质疏松、股件头坏死等。 （7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 （8）我理解我可能有较小的机率岀现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 （9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 （10）我理解我可能有较小的机率岀现激素耐药、治疗效果不理想。 （11）我理解如果我年龄较大，患有髙血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。