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最新心血管科心绞痛教学病例讨论

冠心病疑难病例讨论

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）姓名：xxx 性别：女年龄：60岁住院号：14050411 时间：2014年7月25日地点：护士办公室参加人员：护士长主讲人：xxx 汇报病例：责任护士xxx 病例特点：入院，其病程天反复心悸、头晕20+年，加重3xxx患者，因特点如下：1、老年女性患者，起病急，病程迁延。年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆20+、2，治疗好转出院，此后上第二人民医院诊断为冠心病、高血压无明显诱因再次出现心天前，间断药物治疗。3诉症状时有反复，分，休/3次悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。达高往病，既血压最高血压断为前20史、3既往：年诊患血压控制不详。控制血压，拉西地平一直口服214/97mmHg

慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为泪囊炎，行手术治疗。 4、入院查体：T：36.8℃，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg。发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。 5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以反复心悸为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。

冠心病病例分析

第1题心肌梗死的鉴别诊断不包括 A、急性肺动脉栓塞 B、心绞痛 C、急性心包炎 D、心律失常 E、主动脉夹层正确答案是：D 【病例摘要】男性，60岁。心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解。二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年。血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年。1包/天，其父有高血压病史查体: T36.5℃，P84次/分，R 18次/分，Bp180/100mmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心律84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾为触及，下肢不肿【分析】一、诊断与诊断依据（8分）（一）诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大，窦性心律心功能Ⅰ级 2. 高血压病Ⅲ型（3级、极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因。有心绞痛病（二）二、鉴别诊断（5分） 1．急性心肌梗死 2. 反流性食管炎 3. 心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤三、进一步检查（4分） 1. 心绞痛时描记心电图或作Holter 2. 病情稳定后病程大于1个月可做核素运动心肌现象 3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4. 眼底检查，超声心电图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（3分） 1. 休息，心电监护 2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

病例分析——冠心病

第三章病例分析——冠心病概述 1.概念冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。 2.病因本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。 3.临床分型 ①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。（一）心绞痛诊断要点 1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。 2.症状发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为： ①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 ②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。 ③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。 ④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 ⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。 ⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。 4.体征稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。 5.辅助检查 1）心电图 ①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。 ②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。 ③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 ④动态心电图（Holter） 2）放射性核素检查 3）冠脉CT

心绞痛病例分析

循环系统疾病病例分析劳力性心绞痛【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。【病史】 1．病史概要陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。 2．病史分析 (1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。 (2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。 (3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。【体格检查】 1． T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。 2．体检分析 (1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 (2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。【辅助检查】 1．结果 (1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。 (2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20g／L，白细胞5．2×109／L，血小板255×109／L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol ／L，总胆固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01ng／L。

53个经典病例分析及答案

1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染（二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气

病例讨论心内科

护理病例讨论记录地点：2号楼2楼示教室时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3）病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员内容记录：一、本次病例讨论目的刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，

希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。二、病史汇报：责任护士（N1）:顾相 1.简要病史：（1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压（3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难

心绞痛(练习题)

心绞痛一、A1型题 1.硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与β受体阻断剂合用，其重要理由为A．二者均可使心率减慢 B．在心室压力改变方面可相互拮抗 C．二者均可使心室容积减小 D．二者均可使心肌收缩减弱 E．二者均可使心肌耗氧量下降，有协同作用 2.不属于硝酸甘油作用机制的是 A．降低室壁肌张力 B．降低心肌氧耗量 C．扩张心外膜血管 D．降低左心室舒张末压 E．降低交感神经活性 3.对变异性心绞痛疗效最好的是 A.硝酸甘油 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.硫氮卓酮 E.谱尼拉明 4.对由冠脉痉挛所引起的心绞痛效果最佳是 A．地尔硫草 B．维拉帕米 C．硝苯地平 D．尼卡地平 E．尼群地平 5.硝酸甘油抗心绞痛的药理学基础是 A.增强心肌收缩力 B.降低心肌耗氧量 C.松弛血管平滑肌 D.改善心肌供血 E.以上说法均不对 6.关于硝酸甘油，哪种论述是错误的 A.通过EDRF使血管平滑肌松弛 B.降低左心室舒张末期压力 C.舒张冠脉侧枝血管 D.降低心肌耗氧量 E.改善心内膜供血作用差

7.某女，53岁，在其子婚礼上由于兴奋而突发心绞痛，请问可用哪种药 A.硫酸奎尼丁口服 B.硝酸甘油舌下含服 C.盐酸利多卡因注射 D.盐酸普鲁卡因胺口服 E.苯妥英纳注射 8.普萘洛尔、硝酸甘油、硫氮卓酮治疗心绞痛共同作用是 A.减慢心率 B.缩小心室容积 C.扩张冠脉 D.降低心肌耗氧量 E.提高心肌收缩力 9.治疗变异型心绞痛可用 A.硝酸甘油 B.β受体阻断药 C.硝苯地平 D.维拉帕米 E.地尔硫卓 10.与硝酸甘油防治心绞痛无关的作用是 A.扩张外周血管，减轻心脏的前、后负荷 B.增加心内膜下的血液供应 C.开放侧支循环 D.反射性的心率加快作用 E.增加缺血区的血液供应 11.硝酸酯类药物舒张血管的作用机制是 A.阻断β受体 B.直接作用于血管平滑肌 C.促进前列环素的生成 D.释放一氧化氮 E.阻滞Ca2+通道 12.在抗心绞痛时使用的地尔硫?属于下列何类药物 A.肾上腺素受体阻断药 B.钠通道阻滞药 C.钾通道阻滞药 D.钙通道阻滞药 E.以上都不是 13.无扩张冠状动脉作用的抗心绞痛药物是 A.维拉帕米 B.硝苯地平

2015年53个经典病例分析及答案

2015年53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染（二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

心内科常见病例分析报告

病例分析一病例摘要男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。诊断高血压病2级（极高危组）伴肾损害诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查 1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮

冠心病合并高血压疑难病例讨论

2014年4月护理疑难病例讨论（冠心病合并高血压、糖尿病）姓名:xxx 性别：女年龄：68岁住院号：13070295 时间：2014年4月29日7PM 地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx 责任护士xxx进行病情介绍：今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论，患者xxx，女，68岁，因"反复上腹胀5年，心累3月，加重10天"入院，其病史特点如下： 1、老年女性，慢性起病，病程长。 2、5年前，患者无诱因出现上腹胀，与饮食无关，平卧时明显，坐位时减轻，无晕厥及黑蒙，无喘息、咯血，无胸闷、潮热、盗汗，无意识障碍及运动障碍等。3月前，患者上述症状再发，心累明显，伴双下肢水肿，到双路镇卫生院以"慢性胃炎"治疗后无好转。10天前患者心累加重，夜间不能平卧。 3、既往史：2年前于我院诊断为"高血压"，最高血压160/98mmHg,口服药治疗。1年前于我院诊断为"2型糖尿病"，口服药治疗。 4、查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。 5、辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。血脂：TG 2.06mmol/L，CH 5.56mmol/L，HDL1.69mmol/L，LDL3.22mmol/L。随机血糖：18.3mmol/L. 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1双侧胸腔积液，1.2心功能Ⅲ级； 2、高血压病2级极高危； 3、2型糖尿病。诊断依据：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1心功能Ⅲ级，1.2双侧胸腔积液；依据：患者老年女性，慢性起病，病程长，以反复上腹胀5年，心累3月为主，伴双下肢水肿。查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。诊断明确。 2、高血压病2级极高危：既往史明确，最高血压160/98mmHg,有冠心病、糖尿病等多个危险因素。 3、2型糖尿病：既往史明确。随机血糖：18.3mmol/L。鉴别诊断：高血压心脏病：有高血压病病史，心脏彩超可见室间隔或左心室室壁增厚。

病理学病例分析

病例摘要：男，24岁，工人。现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。思考题： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？参考答案： 1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。 3、机化，无慢性肺淤血。 4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。 5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。病例摘要：一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生

不稳定心绞痛病历模板

住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：姓名王希仁性别11男2女出生1950年12月09日年龄66岁婚姻 21未2已3离4丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族汉族国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇西乃营子村电话邮政编码户口地址科区育新镇西乃营子村邮政编码 028000 联系人姓名王希仁关系本人地址西乃营子村电话入院日期 2016年04月20日8时入院科别内科病室4-3 转科科别出院日期 2016年04月27日8时出院科别内科病室4-3 实际住院6天门（急）诊诊断不稳定型心绞痛入院情况 3 1危2急3一般入院诊断不稳定型心绞痛入院确诊日期2016年04月20日病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阳性2阳性

入院记录住院号：姓名：王希仁职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：66岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：汉族入院时间：2016.03.21 婚姻状况:已婚记录时间: 2016.03.21 住址及电话：育新镇西乃营子村病史主诉：反复胸闷不适3月余。现病史：患者于2016年1月劳作时出现胸闷，呈闷痛，范围约一拳大小，无手臂及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热畏寒等不适，持续约数十分钟，休息后能缓解，未予重视和治疗。越来活动后胸闷不适数次，性质同前。2016年1月4日餐后三小时后再次出现心前闷痛，疼痛范围同前，性质较前剧烈，持续4-5小时方能完全缓解，无大汗，心悸，气急等不适。今日来院就诊，心电图示窦性心律，T波异常，QTc延长。门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。既往史：高血压病是20余年，血压最高160/100mmHg，近期口服厄贝沙坦，1片1次/日，博苏5mg，3次/日，血糖控制尚可，否认结核，肝炎等传染病是，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：久居原籍，否认疫水，有毒，化学性，放射性物质接触史，吸烟20支/日，已劝戒1月，社交性饮酒史。婚姻史：已婚。生育史：子女体健。家族史：无特殊记载。否认家族遗传病史。第1 页

心绞痛病历模板(修改)

“疑似心绞痛”患者的病史采集模板主诉：诱因(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…) /…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量<…>、持续时间<…>、…)症状（心前区不适/胸痛/气短/…）（）时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，加重伴症状（胸痛/…）时间(小时/分钟/…)。现病史：【发生情况】患者于【时间】（年/月/周/天/小时/分钟/…）前因【诱因】(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…)、(…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量<…>、持续时间<…>、…)出现【部位】（胸骨体中段/胸骨体上段波及心前区/前胸，界限不清楚/…）症状（心前区不适/胸痛/气短/…）；【主诉特点】呈【性质】（压迫/发闷/紧缩性/烧灼感/…）疼痛、特点（），【放射特点】（无放射/可放射至）位置（左肩/左臂内侧达无名指/小指/颈/咽/下颌部/…），（）（）（）（）【频率】通常每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，【持续时间】通常持续（年/月/周/天/小时/分钟/…），经【缓解因素】（休息/舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改

变/…）；【伴随症状】（…/…）；【演变过程】主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）时间（逐/近）（年/小时/分钟/…）演变（加重/…），时间每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，经处置方法（舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。【以前的诊断和治疗】患者曾因主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）变化（加重/频发/…）在何处（我院/外院/…）住院，诊断为（“…”），经治疗(“…”)后好转出院。出院后长期口服（阿司匹林/欣康/卡托普利/美托洛尔/辛伐他丁/…）等药物。【本次发病】发生时间（近）（年/月/周/天/小时/分钟/…）（前）患者因(劳累后/愤怒/焦虑/过渡兴奋/饱食/寒冷/…) 突然感主诉（压榨性疼痛/心前区压迫感/心悸加重/胸闷/…）发作时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，经处置途径（含服/口服/…）处置方法（药物硝酸甘油/速效救心丸）/改变体位/…）约时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）后结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。发作期间（不伴有/伴）症状（头晕/大汗/窒息感/意识丧失/跌倒/抽搐/二便失禁/恶心/呕吐/呼吸困难/失眠/焦虑/极度疲劳…）。为进一步诊治来我院就诊。门诊以诊断（…）收住（…）科。患者自发病以来神智（清楚/昏迷/…），精神（尚可/差/…），饮食（尚可/…），夜间休息（尚可/…），大小便（正常/…），体重（无明显正常/…）。初步印象：鉴别诊断原则：【鉴别病种】 1、精神因素引起不适情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛又称为心脏神经症，多见于中青年女性或者更年期妇女。患者常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳

执业医师考试-病例分析(精简背诵版)

病例分析 1、慢性阻塞性肺气肿诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸鉴别：哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化进一步检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜治疗原则：稳定期（戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素）急性期：通畅气道（支气管扩张剂+糖皮质激素）+抗感染治疗（药敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量给氧）+合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心） 2、肺炎诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染）+咳嗽咳痰（脓性）+发热（高热、寒战）+肺实变（语音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）鉴别：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎进一步检查：病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（药敏）+重症（抗休克、机械通气） 3、支气管哮喘诊断：=变应原（冷空气、化学刺激、花粉）+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音（呼气相）+哮喘家族史鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏） 4、支气管肺癌诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ X线（团块状阴影）鉴别：肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染进一步检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术为主+化疗+放疗 5、呼吸衰竭诊断：=原发病（COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等）+病史体征（呼吸困难+发绀）+血气分析（PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg) 鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症进一步检查：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则：营养支持+保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）+氧疗（持续性低流量）+改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂）+纠正水电解质酸碱+预防并发症（消化道出血+肾衰） 6、肺结核（结核性胸膜炎）诊断：=结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片（片状阴影有空洞）+痰涂片抗酸杆菌+肺活检（干酪性坏死）+抗生素无效鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）+营养支持+大咯血治疗（垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞）+外科手术（内科无效）

病例讨论-冠心病、心房颤动、肺部感染

林**住院医师汇报病史：患者，女，38岁，以“咳嗽、发热6天，加剧伴胸闷、气促2天”为主诉入院。入院前6天于受凉后出现咳嗽，伴低热（具体不详），伴恶心、呕吐少许胃内容物，非咖啡样物，予输液治疗（具体不详），咳嗽无明显好转。2天前夜间无明显诱因出现咳嗽、咳痰加剧，痰量少，色白，伴胸闷、心悸、气促，端坐呼吸，咳嗽剧烈时偶有右侧胸痛。1天前急诊**医院，查血常规：WBC 10.3*10^9/L、N 90.45%、Hb 112g/L、PLT 158*10^9/L，脑利钠素369.50pg/ml，CK 414IU/L、CKMB 24.67U/L，cTnI正常，心电图示：频速型房颤、心肌供血不足（未见心电图），拟"冠心病、心房颤动、肺部感染"，予"强心、利尿、抗感染"等治疗，气促略减轻，期间仍反复发热，体温最高达41.0℃。为求进一步诊治，急诊我院，拟"肺部感染、心衰、房颤"收入我科。患者平素体健。入院查体：T：36.6 ℃ P：108次/分 R：35次/分 BP：80/54 mmHg SPO2 92%(FiO2 33%) 神志清楚，表情焦虑，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音，心率148次/分，律绝对不齐，心界向左侧扩大，未闻及杂音。腹平软，右上腹轻压痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，肝区轻叩痛，双下肢无水肿。入院后急查血常规（3.06）：WBC 16.9*10^9/L,N 94.6%,Plt 152*10^9/L,生化全套：ALB 32g/L，TBIL 35.5umol/L,DBIL 17.6umol/L，ALT 212IU/L,AST 281IU/L,LDH 669 IU/L,URIC 656ummol/L,降钙素原 5.82ug/ml,血凝、DIC全套：PT 16.2s，APTT 47.4s，FDP 1：4（+），DD 3.88ug/ml，TnI 0.51ng/ml，BNP 11722pg/ml，术前四项：HBsAg阳性，余阴性，HBV-DNA1.50*10^9copy/ml，CRP 94.0mg/ml，甲功：FT3 3.77pmol/ml，FT4 22.08pmol/ml，床边心电图（3.6）：快心室率型心房纤颤伴差传，频发室性早搏，ST段压低，T波倒置、低平（II、III、avF、V5-V6），电轴右偏，入院后予“拜复乐、倍司特克”抗感染，“碳酸氢钠”雾化化痰，“可达龙”控制心室率、转复心律，“多巴胺”升压，“磷酸肌酸”营养心肌，“低分子肝素”抗凝，“丹参酮”改善循环等治疗。于03.07 09：00患者突然出现面色青紫、呼之不应，颈动脉搏动触及不明显，心率、血压、血氧饱和度迅速下降，心率最低降至36次/分，考虑心跳呼吸骤停，即予胸外按压、简易球囊辅助呼吸，予肾上腺素、阿托品提高心率，万汶扩容，碳酸氢钠纠酸等处理，并及时行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，复苏成功。目前患者病因未明，特行科内病历大讨论。俞**主治医师分析：患者，中年女性，从事水泥工作，平素无诉胸闷、气促等不适，否认既往有心脏病史，查体未心脏听诊区杂音不明显，故考虑此次发病基本病因与心脏关系不大，患者以咳嗽、咳痰为主，突发胸痛、气促原因需考虑肺部疾病可能，因起病急骤，血象、降钙素原、DD高，提示重症感染，血液高凝，且入院时即有休克表现，故需高度怀疑急性肺栓塞可能，但目前病情危重，暂不能行心脏彩超、肺动脉CTA等相关检查协助诊断，是否可与家属沟通后先行溶栓试验性治疗。石**主任医师分析：患者，虽既往否认有心脏病史以及家族史，但详问病史，既往有登3楼即稍感气喘，结合其为年轻女性，外院及我院查BNP均明显升高，且今胸片严重渗出病变、气道内吸出大量血性泡沫痰，均提示严重心衰，故需高度怀疑有心脏基础疾病。1.先天性心脏病：患者年龄较小，胸片提示右心系统扩大为主，需警惕房缺、室缺等先天性心脏病可能，2.心肌病、重症心肌炎：患者胸闷、气促前有呼吸道感染前驱表现，心电图提示有阵发性房颤心律失常表现，且胸片提示全心明显增大，故需高度怀疑本病可能，因其心肌坏死标志物升高不明显，故考虑急性心肌炎可能性不大，但尚不能排除该患者既往即有扩心病、肥心病可能； 3.风湿性心脏病：患者中年女性，常干农活，突发胸闷、气促，亦需考虑风心可能，但其无关节痛等风湿性疾病心脏外表现，心脏听诊未闻及明显杂音，故考虑可能性不大，待病情稳定予行心脏彩超协助排除。戴**主任医师分析：患者以咳嗽、咳痰、胸闷、气促为主诉入院，既往否认有心脏病史，引起上述症状原因需考虑：1.肺源性：（1）急性肺栓塞：患者起病急骤，胸痛、气促明显，严重低氧血症，重症感染，血液高凝，有房颤病史，有梗阻性休克表现，心电图提示可疑S1Q3T 表现，结合胸片提示左肺有可疑尖向肺门的楔形阴影病灶改变，高度怀疑急性肺栓塞可能，虽暂不能行肺动脉CTA明确诊断，但病情危重，权衡利弊，考虑仍可试行溶栓治疗，密切观察病情变化，以便指导进一步诊疗；（2）：ARDS：患者呼吸急促，氧合指数低于200，双肺弥漫性浸润病变，