医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制

活动记录册

科室_医务科__

记录年度_2017年度

院科两级诊疗质量监督管理制度

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。

一、健全院科两级质管理组织。

（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的形式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控

1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制

（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

（二）院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。

（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。

（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。

（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存。

制定日期：2017年5月

审批者：刘延安）

嘉兴邦尔骨科医院质控办

各科室质控小组名单

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

5、注意：以下检查指标为每月医疗质量安全管理委员会或医院行政职能部门检查的指标，请各科室对照上述指标开展工作。

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

【2017年6月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表

【2017年7月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表

【2017年8月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表

【2017年9月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表

【2017年10月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表

医务科工作总结及重点工作计划

医务科工作总结及重点工作计划 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下： 一、医疗质量及医疗安全 （一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 （二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。

2、加强进行运行病历质量质控，每周三查内科、周四妇产科、周五外科常规检查。严格按照《2010版病历书写基本规范》和《住院病历质量检查评分表》单项否决、时效性、知情同意谈话签字、病程记录书写及签字及时性等方面进行监控； 3、我院每月归档病历主要按《卫生部2010版病历书写基本规范》、《住院病历质量检查评分表》进行质控，并向个人反馈存在问题以提升病历甲级率，病历甲级率≥90%。截至12月底共抽查归档病历余份，根据质控结果及时将存在问题反馈给主任、病历书写者本人，要求病历书写者及时修改存在的问题，全年共修改病历问题份；对全院住院医师进行了病历书写规范的培训并专门对新进医师进行了病历书写规范的培训，在医疗质量与医疗安全大会上进行了病历问题反馈会，要求科主任重视，强化医师责任心，争取从根源上改正。 （三）加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷 1、防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练，并在今年对非临床科室医务人员进行了“心肺复苏”考核，合格率为。对岁以下临床医生举行心电图、读片大赛各次，共批次，人次。院庆周年病历书写大赛次。 2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，进行医疗质量大会上医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。

质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

2017年医务科工作计划

2017年医务科工作计划 为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，构建和谐医患关系，医务科将一如既往的在院委会的领导下，扎实的做好各项医疗工作，不断将各项医疗工作推向深入。现制定2017年工作计划，具体如下： 一、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。 （1）重新调整医疗质量管理模式，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度、考核标准、考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。 （2）严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写规范管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、护理分级制度、死亡讨论制度、交接班制度、手术安全核查制度，同时规范落实转院转诊制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。 2、提升医疗内涵质量病历管理。加强环节质量的监控，定期或不定期到临床科室抽查病历质量，抽查门诊病历及

各种申请单的填写，严格按照《病历书写基本规范》对病程记录、病例讨论、医嘱病情等方面进行实时监控。注重提高终末病历质量，对抽查的终末病例进行点评，不断提高病历质量。 二、医疗安全管理 医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。 1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医。 2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，有此给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。 3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。 4、定期召开医疗安全会议，学习全区医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。 三、人员培训及继续教育 1、继续加强业务学习管理，积极参加上级医疗机构组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量。每个月组织业务学习，由各个相关科室轮流。 2、继续强化“三基”培训，严格执行诊疗操作规范，

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进 记录本

重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

护理部质控小组月活动记录

护理部质控小组月活动记录 时间:2013.01.26 地点:护理部 参加人员:张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5，消毒隔离:门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理:床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二(整改措施: 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。 护理部质控小组月活动记录 时间:2113.02.26 地点:护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5.消毒隔离:门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理:201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二(整改措施:

医务科室工作思路

医务科室工作思路 年在医院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高。年医务科将以科学发展观统领医疗工作发展全局，增强自主创新能力，继续深入开展”医院管理年”和”零差错无事故”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格按照医院制定的管理规范、工作制度和评分细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好”死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到”多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；(5)加强对诊疗计划、用药安全性的

检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据年医院工作检查针对我科所提出的不足，我们将在年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房 每周定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理 每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按”临颍县中医院医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

12月份医务科质控通报

鹿泉人民医院月度考核结果通报 2017年12月

医务科12月份医疗质量考核通报 2017年12月份医务科按照《医疗质量考核标准》对各临床科室进行了逐项检查，现将检查情况通报如下： 一、主要内容 （一）统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况。 （二）血库对临床医师合理用血评价情况。 （三）病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写。 （四）处方、医嘱检查。 二、检查结果 （一）临床科室医疗指标完成情况 科室病历7 日归档 率% 临床路径 入径率% 完成率% 剖宫产率 一胎剖宫 产率% 住院患者 抗菌素使 用率% 住院患者抗 菌药物使用 强度DDDs 门诊患者 抗菌素使 用率% 培训 参会 率% 2017年第四 季度不良事 件（例） 内一98 100 91.3 —21.9 11.7 14.4 86 6 内二100 100 90.9 —45.2 6 15.8 100 1 内三100 100 100 —39.2 22 8.1 100 3 外一100 100 100 —63.2 44 20.7 50 3 外二99 100 100 —34.4 26 11.5 100 1 外三100 100 100 —50.0 17.8 14.8 75 0 妇产100 98.3 83.1 63 57 88.6 47.2 22.2 100 4 儿科100 100 97.7 —82.9 50.3 26.6 100 18 五官100 100 100 —65.2 50.6 25.2 100 0 肿瘤100 100 100 —25.0 10.9 0 100 2 中医100 ——44.4 29.7 18.1 100 0 急诊—————11.5 100 0

质量与安全管理小组活动记录

质量与安全管理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录 时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。 主要检查内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。 医疗质量存在问题： 病历： 【病历缺手写签名】 不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。 核心制度 1.会诊存在不及时情况； 2.会诊填写过于简单，会诊质量差； 3.交接班本登记过于简单。 改进措施： 1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。 2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量 3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生

素使用的规范程度 4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量 5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2013年8月20 日科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 科主任签字： 2013年8 月30 日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容：（病情评估检查）

医务科质控活动记录册

医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。 3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。 5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

医务科质控方案

南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目得 通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故得发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约得质量保证体系，使医院得医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”得原则，在现有技术条件下，尽量满足病人得基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理得优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成得医疗事故与差错。 3、强化医疗质量责任与法律知识，尽量减少医患双方得诊疗风险，保障患者得医疗安全与医患双方得合法权益。 4、建立完善得医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量得全程控制。 5、努力提高医疗技术水平与医疗服务质量，提高管理人员得素质与管理水平，实现提高整体医疗水平与管理得目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源得前提下，创造良好得社会效益与经济效益。 三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长就是医疗质量管理得第一责任人，各临床、医技主任就是科室管理得直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院得医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院得医疗、护理、教学、病案得质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂 赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室得医疗质量进行管理。定期检查登记与考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组得监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室

医务科全程质控

医务科如何进行病案全程质控？ 我院按照PDCA（计划、执行、检查、处理）循环进行全程质控，主要从以下几个方面开展工作： 一、P （计划）：制定病案质量管理的目标、制度、规范、标准和技术文件 1、健全院科三级病案质量管理体系，成立院病案质量管理委员会； 2、制定一系列切实可行的病案质量管理制度。 二、D （执行）： 1、规章制度的下达； 2、对全院医生及职能主管部门工作人员进行病历书写规范及病案管理相关制度的培训和考核； 3、要求各级医生严格按照制度的要求执行。 三、C（检查）： 1、环节质量检查：医务科每周到病房抽查运行病历，按科室住院病人量的5-10%抽取病历，重点抽查病历书写的及时性、规范性、专业性。 2、终末质量检查：按三级病案质控标准进行病历的质量评定，主管 医生自查评定病历等级后，交科室质控人员再次评定后才能出科归档。医院病案管理委员会定期抽查归档定案质量，评定病历等级。对抽查的问题立即反馈科室和医生要求整改。 3、每月汇总病历检查及整改情况,以《病历简报》的形式通报到各科。 四、A（处理）： 1、对检查到的在架病历及归档病历存在的问题反馈科室和医生及时 要求整改，并保存记录。 2、按医院病案管理相关制度规定，病案质量管理与科室及医生奖金 挂钩，对病案检查中存在严重问题或整改不到位的情况，医务科每月将病案质控处罚情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。 3、医教部每季度组织召开一次病案质量管理委员会会议，对前一阶 段工作情况进行总结，分析病案质量主要存在缺陷及其原因，应采取相应整改措施。 在此基础上，反复检查，发现问题，提出措施，进行整改，再检查，再发现，再整改，不断规范病案质量控制。

质控小组会议记录

质控小组会议记录 时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：3、4月护理质量分析会 一、前期工作整改情况： 优点： 1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。 缺点： 1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。 2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。 二、本期工作情况总结： 优点： 1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。 2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。 3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。 4、护理病历讨论、查房质量较前提高。 5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。 6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。 7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。 缺点： 1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。

2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。 3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。 4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。 5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。 6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。 7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔罗娟娟未考试。 三、整改措施： 1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。 2 、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。 3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。 4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。 5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。 6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。 7、对护士杨少宁廖开心未按时完成静脉输液考核提出批评，并质控扣分5分；对定点实习护士容晔，罗娟娟继续加强静脉输液操作的练习

XXXX年医疗质量控制方案《医务科》

宁中医办发〔2013〕7号 关于下发 〈宁南县中医院医疗 质量控制方案（试行）〉的通知 医院各相关科室： 为了进一步加强临床、医技、药剂科室标准化、规范化、制度化建设，规范医务人员的医疗行为，加强医疗质量控制，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实2013年医疗工作目标，为创建“二甲”医院打下良好基础。为此，根据《执业医师法》、《医疗事故处理务例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《中华人民共和共侵权责任法》、《四川省综合医院评审标准》等法律法规，以及医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际制定了医疗质量控制方案，经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发科室，请科室认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量管理考核方案，并遵照执行。

附：天全县人民医院医疗质量控制方案（试行） 二○一三年一月七日 主题词：关于医疗质量方案通知 宁南县中医院 2013年1月7日 附件：

附件：宁南县中医院医疗质量控制方案（试行） 总则 一、医疗质量与安全管理质控工作总目标 以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。 二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进 （一）充分发挥各管理委员会的工作职能 医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。 （二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责 1、人员组成 组长：付洪祥（业务副院长） 副组长：高翔（医务科科长）姚代芬（护理部主任） 成员：彭子美（肛肠科主任）、周友春（外科主任）、龙玉斌（内科主任）、张春梅（妇产科主任）、胡义正（门诊部主任）、罗明亮（针灸科主任）、陈平（检验科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、张红（药剂科主任） 2、医疗质量控制小组职责

科室质量活动控制记录质控活动记录

科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单 PDCA循环：科学的工作程序 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。 2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。 3、CHECK：检查效果。 4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

质 控 小 组 活 动 记 录 本

科室：__________ 质控活动记录本 亳州市华佗中医院

一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作 5、医师对患者情况知晓度 6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 7、门诊质量管理 8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 9、医院感染制度执行、报告情况 10、护理质量管理 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容

①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。 例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是 本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科 主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于 质控本上，并有科主任签字。记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。

卫生院医务科工作计划模板

三一文库（https://www.wendangku.net/doc/1011675944.html,）/工作计划 卫生院医务科工作计划模板 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括： (1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班; (3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。

(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼; (5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20XX年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录;加强科室档案管理;转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行;科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实;住院病历的书写质量;科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况;听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理

医务科工作质控标准

编号：SY-GW-04622 ( 岗位职责) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 医务科工作质控标准 Quality control standard of medical department

医务科工作质控标准 备注：持证上岗，主动组织排查各类有关安全隐患，并制定合理方案或填写排查记录。研究本部门主要安全 问题，在思想上统一安全责任，认真研究落实公司各项安全规章管理制度的可行性，确保本部门顺利实行安 全生产工作。 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结 无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分 查记录内容 2 重点做好专科规划。有科研项目计划（包括新项目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施

无记录扣4分，无具体落实措施扣2分 查记录内容 3 做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作 漏档，无档案扣2分。登记不及时，不全面扣1分 查记录内容 4 每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题 不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分 查记录内容 5 组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进