肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识(2014版)

关于三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用分析

关于三维重建技术在精准肝切除治疗原发性肝癌中的临床应用分析 目的本文主要是探讨和分析三维重建技术运用在原发性肝癌患者精准肝切除治疗过程中的方法和效果。方法选择来我院接受治疗的50例原发性肝癌患者临床资料作为研究对象，并通过肝脏三维重建系统对其CT图像数据进行相应的三维重建处理，定位并分割其病灶，对患者肝内管道、病灶相关信息加以评估，完成相应的虚拟手术设计工作，制定相应的手术治疗方案，指导医护人员更好地完成临床手术治疗。通过三维重建系统、常规性的二维法来对患者肝脏总体积、剩余肝脏面积、病灶体积、欲切除肝脏体系进行测量。把传统的二维测量和三维重建系统测量得到的数据结果进行分析和比较。结果50例患者经过三维重建模型显示效果良好，其中病灶处在患者右半肝脏的有29例、左半肝23例；其中测量患者肝脏总体积平均为1800cm3，患者病灶总体积平均为500cm3，期初的肝脏体系平均为600cm3。选择三维方法对欲切除肝脏体系进行计算时，得到的体积越大；术后切除的肝脏质量就越重。所有患者实际选择的手术切除方式和术前虚拟进行的手术结果相同。结论利用肝脏三维重建软件对原发性肝癌患者术前进行评估能够产生显著的价值，而且能够帮助医护人员更加科学有效地选择手术治疗方案。 标签：三维重建技术；精确性肝切除；原发性肝癌；临床运用 原发性肝癌表示患者肝内胆管上皮细胞、肝细胞出现恶性肿瘤现象，也是目前临床医学中较为常见的一种恶性肿瘤。肝癌患者外科治疗理念开始出现变化，并以尽可能保护患者脏器、实现最好的治疗效果为治疗目的，进一步诱发常规的经验外科模式转变成现代化的精准外科模式[1]。在进行肝脏切除时，这种精准现代化的外科治疗模式也被看成精准肝切除。为了进一步探讨和分析三维重建技术运用在原发性肝癌患者精准肝切除治疗过程中的方法和效果，本研究做了相关探讨，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本文选择2014年11月～2015年11月来我院接受治疗的50例原发性肝癌患者临床资料作为研究对象，男性和女性分别有34例和16例，年龄为35～72岁，平均为56.5岁，所有患者在手术之前都接受了实验室检查、影像学检查、术后病理检查，并得到确诊。患者接受根治性精准肝癌切除手术治疗，其中肝部分切除患者有31例、扩大半肝切除有11例、标准半肝切除有17例。 1.2方法对50例原发性肝癌患者入院進行的最近一次CT检查数据进行收集，并获取手术之后切除标本测量相关指标。其中CT断层图像选择64排螺旋CT机进行采集，控制的层厚在1.5～5mm之间，控制扫描范围从膈顶到肝下部，分为动脉期、平扫期以及门脉期。对患者CTA数据进行收集，并将其以医学数字化图像的格式进行储存，利用PACS系统对数据进行传输、通过刻盘来对数据进行保留[2]。手术之后对所有切除的标本加以称重处理，所有称重结果和测量结果要能够建立起相应的数据库。

三维重建技术在精准肝切除中的临床应用

三维重建技术在精准肝切除中的临床应用 发表时间：2018-09-07T13:45:13.363Z 来源：《医药前沿》2018年9月第25期作者：季渝军 [导读] 原发性肝癌患者开展三维重建技术能发挥极大的应用价值，能为合理选择肝切除术提供良好的依据。 （陆军军医大学<第三军医大学> 重庆 400038） 【摘要】目的：对比CT图像二维、三维建模在原发性肝癌中应用的效果。方法：随机抽取我院2016年1月—2017年12月收治的44例原发性肝癌患者作为研究对象，分成对照组与观察组，对照组给予传统二维法，观察组对CT图像进行三维重建，对比其应用效果。结果：观察组切除部分体积明显大于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率、术后复发率明显低于对照组（P＜0.05）。结论：原发性肝癌患者开展三维重建技术能发挥极大的应用价值，能为合理选择肝切除术提供良好的依据。 【关键词】原发性肝癌；肝脏CT图像；三维建模；计算方法；应用价值 【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0211-01 恶性肿瘤疾病中原发性肝癌是较为常见疾病，近年来，随着我国肝癌外科治疗理念在逐渐变化，其临床治疗原则以加快康复速度、保护脏器功能、减少创伤等为主，开始往现代精准外科模式改变[3]。肝脏外科开始以精准肝切除作为基础开展肝脏外科手术，并重视普及肝切除术的内涵以及概念，确保精准肝切除概念往标准化、具体化方面发展。我远采用基于C平均模糊聚类的方法对CT图像进行三维建模取得了良好效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组研究对象的临床数据均来自2016年1月—2017年12月期间到我院接受治疗的原发性肝癌患者44例，所有患者均采用根治性精准肝癌切除手术进行治疗，通过病理检查、实验室检查以及相关影像学确诊为原发性肝癌疾病；男患者30例，女患者14例，年龄为30～60岁，平均年龄为（48.32±3.85）岁；其中8例扩大半肝切除术，10例标准半肝切除术，26例肝部分切除术；将手术切除肝脏无法良好代偿、病灶体积过大、肝功能受损严重的患者排除出本组研究之外。参照医学伦理学原则，获得同意且签署知情同意书后，命名为观察组与对照组，每组22例。观察组、对照组的一般资料对比差异不明显（P＞0.05），有临床比较性。 1.2 方法 1.2.1资料收集分别调查本组44例研究对象近期到我院开展CT检查的相关数值以及完成手术后测量标本的数值。选择美国GE公司的64排螺旋CT机采集CT断层图像，层厚设置为1.25～5mm，从膈顶到肝下缘进行扫描，并以门脉期、动脉期、平扫期划分，对患者的CT数据进行收集后，采用医学数字化图像（DICOM）的格式存储。采用PACS系统保留数据或者传输数据，完成手术后称量切除标本的数据，将称重结果以及测量数据制作成数据库形式。 1.2.2肝脏三维重建首先将CT生成的DICOM文件导出，采用matlab软件对该图像基于C平均模糊聚类方法，使图像降噪，对图片灰度进行测定，产生CT图像边界，对图像进行分割，其次采用面、体、快速点进行绘制，通过C平均模糊聚类方法生成STL文件。其中体绘制主要是研究光纤投射算法，并实现了肝脏模型的体绘制，是3D模型能够进行旋转、上下移动等、快速点绘制主要应用于快速建模。对照组采用二维断层影像和患者的身高、体质量等基本信息计算肝脏体积和评估残肝体积。观察组主要采用三维立体影像，通过算法来计算体积。 1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件对两组患者的数据作分析统计，以P＜0.05,表示组间数据对比差异显著，有统计学意义。 2.结果 2.1 对比两组体积测量 与对照组相比，观察组切除部分体积明显较大（P＜0.05）；观察组、对照组剩余肝脏体积/全肝体积对比无明显差异（P＞0.05），详见表1。 3.讨论 肝胆外科临床中开始全面应用精准外科理念，可加快患者康复速度[2]。近年来，随着我国影像学技术发展脚步逐渐加快，很多学者开始采用三维建模的方式，通过分析肝脏数据开展个体化量化分析，使虚拟手术得以实现。据分析本组研究结果得知，观察组、对照组切除部分体积、并发症、复发率等指标具有明显差别（P＜0.05）；而两组患者的剩余肝脏体积/全肝体积无明显差别（P＞0.05）。由此可知，CT图像三维重建系统在个体化肝脏数据分析方面的可靠性、准确性较高，通过肝脏三维重建系统能够在较快的时间内完成肿瘤长度、管径、距离、体积等数据的测量，在较快的时间内执行虚拟手术切除计划以及解剖功能分段计划，具有易学易用、快捷性高、操作简单等基

手术室标准化护理配合在精准肝癌切除术中的应用

手术室标准化护理配合在精准肝癌切除术中的应用 摘要：目的研究探讨在行精准肝癌切除术患者中采取手术标准化护理配合的价值。方法对2018年2月到2020年2月本院行精准肝癌切除术治疗的患者86例，按照入院顺序分组为观察组43例以及对照组43例。对照组接受常规护理，观察 组行手术室标准化护理配合。对比两组手术用时以及护理满意度。结果观察组手 术用时显著短于对照组（P<0.05）。观察组中患者护理满意度显著高于对照组 （P<0.05）。结论在精准肝癌切除术患者中开展手术室标准化护理配合有利于缩 短手术用，改善患者满意度。 关键词：手术室；标准化护理配合；精准肝癌切除术；手术用时 在临床上对肝癌进行治疗时，常常采用切除手术的方法，该治疗方法属于微 创范畴，在治疗的过程中需要切除最小的肝脏组织，最终切除肿瘤，在切除的过 程中需要尽可能地保留肝组织，有利于患者治疗后的恢复[1]。在对患者进行治疗 的过程中，对患者进行标准护理能够有效提高护理质量和水平，提高患者对医护 人员的满意程度。本文通过调查研究，分析手术室标准化护理在治疗过程中的应 用效果，并总结其意义，现将主要内容汇报如下。 1资料和方法 1.1一般资料 对2018年2月到2020年2月本院行精准肝癌切除术治疗的患者86例，按 照入院顺序分组为观察组43例以及对照组43例。对照组男女例数27例、16例，年龄49岁至70岁，平均年龄为（58.14±2.06）岁；观察组男女例数28例、15例，年龄48岁至70岁，平均年龄为（59.22±2.17）岁。组间患者的常规资料相近， 可以对比（P>0.05）。 1.2方法 对照组：对患者采用传统的护理方法，主要内容包括准备手术所需要的器械，更好地与手术医师进行配合。 观察组：对患者采取手术室标准化护理模式，在对患者进行治疗的过程中， 需要邀请资历较深的教授、医师、护理人员进行治疗工作，同时需要制定护理的 标准步骤，由专业人员对护理人员进行培训，提高护理人员的专业水平和职业素养。为了进一步提高护理的标准化水平，需要做好以下内容：首先，保障工作流 程的标准化。专业人员应该对参与手术治疗的工作人员进行培训，使其能够更加 熟悉不同器械的使用方法和顺序，提高自身的规范意识，要求手术医师与护理人 员应该加强沟通，对于出现的问题，应该定期集中讨论，不断优化手术工作流程 和标准[2]。为了保障流程的标准化，要求护理人员必须根据相关规定加强练习， 保障在治疗的过程中能够顺利配合医师进行手术工作，自身应该明确术前、术中、术后三个阶段的工作重点。其次，不断规范手术室。要求手术室内环境卫生，保 障处于无菌状态，严格按照相关标准对手术室进行消毒，营造良好的治疗氛围。 在对患者进行治疗的过程中，护理人员必须提前对所用器械和物品进行清点，不 得在清点之前交接器械。护理人员必须根据手术的内容不断对所用器械进行清洁，并对器械进行科学的摆放，不断规范摆放位置，节约手术治疗的时间[3]。最后， 对护理人员进行培训。负责人员需要定期对护理人员进行相关知识的培训，加强 与护理人员的沟通，了解在护理过程中存在的问题，并制定相应的解决方案，不 断规范护理人员的工作。同时可以将手术室的标准流程，制定成画册等不同方式 进行宣传教育，提高护理人员的工作主动性，使每位护理人员都能够树立标准化

原发性肝癌通过精准肝切除术治疗的效果分析

原发性肝癌通过精准肝切除术治疗的效果分析 肝癌属于临床常见恶性肿瘤，一般手术治疗是首选方式。而传统肝切除术虽然肿瘤去除率高，但创伤大，术后并发症多，恢复慢，无法准确设计手术切除术范围。由此在相关问题基础上，精准肝切除术应运而生，其可以更为精确的确定肝切除术范围，减少手术创伤，减少术后并发症，提升恢复质量，在临床逐步运用开来。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究我院2021年5月至2021年12月期间收治的原发性肝癌患者80例，分为对照组和观察组各40例，其中对照组男性29例，女性11例；年龄范围为32岁至65岁，平均年龄为（45.2±4.1）岁；观察组男性32例，女性8例；年龄范围为29岁至68岁，平均年龄为（46.7±3.8）岁；所有患者均属于单发性肿瘤，肝功能Child-Pugh 分级中属于A或B级，肿瘤没有侵入到第一、第二肝门与下腔静脉中，门静脉主支也不存在癌栓，没有广泛性转移；患者没有脏器病变。两组患者在基本资料上没有显著性差异，具备可比性。 1.2 方法 对照组组采用传统肝切除术，取仰卧位，采用全麻复合硬膜外麻，行气管插管，将膈肌切开后做腹腔探查，确定病灶位置与数量，将肝周韧带快速离断后游离出肝脏组织，并对切除做对应标记，运用Prinkle法进行入肝血流阻断，运用钳夹法断肝，肝端面运用对拢缝合，创面处进行腹腔引流，切口采用无损伤缝合。观察组运用精准肝切除术，术前运用CT血管造影与三维重建技术对肝切除相关静脉组织做影像重建，确定肝脏体积与肝平面，测算肿瘤之外剩余肝脏体积。术中采用仰卧位，采用气管插管全麻，在右侧肋缘下进行反L状切口，同时运用悬吊拉钩稳固。运用PMOD做第一肝门解剖，将左右肝动脉与门静脉分支有效分离出。术中采用超声技术确定术前方案，运用

精准肝切除与不规则肝切除

精准肝切除与不规则肝切除 长治市人民医院普通外科霍凌波 外科学在其发展过程中，历经了18世纪的古代外科、19世纪的传统外科以及20世纪的现代外科，而随着新的理念、技术手段以及设备的发展，全新的21世纪外科将要向何方发展成为摆在每一位外科医生面前的首要问题。 旨在追求最小创伤侵袭、最大脏器保护、最佳治疗效果的21世纪外科向我们提出了更高的要求，基于对医疗理念和技术的更高追求“精准外科时代”应运而生。“精准外科”一词由解放军总医院(301)肝胆外科医院院长董家鸿教授提出，其产生的背景是新世纪人文医学、微创外科、循证医学和个体化医学的迅猛发展。其含义是在信息技术支持下整合应用一系列现代科技，以对个体病例的病情做出定位、定时、定量的精确评估和循证决策为基础，高精度、高效度地实施以个体化、定量化、可视化、微创化为特征的手术及围手术期处理，旨在以最小的创伤侵袭、最大脏器保护获得最佳的外科治疗效果。在这一全新的理念下催生出精准肝切除术这一手术理念。 作为肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝包虫病、肝脓肿、Caroli 病等肝脏疾病最有效治疗方式的肝切除术历经了不规则肝切除术、规则肝切除术以及精准肝切除术几个时期，其逐渐发展的基础是对肝脏解剖结构、生理功能和病理特征的深度认识。精准肝切除是在以肝叶、肝段为基础的规则肝切除的基础上发展而来的。肝脏疾病中肝癌呈沿载瘤肝段门静脉分支内播散而肝内胆管结石具有沿着病变胆管树区段性分布的特性，这些特性决定了解剖性肝切除才是彻底去除病灶的理想方式。涵盖以手术为核心内容的精准外科治疗全过程包括精确的术前评估、精密的手术规划、精准的手术操作、精良的术后管理，兼容科学原则和人文原则，使肝切除术告别了“浴血奋战”、盲目大块结扎和一味追求手术速度的粗矿手术时代，实现了肝切除手术的安全、有效、微创的目标，这些全新的思想也正是精准肝切除的核心。 精准肝切除采用螺旋CT、核磁共振、3D数字影像技术等现代影像学技术、ICG试验为代表的肝储备功能测试、手术预切除模拟等手段使术前评估实现准确可靠。术中超声技术、肝血流阻断技术、精确的肝段染色技术、CUSA、LigaSure、超声刀等断肝技术、胆管胰管血管重建技术、机器人辅助的腹腔镜技术等为术中精准的肝段、亚肝段切除提供了坚实的技术支持。而围手术期的临床路径管理又为患者平稳渡过手术危险期、良好康复提供有效地保驾护航，同时还兼顾了医药经济学的要求。 肝脏具有独特的再生能力，部分肝脏手术切除后剩余肝脏会在术后半年到一年的时间再生接近原肝脏的大小，并具有相应的功能。然而部分肝脏疾病患者多继发于乙型肝炎、肝硬化的基础上，严重肝硬化患者的肝脏再生能力下降的同时肝功能同样受损，因此大面积切除肝脏变为不安全，这时不规则肝切除就成为适宜的手术方式。不规则肝切除是指距离肿瘤边缘1cm的不规则的小范围肝切除，此术式适应于肝硬化基础上合并小肝癌、小的转移癌、多中心的肝癌和多发转移癌，该术式在临床上应用并不少见，它是对以肝叶、肝段、亚肝段切除的精准肝切除术的有益补充。 两种肝切除术式有着各自的特点及适用范围，但无论选用何种术式都应在充分术前评估、保证手术安全的基础上做到完整切除病灶的同时使治疗达到最佳的效果。随着人们的逐渐认识，精准肝切除及精准外科的理念必将带动整个外科的

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参

考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果

《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识(2020版)》要点

《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识（2020版）》要点 肝细胞癌（HCC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率约84万/年，位居各种恶性肿瘤发病率的第7位 。我国为HCC高发地区，发病率占全世界的50%以上。最新统计资料表明，HCC在我国的肿瘤相关性死亡中位居第二位，仅次于肺癌。肝切除术仍是目前HCC治疗最常用的潜在根治性治疗手段，但文献报道的术后5年复发率>70%。有效预防与及时合理治疗复发，对降低病死率，提高总体生存率具有重大意义。 1 HCC术后复发的定义 HCC术后复发是指根治性肝切除术后HCC的再次发生。HCC复发的临床诊断主要根据既往肝切除治疗史，以及再次发生肿瘤的临床特征符合国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称为《2019规范》）或欧洲肝脏研究协会（EASL）HCC诊疗指南的诊断标准。利用切除或穿刺获得的肿瘤组织可做出病理学诊断。 建议：（1）复发性HCC的诊断主要基于根治性肝切除术后再次发生肿瘤，如符合《2019规范》或EASL的临床诊断标准，即可做出临床诊断；组织病理学检查提供确定性诊断（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。

（2）HCC根治性切除定义为完全切除术前影像学和术中探查可发现的所有肿瘤结节，肝切缘病理学检查阴性，无大体血管和胆管侵犯，无淋巴结或肝外远处转移，多数AFP阳性病人，术后2个月内该标记物降至正常水平，影像学检查无新发肿瘤（证据等级：中；建议等级：一般建议）。 2 HCC术后复发的类型 多数（68%～96%）病人肝切除术后HCC复发发生在肝内，即肝内复发；少数可转移至肝外组织或脏器，即肝外转移，但常同时合并有肝内复发。 建议：（1）HCC肝内复发存在单中心和多中心两种起源，分别与早期和远期复发相关（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）临床上一般可将术后2年内的复发定义为早期复发，2年之后的复发定义为远期复发（证据等级：中；建议等级：一般建议）。 3 HCC术后复发的高危因素 3.1 肿瘤分期 3.2 病人及肝脏相关特征 3.3 外科操作

肝切除术围手术期管理专家共识(最全版)

肝切除术围手术期管理专家共识（最全版） 自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。 1术前评估和准备 1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。 1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative

Oncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。 推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。 1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。NRS-2002评分表具有简便、实用和容易掌握的优点。NRS-2002得分≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持［4］。PG-SGA需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。但是PG-SGA准确度高，特异度强，在有条件的单位仍推荐开展。 推荐2：对拟行肝切除术的病人，特别是明显瘦弱者，建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。 1.1.3 全身重要器官功能评估肝切除手术创伤较大且手术时间较长，良好的心肺等重要器官功能是保障手术安全的关键。重要器官功能的评估应该从病史开始，首先了解病人是否存在心血管、呼吸、泌尿、消化、神经、血液、内分泌-免疫等系统的疾病病史，详细了解是否服用了治疗高血压、心脏病等方面的药物（可乐定类抗高血压药物，华法林等抗凝、抗血小板类药物应该停用或调整）。通过病史和体检可以对病

精准肝切除治疗肝胆管结石的效果分析

精准肝切除治疗肝胆管结石的效果分析 发表时间：2019-04-24T11:44:07.017Z 来源：《医药前沿》2019年6期作者：兰戴天 [导读] 探讨肝胆管结石病采用精准肝切除治疗的效果。方法：选择2017年3月-2018年7月收治的肝胆管结石患者80例，分为对照组与观察组各40例 兰戴天 （四川省人民医院<东院> 四川成都 610100） 【摘要】目的：探讨肝胆管结石病采用精准肝切除治疗的效果。方法：选择2017年3月-2018年7月收治的肝胆管结石患者80例，分为对照组与观察组各40例，对照组运用规则性肝切除治疗，观察组运用精准肝切除治疗，分析不同治疗后患者手术时间、住院时间、手术出血量、结石清除率、术后并发症情况。结果：在住院时间、手术出血量上，观察组少于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）；在结石清除率和术后并发症率上，观察组为90%和12.5%，对照组为72.5%和32.5%，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肝胆管结石病采用精准肝切除治疗可以有效的提高治疗效果，加快手术恢复，减少术后并发症。 【关键词】肝胆管结石病；精准肝切除；治疗效果 【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）06-0148-02 肝内胆管结石属于临床常见的顽固慢性疾病之一，病情复杂，容易出现胆管狭窄、胆管炎症、肝纤维化与萎缩等不良并发症，术后容易结石残留[1]。精准肝切除方式属于相对新型的治疗理念，有效的减少手术对组织的创伤，提升康复效果。本文选择2017年3月-2018年7月收治的肝胆管结石患者80例，分析采用精准肝切除治疗后患者手术时间、住院时间、手术出血量、结石清除率、术后并发症情况，内容如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 选择2017年3月-2018年7月收治的肝胆管结石患者80例，随机分为对照组与观察组各40例，其中对照组男24例，女16例；年龄从34岁～69岁，平均为（45.1±4.9）岁；病灶区域中，左侧为23例，右侧为9例，双侧为8例；观察组男27例，女13例；年龄从36岁～67岁，平均为（43.7±3.2）岁；病灶区域中，左侧为21例，右侧为10例，双侧为9例；两组患者在基本的年龄、性别以及病情等状况上没有明显差异，有可比性。 1.2 方法 对照组运用规则性肝切除治疗，依据患者Child分级与影像检查结果做好检测肝脏代偿状况评估，判断切除，了解病变状况，开展规则性肝切除，做好胆道探查与取石。手术中运用Pringle法做好出血管控，不进行肝门阻断，做好创面缝合。观察组运用精准肝切除治疗，术前做好病情评估，确定结石定位，同时判断切除后的剩余肝脏功能体积状况。运用三维技术来对肝切除情况做模拟，提升切除准确定位，明确肝脏切除后的功能体积。手术中进行选择性的肝血流阻断或者不做肝门阻断。做好肝组织离断与止血等处理。 1.3 评估观察 分析不同治疗后患者手术时间、住院时间、手术出血量、结石清除率、术后并发症情况。 1.4 统计学分析 将治疗数据通过spss17.0分析，计量资料使用t检验，计数资料运用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。 2.结果 2.1 不同治疗后患者住院时间、手术时间、手术出血量情况 如表1所示，在住院时间、手术出血量上，观察组各项显著少于对照组，组间对比有统计学意义（P<0.05）。 3.讨论 肝胆管结石治疗中，常规非规则性肝切除术治疗运用广泛，可以较快的完成手术操作，手术便捷性上更高，但是精准肝切除手术则可以更好的减少手术创伤，提升手术恢复速度，降低手术出血量，有效的降低因为盲目性切除肝脏组织而导致的术后并发症提升问题[2]。随着有关技术的升级，以及治疗观念的优化，精准肝切除治疗有效的成为当下该病治疗的首选方式。在手术治疗中，需要做好患者的综合而评估，尤其是手术时间相对较长，需要做好对应的手术耐受力评估，由此来提升手术开展的适宜平稳。术中需要做好各方面的监测，及时发现异常处理。术中需要进行肝段门静脉插管，或者采用病变肝叶引导穿刺，有效的确定染色之后有清晰的肝叶便捷，有助于手术顺利开展[3]。手术前需要做好综合情况的观察，依据个人情况做好对应治理方案调整。手术方面通过多种影像技术的辅助，可以有效的做好手术定位，明确切除范围，对清理结石有较好的辅助作用，对降低手术创伤也有较好的辅助功效。患者容易出现胆管狭窄与肝叶萎缩等情况，术中容易对手术切面、脉管受累以及破坏脉管完整性构成一定影响，提升手术难度，阴需要做好精准的评估。精准肝切除在一定程度上有

肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)

肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版) 董家鸿郑树森陈孝平窦科峰樊嘉别平耿小平吕文平 Consensus on evaluation of hepatic functional reserve before Hepatectomy(2011 edition)Ding Jia-hong*,Zheng Shu-sun,Chen Xiao-ping, Dou Ke-feng, Fan Jia, Bie Ping,Geng Xiao-ping, LV Wen-ping.*Hospital&Institute of hepatobiliary surgery,Chines PLA General Hospital,Beijing,100853,China corresponding author: Ding Jia-hong, E-mail: dongjh301 @https://www.wendangku.net/doc/1d307267.html, 【Key words】Hepatic functional reserve;Hepatectomy;Evaluation;Consensus 【关键词】肝脏储备功能; 肝切除术; 评估; 共识 肝脏外科已走进了精准外科时代?精准肝脏外科在追求彻底清除目标病灶的同时,确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化,并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭,最终使手术患者获得最佳康复效果[1-2]? 肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段?由于肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害,肝脏储备功能有不同程度的降低,肝切除术后肝脏功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因?术前精确评估肝脏储备功能,对于选择合理的治疗方法,把握安全的肝切除范围,从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义? 1 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础[3] (1) 肝脏储备功能的概念:系指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能?肝脏在受到损害的病理状态下,肝脏储备功能除了需应对机体代DOI:10.3760/cma.j.issn.1673 9752.2011.01.006 (2)肝脏储备功能的解剖生理基础:肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性? 2 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能,了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性,为设计和实施安全手术提供依据,以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭? 3 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的方法繁多,主要方法可分为5类:(1)肝脏血清生化学试验?(2)综合评分系统?(3)肝脏功能定量试验?(4)肝实质及脉管病变的影像学评估?(5)肝脏体积测量? 3.1 肝脏血清生化学试验 通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或酶的活性,提示肝脏损害和病变? (1)转氨酶:主要包括丙氨酸氨基转移酶(alaninetransaminase,ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(aspartatetransaminase,AST)?ALT主要存在于细胞质中;AST主要存在于细胞质和线粒体中?ALT和AST是肝细胞损伤的敏感指标,其水平升高提示肝实质受到了不同程度的损害,但是与肝脏储备功能并无直接的关联? (2)碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)和γ 谷氨酰转肽酶(gammaglutamyltranspeptidase,GGT):ALP是一组水解酶,主要存在于肝脏的毛细胆管?骨?肾和胎盘中;GGT主要存在于肝?胰?脾?肾?心?脑等细胞膜上?当存在胆汁淤滞或肝实质损害时,ALP和GGT水平增高?从毛细胆管到胆总管开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致ALP和GGT升高? (3)胆红素:胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物,其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取?结合和排泄的过程?肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素水平升高,这是与肝切除手术预后相关的独立危险因素? (4)白蛋白:只在肝脏合成,其循环半衰期为20d,检测白蛋白可了解肝脏稳态合成功能,是Child评分的指标之一? (5)凝血酶原时间:肝脏是合成凝血因子Ⅱ?Ⅴ?Ⅶ?Ⅹ的重要场所?凝血酶原时间反映了包括凝血因子Ⅱ?Ⅴ?Ⅶ?Ⅹ和纤维蛋白原在内的外源性凝血过程? 上述生化指标有的与肝脏功能无关,有的只从一个侧面反映了肝脏功能,对手术后肝脏功能衰竭并无预测价值?原因为[4]:(1)其中大部分指标并非特异地反映肝脏功能的损害情况,这些指标在血清中的含量或酶活性取决于其产生?分布与清除的总和效应?许多肝外因素也可引起这些指标的异常,如营养不良和肾病等导致白蛋白降低,胆道梗阻?脓血症?长期胃肠外营养?溶血等导致胆红素升高,肌病或者剧烈运动等导致ALT 或AST升高,维生素K缺乏?脂肪泻?抗生素应用等导致凝血酶原时间延长?(2)部分指标在1%~4%的正常人群中存在异常?(3)即使少量的肝细胞受损也可导致一些肝细胞结构酶指标的明显异常,并不能反映整体肝脏功能状况;而反映肝脏代谢和蛋白合成功能的指标,只有当肝脏功能严重受损而失代偿时才会出现异常改变?

遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术

术式介绍文章编号：1005-2208（2010）08-0717-02 遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术 耿小平，刘付宝 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】精准肝切除；肝中静脉 Keywords precise hepatectomy;middle hepatic vein 随着肝脏功能解剖的阐明、现代医学影像技术的持续进步、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在肝移植技术的带动下，现代肝脏外科得到了快速的发展，尤其是微创外科技术和理念在肝脏外科领域的广泛渗透，微创理念指导下进行精准肝切除［1］，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”。2007年，Fan［2］在熟练开展活体右半肝移植基础上率先提出了“precise hepatectomy”这一概念，翻译为精准或精细肝切除，具体内涵和核心策略是在获取最佳康复效果的目标下实现彻底去除肝肿瘤病灶、最大量保存残肝和最小的创伤侵袭三者的统一［3］。精准肝切除的实施包涵了手术全过程的微创化策略和措施，包括控制术中出血和输血、减轻手术入路创伤和剩余肝脏的缺血再灌注损伤、围手术期加速康复外科处理等一系列手段［4］。具体体现在精细的术前准备和评估、制定完善手术方案、术中以最精准的操作、规则性、根治性切除病灶，力求最少的术中出血、最大限度地保留残肝功能、减少病人的创伤，从而获取最佳的预后。 肝切除的演变先后经历了不规则性肝切除、规则性肝切除及解剖性肝段切除的不同发展阶段，半肝切除是后者典型术式。不过传统的半肝切除是距离肝正中裂左或右1~2cm，不暴露肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）。随着成人活体肝移植技术的开展及其成熟应用，其中不阻断第一肝门，保留肝中静脉的右半肝供体切除技术的成熟和安全应用，推动了精准肝切除技术的进步。以肝中静脉为解剖标志并暴露其行程进行精准左或右半肝切除，根据我们的实践经验，下面介绍其适应证、具体操作和应用前景。 1肝中静脉的解剖及其意义 肝中静脉位于左、右半肝之间，肝正中裂内，是肝左、右叶的天然分界线。在肝脏膈面的体表投影为肝上下腔静脉左缘与胆囊底部的连线，在解剖学上不从属于肝脏任何一方。有少数学者以此将肝脏分为三叶。Cheng等［5］通过 超声检查观察200例病人MHV和左肝静脉的解剖情况时发现，两者共干占70%，各自独立流入下腔静脉约30%；约有32%病人肝Ⅷ段的前叶静脉流入MHV。刘静等［6］通过52例标本的观察发现MHV和左肝静脉共干概率为67.3%。MHV70%起源靠近胆囊窝，有时起源在第Ⅴ段（29%）或第Ⅵ段（2%），接受回流Ⅴ段、VIII段和IV段的静脉血。大约14%的MHV甚至比肝右静脉更粗。 对于MHV在肝脏外科重要性的认识始于成人活体半肝供体的切取，尽管门静脉和肝动脉常常存在解剖变异，但肝静脉变异情况较少，MHV特殊的解剖位置也就呈现出它在肝切除时的重要性标志，传统上我们一直将阻断半肝血流后出现的缺血线作为左右半肝的分界线。但这种分法有以下缺点：（1）有时缺血线不明显，难以准确定位。（2）此法是以入肝供血为“界”，没有考虑到残存肝叶的静脉回流情况。（3）入肝血流（肝动脉和门静脉）常常存在交通支和侧支血管而肝静脉间理论上是不存在交通支的。由此可见，以MHV为界指导进行半肝切除可能更为合理而精确。在临床实际工作中这两种定界方法并不矛盾，通常以正中裂定位垂直向下分离肝实质约2~3cm即可见MHV，而正中裂的解剖定位多数与半肝缺血线近乎重叠，术中为了更为精确定位MHV常常应用超声检查，了解MHV具体走行和距肝表面深度并以电刀在肝包膜上标记。更重要的是通过超声了解肿瘤与MHV的关系，MHV有无受累或挤压变形，进一步确定如何保护MHV或是否需要联合MHV 切除。通常联合MHV切除则为扩大半肝切除或三叶切除，由于我国病人多伴有不同程度的肝硬化和基础肝病，对于施行联合MHV的扩大肝叶切除需慎重并要行详细的术前肝功能和影像学评估。 因此，从解剖学来看，结合肝叶缺血线分布，以MHV为界施行半肝切除可能更为合理而精确，但这仅仅提供给我们一种相对固定的解剖标志分界，在实际工作中还要兼顾病灶性质、部位、大小、有无肝硬化等多种情况来确定肝切线、切不可机械地以MHV为界行规则半肝切除，因为这与在正常供体切取半肝有天壤之别。在活体肝移植供体手术中获得的经验仅可作为参考，决不能一概照搬应用。 作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，安徽合肥230032 通讯作者：耿小平，E-mail:xp_geng@https://www.wendangku.net/doc/1d307267.html,

精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例

普通外科进展文章编号：1005-2208（2012）01-0025-02 精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例 姜洪池 【摘要】精准肝切除术是近5年来肝脏外科领域炙手可热的话题，得到诸多肝胆外科医师的重视及兴趣。精准肝切除术在原常规手术的基础上更加强调损伤小、出血少、恢复快、效果好。简而言之，它是在原来手术基础上的完善与发展，是现代科学技术的转化与应用，是多学科合作治疗（MDT）的典范，是转化医学在肝脏外科的范例。 【关键词】精准肝切除术；肝切除；转化医学 中图分类号：R6文献标志码：C Concept and surgical techniques of precise hepatectomy：A example of translational medicine JIANG Hong-chi. Digestive Disease Hospital,Center of Hepato-Splenic Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Key Laboratory of Hepatosplenic Surgery Ministry of Education, Harbin150001,China. Abstract Precise hepatectomy is a very hot and up-to-date topic in hepatobiliary surgery in the last5years,many surgeons are interested in this issue although there are different kinds of understanding and attitude to it.Precise hepatectomy much more concentrates on minimally invasive surgery techniques and less blood loss during operation,on fast track recovery and optimal outcome after surgery and Long-term survival.In a few words,precise hepatectomy presents development and improvement with advances and application of modern science and technology,with perfect performance and close cooperation of multi-disciplinary team treatment,which is a good example of translational medicine in liver surgery. Keywords precise hepatectomy;liver resection;translational medicine 肝切除手术的外科操作技术奠基了肝移植外科操作技术的顺利及安全。反之亦然，肝移植的外科操作技术娴熟与完美也有利于肝切除手术的进一步改进与完美，例如活体肝移植的供肝切取，肝中静脉可根据需要予以保留供肝侧或供体的保留肝侧，并以肝中静脉为指引确定切线，肝静脉全程显露,安然无恙［1］，达到精准至极及完美无暇的程度。 1转化医学及现代科学技术是精准肝切除术得以开展的基础 在过去行右半肝切除，如不输血似乎是难以做到甚至是不可想象的。而今精准肝切除技术应用以来，无论是活体供肝的半肝切取，还是行右或左半肝切除术，术中控制失血量在300mL以下、术中术后无需输血司空见惯。当然，不除外有时行术前预存血的自体输血（prediposited blood autotransfusion）。手术当中，层次清楚、管道清晰、术野干净、操作利落、有条不紊。这些进步是基于基础医学和随机对照的临床研究的转化及应用于临床。实验研究表明热缺血再灌注损伤可使肝脏功能受到影响，尤其肝切除术后残肝体积明显缩小后。有鉴于此，采取了选择性肝门阻断技术，使保留肝不会发生无辜的热缺血再灌注损伤。诸多临床研究表明，输血越多并发症越多，恢复越不顺利，从而提示外科医生如何采取综合无血术野技术［2］，如何应用好现代的外科医疗器具，使手术出血控制到最低水平。这基于现代科学技术的进步，三维CT的扫描可使病变立体构像立现眼前，CTA可清楚展现肝的血管系统的走行与病变部位关系，腚腈绿排泄试验结合肝功能Child分级使肝功能的术前判断更加准确，术前手术数字化的模拟使手术方式更加优化等，这些都为手术的精细准确、安全无误奠定了基础，这基于多学科合作。对术中超声有较高素养的医师可提示肝内外管道的表面投影及确切位置，从而导向游刃有余、行刀如神。这基于现代外科理念的学习和实施，要尽量减少创伤，要既注意手术损伤，更要注意整体损伤，只有注意手术入路损伤占整体损伤比，才能真正使病人受益［3］。 2精准肝切除术的亮点及益处颇多 追求精准在诸多领域都是制胜的法宝。战争领域精确打击可使战争付出最小，消灭有生力量最大；神州八号与天宫一号在340余公里之遥能“二次接吻”、唇齿相依、对接锁定，令人震撼。如果精准欠缺毫厘，此戏何谈后续光辉 基金项目：CMB项目,加强黑龙江省农村卫生人力能力建设（项目编号：08-894） 作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院消化病医院、肝脾外科中心肝脾外科省部共建教育部重点实验室，黑龙江哈尔滨150001 E-mail：jianghc@https://www.wendangku.net/doc/1d307267.html, ··25