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第二篇临床分科部分................................................................................. 错误！未定义书签。第一章呼吸系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

第二节呼吸科..................................................................................... 错误！未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书................................. 错误！未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

第三节胸外科..................................................................................... 错误！未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书................... 错误！未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书....................... 错误！未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书................ 错误！未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。第二章循环系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

第一节心内科..................................................................................... 错误！未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

第三节血管外科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书.......... 错误！未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误！

未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书......... 错误！未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书错误！未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书错误！未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书................... 错误！未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流

术知情同意书................................................................................. 错误！未定义书签。

11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书错误！未定义

书签。

12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书............................. 错误！未定义书签。

13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书......... 错误！未定义书签。

14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状

动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书......... 错误！未定义书签。

15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书................. 错误！未定义书签。

16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书......... 错误！未定义书签。

17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书错误！未定义

书签。

18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 . 错误！未定义书签。

19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书............................. 错误！未定义书签。

20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 ............................................... 错误！未定义书签。第三章消化系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

第一节消化内科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、胃镜检查知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

2、肠镜检查知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书错误！未定义

书签。

4、内镜下扩张知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书....................... 错误！未定义书签。

6、三腔二囊管置入术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书.................... 错误！未定义书签。

8、诊疗ERCP知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

9、内镜下支架置入知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

第二节肝病科..................................................................................... 错误！未定义书签。

1、腹水回输知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

2、人工肝血浆置换术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书....................... 错误！未定义书签。第四章血液系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 .............................. 错误！未定义书签。

2、供者骨髓采集术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

3、供者血细胞分离机单采术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书.......................... 错误！未定义书签。

5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 . 错误！未定义书签。

6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书................... 错误！未定义书签。

7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书错误！未定义书签。第五章内分泌系统 .................................................................................... 错误！未定义书签。

1、糖尿病诊疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。第六章风湿免疫系统................................................................................. 错误！未定义书签。

1、关节腔穿刺术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书....................................... 错误！未定义书签。

3、免疫净化治疗知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

4、免疫抑制剂治疗知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

5、生物制剂治疗知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

6、组织活检术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

第七章神经系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

第一节神经内科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、周围神经活检知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

2、骨骼肌活检知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书................................... 错误！未定义书签。

4、脑血管造影（DSA）知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

5、锥颅血肿清除术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。第八章泌尿与男性生殖系统..................................................................... 错误！未定义书签。

第一节肾内科..................................................................................... 错误！未定义书签。

1、腹膜透析知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

2、腹透透析置管术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

3、连续性肾脏替代治疗知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

4、肾穿刺活检术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

5、免疫抑制剂治疗知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

6、血浆置换知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

7、血液透析知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

第二节泌尿外科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、膀胱部分切除术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

2、膀胱镜检术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书............................... 错误！未定义书签。

4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

5、膀胱阴道瘘手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

6、膀胱造瘘术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

7、包皮环切术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书....................................... 错误！未定义书签。

9、耻骨上前列腺切除术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书................. 错误！未定义书签。

11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 ..................................... 错误！未定义书签。

12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书......................................... 错误！未定义书签。

13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书................................. 错误！未定义书签。

14、睾丸根治性切除术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

15、睾丸扭转探查手术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

16、活体取肾术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书......................................... 错误！未定义书签。

18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书...................... 错误！未定义书签。

19、经尿道前列腺电切术知情同意书......................................... 错误！未定义书签。

20、经尿道液电碎石术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书................. 错误！未定义书签。

22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书................. 错误！未定义书签。

23、精索静脉高位结扎术知情同意书......................................... 错误！未定义书签。

24、静脉肾盂造影检查知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书..................................... 错误！未定义书签。

26、肾癌根治术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

27、肾穿刺造瘘术知情同意书..................................................... 错误！未定义书签。

28、肾囊肿开窗术知情同意书..................................................... 错误！未定义书签。

29、肾盂逆行造影检查知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

30、双侧睾丸切除术知情同意书................................................. 错误！未定义书签。

31、同种异体肾移植术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

32、阴茎癌根治术知情同意书..................................................... 错误！未定义书签。

33、阴茎部分切除术知情同意书................................................. 错误！未定义书签。第九章女性生殖系统................................................................................. 错误！未定义书签。

第一节妇科......................................................................................... 错误！未定义书签。

1、妇科检查/治疗知情同意书...................................................... 错误！未定义书签。

2、妇科手术知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

3、异位妊娠诊疗知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

4、宫颈活组织检查术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书............................... 错误！未定义书签。

6、妇科肿瘤化疗知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

第三节计划生育科............................................................................. 错误！未定义书签。

1、放置宫内节育器手术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

2、宫腔镜手术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、取出宫内节育器手术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书.............................. 错误！未定义书签。

5、药物流产知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

6、中期妊娠引产手术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。第十章骨骼系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

第一节创伤骨科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书错误！未定义书签。

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书........................... 错误！未定义书签。

3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书错误！未定义书签。

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书....................... 错误！未定义书签。

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书............................... 错误！未定义书签。

7、股骨干骨折手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书....................... 错误！未定义书签。

9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书........................... 错误！未定义书签。

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书......... 错误！未定义书签。

11、内固定取出术知情同意书..................................................... 错误！未定义书签。

第二节骨关节科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、骨科有创检查和治疗知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

2、关节镜手术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

3、人工髋关节置换术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

4、人工髋关节翻修术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

5、人工全膝关节置换术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

6、人工全膝关节翻修术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

第三节骨肿瘤科................................................................................... 错误！未定义书签。

1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书....................... 错误！未定义书签。

2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书....................................... 错误！未定义书签。

5、中心静脉置管及化疗知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

第四节脊柱外科................................................................................. 错误！未定义书签。

1、脊髓造影知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

2、脊柱矫形手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

3、颈椎前路手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

4、颈椎后路手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

5、胸椎后路手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

6、腰椎后路手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。第十一章儿科 ............................................................................................ 错误！未定义书签。

1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书....................... 错误！未定义书签。

2、早产儿病情与治疗知情同意书............................................... 错误！未定义书签。第十二章中医科 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

1、针刀闭合性手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。第十三章皮肤科 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

1、皮肤斑贴试验知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

2、二氧化碳激光治疗知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

3、紫外线治疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

4、冷冻/微波治疗知情同意书...................................................... 错误！未定义书签。

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书.............................. 错误！未定义书签。

6、激光脱毛知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

7、激光美容治疗知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。第十四章麻醉科 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

1、麻醉知情同意书....................................................................... 错误！未定义书签。

2、麻醉/辅助镇静知情同意书...................................................... 错误！未定义书签。第十五章重症医学科（ICU） ................................................................. 错误！未定义书签。

1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 ................................ 错误！未定义书签。

2、血液净化知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书....................... 错误！未定义书签。

4、ICU患者使用一次性物品知情同意书................................... 错误！未定义书签。第十六章普通外科 .................................................................................... 错误！未定义书签。

1、腹腔镜手术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

2、LC知情同意书......................................................................... 错误！未定义书签。

3、胆管探查手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

4、胆管系统手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

5、腹膜后肿物手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

6、部分肝脏切除手术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

7、肝脏手术知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

8、肝脏移植手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

9、门静脉高压症手术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

10、疝手术知情同意书................................................................. 错误！未定义书签。

11、胃十二指肠手术知情同意书................................................. 错误！未定义书签。

12、肠道手术知情同意书............................................................. 错误！未定义书签。

13、结直肠手术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

14、阑尾手术知情同意书............................................................. 错误！未定义书签。

15、胰腺癌手术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

16、脾手术知情同意书................................................................. 错误！未定义书签。

17、甲状腺手术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

18、乳腺手术知情同意书............................................................. 错误！未定义书签。第十七章眼科 ............................................................................................ 错误！未定义书签。

1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书............................. 错误！未定义书签。

2、白内障人工晶体手术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。

3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书........... 错误！未定义书签。

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书错误！未定义书

签。

5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书............... 错误！未定义书签。

6、黄斑裂孔修复术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

8、角膜手术知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

9、结膜手术知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

10、泪道手术知情同意书............................................................. 错误！未定义书签。

11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 ......... 错误！未定义书签。

12、青光眼手术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

13、视网膜脱离复位术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

14、眼外伤缝合术知情同意书..................................................... 错误！未定义书签。

15、斜视矫正术知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

16、上睑下垂矫正手术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

17、眼外伤玻璃体手术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书..................... 错误！未定义书签。

19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书................................. 错误！未定义书签。

20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书..................... 错误！未定义书签。

21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书....................................... 错误！未定义书签。

22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书..................... 错误！未定义书签。

23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书................................. 错误！未定义书签。

24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书......................................... 错误！未定义书签。

25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书................................. 错误！未定义书签。

26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 ............................. 错误！未定义书签。

27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书..................................... 错误！未定义书签。

28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书............. 错误！未定义书签。第十八章耳鼻喉科 .................................................................................... 错误！未定义书签。

1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书............................... 错误！未定义书签。

2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书................................... 错误！未定义书签。

4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书........................... 错误！未定义书签。

5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书....................................... 错误！未定义书签。

7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书............................................... 错误！未定义书签。

8、扁桃体切除术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

9、电子耳蜗植入术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书............................................. 错误！未定义书签。

11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书.................................... 错误！未定义书签。

12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书................................. 错误！未定义书签。

13、颈部肿物切除术知情同意书................................................. 错误！未定义书签。

14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书..................................... 错误！未定义书签。

15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书......................... 错误！未定义书签。

16、声带息肉或病变切除术知情同意书..................................... 错误！未定义书签。

17、外鼻肿物切除术知情同意书................................................. 错误！未定义书签。

18、腺样体切除术知情同意书..................................................... 错误！未定义书签。

19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书..................................... 错误！未定义书签。第十九章口腔科 ........................................................................................ 错误！未定义书签。

1、拔牙手术知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

2、牙周手术知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

3、口腔正畸知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。

4、口腔科治疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。

5、口腔种植修复治疗知情同意书............................................... 错误！未定义书签。第二十一章放射科 .................................................................................... 错误！未定义书签。

1、CT增强检查知情同意书......................................................... 错误！未定义书签。

2、MRI增强检查知情同意书 ...................................................... 错误！未定义书签。

3、放射科介入诊疗知情同意书................................................... 错误！未定义书签。

4、肾盂造影检查知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。

知情同意书

知情同意书模板知情同意书分为两部分。第一部分患者须知内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中

途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。受试者签字(印刷体) (手写体) 日期受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；

有创诊疗操作管理及流程

呼吸内科有创诊疗操作管理及流程一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。二、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查同意书后，方可进行检查。三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。五、在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检

查、治疗前的病情情况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。七、有创诊疗操作质量关键过程流程 1、新的有创诊疗操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。 3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。 4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。 5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。七生活护理责任您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

医疗知情同意书汇编

重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院

疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。

3、血液透析知情同意书

射频治疗知情同意书

射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

射频治疗前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、三、注意事项每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。四．院方承诺

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。研究概况（）（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。（本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。关于饮食、生活起居有如下规定：您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。（4）列出排除（不宜参加）标准（5）参加研究可能的风险和不适、不方便所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。）如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。）您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。（6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费

医院如何签署知情同意书

关于住院病人如何签署知情同意书的有关规定根据市卫生局《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》的通知要求，以“新一周期医院评审”为契机，以“三好一满意”活动为载体，积极稳妥推进公立医院改革，促进我院建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求，同时为减少不必要的医疗纠纷，结合工作中发现的实际情况，现就我院《住院病人入院记录》、《住院病人入院谈话记录》、《住院病人知情同意书》、《授权委托书》等签署问题，制定规范管理制度如下：一、住院病人自己签署的，要在规定位置签署全名，并按手印。二、住院病人自己不能签署而授权委托人代理的，要签署《授权委托书》。 1、住院病人自己能签署《授权委托书》的，要在规定位置签署全名，并按手印。 2、住院病人自己不能签署《授权委托书》的，被委托人可以在规定位置代签，须签署住院病人全名，并在住院病人全名后注明“代”字，并必须有住院病人自己按手印。 3、《授权委托书》被委托人须在规定位置签署全名，并按手印。三、《住院病人入院记录》内容为两页或两页以上的，除在

最后一页按规定签名按手印外，首页必须在住院病人姓名处有住院病人按手印，其它各页须在中间位置有住院病人按手印。四、在各种须有住院病人签字的位置，同时注明有“或者家属签字”字样的，住院病人家属必须在签署了《授权委托书》后方可签字，否则一律由住院病人本人签字，并按手印，未成年、无民事行为能力或者限制民事行为能力的住院病人，由监护人签字，并按手印。四、住院病人及委托人签署姓名，要字迹工整，而且确保准确，以免需要时无法确认。五、所有需要按手印的位置，一律在姓名处，以右手食指为准按手印，特殊情况必须注明使用手指，手印一定要清晰，不可模糊或者印泥过多、过少，以致无法确认。六、以上各条款，各科室主任护士长要认真组织科室人员学习领会，并严格督导全面执行，否则发生不良后果，医院将追究相关人员责任，科室主任护士长负连带责任。 2012年5月8日

口腔知情同意书全集

一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日

二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日三、冠桥修复知情同意书姓名：性别：年龄：

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二0 一0 年八月目录第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

临床试验知情同意书的设计规程及范例

临床试验知情同意书的设计规范及范例临床试验知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，其设计应符合完全告知、充分理解、自主选择的原则，必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。临床试验中保证受试者权益的主要措施之一就是知情同意。知情同意书（in formed con se nt form ）是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。 1、设计依据根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS的“人体生物医学研究国际伦理指南”，国家食品药品监督管理局（SFDA “药物临床试验质量管理规范”以及临床试验方案进行设计。 2、设计原则符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3、知情同意书格式页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页码和总页码。知情同意书分“知情”与“同意”两部分，前者为“知情告知”（必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料），后者为“同意签字”。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。筛选时发现不合格（医学方面的原因）的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必要的和有用的治疗或推荐到其它部门就诊。知情同意书一式两份，受试者保存其副本

参与临床试验病人知情同意书

参与临床试验病人知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍临床试验，二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。乌审旗人民医院主要研究者：联系电话：

有创诊疗操作管理制度

有创诊疗操作管理制度一、有创诊疗操作是指医师对病人进行有创伤检查，以进一步明确诊断和治疗。二、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论病人是否应当进行有创诊断和有创治疗，决定有创检查和有创治疗的方式及时机。科主任要严格按照各级医师权限合理安排，实习医师和试用期医师不得单独操作。三、在进行有创诊疗前，经治医生须加强与病人或家属的交流，熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态等等。重点交代清楚有创操作检查、治疗的重要性和必要性，要强调其可能引起的并发症和其他问题，使患者和家属充分知情。尊重患者及家属意见，待患者在知情同意书上签字后，方可实施。四、做好环境准备，备齐抢救物品和药品。进行操作前，须确定位置，必要时对实施有创检查和有创治疗的病人适时使用“腕带”，作为辨识病人的一种必备手段。按要求备皮、消毒，做好药物过敏试验及各种化验检查，。五、局麻使用的麻醉药品，严格按照麻醉药品管理规定使用，必要时请麻醉医生同意后方可使用，且麻醉医生应观察麻醉过程，以防意外情况发生。六、在进行有创检查和有创治疗操作前须再次确认手术病人姓名、手术部位。七、手术操作期间医护人员应注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，注意时刻尊重病人。操作期间不得接听任何电话。八、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意

密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请上级医师来解决。九操作完毕，向患者或家属详细交代注意事项。认真详细记录操作过程及病情变化，作好交接班工作，预防各种并发症的发生。

医疗知情同意书

医疗知情同意书导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！医疗知情同意书（一）康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注：本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者（监护人、委托人）签字医师签字年月日医疗知情同意书（二）患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在

(完整版)参与临床试验病人知情同意书

上门医疗知情同意书

— 上门医疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：家庭住址：联系人：联系电话：紧急联系电话：诊断：治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥康复理疗□其他（须注明）家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；

3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。（2）》（3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。（4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；

住院患者知情同意书范例

知情同意书的内容要求和样板

知情同意书的内容要求与样板知情同意书的内容要求知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。 9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。

【管理制度】知情同意书签字制度

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。 (1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。 (2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 a、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。 b、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 c、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 d、介人检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 e、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。 f、透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。 g、美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。 h、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。 i、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。 j、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。 k、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。 l、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。 m、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。

医院手术知情同意书

医院手术知情同意书 XX医学院附属第一医院术前小结、手术知情同意书(1) 姓名性别年龄科室病区床号住院号医生对病人、病人的父母或监护人、病人的委托人所作的解释的有关人员签署详列如下: 一、简要病情:(请突出主要诊断依据) 二、手术及适应症: 1、病人的诊断、适应症: 2、病人接受的手术名称(或性质)和方式: 3、手术的目的: 三、与手术有关的风险及并发症: 1、手术可能发生不可避免的临近器官、血管、神经损伤，难以控制的大出血。 2、可能情况变化导致手术进程中断，更改手术方案或再次手术。 3、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能在术中或术后死亡(或无法挽回的脑死亡)。 4、术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开等术后并发症。 5、术后可能出现肺部，严重时出现全身感染、脏器功能衰竭(包括DIC)，水电解质平衡紊乱。 6、腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如血栓脱落流到肺部，可能危及生命，此并发症并非罕见。或者循环系统可能出现其它问题，如心肌梗塞，心律失常或脑卒中。 7、可能诱发原有或潜在疾病恶化。 8、术后病理报告与术中冰冻切片病理检查结果可能不符。 9、如分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危及生命。 10、除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况: 11、可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。

四、在手术过程中可能需要的其他治疗:(如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明) 其它治疗包括: 签署人签名经治医生签名 XX医学院附属第一医院术前小结、手术知情同意书(2) 姓名性别年龄科室病区床号住院号五、其他治疗方法的选择: 如病人不愿意接受手术，可有以下的选择和风险: 1、其他选择: 2、风险: 六、相关的解释: 1、医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、规范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。 2、医生已解释病人所须手术的情况(包括诊断、预后、结果和并发症)，亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。医生已回答病人/病人的父母或监护人/病人的委托人问道的手术风险，及可能的并发症、手术相关问题、其他治疗方法，并解释不接受的风险等。医生欢迎病人及其家属在提出任何问题。 3、医生已对目前手术做了相应的术前准备，安排了相关的防范措施:作为经治医生将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。七、同意: