关于脊柱的CT诊断
关于脊柱的CT诊断
正常脊柱的CT解剖
脊柱的颈、胸及腰椎的结构相似，除C1外，每个椎骨均分为椎体和椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎板、棘突、横突和上下关节突组成。椎体呈短圆柱形，上下面平坦，周缘较光滑。椎体主要由骨松质组成，表层皮质较薄，是负重的主要部位，故临床上所见的压缩性骨折均发生于椎体。椎体和椎弓围成椎管，内藏脊髓、脊神经根和马尾。
1，颈椎共7块，除第1颈椎无椎体，由前弓、后弓和两侧的侧块组成骨环（故又称寰椎），其余的椎体均较小。
⑴颈椎横突孔位于横突根部，为椎动、静脉和神经根所穿行。
⑵钩椎关节也称Luschka关节。在椎间盘层面C3～7椎体上面两侧缘可见向上突起
的骨嵴，称钩突。它与相邻的上位椎体的唇缘相接形成钩椎关节。当钩椎关节受损骨质增生时，可压迫邻近结构，是形成颈椎病的重要原因之一。
⑶颈椎椎管呈等腰三角形，从C1～3逐渐变小，C3～7椎管大小相等。正常颈椎椎
管前后径下限为12mm，小于10mm者为椎管狭窄。
2，胸椎胸椎椎体前凸后凹，其前后径与横径大致相等，椎管呈圆形。胸椎的椎弓根起自每个椎体上半部分，椎板较宽而短，横突较粗。CT横断位扫描可显示肋椎
关节、肋横突关节和关节突关节。
3，腰椎
⑴椎体腰椎椎体由表面的骨皮质（密质）和内部的骨松质组成，以骨松质为主。椎
体呈肾形，上下扁平或稍凹，前缘凸。CT窗位可清楚显示椎体边缘致密的骨皮质及椎体内呈海绵状的骨小梁结构。
⑵椎间孔位于上下椎弓根之间，可分为三段：①上1／3最大，其中含神经根，CT
可清楚地显示神经根呈小结节状或条索状，连于椎管内硬膜囊的前外侧，直径为2～mm；②中部相当于椎间盘层面，在神经根下方；③下1／3很小，在上关节突之前及椎体之后。
⑶椎间盘是连接两相邻椎体之间的纤维软骨，由中央髓核和外周纤维环组成。纤维
环为完整的环形结构，它起着髓核包膜的作用。正常诸腰椎间盘形态相似，与邻邦近椎体形状相一致。在横断位CT上，L2～4椎间盘呈扁平肾形，年轻人其后缘轻度凹陷；L5～S1椎间盘后缘平直，并可稍隆起。椎间盘CT值为50～110HU，边缘密度较中间高，明显高于其后方含脑脊液的硬膜囊。
⑷黄韧带由弹性纤维组成，为附于相邻椎弓板之间的窄条状软组织影。在正中线两
侧黄韧带之间有许多脂肪，在外侧与椎间关节的关节囊相融合。黄韧带的厚度约为2~5mm，厚度超过5mm者为异常，胸段和颈段的黄韧带较腰段的薄。黄韧带的CT值与肌肉相似。
⑸关节突关节（小关节）在椎间孔中1／3平面可见关节突关节。它由下位椎骨的
上关节突与上位椎骨的的下关节突组成，属平面关节。在横断位CT图像上，关节突关节间隙清晰可见，正常宽度为2～4mm。
4，椎静脉丛沿脊柱全长分布，位于椎管内的称为椎内静脉丛；位于脊柱表面的称为椎外静脉丛。它们之间互相连通。由椎体内放射状静脉湖汇集而成椎基静脉。
后者位于椎体后部中线上，呈条状低密度影。这些静脉湖在CT上均呈低密度，表
现为椎体后缘正中可见一条状低密度影或椎体松质骨内呈“Y”形低密度影。在它
的上方或下方有时可见一小骨性突起，突向椎管。前椎内静脉位于硬膜囊的前外
侧、脊神经鞘的内铡，比神经根细，形态呈点状或小条状，增强扫描可明显强化。
5，椎管径线测量 CT可直接测量椎管的前后径，自椎体后缘中点至棘突基底部中线，为椎管前后缘最大距离，正常为15~25mm，平均为16~17mm。横径为两侧椎弓根之
间最大距离，正常为20~30mm，平均为20~21mm。L4及L5的两径线均较L1~3大，
平均为24mm。腰椎管前后径为12mm时，应视为比较狭窄，小于或等于10mm时为
绝对狭窄。腰椎管的横径小于16mm者亦应考虑为椎管狭窄。
正常脊髓的CT解剖
1，脊髓被膜脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。
⑴硬膜囊及硬膜外脂肪硬膜囊由硬脊膜和蛛网膜联合围绕而成，因CT影像上不能显示硬脊膜和蛛网膜之间的硬脊膜下腔，故将这两层膜看成一个结合物（称之为鞘膜）。脊髓造影时，充盈造影剂的蛛网膜下腔的外缘能清楚地勾画出硬膜囊的形态。腰骶段硬膜囊由于有丰富的硬膜外脂肪的衬托，故在CT平扫时可清楚地显示出。在横断位上硬膜囊呈圆形或三角形，密度均匀，CT值为0~+30HU。腰骶段硬膜外脂肪是椎管内密度最低的结构，CT值为-40HU以下。其分布两侧对称，可见于四个部位：①硬膜囊前方和两侧方；②硬膜囊后方和两侧黄韧带之间；③两侧隐窝内；④两侧神经孔即椎间孔。
⑵蛛网膜下腔蛛网膜与软脊膜之间的空隙为蛛网膜下腔，鞘内注射造影剂后蛛网膜下腔为一边缘光滑、锐利的高密度环状影。
⑶脊髓位于蛛网膜下腔内，CT表现为脊髓圆锥末端多位于L1～2平面；T11～12脊髓形态各异可为方形、椭圆形或圆形。圆锥平面发出的腰骶神经根（马尾）前后共4根，（前根2个，后根2个），呈蜘蛛足样。正常脊髓密度均匀，脊髓造影后CT 扫描才能显示清楚，其前后径为5～8mm，横径7～11mm。脊髓圆锥以下马尾神经根逐渐由粗变细，位于硬膜囊后部。正常脊髓CT值为30～40HU，静脉增强后CT值增加10HU。
脊髓造影后CT横断位示颈段为圆形，前缘稍平，C3～7脊髓节段前、后径平均为6～7mm。
关于腰椎间盘突出的CT诊断
【讨论】椎间盘突出又称椎间盘脱垂或椎间盘脱出，是指椎间盘的髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应脊髓或脊神经根所致的一种病理状态。它现椎间盘退行性变、损伤等因素有关。腰椎是椎间盘突出最常见的部位。椎间盘突出有三种类型：①中央型：指位于中线者；②后侧型：是指位于中线两侧椎管内者；③外侧型：是指突出的椎间盘中心位于椎管外者，此型脊神经根压迫症状重。腰椎诊断腰椎间盘突出的准确率大于90%，故是诊断腰椎间盘突出的首选方法。
【CT诊断要点】⑴局部突出于椎体后弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜的外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬膜囊，突出的椎间盘可钙化。⑵硬膜外脂肪受压迫、移位，甚至消失，硬膜囊前缘或侧方受压变形。⑶向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。脊髓造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬膜囊的变化。⑷椎体后部骨质硬化及椎间相邻椎体上下缘可见Schmorl结节。
【鉴别诊断】若较大的椎间盘突出表现不典型时，应与椎管内肿瘤鉴别。肿瘤的密度不及椎间盘高，增强扫描时肿瘤有强化，而椎间盘突出则不强化。
【连接】脊椎退行性变一般最先发生于椎间盘，其主要病理改变是纤维环变性，并出现裂隙、髓核脱水以及软骨板变薄和呈玻璃样变。髓核脱水、纤维环变性松弛，可导致椎间盘膨隆，并诱发椎体边缘骨赘形成。因纤维环破裂，则髓核和（或）碎裂的纤维环可以通过裂隙被挤出椎间盘外，从而形成椎间盘疝。由于纤维环的后部较为薄弱，加之椎体后方的后纵韧带狭窄，故椎间盘最容易向后外侧突出。由于脊柱腰骶部是受力最大的部位，所以腰骶部椎间盘突出最为多见，颈椎次之。由于颈段椎管内脂肪组织少，疝块和硬膜囊密度相差不大，再加上关节突关节及肩部所造成的伪影影响，故分辨率较低的CT扫描诊断比较困难，需采用高分辨率扫描或CT脊髓造影方能提高显示率。MRI显示颈段椎间盘突出比CT敏感，且矢状位成像可同时清楚地显示所有颈段椎间盘，有助于全面地观察颈段椎间盘病变。由于MRI能直接显示脊髓，故可清楚显示脊髓受压、变性或软化，因而是伴有严重神经症状的颈间盘突出影像检查的首选方法。
颈椎间盘突出的CT表现
Miyasaka等到认为：当椎体后缘中央或侧方看到软组织突出时，应考虑椎间盘突出。突出椎间盘的碎片常伴有后纵韧带断裂，表现为边缘不规则
【连接】腰骶关节椎间盘突出症X线诊断中的几个问题
（本文分析了经手术证实的31例腰骶关节椎间盘突出症，发现在腰椎椎管造影中腰骶关节节段珠网膜前间隙较宽，其主要原因为下腰段硬膜外脂肪较丰富。笔者测量了50例碘柱前级
椎管狭窄典型病例（颈椎）
【病史】男性，51岁，双下肢麻木，行走不稳，伴排尿不畅、阳萎1年多。
【影像表现】CT平扫示颈椎椎体后方有一高密度影突入椎管内，并压迫硬膜囊，致使继发性椎管狭窄，前后径约为5mm。MRI示C4~7椎间盘膨隆，其后方可见条状无信号区，压迫局部蛛网膜下腔及脊髓，致使脊髓变形。
【重要征象】椎体后方有一突入椎管内的高密度影，椎管前后径约为5mm。
【CT拟诊】颈椎退行性变、后纵韧带骨化、继发性椎管狭窄。
【最后诊断】颈椎退行性变、后纵韧带骨化、继发性椎管狭窄。
【讨论】椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸径线缩短，椎管容积变小，压迫硬膜囊、脊髓或脊神经根而导致相应的神经功能障碍综合征。它与脊柱发育异常、椎间盘突出、退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、骨化及损伤等多种因素有关。按其发生原因，椎管狭窄可分为先天性、获得性及混合性三种，先天性者较少见。CT对椎管狭窄症的诊断价值在于：①可显示椎管狭窄的原因，如后纵韧带钙化、椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨质增生或损伤移位、碎骨块等；②可直接显示椎管的形态，了解导致椎管狭窄的各种病变与硬膜囊、脊髓及神经根的对应关系；
③可精确地测量椎管狭窄的程度，显示椎管狭窄的部位及范围。CT显示椎体骨质增生、椎管骨性狭窄或韧带钙化较MRI清楚准确，但显示各种病变对脊髓产生的继发性改变则不及MRI。
【CT诊断要点】椎管狭窄症按发生部位可分为椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄三类。⑴椎管中央前后径：颈椎管小于10mm，腰椎管小于12mm（相对狭窄）或10mm （绝对狭窄）。⑵腰椎椎弓间径等于或小于16mm，腰椎椎管横断面积等于或小于1．45平方厘米。⑶侧隐窝前后径等于或小于2mm。本例椎管狭窄主要是后纵韧带钙化所致。主要CT表现：①椎体后缘正中或偏侧骨块突入椎管，呈带状、类圆形或分叶状；②钙化高密度影与椎体后缘之间可见一条低密度线，亦可与其相连；③压迫硬膜囊，甚至可突破硬膜囊而直接压迫脊髓。
椎管狭窄症典型病例（腰椎）
【病史】女性，64岁，腰痛3个多月，间断发生双下肢放射痛。
【CT表现】L4～5两侧关节突关节腔变窄，关节软骨破坏，可见关节骨皮质下囊变，关节突关节边缘骨赘形成，右侧关节突关节对位不良，两侧侧隐窝明显狭窄，L4～5椎间盘膨隆，椎管前后径及左右径均变小。
重要征象：关节突关节腔变窄，伴边缘骨赘形成。
【CT拟诊】腰椎关节突关节退变，L4～5椎间盘膨出。继发性椎管狭窄症。
【最后诊断】同上。
【讨论】关节突关节为C3～L5相邻椎弓之间的上下关节突形成，亦称椎弓关节。关节面覆有一层透明软骨。在脊柱的不同节段，其关节突的关节面方向这完全相同，如颈段关节面近于水平位，胸段近于冠状位，而腰段近于矢状位。关节突关节退行性变主要病理改变为关节囊滑膜炎、关节囊松弛、关节软骨受侵蚀、骨增生和软骨下硬化，最常见于L4～5和L5～S1。CT可显示这些改变。
CT诊断要点：⑴关节腔变窄，在腰椎如上下关节腔小于2mm，则可认为变窄，主要是关节软骨被侵蚀所致。⑵关节软骨下骨侵蚀、骨硬化及关节皮质下囊变，这是关节软骨被完全破坏的表现。⑶关节突增大，边缘有骨赘形成，关节变形，对位不良和侧隐窝变窄，亦可引起椎间孔和椎管狭窄。⑷关节突关节呈半脱位和椎体滑脱。
⑸关节突关节周围钙化。⑹关节突关节腔内积气。
脊柱外伤的CT诊断病例
【病史】女性，28岁，从5楼坠下4天，双下肢不完全性瘫痪。
【CT表现】L2椎体变形，椎体松质骨密度呈斑片状增高，并可见纵行和斜行低密度线，其中有一碎骨块向后突入椎管内，导致椎管Ⅱ度狭窄，硬膜囊受压。此外，一，两侧横突、椎板及棘突，可见斜行及纵行的低密度线。
重要征象：L2椎体变形密度增高，椎体、椎弓及其突起可见纵行低密度线，椎管前部有碎骨块。
【CT拟诊】L2爆裂骨折
【最后诊断】L2爆裂骨折
【讨论】脊柱损伤是一种严重而常见的创伤，一般通过询问病史、体格检查及摄X 线片即可作出诊断。CT在评价脊柱损伤方面有重要作用，与常规X线片比较有如下优点：①CT检查要求病人移动最小，且可以在不搬动的情况下同时检查身体的其他部位；②CT可显示在常规X线片上因重叠影响或密度分辨不高而不易显示的骨折，如C7及T1～2椎骨骨折、骨性椎管骨折、移位的碎骨块和子弹碎片，尤其是脊柱后部的骨折（包括微小骨折）。经过影像三维重建，可确定骨折线的方向，并为诊断不稳定性骨折提供佐证；③脊髓造影可对椎管内神经结构的损伤作出诊断，如脊髓血肿、脊髓断裂和髓内囊肿，亦可显示创伤性椎间盘突出、骨折碎块及硬膜外血肿对蛛网膜下腔及脊髓的压迫。CT能清楚地显示骨折及其与椎管的关系，是目前诊断脊椎爆裂骨折的首选方法。但CT在脊柱损伤诊断上也有不足之处：①CT横断面成像不易显示屈曲暴力性骨折（椎体前部压缩而后部仅有水平裂隙，但矢状位或冠状位重建有助于诊断）；②韧带损伤造成的脊柱不稳或关节脱位，CT常不易显示，需采用过伸或过屈位的X线平片或电影X线摄影检查；③常规CT不能直接显示脊髓损伤的病理改变，而CT脊髓造影虽可显示椎管内的一些损伤病变，但仍欠理想，显示脊髓损伤以MRI为最佳。
CT诊断要点：⑴椎体、椎弓及其突起低密度骨折线或骨小梁密度呈斑片状增高。
⑵椎管内或椎体旁碎骨片。⑶椎管变形、狭窄。⑷椎管内血肿呈高密度，CT值为50～90HU，可位于硬膜外、硬膜下或脊髓内。⑸椎间盘突出。本病例为累及脊柱前、中、后三柱的广泛骨折，碎骨块向后突入椎管内，占据椎管的前2／3（Ⅱ°椎管狭窄）。在X线片上见L2以上椎体向后移位，为不稳定性骨折。
脊柱转移性骨肿瘤病例
【病史】女性，41岁，乳腺癌术后4年，腰痛4个多月，近日加剧。
【CT表现】L2~4椎体、部分椎弓作其突起以溶骨性破坏为主，多半呈类圆形，间有斑片状高密度区，边缘欠清晰；椎体后缘的骨皮质破坏，伴有软组织肿块突入椎管内，压迫局部硬膜囊。
重要征象：椎体呈多发性溶骨性破坏，混以少量成骨性骨破坏。
【CT拟诊】⑴转移瘤；⑵多发性骨髓瘤；⑶腰椎结核
【最后诊断】腰椎多发性转移瘤
【讨论】身体任何部位的恶性肿瘤均可转移到椎骨，最常见的原发肿瘤是来自乳腺、前列腺、肺、肾、甲状腺、胃肠道等。脊柱为转移瘤的了部位，约占骨转移瘤的90%；其次为骨盆、肋骨、颅骨和股骨、肱骨的近端。脊柱受累以腰椎为最多见，胸椎、颈椎和骶尾椎次之。此与解剖和病理生理特点有关：①红骨髓是转移瘤的好发部位，成人红骨髓主要分布于躯干骨、头颅骨、骨盆和股骨的近端；②椎静脉系统为独立的无瓣膜结构，有广泛的静脉吻合支，与乳腺、肾、甲状腺和前列腺的静脉引流相通，因血流缓慢甚至可停滞或发生逆流。转移性病变在骨髓腔内生长，通过破骨和成骨活动进行骨的重建。由于破骨和成骨的相对程度不同，可导致各种肿瘤骨转移类型的差异，有的甚至是同一肿瘤的不同部位之间亦有很大的差别。在两种重建过程中的相对关系确定了成骨性或溶骨性或混合性。
CT诊断要点：⑴乳腺癌骨转移的影像表现各种各样，有溶骨、成骨、混合性骨转移，有时为膨胀性骨破坏，但以溶骨性转移为最常见。⑵乳腺癌可有成骨性转移，与未经治疗的肝癌、肾癌骨转移常见单纯溶骨性破坏不同，有助于鉴别。
鉴别诊断：需与多发性骨髓瘤和腰椎结核相鉴别。与多发性骨髓瘤的鉴别点为：转移瘤一般缺乏骨质疏松征象，转移瘤灶之间骨密度正常，尿中无本—周蛋白，常有原发肿瘤病史；与脊椎结核的鉴别点为转移瘤常侵犯多个椎体、椎弓及其突起，可呈跳跃性，常可发现原发肿瘤。
骨肉瘤，脊柱成骨性转移病例
【病史】女性，15岁，因骨肉瘤左下肢截肢后1年7个月感右下肢麻木，出现大小便失禁和完全性软瘫。
【CT表现】T11右侧椎弓根、部分椎板及T12横突均见有不均匀性密度增高影（瘤骨），其右半侧椎体及其突起旁的软组织内有边缘清楚、大小不等、无结构的不均匀骨样高密度影，向椎管内延伸，局部脊髓受压，右侧膈肌脚后部向外移位。
重要征象：胸椎体、椎弓及其突起旁的高密度肿块，并突入椎管内。
【CT拟诊】⑴成骨性转移；⑵畸形骨炎；⑶甲状旁腺瘤或慢性肾功能衰竭所致的骨硬化。
【最后诊断】骨肉瘤，胸椎成骨性转移。
【讨论】骨转移肿瘤是常见的骨恶性肿瘤，约10％～15％为肉瘤转移。一般骨转移为直接转移和血行转移，主要是后者。瘤栓经体循环或脊柱的椎静脉丛停留于骨内而形成转移灶，所以各种肿瘤一旦发生骨转移，多为多灶性。成骨性转移可来自癌或肉瘤。产生成骨转移的确切机制尚不清楚，但有以下几种学说：①骨基质的新骨形成是通过膜内成骨方式，仅见于含纤维基质的骨转移瘤，尤其是前列腺癌的骨转移；②反应性新骨形成或类似骨折后的骨痂修复改变；③肉瘤的成骨作用：转移的肉瘤细胞同样有成骨的能力。在X线平片上成骨性转移瘤比溶骨性转移瘤容易发现，因瘤巢周围可引起反应性成骨，这种反应性成骨有利于早期发现，且多处转移者均可明确地显示，故较为容易诊断。CT的密度分辨力高，不仅可以显示骨转移的溶洞骨、成骨，而且还能清楚地显示邻近软组织肿块与骨转移灶的关系。发现较小转移灶CT也较X线平片敏感。
本例CT诊断要点：⑴椎体、椎弓及其突起不均匀密度增高（瘤骨）骨髓腔内低密度区变小或消失。⑵相应椎体或椎弓旁软组织内有瘤骨，并延及椎管内。
鉴别诊断：⑴肾性骨病骨硬化：有慢性肾功能衰竭史，骨硬化多在腰椎，呈“橄榄球衫征”。⑵畸形性骨炎：病程缓慢，有骨外形改变，其骨小梁粗糙，并伴有骨膜下新骨的形成，使病骨增大。
多发性骨髓瘤的CT诊断
【病史】男性，50岁，全身乏力，骨痛，以腰骶部酸痛酸痛显著，伴有蛋白尿2年。【CT表现】腰骶椎骨质普遍疏松，部分小梁增粗，呈点状或条状致密影，腰骶及髂骨见多灶性大小不等的类圆形破坏。边缘清楚，部分破坏区周围有硬化环；腰骶椎体后缘骨皮质破坏。由该处向后突出的软组织肿块可压迫椎管内的硬膜囊。
重要征象：腰骶椎骨松质内小梁减少，伴多发性溶骨性破坏。
【CT拟诊】⑴多发性骨髓瘤；⑵骨转移瘤；⑶甲状旁腺功能亢进
【病理诊断】腰骶椎多发性骨髓瘤（多处受累）。
【讨论】国外文献报道，多发性骨髓瘤是成年或老年人常见的肿瘤，国内并不多见，但有上升的趋势。骨髓瘤起源于骨髓中的浆细胞，首先侵犯红骨髓，引起广泛的骨质疏松和骨质破坏，以后则可侵犯肝、脾、肾、淋巴结和肺。，在骨骼中，该肿瘤好发于脊柱、肋骨、骨盆、头颅骨、长骨亦可受累（主要是肱骨和股骨的近端），脊柱中以下胸椎和腰椎多见。免疫球蛋白测定有助于诊断。确诊需依靠骨髓穿刺活检。
CT诊断要点：⑴1个或几个椎体受累，可见多发性类圆形或不规则的溶骨性破坏，有时则可呈膨胀性。⑵病灶边缘可见少数环形高密度（硬化环）影。⑶破坏严重者可有椎体压缩变形。⑷椎体骨皮质破坏缺损，骨髓瘤组织可向骨外凸出，形成软组织块影，如突入椎管内可压迫脊髓硬膜囊。⑸椎弓根、椎板、横突、棘突受累的发生率可高达90%以上，有的椎弓根、椎板的病变很明显，而椎体改变却不明显。⑹病灶若为弥漫性浸润，早期不易发现或仅有骨小梁变细、疏松，部分病变可见残留骨小梁增粗、致密，偶呈血管瘤样改变。⑺椎间盘一般保持完整。⑻椎骨硬化性骨髓瘤少见。
鉴别诊断：溶骨性骨髓瘤需与溶骨性转移瘤、脊柱结核、甲状旁腺功能亢进的骨改变等鉴别；硬化性骨髓瘤需与成骨性转移瘤鉴别。本例的主要鉴别诊断：⑴甲状旁腺或能亢进所致的骨改变：骨质广泛疏松及多囊性变，一般不形成明显的软组织肿块；有时出现多发性肾结石，尿中无本-周蛋白，常有原发肿瘤病史。⑵转移瘤：一般缺乏骨质疏松征象，转移病灶之间骨密度正常，尿中无本-周蛋白。当多发性溶骨破坏时，其大小不一，单从影像上鉴别诊断常有困难。本例椎骨骨髓瘤表现典型，主要位于L3～S1，骨质呈广泛性疏松；有多灶性溶骨性破坏时，肿瘤的软组织肿块自椎体后缘破坏了骨皮质而突入椎管。
骨软骨瘤的CT诊断
【病史】女性，61岁，双下肢麻木伴行走不便8个月，查体见双下肢感觉减退。【CT表现】T12左侧椎板内缘有一带蒂的菜花样骨性肿块突向椎管内，肿块表面密度与骨皮质相似，并与椎板皮质相连续，肿块内有不规则斑点状钙化，相应部位脊髓受压。
重要征象：T12椎管内有一与椎板相连的带蒂骨性肿块。
【CT拟诊】⑴椎管内骨软骨瘤；⑵硬膜外成骨性转移瘤；⑶椎管内畸胎瘤。
【病理诊断】T12椎椎弓骨软骨瘤。
【讨论】骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的36~40%，大多数发生在长骨干骺端，发生在椎管内的骨软骨瘤罕见。骨软骨骨可分为单发和多发两种。单发性骨软骨瘤约1．3％～4．1％发生于脊柱，椎管内肿瘤仅占0．4％；多发性骨软骨瘤约9％发生于脊柱。脊柱骨软骨瘤约50％发生于颈椎，其次为胸椎和腰椎。男性多于女性，约为15：1。骨软骨瘤由骨皮质和骨小梁组成，其表面有不同厚度的软骨帽覆盖。肿因儿童期增长缓慢，但青春期可迅速长大。大部分病人为20岁左右的青年人，少数可为中、老年人。一般无症状，常在20～30 岁后出现症状，单发性骨软骨瘤脊髓受压症状罕见。X线平片常可显示骨软骨瘤的钙化，但对肿瘤的范围及来源等的诊断价值有限，有的病例可无明显异常。MRI可显示神经结构的受压情况，但显示骨性肿瘤的形态结构欠佳。而CT是显示该肿瘤大小、范围的最佳方法。
本例CT诊断要点：⑴平扫示椎板上有一向椎管内突入的骨性肿块。⑵其基底部有蒂与椎板相连。⑶其皮质与椎板皮质连续。⑷肿块内有钙化，提示有软骨成分。⑸脊髓受压。
鉴别诊断：⑴椎管内畸胎瘤，椎管内畸胎瘤罕见，除压迫脊髓外还常有钙化、牙齿、脂肪等成分。且不与骨性椎管相连。⑵成骨性转移瘤：转移瘤为硬膜外最常见的肿瘤，其部位和发病率与脊柱转移瘤相关。椎管成骨性转移瘤相对少见，常有椎弓根和椎板的成骨性改变。常见的原发肿瘤为前列腺癌、鼻咽癌等。
骨巨细胞瘤的CT诊断
【病史】女性，30岁，腰痛3个多月，活动受限，腰痛加重3天。
【CT表现】L2见溶骨性破坏，破坏区内有少许残留骨，边缘清楚而不规则，其右缘骨皮质密度增高，左缘骨皮质缺损。在该项皮质破坏处有向左突出的软组织肿块影。
重要征象：单个椎体溶骨性破坏伴软组织块影。
【CT拟诊】⑴嗜酸细胞肉芽肿；⑵转移瘤；⑶巨细胞瘤；⑷动脉瘤样骨囊肿。
【病理诊断】L2椎体骨巨细胞瘤
【讨论】骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤，是一常见的肿瘤，绝大多数发生于20～40岁成年人，好发于四肢长骨的干骺端，其中以股骨下端、胫骨上端、桡骨下端为多见，约占全部骨巨细胞瘤的60％～70％。而脊柱的骨巨细胞瘤却少见，约占所有骨巨细胞瘤的6％～7％。占脊柱原发性肿瘤的0．5％。
CT诊断要点：⑴脊柱骨巨细胞瘤常显示不典型，主要仅是一个椎体的局限性溶骨性破坏。⑵若为侵袭性者可侵犯几个椎体和椎弓及其突起，甚至椎间盘、骨皮质局部破坏缺损，致使椎压缩。⑶破坏区边缘清楚、无硬化，但周围亦可因骨皮质破坏而出现反应性骨密度增高，此为不典型表现。⑷软组织块影自缺损的骨皮质处向椎管或周围软组织突出，有的可破坏椎间盘。⑸增强扫描可显示原低密度区呈散在强化。
鉴别诊断：⑴动脉瘤样骨囊肿：好发于青少年，病变位于椎弓及其突起，其软组织密度的肿块内可见斑片状、条索状及不定形钙化，破坏的骨边缘可有硬化，有时病灶中可见液-液平面，其下部密度高于上部，并可随体位而改变，这与病灶内出血有关。⑵骨转移瘤：单发者与无典型征象的巨细胞瘤不易鉴别，但转移瘤多发生于中、老年人，常能找到原发肿瘤。病灶边缘模糊，一般不出现硬化。⑶嗜酸细胞肉芽肿：好发生于青少年，脊柱病变主要表现为单个椎体的进行性压缩性改变。本例L2椎体右侧仍保持正常，并有硬化的骨质，椎体压缩改变不明显，与嗜酸细胞肉芽肿稍有不同。但L2椎体边缘清楚的局限性骨破坏，局部骨皮质中断伴附近软组织块影，以及破区周围反应性骨密度增高，但这些征象并无特异性，术前定性诊断较困难。CT的主要价值在于显示肿瘤穿破骨皮质及其所形成的软组织的范围。
脊索瘤的CT诊断
【病史】男性，43岁，下腰部及双侧臀部不适10年，近来感双下肢麻木，偶有会阴部酸胀感。
【CT表现】平扫示骶尾骨呈膨胀性溶骨性破坏，其轮廓部分消失。骶髂关节亦见被侵蚀而破坏，并见臣大软组织肿块影，其内有多数斑点状或不定形钙化。破坏区及附近的软组织肿块影推压周围脏器，使直肠明显前移和膀胱受压。
重要征象：骶尾骨区溶骨性破坏，伴巨大软组织块影，病变内有钙化。
【CT拟诊】⑴骶尾骨脊索瘤；⑵巨细胞瘤；⑶转移瘤；⑷软骨肉瘤。
【病理诊断】骶尾骨脊索瘤
【讨论】脊索瘤是发生在脊索残余组织的恶性肿瘤。脊索主要位于髓核中心，出现在胚胎发生的4～7周，但少量脊索残余偶然能在成人的枕内斜坡至骶骨中段发现。脊索瘤被认为是发生在这些残留组织中或髓核内，较少见。约占原发恶性肿瘤的3％～4％，可发生于任何年龄，但主要发生于50～70岁，30岁以下少见。脊索瘤的50％发生于骶尾部，35％发生于枕骨斜坡，15％发生于余部脊柱。发生于骶骨脊索瘤的男女之比为2：1。下背部疼痛是骶尾部脊索瘤的常见症状，早期常有便秘，晚期则发生无节制性排便。因随肿瘤生长时间的延长，肿块凸出显著而发生尿频或排尿困难，偶而可侵犯盆神经。在大部分病人中，直肠检查可发现质硬肿块，并与骶骨固定。
CT诊断要点：⑴有溶骨性破坏，常侵犯几节骶骨。⑵软组织肿块，50％的肿块中含有1个或几个低密度区（为半固体或胶状物）有助于诊断。⑶分布于整个肿瘤中的不定形钙化，其发生率为15％～89％。⑷约有半病人在原有的骨破坏区中可见到继发性硬化改变，尤其在外周。⑸软组织肿块在盆腔内可长得很大，常使直肠和膀胱移位。⑹增强扫描呈中等强化。
鉴别诊断：⑴软骨肉瘤：好发于髂骨，在骨破坏区及软组织肿块中可见环形或弧形的瘤软骨钙化。⑵骨转移瘤：有溶骨性、成骨性及混合性三种，但含钙化的软组织巨块在骨转移瘤中少见。⑶巨细胞瘤：骨呈膨胀性、溶骨性破坏，其边缘锐利，骨皮质变薄呈包膜状，病灶内可见大小不等的分隔状，钙化少见。
（链接）：少见脊索瘤“遭遇”误诊
■病例：患者，男性，47岁，曾因腹痛、排便困难住进某肿瘤医院。该院医师发现直肠肿块，怀疑为直肠癌，行剖腹探查。术中发现直肠狭窄而行肠切除肠吻合，病理报告为炎症，未见癌。术后因腹部伤口裂开，一个月后再次行横结肠造瘘术。术后一直有腹痛，且近年来疼痛加剧，发现下腹部肿块进行性增大，大小便困难入我院。
查体：消瘦，腹部隆起，下腹部扪及肿块，肛查距肛口5厘米扪及直肠外肿块。CT盆腔内可见巨块状低密度灶与骶椎关系密切，相应骶椎骨质破坏，确诊脊索瘤。
■分析：脊索瘤起源于胚胎时期残余的异位脊索组织，少见。脊索瘤易发生于成人男性，50岁后发病率高。本患者的病程变化符合发病规律，但却被误诊。在此提出几个避免误诊的方法：1，对于无任何原因的下腰痛及所谓的坐骨神经痛，特别是夜间疼痛加重或进行性加重的患者，应高度警惕本病。
2，骶部肿块是本病的重要特征。凡有可疑症状的患者应常规做直肠指诊检查，有助于早期诊断。
但值得注意的是不要把直肠外肿块误诊为直肠内肿块。
3，X线检查对早期诊断有重要参考价值。对慢性腰腿痛的可疑者，特是年龄偏大者，摄骶椎正、侧立位片更为重要。但值得注意的是，早期骨质轻微破坏时，加上肠道有气体和粪便重叠，常显示不清，易误为正常。因此疑为骶椎瘤时，应先用泻剂或灌肠，清除肠道积气与粪便，然后摄以骶椎为中心的正、侧位片。如果怀疑最好再摄断层X线片。
4，CT检查对确定肿瘤具有定性和定位价值。MRI扫描是评价脊索瘤非常有益的手段。当CT扫描发现骨性破坏时应常规进行磁共振检查，脊索瘤T1像上呈低信号或等信号，T2像上呈高
信号。分叶状的高信号病变与低信号分隔明显。值得提示的是磁共振可以区别肿瘤类型，一
般经典脊索瘤比软骨型号脊索瘤呈更长的T1和T2信号。（中南大学湘雅医院急诊外科教授
罗学宏）
原发性平滑肌肉瘤的CT诊断
【病史】女性，38岁，排便困难20天。查体：下腹部可触及如胎头大小的质硬包块。【CT表现】平扫示以骶骨左侧骶前孔区为中心的溶骨性破坏，破坏区内无明显钙化，呈边缘不规则、密度不均匀的软组织肿块影，经骨缺损区突入盆腔内，大小为12．5cm ×11．5cm，边缘清楚，轻度分叶，CT值为44HU。子宫、膀胱明显受压移位，左输尿
管扩张。增强扫描示骶骨左侧溶骨性破坏区还累及椎板，软组织肿块既突入盆腔内，也向骶管内及其后方突出，且均呈中等不均匀强化。
重要征象：以骶前孔为中心的骶骨溶骨性破坏，伴巨大软组织块影。
【CT拟诊】⑴骶孔恶性神经源性肿瘤；⑵巨细胞瘤；⑶脊索瘤；⑷平滑肌肉瘤。
【病理诊断】骶骨原发性平滑肌肉瘤
【讨论】骨原发性平滑肌肉瘤少见，以下肢长骨与肋骨相对较多，占原发性骨肿瘤的0．06％，一般认为来自滋养血管中层平滑肌。发病年龄为12～75岁，男女发病率近似。临床上常以肿痛及肿块压迫邻近脏器或组织而引起症状，具有恶性肿瘤的表现，但无特征性的临床及实验室改变。有文献报道，常规X线表现骨改变有三种：①溶骨型：不规则溶骨性破坏，无骨膜反应；②囊肿型：病变呈多房性膨胀性溶骨性破坏，其边缘清楚；③混合型：在溶骨破坏区或软组织肿块内有不规则的钙化（为骨梗死所致）。
本例诊断要点：⑴以骶前孔为中心，骶骨椎体、椎弓及其突起呈不规则溶骨性破坏。
⑵伴有广泛而巨大软组织肿块，肿块累及椎管，并突向椎板后方，但以骶前孔、盆腔为主；⑶软组织肿块巨大，呈分叶状，其中有低密度区，增强扫描呈中等强化。⑷骨破坏区及软组织肿块内无钙化。
鉴别诊断：⑴脊索瘤：软组织肿块伴骶骨溶骨性破坏与脊索瘤的表现相似，但病变内无钙化、软组织肿块过大而骨破坏区相对较局限，即可排除该瘤。⑵巨细胞瘤：以溶骨性膨胀性骨破坏为主，软组织肿块与骨破坏区的大小悬殊较小，可见高密度斑点影。
⑶恶性神经源性肿瘤：自骶前孔长出的恶性神经源性肿瘤可有骨破坏及巨大软组织肿块，但较少破坏椎板，软组织肿块一般不向椎板后方突出。
脊椎血管瘤的CT诊断
【病史】男性，70岁，胸背及左下肢疼痛1个多月。
【CT表现】T8～9椎体骨质密度减低，可见松质骨呈呈粗大网状改变。残留的骨小梁增粗而呈稀疏排列的高密度圆点状影；部分骨小梁变细或缺如，椎板部分亦有类似改变。
重要征象：脊柱骨小梁减少，残留骨小梁增粗，呈致密圆点状影。
【CT似诊】椎骨血管瘤
【最后诊断】T8～9椎骨血管瘤
【讨论】骨血管瘤多发生于脊柱和颅骨，长骨较少见。它生长缓慢，很少发生恶变，任何年龄均可发生。一般无症状，多为偶然发现。脊柱血管瘤可产生压缩性骨折伴发脊髓压迫症状。血管瘤在病理上可分为毛细血管型和海绵状血管型，易出血，掺杂于骨小梁之间。
CT诊断要点：椎骨松质骨呈粗大网眼状改变。残留骨小梁增粗，呈稀疏排列的高密度斑点状影，矢状面和冠状面重建图像可呈栅栏状改变。病变可侵及椎体的一半或整个椎体及其突起，偶可见椎旁或椎管内软组织肿块。多为单椎体病变，少数可侵犯多个椎体。椎体外形正常或略膨胀，骨皮质常完整，椎间隙多不狭窄。增强扫描病变常不强化或轻度强化。
鉴别诊断：脊柱血管瘤：呈典型表现时，容易诊断。但当椎体有楔形改变或椎管内或椎体旁有软组织肿块时，要与转移瘤、嗜酸肉芽肿及骨质疏松症相鉴别。脊柱血管瘤多保持其原典型表现的部分征象，如骨小梁增粗而呈致密圆点状影响。
关于脊柱的CT诊断
关于脊柱的CT诊断 正常脊柱的CT解剖 脊柱的颈、胸及腰椎的结构相似，除C1外，每个椎骨均分为椎体和椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎板、棘突、横突和上下关节突组成。椎体呈短圆柱形，上下面平坦，周缘较光滑。椎体主要由骨松质组成，表层皮质较薄，是负重的主要部位，故临床上所见的压缩性骨折均发生于椎体。椎体和椎弓围成椎管，内藏脊髓、脊神经根和马尾。 1，颈椎共7块，除第1颈椎无椎体，由前弓、后弓和两侧的侧块组成骨环（故又称寰椎），其余的椎体均较小。 ⑴颈椎横突孔位于横突根部，为椎动、静脉和神经根所穿行。 ⑵钩椎关节也称Luschka关节。在椎间盘层面C3～7椎体上面两侧缘可见向上突起 的骨嵴，称钩突。它与相邻的上位椎体的唇缘相接形成钩椎关节。当钩椎关节受损骨质增生时，可压迫邻近结构，是形成颈椎病的重要原因之一。 ⑶颈椎椎管呈等腰三角形，从C1～3逐渐变小，C3～7椎管大小相等。正常颈椎椎 管前后径下限为12mm，小于10mm者为椎管狭窄。 2，胸椎胸椎椎体前凸后凹，其前后径与横径大致相等，椎管呈圆形。胸椎的椎弓根起自每个椎体上半部分，椎板较宽而短，横突较粗。CT横断位扫描可显示肋椎 关节、肋横突关节和关节突关节。 3，腰椎 ⑴椎体腰椎椎体由表面的骨皮质（密质）和内部的骨松质组成，以骨松质为主。椎 体呈肾形，上下扁平或稍凹，前缘凸。CT窗位可清楚显示椎体边缘致密的骨皮质及椎体内呈海绵状的骨小梁结构。 ⑵椎间孔位于上下椎弓根之间，可分为三段：①上1／3最大，其中含神经根，CT 可清楚地显示神经根呈小结节状或条索状，连于椎管内硬膜囊的前外侧，直径为2～mm；②中部相当于椎间盘层面，在神经根下方；③下1／3很小，在上关节突之前及椎体之后。 ⑶椎间盘是连接两相邻椎体之间的纤维软骨，由中央髓核和外周纤维环组成。纤维 环为完整的环形结构，它起着髓核包膜的作用。正常诸腰椎间盘形态相似，与邻邦近椎体形状相一致。在横断位CT上，L2～4椎间盘呈扁平肾形，年轻人其后缘轻度凹陷；L5～S1椎间盘后缘平直，并可稍隆起。椎间盘CT值为50～110HU，边缘密度较中间高，明显高于其后方含脑脊液的硬膜囊。 ⑷黄韧带由弹性纤维组成，为附于相邻椎弓板之间的窄条状软组织影。在正中线两 侧黄韧带之间有许多脂肪，在外侧与椎间关节的关节囊相融合。黄韧带的厚度约为2~5mm，厚度超过5mm者为异常，胸段和颈段的黄韧带较腰段的薄。黄韧带的CT值与肌肉相似。 ⑸关节突关节（小关节）在椎间孔中1／3平面可见关节突关节。它由下位椎骨的 上关节突与上位椎骨的的下关节突组成，属平面关节。在横断位CT图像上，关节突关节间隙清晰可见，正常宽度为2～4mm。 4，椎静脉丛沿脊柱全长分布，位于椎管内的称为椎内静脉丛；位于脊柱表面的称为椎外静脉丛。它们之间互相连通。由椎体内放射状静脉湖汇集而成椎基静脉。 后者位于椎体后部中线上，呈条状低密度影。这些静脉湖在CT上均呈低密度，表 现为椎体后缘正中可见一条状低密度影或椎体松质骨内呈“Y”形低密度影。在它 的上方或下方有时可见一小骨性突起，突向椎管。前椎内静脉位于硬膜囊的前外 侧、脊神经鞘的内铡，比神经根细，形态呈点状或小条状，增强扫描可明显强化。 5，椎管径线测量 CT可直接测量椎管的前后径，自椎体后缘中点至棘突基底部中线，为椎管前后缘最大距离，正常为15~25mm，平均为16~17mm。横径为两侧椎弓根之 间最大距离，正常为20~30mm，平均为20~21mm。L4及L5的两径线均较L1~3大， 平均为24mm。腰椎管前后径为12mm时，应视为比较狭窄，小于或等于10mm时为 绝对狭窄。腰椎管的横径小于16mm者亦应考虑为椎管狭窄。 正常脊髓的CT解剖 1，脊髓被膜脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。