帕金森病的运动症状波动和异动症

帕金森病的运动症状波动和异动症

引言—在接受左旋多巴治疗5年的患者中有多达50%的患者出现运动症状波动(motor fluctuations, MF)和异动症[]。这些症状在起病早的(例如，起病年龄小于50岁)帕金森病(Parkinson disease, PD)患者中尤其常见；并且这些症状仅见于服用左旋多巴的患者，服用其他抗帕金森病药物不会产生症状波动和异动症。(参见)

在左旋多巴治疗的早期阶段患者通常对药物反应良好。然而，随着疾病进展，左旋多巴的效果在每剂用药后约4小时开始减退，导致患者预知需要下次剂量用药。该现象可能由一个观察结果来解释，即在病程早期多巴胺神经末梢还能够储存和释放多巴胺，随着疾病进一步进展和多巴胺神经末梢变性增加，基底神经节中的多巴胺浓度更加依赖于血浆左旋多巴水平。由于左旋多巴的半衰期为90分钟，同时肠道对左旋多巴的吸收常常无法预测，造成左旋多巴血浆水平可能出现不规律的波动。

MF为“开”期与“关”期间的变动。“开”期患者对药物反应良好；“关”期患者则又出现基础帕金森综合征的症状。

异动症表现为异常的不自主运动，一般表现为舞蹈样动作或肌张力障碍性症状，更严重时可能表现为投掷样或肌阵挛性动作。异动症通常在患者“开”期时出现，可能偶尔以痛性肌张力障碍的形式出现在患者的“关”期，尤其在晨醒时，此时由于整夜没有服药，服药间隔时间过长，造成戒断反应，出现了足肌张力障碍性内旋(通常在帕金森病症状较重的一侧)。

本专题将讨论晚期PD患者出现MF的药物治疗。PD的一般治疗方法将单独讨论。(参见)

手术是晚期PD患者的另一种治疗选择，因为对有晚期典型的PD伴MF的特定患者，当药物治疗无法进一步改善症状时，对丘脑底核或苍白球的双侧深部脑刺激似乎能改善患者的运动功能。晚期PD患者的手术治疗将在别处讨论。(参见)

疗效减退现象—晚期PD患者在服用一剂左旋多巴后不到4小时就开始感觉到疗效减退或剂末效应。

改变左旋多巴给药—如果患者用药剂量相对较小且没有副作用，最初可通过增加左旋多巴的剂量来治疗患者的疗效减退[]。然而，加大药物剂量常会加重副作用，却不会有效地增加药物剂量的持续作用时间。通常来说，缩短用药间隔同时每次服用较低剂量的药物是一种更有效的方法。然而常常很难精确地逐渐调整药物剂量；并且一些患者开始出现“全或无”反应，因此每次服用的较低剂量导致患者没有明显的临床反应。这种现象的出现是因为在疾病晚期，药物反应所需的阈值高于疾病早期。

当采用片剂难以调整给药剂量和给药间隔时，则偶尔会给予患者液体息宁()。然而，这种方法通常不实用，因为息宁不溶于水，而且目前没有商品化的液体息宁制剂可供使用。现已有液体息宁每日供应的制备说明，但这种方法最好留给专业人士使用[]。

如果可获得左旋多巴-凝胶输注液，可通过经皮胃空肠造瘘置管泵给予该药物来取代口服左旋多巴-卡比多巴，以缩短“关”期。一项为期12周的双盲随机对照试验为该做法提供了支持，该试验纳入了71例晚期PD患者[]。结果发现，与间断给予口服左旋多巴-卡比多巴速释剂相比，持续输注左旋多巴-卡比多巴凝胶引起了运动症状“关”期平均时间vs 小时)以及无令人困扰异动症的“开”期平均时间vs 小时)改善显著更多。该方法的缺点包括需要手术经皮置管以及该置管的相关不良事件。

左旋多巴持续释放(sustained-release, SR)剂型(如息宁控释片)可能有助于疗效减退现象的早期阶段，并且可能使左旋多巴的效力持续时间在一整天中额外增加多达90分钟[]。但是，以上结论的证据并不一致[]，美国神经病学会(American Academy of Neurology, AAN)在2006年发布的实践参数总结到：与速释剂型相比，SR剂型并没有减少“关”期时间[]。此外，息宁控释片的吸收不如息宁速释片好；因此，可能需要增加大约30%的个体剂量以达到相同的临

床疗效。随后关于新型卡比多巴-左旋多巴缓释(extended-release, ER)剂(IPX066)的一项随机对照试验表明，与卡比多巴-左旋多巴速释剂相比，该药使一日的“关”期缩短了约70分钟，但该试验中所用缓释(ER)剂型的左旋多巴最终每日总剂量平均是速释剂型的约2倍[]。

加用第二种药物—如果上述调整无效，则需要加用第二种药物。

多巴胺激动剂—多巴胺激动剂常用来减少晚期PD患者的“关”期时间，并且可能减少左旋多巴的剂量[]。多巴胺激动剂包括、、、和。

由于有潜在的心脏瓣膜损伤风险，培高利特于2007年退出美国市场。是一种长效的多巴胺激动剂，也与心脏瓣膜损伤相关。在美国，卡麦角林仅被批准用于治疗高催乳素血症性疾病，不能用于治疗PD。因为卡麦角林在其批准的适应证中使用时剂量小，现在仍然被认为是安全的。

对不同多巴胺激动剂疗效的比较研究发现各种药物间没有显著差异，或者一种药物比另一种仅有微弱优势[]。

当患者突然转为“关”期时，皮下给予多巴胺激动剂可用作快速起效(通常10分钟内)救援治疗[]。在一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，对29例尽管接受了积极口服药物治疗、“关”期仍然为2小时或以上的晚期PD患者，95%的患者皮下阿扑吗啡注射(2-10mg)后，其“关”期状态事件得到成功改善，而接受安慰剂注射的患者中这一比例仅为23%[]。

一项综述总结到，皮下给予单剂引起运动症状反应的程度和模式与口服左旋多巴相当；4mg 剂量可以使75%的患者获得显著临床改善[]。

在减少晚期PD患者的“关”期时间方面可能有一些效用，但数据有限。一项单中心、为期24周、纳入37例患者(19例活性药，18例安慰剂)的研究发现，与安慰剂组相比，卡麦角林(平均剂量d)治疗组的每日“关”期时间显著减少[卡麦角林组2小时vs 安慰剂组小时(40% vs 18%)][]。然而，由于两组间在“关”期持续时间方面可能有混杂的基线差异，导致该项研究的结果受到限制[]。另一项单中心、针对27例患者(17例活性药物，10例安慰剂)、为期24周的研究中，卡麦角林治疗组的患者(平均剂量d)“开”期时间增加[小时，(30%)]，“关”期时间减少[小时，(59%)][]，但是该研究未提供安慰剂组关于这些指标的数据[]。

在这些试验中，治疗没有增加异动症[]。然而，一项纳入210例PD患者的回顾性病例对照研究发现，卡麦角林的高累积剂量及长期治疗与经胸超声心动图发现的心脏瓣膜病的风险增加有关[]。

在一项随机对照试验中，与安慰剂相比，减少了“关”期时间(溴隐亭为8% vs 安慰剂为3%)，差异不具有统计学意义[]。

COMT抑制剂—儿茶酚氧位甲基转移酶(Catechol-O-methyl transferase,COMT)抑制剂(如和)，当和一剂左旋多巴一起给药时，可能会延长和加强左旋多巴的药效并减少“关”期时间[]。其最终结果是使症状波动的患者左旋多巴的药效增加。COMT抑制剂可以使左旋多巴每日总剂量减少多达30%。(参见)

的起始剂量是100mg，一日3次；临床症状改善很快。

的剂量是一片200mg的片剂，和每剂左旋多巴一起服用，每日最多服用8剂恩他卡朋。

这些药物最常见的副作用是由多巴胺能刺激增强引起的，包括异动症、精神症状(主要是视幻觉)、恶心、腹泻以及直立性低血压。这些不良反应通过加用或之前或之后减少左旋多巴的剂量而得到处理。这两种药物也可能导致尿液变成褐黄色。

在临床试验中，在1%-3%服用的受试者中出现短暂的、无症状的转氨酶[谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)和谷丙转氨酶(Alanine transaminase, ALT)]升高[]。据报道有3例使用托卡朋的患者死于肝毒性，导致托卡朋从加拿大和欧洲退市[]，但是目前在美国托卡朋仍可用，推荐其应用于治疗MF，但仅限于其他方法无效时，并且在治疗的最初6个月要严密监测ALT 和AST水平。至今，没有发现与肝脏毒性相关。

在服用治疗时，必须采用肝功能检查(liver function tests, LFTs)监测肝酶：首先在基线时监测1次，然后在托卡朋治疗的第一年每2周监测1次，在接下来的6个月每4周监测1次，此后每8周监测1次。如果托卡朋的剂量增加到200mg，一日3次，则LFT监测应该重新以先前的频率进行。如果ALT或AST超过正常上限，或者如果临床症状或体征提示出现肝衰竭，则应停用托卡朋。

MAO B抑制剂—是一种选择性单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)B抑制剂。由于它不可逆地作用于MAO B受体，所以它对多巴胺传递具有潜在的长期作用。

随机临床试验显示似乎对PD的运动并发症有效[]。其中，一项为期18周的多中心LARGO(Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily)试验评估了687例PD 患者，这些患者尽管接受了最佳的左旋多巴/多巴脱羧酶治疗，每日仍至少有一小时的MF[]。这些患者被随机分配至雷沙吉兰(1mg/d)、(每剂左旋多巴加200mg恩他卡朋)或安慰剂的辅助治疗。与安慰剂组相比，雷沙吉兰和恩他卡朋都使平均每日“关”期时间(主要结局指标)减少了大约1小时，并且都增加了每日无令人困扰异动症的“开”期时间。雷沙吉兰的有益作用与年龄(<70岁vs ≥70岁)无关，与是否同时辅助服用多巴胺激动剂无关。

在这些研究中，的耐受性很好[]。在LARGO试验中，雷沙吉兰组的多巴胺能不良事件的发生率与组和安慰剂组相近[]。

是另一种选择性MAO B抑制剂。与不同，司来吉兰被代谢为苯丙胺衍生物。尽管司来吉兰可能延长左旋多巴的作用，但其临床获益通常相对轻微[]。一项小型随机对照试验的结果提示，口服司来吉兰崩解片也可能有益，但是该研究没有报道左旋多巴剂量的改变[]。

其他策略—抗胆碱能药物和治疗疗效减退效应不是很有效，并且考虑到有其他更有效的选择，所以它们极少适用于此目的。

初步研究提示，根除螺杆菌定植(大约存在于人群的一半中)可能是PD患者中增加左旋多巴吸收从而减少MF的有用方法[]。但是该结果尚需要得到更大型的临床试验的确证，之后才能在PD患者中推荐幽门螺杆菌常规检测和抗生素根治。

在早期研究中，伊曲(一种腺苷A2A受体拮抗剂)辅助治疗似乎有一定的前景[]，但是一项更大型的试验发现其对减少“关”期时间的益处很轻微[]。已经停止了对此药的进一步开发。治疗“关”期的指南推荐— 2006年AAN发布的循证实践参数，对伴MF的PD患者的“关”期治疗做出了如下推荐[]：

●(参见上文)和(参见上文)被确定有效，应该用于减少“关”期时间

●、(参见上文)和(参见上文)很可能有效，应被考虑用于减少“关”期时间。其中规定托卡朋的不良反应(肝毒性)使得在使用托卡朋时要谨慎并进行监测

●、(参见上文)和(参见上文)可能有效，可以被考虑用于减少“关”期时间

●与速释型相比，SR型卡比多巴-左旋多巴(参见上文)不减少“关”期时间；与安慰剂相比，(参见上文)不减少“关”期时间；这两种药物均不被考虑用于减少“关”期时间

不可预测的“关”期—在一些患者中，从“开”期到“关”期的转换可能是突然且不可预测的。与服用一剂左旋多巴剂量周期末的疗效减退现象不同，在有不可预测的“关”期的患者中，左旋多巴给药时间和“关”期发作的出现之间有时没有明显的关系。这些不可预测的“关”期通常发生在有MF和严重异动症的晚期PD患者中(参见下文)。

对这些患者的治疗与对有疗效减退的患者的治疗类似，但是通常会更加困难。在患者来门诊就诊时，可以多拿些时间直接观察患者这种重复循环的发作，从而有助于确定左旋多巴给药和“关”期发作的关系。在某些情况下，这些“关”期发作出现在左旋多巴剂峰期，这种情况下的“关”期是由于多巴胺能刺激剂过度而非不足引起；对于这类患者的治疗最好是减少左旋多巴剂量而非增加剂量。

加用一种COMT抑制剂或多巴胺激动剂可能有用；可能需要显著减少左旋多巴的剂量并同时

加用高剂量的多巴胺激动剂。左旋多巴控释制剂(如息宁控释片)通常没有帮助，并且偶尔加重病情。

餐后出现的“关”期可能是由于中性氨基酸与药物竞争吸收，导致经胃肠道吸收并进入大脑的药物减少[]。在几项小型研究中，蛋白质重分配饮食方法，即将大多数蛋白质安排在晚上摄入，在约2/3的患者可以改善症状[]，不过这种饮食方法的长期使用不太实际。

步态冻结(freezing of gait, FOG)在晚期PD患者中可能作为一种短暂的“关”期现象出现，可以通过上述方法治疗，但有时步态冻结也可能随机无规律出现。众所周知，这种随机出现的冻结现象对目前现有的任何治疗手段都没有反应，包括抗帕金森病药物和深部脑刺激。在FOG 发作期间，患者突然一下子在数秒钟至数分钟“僵住”不能动，这种情况通常发生在比较狭窄、受限制的空间(如门口或储藏室)，或者当上下电梯时。FOG发作可导致患者跌倒，通常是向前跌倒。目前有两项关于对步态冻结和运动功能减退效用的小型随机对照试验，但得到的数据不一致[]。当冻结时间延长并伴随出现其他帕金森病的体征时，治疗方法与有其他形式的疗效减退的患者治疗方法类似。

急性无动症—急性无动症是PD的突然恶化，其特征是患者运动不能的状态持续数日并且对抗帕金森病药物治疗没有反应。这种现象与疗效减退效应不同(参见上文)，并可能发生在先前未经左旋多巴治疗的患者中[]。

出现急性无动症提示应寻查有无全身性感染或其他能够引起帕金森综合征突然恶化的并发医学问题。在一篇对出现急性无动症的26例患者的综述中，有6例患者在流感样综合征后出现急性无动症；8例患者在髋关节手术或骨折后出现；3例患者在胃肠道紊乱后出现；其余患者在各种药物处理后出现[]。尽管经过治疗，仍有4例患者死亡。

因此，急性无动症的发作可能后果很严重，通常需要紧急住院以识别和纠正潜在病因。“开”反应失败—有MF的PD患者有时在服用一剂左旋多巴后出现“开”期无法启动的现象。这被称为“不开”反应[]。在某些情况下，这是由胃动力延迟造成的，从而导致治疗窗窄的晚期患者血浆药物浓度不足。“不开”现象的一个常见原因是“不开”之前出现过度延长的或严重的“关”期。这种情况下可以通过避免“关”期而得到最好治疗。(参见上文).

促动力药西沙必利增加胃肠动力并且可能对这些患者有益，但是西沙必利与许多药物有相互作用，以及被报道与致死性心律失常有关，这促使生产商严格限制了它在美国的可用性。促动力药是一种多巴胺受体阻滞剂，应避免使用。应鼓励患者空腹服用左旋多巴并避免服药时摄入蛋白质。

是一种D2-阻滞剂，选择性地作用于上胃肠道的外周多巴胺受体；它不会穿过血脑屏障，因此没有那样的神经系统副作用。目前多潘立酮在美国不可用，但在加拿大和其他国家是可用的。虽然数据有限，但多潘立酮(起始剂量为一次20mg，一日4次)作为一种促胃动力药治疗PD患者的胃排空延迟可能是有用的[]。然而，动物研究提示，与西沙比利一样，多潘立酮也可能增加心律失常的风险[]。

异动症—异动症指的是各种不自主运动，是左旋多巴的一种直接效应[]。其他抗帕金森病药物造成异动症的可能性远远低于左旋多巴，但可能会加重左旋多巴治疗后出现的异动症。患者及其家属有时会将异动症误认为是进展性PD的表现，或是将它与震颤相混淆，而不认为其是治疗的可逆性结果。

对于接受左旋多巴治疗的患者，到治疗5年时，30%-40%的患者出现异动症；到治疗10年时，将近60%的患者出现异动症[]，但是并非所有的异动症都需要治疗。一项回顾性研究提示，在经过5年和10年左旋多巴治疗的患者中，需要药物调整的异动症的比例分别是17%和43%[]。

剂峰或“开”期异动症在类型上通常是舞蹈病样动作。它表现为躁动不安以及四肢、头、面部、躯干和呼吸肌的持续急动和不自主运动，通常在服用一剂左旋多巴后30-60分钟开始。大多

数患者能非常良好地耐受这些异动性运动，因为当异动症出现时，患者感觉完全解除了帕金森综合征的症状。然而，严重的异动症可能表现为大幅度的投掷样动作，会妨碍功能并影响患者和其家人。异动症也可能表现为肌张力障碍样的姿势，这种情况更常出现在“关”期。

在首次使用左旋多巴治疗PD时，左旋多巴的给药剂量相对较高。因此，异动症常出现在治疗早期，尤其是在晚期PD患者首次接受左旋多巴治疗的患者中。而使用较小剂量的患者出现异动症的时间较晚，可在开始左旋多巴治疗后数月至数年出现。异动症在年轻起病的PD 患者中尤其常见。

剂峰异动症最为常见[]。在一剂左旋多巴后60-90分钟出现。在疾病早期，可以通过减少药物剂量、换用控释剂型或减少辅助药物(如多巴胺激动剂、和抗胆碱能药物)来治疗此并发症。然而，在反应脆弱的较晚期PD患者中，减少左旋多巴的剂量可能导致完全无法产生“开”的反应。在这种情况下，应该大量增加多巴胺激动剂的剂量和减少左旋多巴的剂量，因为多巴胺激动剂比左旋多巴引起异动症的可能性小得多。

有时会进展为一种少见的异动症形式，即双相异动症，患者每次服药后会出现两次异动症高峰，即当患者转向“开”期时出现，开始转为“关”期时再次出现[]。在第二相中，身体某个部位的异动症(通常是肌张力障碍样姿势)可能与其他部位出现的帕金森病体征(如震颤和异动症)同时存在。这种形式经常被漏诊，只有门诊随访时，增加对患者的观察时间才可能发现。众所周知，双相异动症很难治疗，通常需要增加左旋多巴服药次数以预防疗效减退和每剂给药前再次出现“关”期肌张力障碍。然而，随着一天时间进展，这种策略常导致剂峰异动症进行性增加。在这类患者中，应该尝试加用一种多巴胺激动剂以及显著减少左旋多巴剂量。在有严重或复杂型异动症的患者中，最好避免使用SR型左旋多巴，因为SR型左旋多巴的吸收可能延迟，并且异动症在下午和晚上时有加重趋势。

金刚烷胺—可能对治疗晚期PD患者的异动症有用[]。几项研究已经表明其使用可使患者短期获益[]。例如，一项单中心、随机、对照试验发现，与安慰剂相比，金刚烷胺给药可使总的异动症评分减少24%[]。另外，一项纳入17例患者的安慰剂对照研究显示，金刚烷胺对于运动反应波动的有益效应至少维持1年，起始时和1年时的异动症评分分别减少60%和56%[]。

在另外一项针对40例异动症患者的安慰剂对照研究中，相比于安慰剂，治疗15日可使异动症评分减少了45%[]。然而在这项研究中，患者获益持续时间小于8个月，而且金刚烷胺停药造成11例患者出现了异动症反弹增加。

在这些研究中，与帕金森综合征症状恶化无关。

治疗异动症时，的剂量是一片剂(100mg)，一日1-3次。副作用可能包括外周性水肿、精神病和网状青斑。

氯氮平—几项开放性研究的结果显示，低剂量的抗精神病药(30-50mg/d)可减少异动症[]。在一项纳入50例患者的双盲、随机对照试验中，低剂量氯氮平d)治疗左旋多巴诱导的异动症比安慰剂显著更有效[]。然而氯氮平的使用因其可能诱导骨髓抑制而受限，在监测下使用该药的风险可能处于可接受的低水平。氯氮平治疗前需要检测患者基线白细胞计数(white blood cell count, WBC)和中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count, ANC)，并且在连续治疗的最初6个月内每周进行1次监测，此后每2周进行1次监测。

二苯并二氮卓衍生物与有相似的特性。在一项纳入10例PD患者的随机对照试验中，低剂量的奥氮平对于减少异动症是有效的，但它同时造成帕金森综合征症状和“关”期时间增加[]。减少异动症的指南推荐— 2006年AAN发布的循证实践参数，对有MF的PD患者的异动症治疗做了如下推荐[]：

●可能有效，可以被考虑用于减少异动症(参见上文)

●支持或反对对减少异动症有效果的证据均不足(参见上文)

肌张力障碍—肌张力障碍是一种比异动症更持久的异常姿势。肌张力障碍姿势通常累及四肢，也可影响面部、颈部或躯干。

肌张力障碍可能是早期、未经治疗的PD的表现，也可能是作为左旋多巴治疗的并发症而出现。对肌张力障碍的患者需要详细询问病史，因为如果是因为左旋多巴所致，肌张力障碍既可能作为左旋多巴峰值效应而出现，也可能在左旋多巴戒断所致的“关”期出现。戒断性肌张力障碍最常出现在清晨，此时它造成足和脚趾产生痛性屈曲和内翻姿势。

剂峰肌张力障碍的处理与剂峰异动症的处理类似。清晨出现的“关”期肌张力障碍通过在睡前使用SR型左旋多巴，或在夜间或早晨起床前第一件事就服用左旋多巴或多巴胺激动剂而得到治疗。日间的“关”期肌张力障碍的治疗与其他形式的疗效减退类似。

其他形式的左旋多巴戒断是静坐不能(运动不宁)或不宁腿，通常出现在夜间末次服用左旋多巴后数小时。这种情况通过睡前服用左旋多巴或多巴胺激动剂进行处理。

患者教育— UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见和)

推荐—针对晚期帕金森病(PD)中出现的一些难处理的问题，下列治疗建议代表着我所采取的处理方法。

疗效减退现象

●记录运动症状波动(MF)的模式。获取详细和准确的病史资料，在门诊直接观察患者。

●检查饮食的影响，避免服用左旋多巴时进食高蛋白饮食。

●左旋多巴持续释放(SR)制剂可能有益，但仅对那些尚未发展到疾病晚期的帕金森病(PD)患者，且在其疗效减退的早期阶段有益。(参见上文)

●在更为晚期的帕金森病(PD)患者中，使左旋多巴服药间隔减少30-60分钟。这可能需要在每日结束时再增加一剂左旋多巴。在大多数情况下，患者每次的左旋多巴剂量应保持不变。(参见上文)

●考虑增加儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂(Comtan)或(Tasmar)。由于托卡朋可能有引起肝酶升高的小风险，所以应该首先给予恩他卡朋。当使用托卡朋时，因为托卡朋会增加左旋多巴的峰值效应，所以应准备好将左旋多巴的剂量减少高达30%。(参见上文)

●考虑加用一种口服多巴胺激动剂，如或(参见上文)。警惕多巴胺能毒性，如幻视和意识错乱，并做好减低左旋多巴剂量的准备。

●对于有突发和严重疗效减退的患者，考虑胃肠外给予。这种抢救疗法非常有效，但缺点是需要预防性止吐药如。此外，对每位患者胃肠外给予阿扑吗啡的有效剂量必须在开始治疗前，在延长门诊评估中通过给药进行个体化的剂量确定。

●考虑单胺氧化酶(MAO)B抑制剂和(参见上文)。应该注意，司来吉兰对疗效减退现象仅有轻微作用，而雷沙吉兰的作用与相当。目前雷沙吉兰已在美国和欧盟获得批准。

不可预测的“关”期

●证实“关”期是不可预测并且持续时间长。在许多情况下，“关”期表现为突然的疗效减退效应或短暂性冻结发作。

●避免使用左旋多巴时进食高蛋白饮食

●评估和治疗可能的焦虑效应，它可能促使“关”期突然发作。

●考虑增加左旋多巴的剂量。血浆左旋多巴水平可能下降到治疗阈值之下。

●或者考虑减少左旋多巴的剂量。在罕见情况下，突然“关”期发作可能是由过多的左旋多巴效应引起

“开”反应失败或延迟

●避免使用左旋多巴时进食高蛋白饮食

●检查胃肠道吸收

●避免疗效减退效应。“开”期反应失败或延迟常出现在持续时间很长的疗效减退发作之后异动症和肌张力障碍

●可能的话，减少左旋多巴剂量

●必要时，用多巴胺激动剂替换部分左旋多巴剂量

●如果异动症出现在傍晚和晚上，用常规左旋多巴剂型替换持续释放(SR)型左旋多巴

●加用以抵消异动症(参见上文)

●增加左旋多巴服用频率来处理双相异动症

●采用午夜服用左旋多巴或一种多巴胺激动剂来治疗清晨“关”期肌张力障碍

●减小左旋多巴用药间隔或加用一种多巴胺激动剂来治疗日间的“关”期肌张力障碍

帕金森病的运动症状波动和异动症

帕金森病的运动症状波动和异动症 引言—在接受左旋多巴治疗5年的患者中有多达50%的患者出现运动症状波动(motor fluctuations, MF)和异动症[1]。这些症状在起病早的(例如，起病年龄小于50岁)帕金森病(Parkinson disease, PD)患者中尤其常见；并且这些症状仅见于服用左旋多巴的患者，服用其他抗帕金森病药物不会产生症状波动和异动症。(参见“帕金森病的药物治疗”) 在左旋多巴治疗的早期阶段患者通常对药物反应良好。然而，随着疾病进展，左旋多巴的效果在每剂用药后约4小时开始减退，导致患者预知需要下次剂量用药。该现象可能由一个观察结果来解释，即在病程早期多巴胺神经末梢还能够储存和释放多巴胺，随着疾病进一步进展和多巴胺神经末梢变性增加，基底神经节中的多巴胺浓度更加依赖于血浆左旋多巴水平。由于左旋多巴的半衰期为90分钟，同时肠道对左旋多巴的吸收常常无法预测，造成左旋多巴血浆水平可能出现不规律的波动。 MF为“开”期与“关”期间的变动。“开”期患者对药物反应良好；“关”期患者则又出现基础帕金森综合征的症状。 异动症表现为异常的不自主运动，一般表现为舞蹈样动作或肌张力障碍性症状，更严重时可能表现为投掷样或肌阵挛性动作。异动症通常在患者“开”期时出现，可能偶尔以痛性肌张力障碍的形式出现在患者的“关”期，尤其在晨醒时，此时由于整夜没有服药，服药间隔时间过长，造成戒断反应，出现了足肌张力障碍性内旋(通常在帕金森病症状较重的一侧)。 本专题将讨论晚期PD患者出现MF的药物治疗。PD的一般治疗方法将单独讨论。(参见“帕金森病的药物治疗”) 手术是晚期PD患者的另一种治疗选择，因为对有晚期典型的PD伴MF的特定患者，当药物治疗无法进一步改善症状时，对丘脑底核或苍白球的双侧深部脑刺激似乎能改善患者的运动功能。晚期PD患者的手术治疗将在别处讨论。(参见“帕金森病的外科治疗”) 疗效减退现象—晚期PD患者在服用一剂左旋多巴后不到4小时就开始感觉到疗效减退或剂末效应。 改变左旋多巴给药—如果患者用药剂量相对较小且没有副作用，最初可通过增加左旋多巴的剂量来治疗患者的疗效减退[2]。然而，加大药物剂量常会加重副作用，却不会有效地增加药物剂量的持续作用时间。通常来说，缩短用药间隔同时每次服用较低剂量的药物是一种更有效的方法。然而常常很难精确地逐渐调整药物剂量；并且一些患者开始出现“全或无”反应，因此每次服用的较低剂量导致患者没有明显的临床反应。这种现象的出现是因为在疾病晚期，药物反应所需的阈值高于疾病早期。 当采用片剂难以调整给药剂量和给药间隔时，则偶尔会给予患者液体息宁(卡比多巴-左旋多巴)。然而，这种方法通常不实用，因为息宁不溶于水，而且目前没有商品化的液体息宁制剂可供使用。现已有液体息宁每日供应的制备说明，但这种方法最好留给专业人士使用[3]。如果可获得左旋多巴-卡比多巴凝胶输注液，可通过经皮胃空肠造瘘置管泵给予该药物来取代口服左旋多巴-卡比多巴，以缩短“关”期。一项为期12周的双盲随机对照试验为该做法提供了支持，该试验纳入了71例晚期PD患者[4]。结果发现，与间断给予口服左旋多巴-卡比多巴速释剂相比，持续输注左旋多巴-卡比多巴凝胶引起了运动症状“关”期平均时间(4.0 vs 2.1小时)以及无令人困扰异动症的“开”期平均时间(4.1 vs 2.2 小时)改善显著更多。该方法的缺点包括需要手术经皮置管以及该置管的相关不良事件。 左旋多巴持续释放(sustained-release, SR)剂型(如息宁控释片)可能有助于疗效减退现象的早期阶段，并且可能使左旋多巴的效力持续时间在一整天中额外增加多达90分钟[5]。但是，以上结论的证据并不一致[5-8]，美国神经病学会(American Academy of Neurology, AAN)在2006年发布的实践参数总结到：与速释剂型相比，卡比多巴-左旋多巴SR剂型并没有减少“关”

帕金森症状的几个阶段

帕金森病以动作迟缓、手颤抖、肌肉僵硬等运动症状为主，产生自主神经障碍和睡眠障碍等各种非运动症状的疾病。一般来说，帕金森多为50岁以上发病，发病之后症状逐渐加重的形式。但是，其中也有未满40岁发病的情况，这种情况也被称为“青年帕金森”。随着医疗的进步，很多新的疗法也在不停地研究并投入临床引用，也有比较成熟的疗法使得一些帕金森病人得到了康复。为了提高生活质量进行而努力治疗的人在全国有很多。 帕金森是由“运动变得缓慢”、“手脚颤抖”等症状开始的。症状继续恶化，保持平衡身体也会变得困难，到中晚期为了防止病人跌倒，步行器和轮椅也是必要的。在运动障碍中，多巴胺这个分子的“多巴胺神经”的神经细胞变得少了。帕金森病会减少多巴胺神经，我们认为，异常的蛋白质在脑内蓄积可能是原因吧。

——但是，为了弥补不足的多巴胺，药物治疗正在不断发展。随着治疗方法的进步，帕金森病也被称为是寿命不短的疾病，甚至可以超过常人！因为有一个奇怪的现象，患了帕金森的人基本上很少再得其他恶性疾病。 帕金森病的主要运动症状有“运动缓慢”、“静止震颤”、“肌强直”3种。 运动缓慢是动作缓慢的症状。手脚颤抖的“静止型震颤”左右差别比较明显。“肌肉强直”是指在弯曲、伸直患者关节时所感受到的抵抗，患者自身难以察觉的症状。有时候会流口水，声音变小，写字也会变小。另外，有时也会出现症状恶化，身体平衡不佳的“姿势保持障碍”。站立的时候，走路的时候，或者改变方向的时候，身体的平衡功能收到影响的话，容易摔倒。 根据帕金森严重程度的分级，病情阶段分为最轻的第一阶段到最重的第五度，其中三阶段以上会出现姿势保持障碍的症状！ 便秘在帕金森病的患者中多见，有时在比运动症状更早的阶段出现。另外，起身时血压下降，眼前变暗，或者有摇晃感的起立性低血压等，也被称为帕金森病的常见症状。除此之外，还会出现尿频等排尿障碍、脂膏性面貌、性功能障碍等现象。有时也会在睡觉的时候大声喊叫，因为腿部有不适感（不宁腿综合征）而无法入睡等症状。进而，出现抑郁症或者对事物漠不关心，有时候会突然强烈感到不安等精神症状。帕金森到了后期，思维变慢，注意力和记忆力下降，会引起认知机能的障碍。

2017年NICE帕金森病指南设计：运动症状地药物治疗

2017年NICE帕金森病指南：运动症状的药物治疗导读：近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新的成人帕金森病指南，内容涵盖了18岁以上帕金森病患者的诊断和治疗要点。该指南是自2006年以来的首次更新，增加了关于帕金森病症状治疗、脑深部电刺激、冲动控制障碍的监测和控制以及姑息治疗方面的新建议。本文(2017年)首先为大家带来帕金森病运动症状药物治疗的推荐要点。 ?在对帕金森病患者进行治疗之前，需讨论： ?患者个人的临床情况，如患者的症状、合并症和联合用药的风险； ?患者个人的生活方式、偏好、需求和目标； ?不同种类药物的潜在获益与风险。 ?抗帕金森药物不可突然撤药，或由于吸收不良（如胃肠炎、腹部手术）而突然减量，以避免发生急性运动障碍或恶性综合征。

?由于恶性综合征的风险，不应使用停止抗帕金森药物（即“休药期”）的方法来减少运动并发症。 ?鉴于突然更换抗帕金森药物的风险，所有住院治疗或在家接受护理的帕金森病患者均应做到： ?在恰当的时候给药，一些情况下这意味着需要自己用药； ?通过帕金森病专家调整用药，或仅在与帕金森病专家讨论过后方可调整用药。 一线治疗 ?当早期阶段的帕金森病患者运动症状影响其生活质量时，给予左旋多巴治疗。 ?对于早期阶段的帕金森病患者，当运动症状不会影响生活质量时，考虑选择多巴胺受体激动剂、左旋多巴或单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂。 ?不要给予患者麦角衍生类多巴胺激动剂作为帕金森病的一线治疗。 信息与支持 ?帕金森病患者开始接受治疗时，请将以下风险信息以口头和书面信息的形式告知患者家属及护理人员，并记录讨论情况：

?所有多巴胺能治疗都可引起冲动控制障碍，且多巴胺激动剂风险增加； ?所有帕金森病治疗都可引起精神症状（幻觉和妄想），且多巴胺激动剂风险增加。 运动症状的辅助治疗 ?如果帕金森病患者出现异动症和/或运动症状波动，包括剂末现象，则在对治疗进行调整之前，应先咨询帕金森病专家。 ?尽管已经提供了最佳左旋多巴治疗，但患者仍然发展为异动症或运动症状波动，则提供多巴胺激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂，作为帕金森病患者左旋多巴的辅助治疗。在此之前需讨论： ?患者个人的临床情况，如患者的症状、合并症和联合用药的风险； ?患者个人的生活方式、偏好、需求和目标； ?不同种类药物的潜在获益与风险。 ?在大多数情况下，应选择非麦角衍生的多巴胺激动剂，因为麦角衍生的多巴胺激动剂需要进行监测。 ?仅在下列情况下考虑使用麦角衍生多巴胺激动剂，作为帕金森病患者左旋多巴治疗的辅助：

最新帕金森病运动并发症如何防治

帕金森病运动并发症 如何防治

帕金森病运动并发症：如何防治？ 中国现代神经疾病杂2013-10-18分享 帕金森病是以运动障碍为表现的慢性、进展性中枢神经系统变性疾病，一经明确诊断即需接受长期治疗。在帕金森病治疗的40余年历史中，左旋多巴一直被公认为是改善患者运动症状最为有效的药物，所有帕金森病患者或早或晚都需要接受左旋多巴治疗。不容忽视的是，在应用左旋多巴治疗的5~10年间，有70%~80%患者会出现运动并发症 (症状波动和异动症），以年轻患者更易出现。运动并发症不仅严重损害患者运动功能、降低生活质量，同时亦是致残的重要原因。目前我国帕金森病患者例数众多，随着病程的进展，这些患者终将面对运动并发症带来的一系列问题，因此重视帕金森病运动并发症的预防和治疗，降低其危害，提高病程晚期患者生活质量，已成为帕金森病临床治疗的艰巨任务和长期工程。 帕金森病是一种进展性疾病，症状特点不断演变、进展，不同阶段治疗策略的制定需因地制宜、因材施教，具体体现在：病程早期，运动并发症尚未出现时，治疗目标应兼顾改善运动症状和预防运动并发症的发生；病程进展期，患者日常生活活动能力和生活质量因运动并发症而严重受损，治疗目标应侧重改善运动并发症、提高患者生活质量、降低病残率。在下文中，笔者将从帕金森病运动并发症的早期预防、临床症状、治疗策略、药物进展等方面进行阐述。 病程早期：合理用药、降低运动并发症发生风险 病程早期，帕金森病患者的运动症状表现突出，拟多巴胺类（左旋多巴和多巴胺受体激动药）及非拟多巴胺类药物均有显著的改善效果。在此阶段，药

物选择应充分考虑降低运动并发症的发生风险，重在预防。目前，左旋多巴是运动并发症明确的危险因素。帕金森病早期和晚期左旋多巴治疗研究（ELLED0PA)发现，每日接受的左旋多巴剂量越大，发生运动并发症的比例越高。我们的研究小组曾对拟多巴胺类药物与运动并发症的关系进行系统评价，结果显示：左旋多巴初始剂量、每千克体质量左旋多巴剂量、左旋多巴累积剂量与左旋多巴累积等效剂量均是诱发运动并发症的独立危险因素，而左旋多巴初始治疗时间与运动并发症无关，多巴胺受体激动药的应用可以推迟运动并发症的发生近期国际运动障碍协会(MDS)就所有帕金森病治疗药物的临床疗效进行系统评价，其分析结果表明，多巴胺受体激动药（普拉克索、卡麦角林、罗匹尼罗）和单胺氧化酶(MA0)抑制药（雷沙吉兰）可以有效推迟运动并发症的发生。 因此，病程早期建议单独应用多巴胺受体激动药和单胺氧化酶抑制药，症状改善欠佳者或社会工作要求较高者可联合应用小剂量左旋多巴。刻意延缓左旋多巴的使用对预防运动并发症的发生并无显著意义。近年来，我们的研究小组对帕金森病患者运动并发症的发生情况进行为期3年的前瞻性随访研究，发现发病年龄早，病程中出现吞咽困难、跌倒和抑郁症状及左旋多巴剂 量>600mg/d是运动并发症的独立危险因素，随着危险因素的增加，运动并发症的发生风险亦随之升高。由此可见，运动并发症存在着高危人群（发病年龄早，病程中伴随吞咽困难、跌倒及抑郁症状，左旋多巴剂量>600 mg/d等，对于高危险人群，选用的药物种类和左旋多巴剂量需慎重。合理选择药物及其配伍不仅可以有效地预防运动并发症的发生、提高患者生活质量，同时也为后续病程进展期治疗策略的调整提供科学的药物治疗基础。

帕金森病患者的运动护理原则

帕金森病患者的运动护理原则 帕金森病患者在康复运动中，应有人加以帮助和护理，具体做法是什么呢? 有计划、有目的地锻炼：对于已经出现某些功能障碍的患者，要坚持多锻炼，如患者从椅子上起立或坐下的动作有困难，则每天做完一般活动后，再反复练习起坐动作，以便使肌肉能习惯这些动作，或可利用特制的高脚椅子练习。运动应在宽敞平坦的庭院、操场进行，如骑三轮车、牵拉滑车、玩健身球，以运动上下肢及双手;利用木棍或拐杖横跨于肩背部，左右拉动，上下抬举，每天练习几次，可以放松双肩，也有利于拉直已经存在弯曲的脊柱。有条件的患者可去健身房，选择适合的运动项目进行锻炼，如踩运动脚踏车、拉划船器，以活动四肢、颈、腰等。 早期患者多进行主动运动：如多散步，做简单的体操以及线条流畅的健身操。注意颈、腰、肩、肘、髋、膝等关节的活动幅度。提醒和要求患者尽量维持过去的体力活动和技巧性活动，如养花、种菜、各种维修活动。任何一种形式的劳动和活动，对肌肉都是有好处的。但不能用单纯的体力运动代替体育锻炼，二者密切结合才是有益的。 晚期患者多做被动运动：晚期患者可发生显著的运动障碍，无法主动运动，应给患者做按摩及被动活动，并尽量保持关节的活动幅度。配合翻身、叩背、皮肤按摩、骨突部保护等措施，有利于预防肺部感染和褥疮。 运动锻炼要持之以恒：在左旋多巴治疗期间，患者可以发生不可预知的、持续时间长短不定的好转与恶化交替的现象，即通常所说的帕金森病的开-关现象。症状轻、运动功能好的状态称为开，突然出现僵直，症状恶化，运动功能丧失的状态称为关。关期可以持续数小时到l-2天不等。不要因为这种起伏波动的现象而否认运动锻炼的效果，更不能动摇运动锻炼的决心。运动锻炼是长期的事，要有毅力，持之以恒。 良好护理帕金森的方法有助于恢复 良好护理帕金森的方法是什么?专家曾经这样说过：帕金森的治疗，务必以科学合理的疗法，结合正确的护理。良好的护理，可让患者保持较好的心态接受治疗，是帕金森治疗的基础。下面我们来听听专家是怎么回答的吧! 良好护理帕金森的方法是什么： 许多帕金森病患者在服用美多巴或息宁时，常常是跟其他药物一样在饭后服用，最后效果往往不佳，以为是药物不对。甚至很多神经科医师也不太清楚如果服用。其实，应该在饭前半小时左右服用，这样避免饭后高蛋白抑制多巴的吸收。 另外，很多人还认为，得了慢性病就要补一补。常有患者服用多巴类制剂的同时，给患者服用甲鱼等高蛋白食品。结果，病人非但没有壮实起来，反而病情反复、症状加重。 帕金森病本身没有忌口，应本着均衡饮食的原则安排饮食。对于咀嚼能力正常的帕金森病患者，可以参照正常人的饮食结构;对于咀嚼能力和消化功能不良的患者，应该根据情况给予软食、半流食和流质，以保证热量、蛋白质、维生素和矿物质的摄入。 在帕金森病的晚期，会出现吞咽困难。现在，除了帕金森病本身造成吞咽障碍以外，各地都有一些手术后造成的吞咽障碍，其结果比前者更加严重。 帕金森康复训练步骤 帕金森康复训练步骤?随着人口老年化日益严重，帕金森的发病率日渐增高，许多老年人正遭受着帕金森病的折磨，帕金森严重危害老年人的身心健康和正常生活。专家提醒广大患者：帕金森患者要及时治疗，及时控制病情，改善症状。当然除了专业的治疗，科学的护理对帕金森患者很重要，科学有效的护理对帕金森患者起到一定的辅助治疗作用。看看专家就帕金森病如何为我们安排帕金森康复训练步骤。 1、对晚期卧床不起的帕金森病人，应帮助其勤翻身，在床上多作被动运动，帕金森要防止关节固定、褥疮和坠积性肺炎的发生。 2、鼓励早期帕金森病人多作主动运动，尽量继续工作，帮助病人培养业余爱好。 3、帕金森病人要积极进行功能锻炼，尤其是姿势与步态的训练。日常生活尽量让病人自己完成，但要注意保护病人，防止跌跤。

帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素_刘春风

·论著· 基金项目:江苏省医学科技发展基金资助项目(200144)作者单位:215004苏州大学附属第二医院神经内科(Email :liuiunfg @public1.sz .js .cn ) 帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素 刘春风　尹伟华　罗蔚峰 【摘要】　目的　观察帕金森病患者运动障碍和症状波动发生情况,探讨两者发生的影响因素。方法　对确诊的帕金森病患者进行随访,记录患者详细资料并进行UP DRS 、H -Y 分级、Schwab 和英格兰日常生活量表评分,观察有无运动障碍和症状波动发生。对所得资料进行统计分析。结果　63例帕金森病患者均接受左旋多巴治疗,观察发现11例(17.5%)出现运动障碍,其中10例表现为肌张力障碍;36例(57.1%)出现症状波动,其中28例表现为剂末现象。左旋多巴平均日剂量(r =9.768,P =0.001)、U PDRS -o ff 评分(r =0.076,P =0.008)与运动障碍呈正相关,左旋多巴治疗时间与症状波动呈正相关(r =0.738,P =0.002),控释剂的使用与其呈负相关(r =-3.378,P =0.015)。结论本组患者运动障碍的发生率较低,而症状波动的发生率与国外报道相近,左旋多巴平均日剂量和病情严重程度是运动障碍的主要影响因素,其治疗时间是症状波动的影响因素。运动综合征主要表现为剂末现象和肌张力障碍。 【关键词】　帕金森病;　左旋多巴;　运动障碍 Facto rs of dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson 's disease L IU Chun -feng ,Y I N Wei -hua ,LUO Wei -feng .Department of Neurology ,Second -Af filiated Ho spital of Suzhou University ,Suzhou 215004,China 【Abstract 】　Objective To observe the dyskinesias and motor fluctuation in patients with P arkin -son 's disease ,and investig ate their influential factors .Methods T he detail info rmatio n of dy skinesias and mo to r fluctuation of 63pa tients with Parkinson 's disease were recorded and followed up w hen the of L -Dopa therapy w as carried out ,and all patients were assessed by using UP DRS at “on ”and “off ”stage ,Hoehn and Yahr scale ,Schw ab and England living scale .The data were calculated with SPSS 10.0statistic softw are .Results All patients received alone or combined L -Dopa ther apy .A mong the 63pa tients ,11(17.5%)w ere experienced dy skinesias ,in which 10show dystonia ;and 36were (57.1%)experienced mo to r fluctuation ,in which 28developed w earing -o ff .T he mean daily dose of L -dopa and score of UP DRS in “off ”stage were positively correlated w ith dyskinesias .T he duration o f therapy w ith L -dopa was positively correlated with mo to r fluctuation .T he controlled release cabidopa /levodo pa was in negative correlation .Conclusions T he rate of motor fluctuation was appro ximately equal to the results reported in o ther countries .T he dyskinesias w as lower in o ccurrence and the mean daily dose o f L -dopa and the disease severity should be the main influencing factors to the dyskinesias .T he duration of therapy with L -dopa should be influencing factor to mo tor fluctuation .T he main subty pe of motor complications should be dystonia and wearing -off . 【Key words 】　Parkinson disease ;　Levodopa ;　M ovement disorders 临床研究发现帕金森病患者应用左旋多巴治疗2～5年后,约有30%～80%的患者会产生运动障碍和症状波动[1,2] 。为了解我国帕金森病患者运动障碍和症状波动发生的状况和影响因素,我们于2001 年12月至2002年10月对苏州地区的帕金森病患者进行随访观察。 资料和方法 1.研究对象:我院诊断为帕金森病的患者72例,其中2例因胃肠道不良反应仅短期使用左旋多巴,1例未用药,1例仅用安坦治疗,5例诊断可疑未纳入分析。统计分析的病例共有63例,H -Y 分级

2021年帕金森病非运动症状管理(全文)

2021年帕金森病非运动症状管理（全文） 帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是一种常见的中老年人神经系统退行性疾病，临床特征包括动作迟缓、震颤、肌强直等运动症状和非运动症状（NMS）。鉴于近年对PD?NMS认识和治疗的新进展，参考和借鉴国际帕金森病及运动障碍协会（MDS）2011及2019年非运动症状治疗循证指南，同时结合新的循证证据（截至2019年12月31日），经学组专家讨论，根据中国国情制定出本共识。本共识依据循证证据的有效性、安全性和临床意义对每种干预进行评估，并提供推荐意见，旨在进一步规范和优化临床医生对PD?NMS的治疗思路，促进相关基础及临床研究。本文对共识中的推荐意见进行总结。 神经精神症状 1. 抑郁和焦虑推荐意见： （1）PD抑郁：①首选普拉克索或文拉法辛，均为临床有效药物。②舍曲林、帕罗西汀、氟西汀以及西酞普兰对PD抑郁虽证据不足，因不良反应较轻，临床也可考虑使用，应该指出的是它们禁与单胺氧化酶B抑制剂（MAO?BI）合用，需注意SSRIs可能会使多达5%的PD 患者震颤加重；60 岁以上的患者若服用西酞普兰每日剂量超过20 mg时，有Q?T间期延长的风险，建议心电监护。③阿米替林临床可

能有用，但需要注意抗胆碱能副作用、认知功能下降及心律失常等不良反应。④非药物干预CBT 可能有效、rTMS 可能短期有效。（2）PD伴焦虑：目前缺乏PD伴焦虑药物治疗的循证证据，仅有经验性建议：①如同时伴有抑郁者可参照抗抑郁治疗。②如中等程度焦虑，可使用苯二氮?类药物，如劳拉西泮或地西泮。2. 精神症状推荐意见： （1）首先根据抗PD药物诱发PDP的概率，依次逐渐减量或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO?BI、DA和复方左旋多巴。（2）如调整抗PD药物效果不佳，根据安全性，可首选低剂量喹硫平治疗。（3）可选择氯氮平治疗，但需定期监测血常规。（4）对有认知障碍的患者，非典型抗精神病药可能增加意外跌倒、认知恶化、肺炎、心血管疾病、脑血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需谨慎使用。 3. 痴呆/认知障碍推荐意见： （1）应关注抗PD和抗PDP药物对认知功能的影响，尽量避免使用抗胆碱能药物（如苯海索）。（2）首选卡巴拉汀，安全有效；其次可选择多奈哌齐或加兰他敏。（3）对于合并高血压和（或）糖尿病的PD患者，需要预防或治疗脑血管病相关的认知障碍。 4. 冲动控制障碍（impulse control disorder，ICD）推荐意见：

帕金森病晚期并发症(优.选)

帕金森病晚期并发症 文章目录*一、帕金森病晚期并发症*二、帕金森病并发症的防治*三、帕金森病的饮食注意 帕金森病晚期并发症1、帕金森病晚期并发症之心理障碍心理障碍性并发症常发生于晚期帕金森病患者,主要是由于肢体震颤、僵直,以及缺乏面部表情而呈现的面具脸,加上说话含混不清、语调单一、流口水等行为,使患者常感自卑,害怕参加社会活动,不愿去公共场所而疏于人际交往,久而久之就会发生心理障碍性病症。 3、帕金森病晚期并发症之植物神经功能障碍 植物神经功能障碍也是帕金森病患者常出现的一类并发症,主要表现有4个,即营养障碍和水电解质紊乱,与患者的吞咽困难、饮食减少、液体补充不足密切相关;食管扩张,放射检查可发现胃部及食管返流,患者常伴有胸骨后的烧灼感,主要是食管括约肌功能不良引发;胃排空延迟,以餐后饱胀、恶心、呕吐为主要症状;小肠运动功能不良,放射检查提示小肠有扩张趋势。 4、帕金森病晚期并发症之感染 一般的呼吸道感染、发热都会使本病症状加重。病人由于免疫功能低下,感冒经常发生,也容易罹患支气管炎、肺炎、胃肠炎等,晚期卧床的病人,完全丧失生活自理能力,不能独立起坐,甚

则不能自行翻身,兼之营养不良,皮肤受压,常致褥疮。 坠积性肺炎、吸入性肺炎、心功能衰竭是晚期病人常见的并发症,最终可以导致死亡。尿频也常成为帕金森病人求医的原因,尤其夜间尿频给病人带来不少麻烦。 男性病人常合并前列腺肥大,可导致排尿困难。女性病人因护理不周,尿便浸渍等,可造成泌尿系统反复感染直至肾功能损害。感染、败血症是导致本病晚期死亡的重要原因。 帕金森病并发症的防治运动并发症的诊断与治疗:中晚期帕金森病患者可出现运动并发症,包括症状波动和异动症。症状波动(motor fluctuation)包括疗效减退(wearing-off)和“开-关”现象(on-off phenomenon)。疗效减退指每次用药的有效作用时间缩短。患者此时的典型主诉为“药物不像以前那样管事了,以前服一次药能维持4小时,现在2个小时药就过劲了。”此时可通过增加每日服药次数或增加每次服药剂量,或改用缓释剂,或 加用其他辅助药物。 “开-关”现象表现为突然不能活动和突然行动自如,两者在几分钟至几十分钟内交替出现。多见于病情严重者,机制不明。患者此时的典型主诉为“以前每次服药后大致什么时候药效消失自己能估计出来,现在不行了,药效说没就没了,很突然。即使自认为药效应该还在的时候也会突然失效”。一旦出现“开-关”现

NICE帕金森病指南：运动症状的药物治疗

2017年NICE帕金森病指南：运动症状得药物治疗导读：近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新得成人帕金森病指南，内容涵盖了18岁以上帕金森病患者得诊断与治疗要点。该指南就是自2006年以来得首次更新，增加了关于帕金森病症状治疗、脑深部电刺激、冲动控制障碍得监测与控制以及姑息治疗方面得新建议。本文(2017年)首先为大家带来帕金森病运动症状药物治疗得推荐要点。 ?在对帕金森病患者进行治疗之前，需讨论： ?患者个人得临床情况，如患者得症状、合并症与联合用药得风险； ?患者个人得生活方式、偏好、需求与目标； ?不同种类药物得潜在获益与风险。 ?抗帕金森药物不可突然撤药，或由于吸收不良（如胃肠炎、腹部手术）而突然减量，以避免发生急性运动障碍或恶性综合征。

?由于恶性综合征得风险，不应使用停止抗帕金森药物（即“休药期”）得方法来减少运动并发症。 ?鉴于突然更换抗帕金森药物得风险，所有住院治疗或在家接受护理得帕金森病患者均应做到： ?在恰当得时候给药，一些情况下这意味着需要自己用药； ?通过帕金森病专家调整用药，或仅在与帕金森病专家讨论过后方可调整用药。 一线治疗 ?当早期阶段得帕金森病患者运动症状影响其生活质量时，给予左旋多巴治疗。 ?对于早期阶段得帕金森病患者，当运动症状不会影响生活质量时，考虑选择多巴胺受体激动剂、左旋多巴或单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂。 ?不要给予患者麦角衍生类多巴胺激动剂作为帕金森病得一线治疗。 信息与支持 ?帕金森病患者开始接受治疗时，请将以下风险信息以口头与书面信息得形式告知患者家属及护理人员，并记录讨论情况：

?所有多巴胺能治疗都可引起冲动控制障碍，且多巴胺激动剂风险增加； ?所有帕金森病治疗都可引起精神症状（幻觉与妄想），且多巴胺激动剂风险增加。 运动症状得辅助治疗 ?如果帕金森病患者出现异动症与/或运动症状波动，包括剂末现象，则在对治疗进行调整之前，应先咨询帕金森病专家。 ?尽管已经提供了最佳左旋多巴治疗，但患者仍然发展为异动症或运动症状波动，则提供多巴胺激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂，作为帕金森病患者左旋多巴得辅助治疗。在此之前需讨论： ?患者个人得临床情况，如患者得症状、合并症与联合用药得风险； ?患者个人得生活方式、偏好、需求与目标； ?不同种类药物得潜在获益与风险。 ?在大多数情况下，应选择非麦角衍生得多巴胺激动剂，因为麦角衍生得多巴胺激动剂需要进行监测。 ?仅在下列情况下考虑使用麦角衍生多巴胺激动剂，作为帕金森病患者左旋多巴治疗得辅助：

帕金森病保健操

帕金森病保健操 一、面肌体操 1.闭眼运动 2.交替眨眼运动 3.交替鼓腮、凹腮运动 4.皱鼻 5.张口呈“O”形 6.口角交替向左右移动 7.吹口哨、吹气反复 8.舌尖向左右顶腮 9.伸舌运动 二、头颈部体操 1.头向左、右转动各4次 2.头向左、右侧斜各4次 3.头、下额、颈同时向前、后收缩各4次，向后收缩稍稍保持不动3—4秒 三、肩部体操 1.单肩向上耸，尽可能向上，两肩交替进行，各4次 2.双肩同时向上耸，尽可能向上，各4次 3.双肩向后，双肩胛骨尽可能相互靠近，来回各4次 四、躯干体操 1. 背部伸展体操：站立位，双手前举水平位扶在墙上，上身向前，二肘屈曲，然后二肘伸直，上身复位。此动作双足不可移动。 2.腰椎屈曲体操：站立位，双上肢下垂，弯腰前屈，双上肢、手触及膝以下，复位，来回各8次。 3.腰椎旋转体操：双手插腰，躯干向左转，复位，向右转，复位，来回各8次。 4.驱赶侧屈体操：双上肢下垂或插腰，躯干向左、右侧屈，来回各8次。 五、上肢体操 1.上举运动：两手指交叉，掌心向外，两上肢垂直举过头，掌心向上，来回各4次。

2.两上肢外展运动：两上肢外侧平举达头顶，两手掌相对，拍掌，来回各4次。 3.两上肢左右交替屈伸，手掌向内，上肢肘前冲，另一侧屈肘，交替进行各8次。 4.左右两手交替拍打对侧肩部，各8次。 5.双手交叉握拳，手举，腕左右屈伸。 六、手指体操 1.交替握拳，松拳，双上肢上举，一手握拳，一手松拳，交替进行，各10次。 2.对指体操：双指拇指点食指、中指、无名指、小指，然后相反进行，来回各10次。 3.手指分开、屈曲：上肢上举，五指分开，按着分别先后拇指、食指、中指、无名指、小指屈曲，在五指伸展分开，来回各10次。 七、下肢体操 1.分腿运动：站立位。右下肢向右侧横跨一步，复位，左下肢向左横跨一步，复位，来回交替各8次。 2.下蹲运动：双下肢膝屈，下蹲，双手扶在双膝按压站起，各8次。 3.踢腿运动：站立位，双下肢交替先前踢腿。 4.弓步运动：右下肢向前跨一大步，屈膝，左下肢后伸，左右交替进行各4次。 八、步伐体操 1.原地踏步操：站立位，左右双膝抬高交替，尽可能膝抬高至腹部，同时摆动双臂，各10次。 2.原地跨步操：在地上放10—15cm高的障碍物，左右交替跨越障碍各10次。

中国医师协会神经内科医师分会 帕金森病及运动障碍病专科中心 建设方案

中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍病专科中心建设方案（2020.01.05 质控专家组北京会议修改版） 一、三级中心总体目标 1.依据“一个中心、一站服务、一个标准、全程管理”的指导原则, 全面启动 全国帕金森病及运动障碍疾病高级中心建设 2.以点带面构建“中国帕金森病及运动障碍疾病全程化分级管理”体系与格 局，重点落实分级全程管理制度 3.注重专科及运动障碍亚专业人才培养，推进诊疗规范化操作流程，提供坚 强的人才保障和技术支持 二、各级中心的配置、人员及服务内容 1.高级中心 1.1 科室一般条件 （1）独立设置专科门诊，至少设诊断室3 个，另需评估及治疗室等。专科 门诊应具备量表评估室、量表评估软件及电脑（建议使用PAD，方便患者自评），打印机（打印量表评估结果）、身高体重检测仪、血压计检测立卧位血压、疾病 相关宣传手册；上传数据专用电脑（全国统一的路径上传，每个中心一个上传账号，便于资料管理）。 （2）诊疗专病中心应将患者筛查、评估、诊断、治疗及集中在一个固定空 间，创建帕金森病的“一站式、标准化、多学科”诊疗模式。 1.2 人员 高级中心负责人应为专委会或学组委员或著名的运动障碍病专家，具有运动 障碍病专业团队，包括神经内外科专科医师（包括程控医师）、康复医学、影 像医学、心理或精神医学、营养及护理专业人员。 （1）专科医师：神经内科高年资主治医师（任职5 年以上）及以上职称， 拥有“帕金森病及运动障碍疾病专科医师培训合格证书”（培训认证单位为中国 医师协会）。 （2）康复治疗师：具备帕金森病康复治疗技能，能指导患者运动康复、语 言康复等相关综合治疗。 （3）专职护士（技师）：具备帕金森病及相关疾病量表评估、病例登记能 力。拥有“帕金森病量表评估培训合格证书”（培训认证单位为中国医师协会）。 1.3 设备 （1）常规诊疗设备、急救设备、信息化设备等，按三级医院规定配备。 （2）基本配置：CT/MR（3.0T）、嗅觉检测设备、经颅超声、睡眠多导分 析仪。 （3）鼓励配置（至少具备三项）：肌电引导肉毒毒素注射便携式肌电图仪、 步态分析仪、经颅磁/电刺激仪、多巴胺递质系统功能显像设备、间位碘代苄胍（MIBG）显像。 1.4 开展的技术 （1）基本专科技术：①能够开展帕金森病及相关疾病（如多系统萎缩、进 行性核上性麻痹、皮质基底节变性、路易体痴呆、继发性帕金森综合征等）全病 种一般诊断、鉴别诊断与药物治疗工作；②能够开展神经调控治疗的术前评估

帕金森病运动并发症中西医结合诊治专家共识(2020)

帕金森病运动并发症中西医结合诊治专家共识（2020） 帕金森病（Parkinson disease，PD）是一种中老年人常见的神经系统退行性疾病。主要临床症状包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直等运动症状和嗅觉减退、便秘、抑郁等非运动症状。左旋多巴替代治疗是其最主要的临床治疗方法，贯穿疾病全程，该药物在PD晚期可诱发运动并发症，增加疾病的致残性进而影响患者的生活质量，成为PD治疗的重点与难点。PD运动并发症是指随着疾病进展和药物治疗而出现的临床异常表现，主要类型包括运动波动和异动症。 中西医在PD运动并发症的诊疗中各有优势，但尚未形成统一共识。为了提高PD诊疗水平，充分发挥中西医诊疗PD运动并发症的优势，更好地指导我国PD的临床实践，上海中西医结合学会神经系统慢病管理专业委员会（筹）组织国内中西医领域从事PD和脑病研究的专家，在以往中国PD治疗指南基础上，综合近年来PD运动并发症最新循证医学证据，参考国内中西医结合的常用疗法，结合专家临床经验，充分考虑疗效、风险及经济等多方面因素进而形成此专家共识。此共识仅为学术性指导建议，在临床实践中，应结合患者和医疗的具体情况，进行中西医结合的个体化诊疗。

1.流行病学及危险因素 我国PD患者运动并发症中“剂末”现象和异动症的发生率分别为46.5%和10.3%。其发生受多种因素影响，依据目前研究现状，可将其危险因素分为可控和不可控因素，前者包括药物使用的起始时间、种类和方式等，后者包括年龄、性别和临床亚型等。 2.临床分型 2.1 运动波动 运动波动指随着疾病的进展以及药物的长期治疗，患者对药物产生波动性反应，依据其临床表现与给药周期的关系，可分为“剂末”现象、“开”期延迟或无“开”期、“开-关”现象和“冻结”步态4型。 2.1.1 “剂末”现象 这是PD治疗中最常见且最早出现的运动并发症，指患者对一剂多巴胺能药物的反应在服用下一剂药物之前会减弱（通常少于4h），并出现相应的运动症状（如运动迟缓、震颤、僵硬以及起坐困难等）或非运动症状（如疼痛、感觉异常、抑郁、焦虑、静坐不能以及重复刻板动作等）。再次给药后上述症状明显缓解（有时仅持续1-2h）。“剂末”现象中症状的波动与给药周期相关，可以预测。

帕金森病患者的功能康复锻炼

帕金森病患者的功能康复锻炼 帕金森患者进行适当的功能康复锻炼，对于帕金森病的治疗和控制有很大的辅助作用，下面介绍一下这些功能康复锻炼方法，供患者及其照料人员在咨询医生的情况下参考使用： 一、放松锻炼 帕金森病人经常感到心理紧张，担心在公共场所行动不便，动作缓慢是帕金森病人心理紧张的原因所在，放松和深呼吸锻炼有助于减轻这种感觉。在家人的陪伴下，场所可以在安静，灯光柔和的地方进行，穿着宽松，身体的姿势尽可能的舒服，闭上眼睛，随后开始深而缓慢的呼吸，并将注意力集中在呼吸上。腹部在吸气的时候鼓起，呼气的时候放送，通过鼻子吸气，并想象着空气向上到达额头，经过头部和背部到达脚。连续锻炼5-15分钟可使全身肌肉松弛。 二、关节运动范围训练 关节运动范围训练，可以使四肢及身体各关节尽可能保持正常活动范围，帕金森病患者可对着镜子活动各个关节，或在家属的帮助下锻炼关节功能。注意每个关节都要活动到位，但是也不能过度的牵拉。对已经出现关节活动障碍的病人，训练要循序渐进，避免肌肉拉伤。 三、平衡训练

帕金森病人走路容易跌倒，具有平衡障碍，走路的时候快步前冲，遇到障碍物突然停步时容易跌倒，因此要进行平衡训练。开始的时候可以坐着训练，逐步过渡到站着、没有支撑的训练。如：双脚分开25-30厘米站立，向前后左右移动重心，保持平衡；向前后左右跨步运动；身体和骨盆左右旋转，手臂随之进行大的摆动；重复扔投和捡回物品；运动变换训练包括翻身、上下床、从坐到站、从床上到椅子上的转换等。进行锻炼时，家人要注意防护，避免病人跌倒。 四、视觉暗示训练 对于有冻结现象的帕金森患者，如果在地板上画两条平行的线，只有两条线都在帕金森患者的前面，帕金森患者才容易行走，而线条在帕金森患者的一侧或两侧，帕金森患者都会有迈步困难，说明视觉暗示对克服行走困难有帮助。因此，可以在帕金森患者前面的地板上每隔一段距离（相当于一步的长度）画上一条线，让帕金森患者每走一步都跨越一条线，帕金森患者的步幅会较没有画线时明显增大。在户外行走的时候可以利用人行道上的地砖，规定每步必须跨越几块地砖，并在心里默数口令。配合手臂的摆动，可以明显改善步态。有“冻结”现象、开步困难和慌张步态的帕金森病人可以假想自已正在跨越地上的横线或水塘，一旦出现这些现象时不要着急，先试着放松，或干脆停下来，然后原地踏步几次，再跨越想象的横线。 五、听觉暗示训练

帕金森病非运动症状辨证规律探讨

帕金森病非运动症状辨证规律探讨 发表时间：2012-04-06T11:14:31.823Z 来源：《中外健康文摘》2012年第5期供稿作者：刘万磊1 李燕梅2 赵丹鹏3 [导读] 由于PD长期影响患者日常生活，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结而发抑郁，所以PD患者多伴有抑郁。 刘万磊1 李燕梅2 赵丹鹏3 (1、3河南中医学院 450008；2河南中医学院第一附属医院 450008) 【中图分类号】R246.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0403-02 【关键词】帕金森病非运动症状中医辨证 帕金森病（PD）是一种中老年人常见的神经系统变性疾病，临床表现为静止性震颤，肌强直、运动迟缓、姿势步态异常等运动症状及抑郁、焦虑、失眠、便秘、多汗、疼痛等非运动症状。近年越来越多的研究者发现PD患者还受到许多非运动症状的困扰，且其严重影响运动症状的改善，不利于PD患者病情的恢复及生活质量的提高。目前多数医者关注的更多是PD的运动症状，而忽视了非运动症状的治疗。PD运动症状属于中医“颤证”、“痉证”范畴，非运动症状可以归属于中医的“郁证”、“不寐”、“呆证”、“汗证”、“便秘”、“痹症”等，改善患者的非运动症状更加重要，因此在治疗过程中应二者兼顾、病症结合，把握全局，全面系统的分析，辨证施治。 1 PD非运动症状的表现 PD非运动症状的主要包括神经精神障碍、自主神经功能紊乱和感觉异常三方面。神经精神障碍表现为：抑郁、焦虑、淡漠、认知功能下降、痴呆、幻觉等；自主神经功能紊乱表现为：失眠、多汗、便秘、尿频尿急、性功能障碍、体位性低血压等；感觉异常表现有：疼痛、不宁腿综合症、嗅觉障碍等。 2 PD非运动症状的辨证思路 PD作为一种终身疾病，其自然病程比较长，病情又处于一种动态变化之中，不同时期患者的体质状况不一，故临床表现多呈复杂性、多样性、叠加性、可变性。其非运动症状在同一个患者身上表现并非单一，但有轻重之分。因此在辨证论治过程中应病症结合、全面兼顾，以八纲辨证为基础，结合其他辨证方法，对其进行准确辨证。 2.1 辨阴阳 阴阳是对PD非运动症状从整体上作出的最基本的概括，是立方用药的指南针，只有辨明患者体质阴阳，才能正确治疗。如“汗证”，《笔花医镜·盗汗自汗》曰：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚”，故治法应为养阴、益气、补血、调和营卫、调理阴阳。PD多发于50岁以上中老年人，《内经》云：年过四十，而阴气自半也。因此PD患者阴虚体质多见。阴虚无以制阳，滋润、濡养功能减退，虚火内灼，逼津外泄；肠失儒润，腑失通利，大肠传导失常；心失所养、肾阴不足、阴不含阳，心肾不交。病程日久或年高命门火衰或久居寒凉之地而发阳虚，机体失去温煦，推动、蒸腾、气化作用减退。阴寒凝滞，津液不通，大肠传导无力；阳虚多与气虚同存，气虚不固，营卫不和，汗液外泄。阴损及阳，阳虚亦可演变为阴虚，则出现阴阳两虚。在疾病发展过程中，病理机制不断变化，PD非运动症状的阴阳属性也随之发生变化，一般来说，患者早期多阳性体质，中期阴阳互见，晚期多阴性体质。 2.2 辨虚实 虚实反应病变过程中人体正气强弱和致病邪气的盛衰。《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”疾病早期多为实，中期虚实夹杂，晚期多为虚；体质壮实者多实，体质素弱者多虚；年轻患者多实，老年患者多虚。另外舌脉之相也是反应患者虚实的有力证据，所以应根据患者的体质、病程、舌脉来辨别虚实。PD非运动症状中，大肠积热、气滞型便秘，瘀阻心脉、痰火扰心型心悸，邪热郁蒸型汗证，肝气郁结化火、痰气郁结型郁证，肝火扰心、痰热扰心型不寐等均属实证；气虚、血虚、阴虚型便秘，心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振型心悸，心血不足、阴虚火旺、肺卫不固型汗证，心神失养、心脾两虚、心肾阴虚型郁证，心脾两虚、心肾不交、心胆气虚型不寐均属虚证。不同脏腑病变，其虚实表现各异，虚实又可相互转化或虚实夹杂，所以要知常达变，明辨虚实，才能准确立方施治。 2.3 辨寒热 寒证和热证是机体阴阳盛衰的反应，是疾病性质的主要体现。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳盛则热，阴盛则寒。”《素问·调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”故PD非运动症状致病因素无外乎寒热之邪的侵袭，人体阴阳的虚衰。患者对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四肢的温凉，二便，舌脉之象等是辨别寒热的重要依据。然而，单纯的寒证、热证并不多见，寒热错杂更较为常见。如患者头部汗出，而四肢发凉。在寒热辩证过程中还应注意寒热的真假虚实，如晚期PD的便秘，多属于气虚推动无力或阴虚失润所致排便困难，并非实热秘结。因此在寒热辩证过程中应根据患者的年龄、病程、体质等四诊合参、透过现象看本质，明辨寒热表里、上下、虚实、真假。 2.4 辨痰瘀 痰浊为病，颇为复杂，证见多端，故有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。PD非运动症状，其范围广泛，涉及多个脏腑、气血、经络、肢体、皮毛等。由于外感六淫、饮食不节、情志刺激、过劳因素等影响肺、脾、肾的功能，水夜停聚，被寒凝、火煎，凝结浓缩成痰。故临床应用化痰、祛痰方法亦可获效。 由于PD长期影响患者日常生活，肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结而发抑郁，所以PD患者多伴有抑郁。一般来说，患病早期肝气郁结、肝郁化火、痰气郁结常见，晚期心神失养、心脾两虚、心肾阴虚多见。 人入中老年，多出现气血亏虚，血液运行不畅；复因久患PD，久病成瘀；气滞又多伴血瘀；所以临床辩证中“瘀”也不能忽视。如PD患者肢体疼痛，多因瘀血内积，气血不通，或筋脉失养引起。 3 体会 PD病的治疗，不仅要重视运动症状，也要重视非运动症状，在PD非运动症状辨证过程中，应注重八钢辨证与其它辨证方法有机结合，根据患者的体质、病程、年龄、临床表现、舌脉之象，分清阴阳、虚实、寒热、痰瘀等及其相兼、错杂、真假和转化，把握全局，全面分析，主次分明，才能正确立方用药，取得预期疗效。