定稿版-3专业-13-产科专业(2018年)医疗质量管理控制情况调查表 V4.4-20190802

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！

举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：1.为避免因数据较多引起填报位置错误等问题，本年度将根据往年填报的数据结果5%-95%范围，在某些指标填报时予以提醒，超出此范围不代表错误，请各医疗机构认真、如实填写；2.本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

填报数据范围：2018年1月1日至2018年12月31日。

2018年产科专业

医疗质量管理控制情况调查表

说明：产科专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科）填报。

[填报指标]你院是否设有产科专业?（单选）

○是

○否

【强制】指标隐藏显示控制

[你院是否设有产科专业?（单选）]选“是”,则系统显示下面的指标给用户填写。否则，系统隐藏这些指标，不显示。

指标1、产科专业结构指标

[填报指标]1.1产床数

【强制】指标逻辑

[1.1产床数]≤[1.2产科实际开放病床数]

[填报指标]1.2产科实际开放病床数

说明：产科实际开放病床数不包括产床及待产床。

【强制】指标逻辑

0（床）≤[1.2产科实际开放病床数]≤500（床）

[填报指标]1.3产科助产士人数

【强制】指标逻辑

0（人）≤[1.3产科助产士人数]≤200（人）

[填报指标]1.4是否配有新生儿窒息复苏设备?（单选）

○是

○否

说明：新生儿窒息复苏设备包括：辐射台、复苏球囊、气管插管及相关复苏药物。【强制】自动派生

[1.4是否配有新生儿窒息复苏设备?（单选）]选择“否”，则[1.5高危儿分娩时是否有儿科医生在场协助]系统自动派生“否”。

[填报指标]1.5高危儿分娩时是否有儿科医生在场协助?（单选）

○是

○否

说明：

高危儿：指产前有新生儿窒息高危因素的胎儿。

指标2、产科运行效率指标

[填报指标]2.1产科年平均住院日

【强制】指标逻辑

0（天）≤[2.1产科年平均住院日]≤15（天）

【提醒】指标固定值区间

3（天）≤[2.1产科年平均住院日]≤7（天）

[填报指标]2.2产科床位使用率（%）

定义：产科床位使用率是[实际占用总床日数]占[实际开放总床日数]的比值。【提醒】指标固定值区间

13.16%≤[2.2产科床位使用率（%）]≤128.45%

指标3、产科分娩相关指标

[填报指标]3.1年分娩产妇数

说明：分娩孕周≥28周的产妇，无论胎儿或新生儿结局。

【提醒】指标运算区间

15≤

3.1年分娩产妇数

1.2产科实际开放病床数

≤75

【强制】指标逻辑

[3.1年分娩产妇数]=（[3.1.1年剖宫产分娩产妇数]+[3.1.2年自然（阴道）分娩产妇数]+[3.1.3年器械助产分娩产妇数]）

【强制】指标逻辑

[3.1年分娩产妇数]=（[3.3年初产妇]+[3.4年经产妇]）

【强制】指标逻辑

[3.1年分娩产妇数]≥[1.2产科实际开放病床数]

[填报指标]3.1.1年剖宫产分娩产妇数

【提醒】指标运算区间

如果：[3.1.1年剖宫产分娩产妇数]=[3.1年分娩产妇数]，需要提醒。

[填报指标]3.1.1.1年初产妇人群中初次行剖宫产分娩的例数

说明：在初产妇人群中，初次行剖宫产的例数，不包括经产妇初次行剖宫产的例数。

【强制】指标逻辑

[3.1.1.1年初产妇人群中初次行剖宫产分娩的例数]≤[3.1.1年剖宫产分娩产妇数]

【强制】指标逻辑

[3.1.1.1年初产妇人群中初次行剖宫产分娩的例数]≤[3.3年初产妇数]

[填报指标]3.1.2年自然（阴道）分娩产妇数

说明：通过阴道自然分娩产妇数，不借助器械。

【提醒】指标运算区间

如果：[3.1.2年自然（阴道）分娩产妇数]=[3.1年分娩产妇数]，需要提醒。

[填报指标]3.1.3年器械助产分娩产妇数

说明：仅指借助产钳或胎吸器械助产经阴道分娩的产妇数。

【提醒】指标运算区间

（[3.1年分娩产妇数]*10%）≤[3.1.3年器械助产分娩产妇数]＜[3.1年分娩产妇数]

[填报指标]3.2年双胎分娩产妇数

说明：≥28周分娩双胎妊娠的产妇

【强制】指标逻辑

[3.2年双胎分娩产妇数]≤[3.1年分娩产妇数]

[填报指标]3.3年初产妇数

说明：[3.3年初产妇数]指≥28周初次分娩的产妇数，既往无孕28周以上分娩史【强制】指标逻辑

[3.3年初产妇数]≤[3.1年分娩产妇数]

[填报指标]3.4年经产妇数

说明：[3.4年经产妇数]指≥28周再次分娩的产妇数，既往有过至少1次孕28周以上分娩史。

【强制】指标逻辑

[3.4年经产妇数]≤[3.1年分娩产妇数]

指标4、分娩孕周相关指标

[填报指标]4.1活产数

说明：[4.1活产数]指≥28周分娩的活产的新生儿数。

【提醒】指标运算区间

（[3.1年分娩产妇数]*90%）≤[4.1活产数]≤（[3.1年分娩产妇数]*110%）【强制】指标逻辑

[4.1活产数]=（[4.1.1足月活产数]+[4.1.2早产活产数]）

[填报指标]4.1.1足月活产数

定义：孕周≥37，≤42周之间的活产儿数。

[填报指标]4.1.2早产活产数

定义：孕周≥28，≤36周+6天之间的活产儿数。

【提醒】指标运算区间

4.1.2早产活产数

≤25%

4.1活产数

【强制】指标逻辑

4.1.2早产活产数

≤50%

4.1活产数

[填报指标]4.1.3早期早产活产数

定义：孕周≥28，<34周之间活产儿。

【强制】指标逻辑

[4.1.3早期早产活产数]≤[4.1.2早产活产数]

指标5、新生儿病率相关指标

[填报指标]5.1足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分的例数定义：足月：孕周37-41周+6天之间。

【提醒】指标运算区间

0%≤5.1足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分的例数

4.1活产数

≤10%

【强制】指标逻辑

[5.1足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分的例数]≤[4.1.1足月活产数] 指标6、新生儿体重相关指标

[填报指标]6.1巨大儿数

定义：指在产科活产儿中根据体重分类，新生儿出生体重≥4000g

【提醒】指标运算区间

0%≤6.1巨大儿数

4.1活产数

≤15%

【强制】指标逻辑

[6.1巨大儿数]≤[4.1活产数]

[填报指标]6.2足月低出生体重儿

定义：指在产科活产儿中根据体重分类，胎龄满37周，新生儿体重小于2500g 【提醒】指标运算区间

0%≤6.2足月低出生体重儿

4.1活产数

≤10%

【强制】指标逻辑

[6.2足月低出生体重儿]≤[4.1活产数]

指标7、死胎相关指标

[填报指标]7.1孕28周后死胎数

定义：孕周≥28周，胎死宫内或分娩过程中胎儿死亡，无论是母体因素还是胎儿因素导致的胎儿死亡

【提醒】指标运算区间

0%≤7.1孕28周后死胎数

4.1活产数

≤5%

【强制】指标逻辑

[7.1孕28周后死胎数]≤[4.1活产数]

指标8、产后出血相关指标

[填报指标]8.1产后出血≥1000ml例数定义：胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml 【提醒】指标运算区间

0%≤8.1产后出血≥1000ml例数

3.1年分娩产妇数

≤5%

【强制】指标逻辑

[8.1产后出血≥1000ml例数]≤[3.1年分娩产妇数]

[填报指标]8.2产后出血≥1000ml的输血例数

定义：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml的病例的输血例数

【强制】指标逻辑

[8.2产后出血≥1000ml的输血例数]≤[8.1产后出血≥1000ml例数]

指标9、高龄产妇相关指标

[填报指标]9.1高龄产妇数

定义：分娩年龄≥35岁。

【强制】指标逻辑

[9.1高龄产妇数]≤[3.1年分娩产妇数]

【强制】指标逻辑

[9.1高龄产妇数]=（[9.1.1高龄初产妇数]+[9.1.2高龄经产妇数]）

[填报指标]9.1.1高龄初产妇数

定义：分娩年龄≥35岁，既往无孕28周以上分娩史

【强制】指标逻辑

[9.1.1高龄初产妇数]≤[9.1高龄产妇数]

[填报指标]9.1.2高龄经产妇数

定义：高龄经产妇指分娩年龄≥35岁，既往有过至少1次孕28周以上分娩史【强制】指标逻辑

[9.1.2高龄经产妇数]≤[9.1高龄产妇数]

指标10、子宫切除相关指标

[填报指标]10.1妊娠相关子宫切除例数

定义：指妊娠相关各种因素导致子宫切除，包括产后出血、子宫破裂、子宫外翻、感染等妊娠相关因素，不包括妇科肿瘤，其他妇科疾病所致的子宫切除。

【提醒】指标运算区间

0%≤10.1妊娠相关子宫切除例数

3.1年分娩产妇数

≤1%

【强制】指标逻辑

[10.1妊娠相关子宫切除例数]≤[8.1产后出血≥1000ml例数]

指标11、母体严重疾病发病率

[填报指标]11.1母体严重疾病发病的例数

包括子痫，急性肾衰，急性呼衰，心跳骤停，肺水肿，心脑血管意外（脑出血或脑梗死），过敏性休克，感染中毒性休克，麻醉意外（包括麻醉误吸，插管失败，或者困难插管）

【提醒】指标运算区间

0%≤11.1母体严重疾病发病的例数

3.1年分娩产妇数

≤1%

指标12、孕期保健相关指标

[填报指标]12.1产检每次测血压?（单选）○是

○否

[填报指标]12.2早孕期NT测量?（单选）

○是

○否

[填报指标]12.3重度子痫前期或子痫应用硫酸镁?（单选）

○是

○否

[填报指标]12.4孕34周前有早产可能，应用糖皮质激素?（单选）○是

○否

[填报指标]12.5胎膜早破预防性使用抗生素?（单选）

○是

○否

指标13、孕产妇死亡相关指标

[填报指标]13.1住院孕产妇死亡总数

定义：妊娠期间至产后42天内因任何与孕期、怀孕管理相关因素导致的死亡，在医疗机构发生。

【提醒】指标运算区间

0?≤13.1住院孕产妇死亡总数

3.1年分娩产妇数

≤1?

【强制】指标逻辑

[13.1住院孕产妇死亡总数]=（[13.1.1直接产科原因孕产妇死亡人数]+[13.1.2间接产科原因孕产妇死亡人数]）

[填报指标]13.1.1直接产科原因孕产妇死亡人数

定义：住院死亡的孕产妇中，死亡因妊娠、产科特有并发症所致，如产科出血，羊水栓塞，妊娠期高血压疾病等。

【强制】指标逻辑

[13.1.1直接产科原因孕产妇死亡人数]≤[13.1住院孕产妇死亡总数]

[填报指标]13.1.2间接产科原因孕产妇死亡人数

定义：住院死亡的孕产妇中，死亡因原有的疾病或妊娠期发生的疾病所致。这种疾病不是直接由产科原因造成，但可因妊娠的生理变化而使病情加重并导致死亡。

【强制】指标逻辑

[13.1.2间接产科原因孕产妇死亡人数]≤[13.1住院孕产妇死亡总数]

指标14、会阴切开术

[填报指标]14.1会阴切开术产妇数

定义：实施会阴切开的产妇例数

【提醒】指标运算区间

0%≤

14.1会阴切开术产妇数

3.1.2年自然(阴道)分娩产妇数

≤50%

【强制】指标逻辑

[14.1会阴切开术产妇数]≤[3.1.2年自然（阴道）分娩产妇数]

指标15、分娩镇痛

[填报指标]15.1阴道分娩椎管内麻醉实施例数

【强制】指标逻辑

（[15.1阴道分娩椎管内麻醉实施例数]+[15.2阴道分娩非药物分娩镇痛实施例数]）≤[3.1年分娩产妇数]

[填报指标]15.2阴道分娩非药物分娩镇痛实施例数

定义：包括导乐分娩、水中分娩、针刺镇痛等。

指标16、产后或术后非计划再次手术例数

[填报指标]16.1产后或术后非计划再次手术例数

定义：产妇在同一次住院期间，产后或术后因各种非预期原因，非计划需要重返手术室进一步手术、治疗、干预等，包括介入手术等。

【提醒】指标运算区间

0%≤16.1产后或术后非计划再次手术例数

3.1年分娩产妇数

≤1%

【强制】指标逻辑

0%≤16.1产后或术后非计划再次手术例数

3.1年分娩产妇数

≤10%

附加信息

[填报指标]填写人（必填 ）[填报指标]部门/科室

[填报指标]职务/职称

[填报指标]手机号码（必填 ）

[填报指标]针对上述数据，医院需要说明的情况。

填写人声明：填写的数据真实、可靠，并可提供追踪检查！

供应商质量体系审核检查表.docx

供应商质量体系审核检查表 序号问题检查记录得分 一、质量管理及职责 1.1是否明确公司的质量管理机构和职责？ A组织机构明确，部门的职能得到有效履 行； B有专职质量管理部门及质量检验人员； C质量管理负责人等职责分工明确； 1.2是否建立了质量分析会制度？ A 定期召开公司内的质量会议，确认质量目 标值的达成情况； B领导把握质量状况，提出改善指示； C保存质量会议记录，确定需改进项目，且 他们的改进进度情况得到控制； D 改进效果得到验证，有彻底的反馈，其结 果令人满意 二、质量管理体系建设 2.1是否按计划进行有效的管理评审和内部审 核？ A 应有完整的管理评审输入资料，支持状态 评审； B管理评审的输出应关注涉今世缘公司或 体系的重大改进，并有计划和措施支持； C内部审核覆盖所有部门和车间，并按重要 性安排，内外部审核发现的问题应采取措施 并跟踪验证。 2.2是否有质量方针？ A有明确的方针且这些方针得到了积极的 实施； B主要的措施根据这些方针得以实施； C活动结果的进度情况根据这些方针得到 了控制。 2.3是否制定了质量目标？是否分解到各单位 及岗位？ 有明确的目标，并且将目标按照管理层级进 行了分解； 2.4目标是否得到有效监控？ A应对目标完成情况进行统计并分析； B应定期召开绩效评审会，针对适宜的绩效 指标所实施的持续改进活动计划应进行评 审。 三、文件和资料控制 3.1是否有文件化的控制体系？ A有文件及各项必要的管理规定； B起草、审核、批准部门明确； C文件描述完备； D制定了员工培训文件的内容 3.2文件现场的使用状态？ A根据需要，及时更新现场版本；

2018年护理质量目标

xxxxxxx医院 2018年护理质量管理目标及工作计划 一、总体目标 按照医院护理管理目标工作方案，结合《三级综合医院评审标准与评审细则》，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，建立护士长护理管理目标体系，加强科室管理，提升护理质量，改善护理服务，确保患者就医安全，进一步深化优质护理服务。 二、具体目标 （一）护理管理目标 1、有年计划、季安排、月重点、半年及一年工作总结，并有效落实。 2、有护理管理制度及各科疾病护理常规，有护理质量管理工作流程及处理预案。 3、有各级护理人员岗位职责及工作质量标准，护理核心制度落实到位。 4、护士长手册填写齐全、内容详实、符合要求。 5、实行合理弹性排班，人员搭配合理，做到紧急状态下的人力调配。 6、每半年对护士长考核一次。 （二）临床护理质量管理目标 1、护理文书书写合格率≥95%（合格分95 分） 2、病房安全管理合格率≥95%（合格分95分） 3、基础护理、特护、一级护理合格率≥95%（合格分95 分） 4、危重症护理合格率≥95%（合格分95 分） 5、急救物品完好率100%（合格分100分） 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%（合格分100 分） 7、在岗护士三基培训考试合格率100%（合格分60分） 8、健康教育覆盖率100% 9、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95% 10、压疮、跌倒、坠床的风险评估率达100%，年压疮发生次数为0

（除难以避免性压疮及院前压疮）。 11、护理质量检查目标要求： （1）科室成立质控小组，有分工，每周检查1次，有记录。 （2）科室质控自查每月有成绩，每月召开一次全科护理人员会议，分析护理质量存在问题，落实医院护理质控查出问题的整改情况，体现护理质量持续性改进。 （3）护士长每日进行科室护理质量检查，有记录。 （4）不良事件及缺陷差错有登记并及时上报，每月召开全科室护理安全会议，对不良事件有分析，有讨论，有整改措施，有记录。（5）护理质控组每月对全院各科室进行检查督导，对发现的问题每月组织讨论分析，及时整改，并将存在问题作为下月质控的重点内容。（6）护理部每季组织检查一次，重点关注环节质量、终末质量。加强对重点科室及夜间护理工作质量控制，定期对病区晨会和交接班质量进行质控4次/月，坚持护士长夜查房制度，每2天一位护士长负责夜班质量管理，及时将问题反馈至科室，并将存在问题、改进建议以书面形式报护理部。 （7）落实责任制整体护理，分级护理到位。护理质量管理重点放在病区，落实责任制整体护理、弹性排班，保证分级护理落实到位。（8）加强危重患者管理，确保患者安全。坚持开展护理查房、护理会诊及疑难、危重、死亡病例讨论，加强对ICU、新生儿室、产房、血液透析室、手术室、急症室等科室管理，每月进行质量督导、检查、评价。 （9）落实综合能力考核，提升护理管理水平。按照护士分层次管理要求，完成护士的综合能力考核。 护理部 2018年1月

护理质量管理委员会

护理质量管理委员会 一、指导思想 在护理部主任领导下，坚持三区统一管理的思路，应用现代管理理念实行护理质量科学管理，建立以院护理质量管理委员会为主体，以全过程质量管理为基础，以信息控制为手段的护理质量保证管理体系。 在护理质量的控制上要加强前馈控制的行为，特别是要加强注重预防质量问题发生的质量管理指标和评价机制，避免护理差错及护理缺陷。 二、管理机制与管理职责 （一）组织机构 依据护理质量管理的4个要素即护理服务、护理管理、护理技术和护理安全，组建护理服务质量管理委员会、护理管理质量管理委员会、护理技术质量管理委员会和护理安全质量管理委员会，全方位进行护理质量的管理、监控。 组织架构图如下： （二）成员组成 每个质量管理委员会的组成人员设8-9人，设委员长1人，秘书1人，委员是来自各个科的护理管理人员和护理骨干，并有护理人才库培养对象加入，从管理实践中，使她们在能力上得到提高。

（三）管理职责 每个质量管理委员会有不同的管理内容和分工，职责要求也有所不同。 1、护理服务质量委员会落实优质护理服务，满足患者需求，改善服务 流程，提高护理人员服务意识和艺术，制定优质护理服务的评价体 系 2、护理管理质量委员会根据护理质控标准定期进行监控和提出改进措 施，促进质量持续提高； 3、护理技术质量管理委员会在进行“三基三严”训练和各级各类护理 人员业务培训和考核工作方面，以及促进护士掌握专科护理技术， 提高业务能力．开展新业务、新技术方面发挥重大作用； 4、护理安全质量委员会在落实安全管理制度，督促护理人员增强法律 意识、质量安全意识，对不良事件进行分析，提出改进安全管理措 施。 （三）落实工作目标和评价 1、工作目标 每个质量管理委员会根据管理的范围和要求。制定年工作管理目标和计划。以及实施方案。护理质量管理委员会的功能，不仅在于质量的监控，同时要求注重调研工作，解决护理工作中的难点、弱点，以促进护理质量的持续改进与提高。每个护理质量管理委员会年内都要完成一定数量的调研和改进项目。 2、管理靠团队 护理质量管理委员会开展质量检查、考核之前之后，都进行委员会工作讨论会。把准备做的工作和细节进行讨论、分工；对检查到的问题进行汇总，分析，提出整改意见。委员会成员既有明确职责。又有团队协作。委员长负责工作筹划和安排，秘书负责联络、通知、记录和文件归档；各委员认真完成好自己的任务．协助他人排除困难。各质量管理委员会之间也经常在工作上互相配合。 2．4效果看评价 护理质量管理委员会的工作半年进行一次全面的评价。评价来自四个方面的意见：自评、同行评、病人评、上级评。评价方式：各委员会先将本组的工作做好总结并在全体护理质量管理委员会中介绍，然后就有关管理内容做成调查卷，

2018年护理质量管理实施方案

平昌县中医医院 2018年护理质量管理实施方案 根据《三级乙等中医医院评审》标准、《四川省护理质量评价标准》和2018年护理工作计划及护理质量安全管理制度拟定我院护理质量控制实施方案。 一、调整护理质量安全管理组织。 （一）全院性的护理质量安全管理委员会名单及职责：见医院下发文件 主任委员：谢鸿婷 委员：丁素萍赵兴容胥春兰谭斌徐春燕唐舒月陈海燕李英杜春琼李容娟杨晓丽孙瑾刘娟何芙蓉张华茂 办公室设在护理部，李进负责日常事务。 （二）各病区的质量管理小组：护士长任组长，见附件一。 （三）职责： 1、主任委员职责: （1）负责全院护理工作质量，主持各项护理质量检查，按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果总结汇报给院长； （2）对护理质量检查中发现的问题，及时制定护理制度或应急预案；（3）主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并组织护士长工作经验交流； 2、委员职责： （1）制定、修改各种护理质量标准； （2）深入科室了解各项护理制度落实情况，并督促执行，协助护理部修订或制定护理制度。

（3）定期对全院护理质量进行监控；并总结、反馈。 （4）不定期地深入科室，了解各科室的实际护理工作质量及护士长的管理情况，分析问题的原因，协助科室制订整改措施，以促进全院护理质量的提升； （5）检查、指导危急、重、疑难病人的护理工作，参与护理会诊指导、参与抢救危重病人等； （四）工作内容： （1）随机督察和指导全院各护理单元的护理质量； （2）每季度督察和指导全院各单元的护理质量，并发放满意度调查表； （3）随机（年、季、月、周、日）督察和考核各部门、病区的工作情况，每月、季、年终总考评； （4）负责全院晚、夜班、节假日护理质量督察和指导。 二、护理质量管理项目及责任分组： 1.患者身份识别与沟通管理质量（每月检查本年底质量修订项目）： 谢鸿婷周梅杜亚芹刘姗姗李慧 2.护理文件书写管理质量（每月检查重点专项质量项目本年底质量修订项目） 李容娟郭虹、冯芹、蒲芳（其中李容娟、郭虹为医院护理文件书写专项管理小组人员） 3.特级、一级及危重患者护理质量、二三级护理质量（每月检查本年度质量修订项目）： 谭斌、刘娟、吴敏、任丽君 4.安全管理质量（每月检查重点专项质量项目）：住院患者跌倒/坠床

护理质量与安全管理委员会会议记录

护理质量与安全管理委员会会议记录 时间：2015年4月6日16:00 地点：五楼会议室 主持人：房青梅 参加人：全体人员 主要内容： 为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。今天，我们召开今年一季度年护理质量安全管理委员会会议。 议程： 1、各位护士长结合《四川护理质量控制评价标准》执行情况，简要汇报一下2015年一季度的护理工作，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、总护士长通报一季度护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分析提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、护理质量及安全管理委员会成员相继发言，总护士长总结：刚才，各位护士长对本科室一季度的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对一季度的护理质量安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2015年一季度共接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。护理质量安全管理与持续改进是护理管理的永恒主题，今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2014版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培

训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。 并对2015年二季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署： 一、护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境； 二、强化制度落实，认真执行各项护理核心制度，尤其是查制度、分级护理制度、交接班制度的落实，巩固基础护理质量； 三、继续深入开展优质护理工作，以病人为中心，认真落实岗位职责，执行各项护理操作流程，做好告知 四、将护理质控工作常态化，护理部定期对全院护理质量进行质控检查，查找护理安全隐患、加强安全意识、提高护理质量； 五、加强对全院护理人员的业务培训，提高护理人员整体素质； 六、质量就是稳定，管理就是沟通，希望护士长在工作中要注重沟通，医护沟通、护患沟通、后勤部门沟通。 护理质量安全贯穿在我们整个的护理工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，护士长要进一步提升自己的护理质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为护士长对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有安全隐患的病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。

供应商质量体系审核检查表

供应商质量体系审核检查表

序号问题检查记录 得 分 一、质量管理及职责 1. 1 是否明确公司的质量管理机构和职责？ A 组织机构明确，部门的职能得到有效履行； B 有专职质量管理部门及质量检验人员； C 质量管理负责人等职责分工明确； 1. 2 是否建立了质量分析会制度？ A 定期召开公司内的质量会议，确认质量目标值的达成情况； B 领导把握质量状况，提出改善指示； C保存质量会议记录，确定需改进项目，且他们的改进进度情况得到控制； D 改进效果得到验证，有彻底的反馈，其结果令人满意 二、质量管理体系建设

序号问题检查记录 得 分 2. 1 是否按计划进行有效的管理评审和内部审核？ A 应有完整的管理评审输入资料，支持状态评审； B管理评审的输出应关注涉今世缘公司或体系的重大改进，并有计划和措施支持； C 内部审核覆盖所有部门和车间，并按重要性安排，内外部审核发现的问题应采取措施并跟踪验证。 2. 2 是否有质量方针？ A有明确的方针且这些方针得到了积极的实施； B 主要的措施根据这些方针得以实施； C活动结果的进度情况根据这些方针得到了控制。

序号问题检查记录 得 分 2. 3 是否制定了质量目标？是否分解到各单位及岗位？ 有明确的目标，并且将目标按照管理层级进行了分解； 2. 4 目标是否得到有效监控？ A 应对目标完成情况进行统计并分析； B 应定期召开绩效评审会，针对适宜的绩效指标所实施的持续改进活动计划应进行评审。 三、文件和资料控制 3. 1 是否有文件化的控制体系？ A 有文件及各项必要的管理规定； B 起草、审核、批准部门明确； C 文件描述完备； D 制定了员工培训文

妇产科医疗质量管理制度

妇产科质量管理制度 一、妇产科住院设置待产室、产房、隔离产床、危重病人抢救室、婴儿洗澡间、处置室、母婴同室 二、妇产科工作人员资质（1）妇产科医生均需取得《中华人民共和国医师资格证书》，护理人员取得《中华人民共和国护士执业证书》。（2）母婴保健专项技术服务人员均需取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。（3）助产工作必须由助产专业人员承担。（4）各类各级人员配置以所开展的服务项目、服务工作量及床位相适应。 三、建立健全产妇产科工作制度和工作人员职责包括产科工作制度、产科门诊工作制度、高危妊娠门诊工作制度、宣教室工作制度、待产室工作制度、产房工作制度、隔离产房工作制度、婴儿洗澡间工作制度、重症监护室工作制度、爱婴医院工作制度、三级医师查房制度、产儿科医生双查房制度及病历书写制度、病案讨论制度、孕产妇、围产儿死亡讨论制度、差错事故登记制度。妇产科科工作人员职责包括产科主任职责及产科主任医师、副主任医师职责和产科主治医师、住院总医师、住院医师；助产人员职责；母婴同室医生职责，母婴同室责任护士职责。 四、建立健全妇产科登记包括妇产科门诊登记；高危妊娠门诊登记；门诊手术登记；产科出、入院登记；接生登记；重危抢救登记；孕产妇死亡登记；围产儿死亡登记；出生缺陷登记；病案讨论登记；差错事故登记。 五、建立健全抢救程序包括产科失血性休克抢救程序；DIC 抢救程

序；羊水栓塞抢救程序；子痫抢救程序；新儿生窒息复苏程序、心肺、脑复苏程序。 六、严格执行病历书写规范和产科技术工作规范妇产科病历书写实行格式化。妇产科住院病历，病程记录、产程图、产程记录、护理记录、各种检查报告单、病历首页、出院记录及体温单、医嘱单等均应项目填写齐全，内容规范，按时完成。病理和手术病人均须书写完整的上级医师查房记录、病案讨论记录和术前讨论记录及会诊记录等，严格履行病情告知制度，签写医患协议书。新生儿病历包括体温单、长期和临时医嘱单、新生儿记录、查房记录及各种检查报告单。妇产科工作规范按照产房管理，母婴同室管理和危重病人抢救诊疗常规执行。技术医生和护理人员必须熟练掌握各项技术服务诊疗常规，强化妇产科危重病人的监护、处理技能，提高技术服务水平。

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划，结束我科护理工作特点，制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。 一、管理目标 以护理部管理目标为准则，检查以“病人为中心，以质量为核心”，紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为患者提供安全、优质全程化的服务。 1.落实护理质控目标，通过对质控计划的实施，使各项护理环 节质量得到保障，从而达到护理质量的持续改进。 2.护理人员自觉遵守劳动纪律，认真履行职责、制度、规程， 急救技术操作熟练，各项治疗、护理及时、准确完成。 3.急诊科布局合理，标识醒目。 4.急诊病人分诊及时、准确、有序，登记信息完整，急救绿色 通道畅通标识醒目。 5.遇突发公共卫生事件，启动应急预案，确保抢救及时、有序、 准确。 二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组 护士长全面负责科室质量控制，科室护理骨干为组长，科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组，负责组织对科室日常护理工作，检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长，

根据PDCA循环，对存在问题进行原因分析，提出和落实整改措施，护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量和确保护理安全的目的。 2.护理质控小组检查方法： （1）护士长不定时对科室护理质量进行督查，发现问题，及时提出，并进行整改，认真做好每季度、每月工作安排，落实护士长五查工作，每周检查一次质控员工作情况。 （2）质控小组成员对所分管的工作每周检查一次，并将检查的结果及指标记录在质控本上，发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计，并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析，制定整改措施。（3）护士长每周夜查房一次，将夜查房结果记录在护士长手册上。 （4）每月科室召开一次质控评议会，对所存在的护理问题进行分析、评议、总结，并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实，以达到持续改进。 （5）每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。 3.继续利用品管圈活动，不断完善急救工作流程，达到人人参与科室护理质量管理，使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容： 每周检查内容为：按照急诊科质量考核标准，进行检查考核，每周全覆盖。

2016护理质量和安全管理委员会职责

2015年常德市第一人民医院 护理质量管理委员会 医院成立护理质量管理委员会，由分管护理工作的副院长负责，护理部主任、副主任，科护士长，病区护士长、助理护士长及业务骨干组成。根据工作需要，护理质量管理委员会下设8个专项护理质量管理委员会。 一、组织成员 主任：陈能志 副主任：叶政君雷光锋李毕香 成员： 谈菊华黄琼帅志明刘常平罗群英陈婷周芳张文群杨丽霞罗惠珍刘艳琼张玲李施艳朱志英何芳张克美王树春罗先桃张平陈剑琴伍红蓉曾凤华侯淑香刘康荣李春爱张兆宪黄晓菊帅丽君张红霞谌科霞秦运俭胡宇红谢朝菊谢小英丁芬芳童丽胡小艳肖华芳文先菊何孟君彭兰伍南臻杨冬梅张雪晴刘萍沈艳苏敏卜亚兰邓忠慧赵新建张卉佳刘玲黄慧罗艳兰陈拥军刘艳袁光敏邵丽华唐欣杨华周红珍龚佰芬陈湘黄菊肖立芳刘蓉张蓉刘春艳龚海兰戴安莉李宗娟朱蕾王辉杨雪陈丽君邹冬梅曾华清毛艳芳宋惠平

二、架构图 三、职责 1、在医院质量与安全管理委员会的领导下工作，根据卫生主管部门有关工作要求，结合本院实际情况，制定全院护理质量管理工作计划，并组织实施。 2、制定和修改护理质量指标体系，建立科学、有效的护理质量评价标准，健全质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。 3、定期或不定期组织各专项质量管理小组，对相关护理质量进行检查指导，正确评价护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在护士长及护理骨干会议上进行讲评，督促落实 护理质量管理委员会 科室 管理 （含 护士 素质 ）委 员会 护士 岗位 管理 与绩 效考 核委 员会 护理 在职 教育 管理 委员 会 护理 科研 管理 委员 会 护理 安全 管理 委员 会 护理 文书 临床 路径 及护 理信 息管 理委 员会 护理 文化 建设 与健 康教 育管 理委 员会 临床 护理 质量 （含 基础 护理 特殊 专科 ）委 员会

妇产科医疗质量管理

医 疗 质 量 管 理 目录 一、妇产科医疗质量监督员职责 二、医疗质量管理制度 三、医疗质量管理方案 四、妇产科医师医疗工作质量核标准 五、医疗质量经济管理方案

六、月医疗质量自查记录及整改措施 七、季度医疗质量管理总结 八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 九、医疗缺点、差错事故登记表 十、妇产科医疗缺陷评定标准 十一、妇产科医疗缺陷登记表 医疗质量管理目标 表1、病区医疗质量管理目标

表2、门诊科室医疗质量综合管理目标

妇产科医疗质量监督员职责 一、妇产科医疗质量监督员名单 二、职责 1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。 2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。 3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。 4、监督检查妇产科合理用药情况。 5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。

科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 质控员职责 1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量工作。 2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量

护理质量与安全管理实施方案

疼痛科 2018 年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部 2018 年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落 实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下： 一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二．各护理质控组成员职责： （一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3 项护理指控内容。 （二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。 （三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成： 护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮 N1 薛雪艳 N1 苗艳 N1王星星N1 四、各质控成员负责质控项目： 第 1组：

组长：候焕焕 组员：穆妮薛雪艳王星星 质控项目： 候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/ 跌倒环节王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2 组： 组长：苟丹（休产假） 组员：王敏娟苗梅质 控项目： 王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理 四．护理质控目标： 结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦ 5%

定稿版-3专业-13-产科专业(2018年)医疗质量管理控制情况调查表 V4.4-20190802

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！ 举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。 提示：1.为避免因数据较多引起填报位置错误等问题，本年度将根据往年填报的数据结果5%-95%范围，在某些指标填报时予以提醒，超出此范围不代表错误，请各医疗机构认真、如实填写；2.本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。 填报数据范围：2018年1月1日至2018年12月31日。 2018年产科专业 医疗质量管理控制情况调查表 说明：产科专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科）填报。 [填报指标]你院是否设有产科专业?（单选） ○是 ○否 【强制】指标隐藏显示控制 [你院是否设有产科专业?（单选）]选“是”,则系统显示下面的指标给用户填写。否则，系统隐藏这些指标，不显示。

指标1、产科专业结构指标 [填报指标]1.1产床数 【强制】指标逻辑 [1.1产床数]≤[1.2产科实际开放病床数] [填报指标]1.2产科实际开放病床数 说明：产科实际开放病床数不包括产床及待产床。 【强制】指标逻辑 0（床）≤[1.2产科实际开放病床数]≤500（床） [填报指标]1.3产科助产士人数 【强制】指标逻辑 0（人）≤[1.3产科助产士人数]≤200（人） [填报指标]1.4是否配有新生儿窒息复苏设备?（单选） ○是 ○否 说明：新生儿窒息复苏设备包括：辐射台、复苏球囊、气管插管及相关复苏药物。【强制】自动派生 [1.4是否配有新生儿窒息复苏设备?（单选）]选择“否”，则[1.5高危儿分娩时是否有儿科医生在场协助]系统自动派生“否”。 [填报指标]1.5高危儿分娩时是否有儿科医生在场协助?（单选） ○是

护理质量管理委员会职责与分工

护理质量管理委员会职责与分工 为了配合广东省卫生系统“三好一满意”活动、结合深化医药卫生体制改革、“医疗质量万里行”、推广优质护理服务等活动的具体要求，为了加强医院护理管理，提高病人的满意度，建立健全护理管理体系充分发挥护理部决策、计划、组织、指挥、控制与协调的职能，保证护理系统的最优运转和护理质量，护理部在原有的基础上，对护理质量管理委员会、护理专业委员会、考评小组进行完善和补充。 护理管理委员会 1、人员配备 主任：张涵英副主任：刘素勤 成员：欧静秦美云邬丽霞胡先碧杨红华郭含 芳黄芳余清钗何洪刘火艳梁沉芬 下设4个质量督导小组 （1）护理工作领导与督导小组组长：刘素勤 负责修改完善落实护理各项规章制度；修改完善落实护理教学各项规章制度；建立健全医院感染管理各项规章制度。负责考评护士长工作、护理质量控制、护理质量持续改进、护理教学工作的考评。 （2）医院环境管理与护理文件书写督导小组 组长：胡先碧成员：杨红华黄芳 负责医院环境管理和护理文件管理的月考评 （3）危重病人护理、基础护理质量（包括满意度调查）督导小组 组长：秦美云成员：余清钗 负责危重病人护理、基础护理质量、护理差错分析的月考评和病人满意度的调查 （4）急诊急救、教学培训（包括护士素质）管理督导小组 组长：欧静成员：何洪郭含芳 负责急诊急救工作的月考评和全院三基训练、教学、培训。

（5）医院感染控制、消毒隔离管理督导小组 组长：邬丽霞成员：刘火艳梁沉芬 负责医院感染控制、消毒隔离管理的月考评。 2、工作任务及内容 （1）工作任务：按省卫生厅对护理质量的统一标准和要求，督促落实护理各项规章制度与技术操作规程；结合我院的实际情况制定和修改各种疾病护理常规；评价护理质量，保证优质护理服务；并找出护理工作中存在的实际问题，提出改进措施，并督导解决问题提高护理服务质量。 （2）工作范围：基本护理制度管理；基础护理质量与危重病人护理质量管理；消毒隔离与感染控制管理；科室卫生管理；护理文件、病历书写记录管理；护理差错、事故分析与鉴定；护士素质与护理单元管理。 3、工作职责 （1）由护理部主任领导，指定成员共同参与。 （2）按省统一标准，定期检查与评价各科室核心护理制度的落实情况，并督促各项基本制度的落实。 （3）督促和检查基础护理记危重病人护理、消毒隔离与感染控制措施的落实情况，确定其工作质量的优劣，根据专业发展制定和修改各种疾病患者的护理常规向全院护理人员提供业务技术指导和帮助。 （4）检查科室卫生维持状况，确保患者住院环境清洁、舒适。 （5）定期检查与评价护理文件、病历书写记录的质量，根据护理专业的发展、护理工作模式的变革及护理信息处理现代化的要求，科学研究和制定书写规范，并指导使用。 （6）进行护理成本与效益的分析，提高劳动价值和工作效率。 （7）定期分析与鉴定护理差错、事故，提出防范措施，减少或消除护理差错事故的发生。 （8）评定护理人员素质与科学管理，为护士素质与管理技能的提高、培训提供有效的参考。 （9）护理质量管理委员会每月召开一次检查小组会，由副主任主持，反馈检查情况，布置下阶段工作。

产科医疗质量管理考核标准

检查项目 检查方法与评分标准 扣分依据 实得 分 医疗质量 1. （5分）科室医务人员在自己职责范围内，认真履行告知义务，认真签订各种诊疗协议书。加强医患沟通，未告知或告知不全一次扣 1分。使用高值 管理目标 医用耗材、贵重药品要签协议书，少签 一例扣 1分。扣完为止。（查阅病历资料及病房调查） 责任制 2. （10 分）要熟练掌握首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难病历讨论制度、会诊制度等十三项核心制度。每月不定期抽查，未落实核心制度一项 （100 分） 扣1 分。扣完为止。不得有虚假记录，发现一次扣 除当月 10分。 产科 3. （5分）强化证据意识，按规定做好各种医疗文书的保存归档工作。未按规定做好，出现差错一次扣 1 分，由此导致医疗纠纷者 全扣。 4. （10 分）各科室要认真进行各种医疗文书书写，要求客观、真实、及时，字迹清晰，严禁 涂改，违者每次扣 1分。要严格执行三级医师负责制，三 级查房要详细记录，要求 要达到 100%。三级查房制度不完善每次扣 1分。扣完为止。 5. （10 分）门诊登记书写合格率 100%。每月抽查门诊登记，合格率 100%。每下降1%扣0.5分。辅助检查申请单书写合格率 98%。每下降1%扣0.5 分。扣完为止。每份住院在夹病历，必须有门诊病 历，少一次扣 1 分。 6. （6分）按规定时间完成各项医疗文书书写，医疗文书书写及时率要求达到 100%，未能及时完成每次扣 1分。扣完为止。并能抓好病历书写质量。 （新参与值班住院医生必 须书写 5份完整住院病历上交医务科，认定合格后才能参与值班工作）。 7. （10分）严格交接班制度和危重病人登记制度。疑难危重病人及大手术当日都要有书面交接班，手术病人要连续交接班三天，新入病人酌情交接班， 书面交接班每日至少一次。交接班少一次及缺漏项一次扣 1分。危重病人抢救成功率要超过 85%。每下降1%扣1分。出院随访率 100%，每下降 1%扣0.5分。扣完为止。 8. （6 分）疑难危重、多次会诊、治疗效果不佳、死亡的病人的疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡 记录要求达到 100%。死亡病人讨论和疑难病人讨 论记录本登记认真仔细，要求达到 100％，大中等手术术前讨论要达到 100%。上述各项每少一例扣1分。扣完为止。 9. （5 分）收观察室留观超过72小时（连续静脉用药超过两天）要由收治医师书写住院病历，违者 每发现一人次扣 0.5分。 10. （10分）严格三基三严训练，组织科室医务人员认真学习基础理论和临床新知识新技术，医务、科教科组织的理论讲课，无特殊情况必须参加，组 织的考试参加人员要达到 100%，读书笔记完成率达到 100%，每少一人次扣 1分。三基考核合格率 100%。科室每月安 排业务学习一次，认真完成 医务、科教科安排的教学与讲课的任务；每月至少举行病历讨论一次，做好带教工作，要求有讲稿和记录，医务、科教科不定期检查，并将检查结 果作为科室教学评价的指标。每缺少一次扣 1分。扣完为止。不得有虚假记录，发现一次扣除当月 10分。 11. （5分）积极开展成分输血，规范管理临床用血，要求达到 100％，发现一例临床用血不合理扣 1分。扣完为止。 12. （3分）积极开展临床科研和论文书写工作：论文要求达到 3篇，缺少一篇扣 1分。扣完为止。（年度考核）

2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。 整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。

（二）护理安全 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。 整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。 整改措施：

2019年妇产科医疗质量与安全管理工作计划

2019年妇产科医疗质量与安全管理工作计划 一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理,提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理,通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室质量与安全管理的监督作用。 完善科室质量与安全管理小组体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查,及时将检查情况反馈,做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议,将质量与安全纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心,做到对病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如:首诊负责

制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。 五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。 《知情同意书》的签订实际上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权,保密患者隐私权。 八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核。 科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险

第一季度护理质量管理委员会会议纪要

2016年第一季度护理质量管理委员会会议纪要 2016年3月25日上午10时，在九病区示教室召开了2016年度第一季度护理质量管理委员会会议。会议由护理部主任马续威主持，全体委员参加了会议。 一、议题：1、护士节系列活动。 2、护理质量与安全。 3、二级医院巡查。 二、讨论要点： 1、护士长积极参与意识与品质要不断提高。 2、护士节系列活动，演讲、金点子评选与户外活动护士长要带头积极参与。 3、护士仪容仪表、操作严谨性、巡视观察沟通的有效性。 4、二级医院巡查工作准备。 三、讨论意见： 1、护士节系列活动参与意识增强，包括演讲稿子、金点子上报要积极。 2、加强护理人员的行为规范与核心制度执行规范，严格执行操作规范。加强 护患沟通的有效性，通过巡视沟通、病情观察及时发现不良病情变化与倾 向，预防不良事件发生。 3、各病房借鉴护理部护患沟通的培训，加强科内的学习，强调护患沟通的技 巧与实践有效性。 4、二级医院巡查注重制度落实，过程要严谨，痕迹要规范。 四、护理安全公布： 1、护理不良事件：2例。难免性压疮与意外伤害各一例。 2、药品彻查记录：无过期药品，近期失效药品已加强督查，加大关注力度。 3、无投诉及上访。 五、下单元工作重点： 1、落实护士节系列活动，征询护士意愿，积极策划完善方案，过轻松愉快有 意义的护士节。

2、安全是质量的前提。针对不良事件的发生，结合既往工作经验，加强护士 行为规范的管理、强化护士处置操作规范、落实巡视与病情观察沟通规范。 护理部在疫情来临前夕，计划跟踪监督各病房处置操作规范执行情况，及时纠正存在不足，促进质量与安全的提升。 3、积极迎检二级医院巡查，重点强化优质护理服务流程、护士操作培训与业 务知识培训。 六、上单元决议内容反馈： 1、留置针72小时更换也形成规范，对特殊情况如确实存在血管穿刺困难、病情危重等特殊情况，护士长跟踪督查到位，并在特殊护理记录单上护士长与患者家属确认知情同意签字。 2、静配中心因我院护理工作量、患者病人数等相关因素以后再议。

产科医疗质量控制指标2019年发布

产科专业 医疗质量控制指标（2019 年版）指标一、剖宫产/初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01） （一）剖宫产率（OB-CSR-01）。 定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥28 周）总人数的比例。 计算公式： 剖宫产率= 剖宫产分娩产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。 （二）初产妇剖宫产率（OB-P C S-01）。 定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥28周初次分娩的产妇，既往无 28 周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。 计算公式： 初产妇剖宫产率= 初产妇剖宫产人数 同期初产妇总人数 × 100% 意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。

指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。 计算公式： 阴道分娩椎管内麻醉使用率= 阴道分娩产妇 实施椎管内麻醉人数 同期阴道分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。 指标三、早产/早期早产率（OB-PB/EPB-03） （一）早产率（OB-PB-03）。 定义：单位时间内，早产（孕周在 28～36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。 计算公式： 早产率= 早产产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。

2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告 2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理

安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒； 2.床头卡填写欠规范，有缺失现象； 3.加药未签名及时间。 整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 （二）护理安全 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。

整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。 整改措施： 1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。 2.加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。 （五）护理文书 存在的问题：1.医嘱核对漏签名；2.护理记录漏项；3.护理措施无针对性或措施不全。 整改措施： 1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护士长要多督导。