[计划]临床思维与人际沟通

[计划]临床思维与人际沟通

临床思维与人际沟通

目录

第一节临床思维能力的培养

第二节人际沟通能力的培养

第一节临床思维能力的培养

【大纲解读】

通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。

(1)掌握:医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。

(2)熟悉:医师临床思维形成的过程。

(3)了解:临床思维培训的历史和意义。

【课程内容】

思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。

一、临床思维教与学的现状

20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近

10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。

误区一:临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。

多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华?德?波诺的“六顶思考帽”和托尼?布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。

误区二:临床思维训练就是病例分析。

以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。

误区三:临床思维训练就是讲透流程图。

现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。

要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。

二、临床思维训练必要性

科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到:“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，

提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。三、临床思维的两大要素和四大境界

(一)两大要素

顾名思义，临床思维存在两大要素:一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识;二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。

(二)四大境界

从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界:其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师

资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。

四、临床思维的特征和基本原则

(一)临床思维的特征

思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括:

1(对象的复杂性

临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人，每个人的经历和认知不同，期望得到的服务不同，认识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。

2(时间的紧迫性

临床医生在接诊患者后，需要在一定时间内快速做出判断，因此，临床思维有一定的时间限制，具有紧迫性。

3(资料的不完备性

患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的辅助检查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病资料是不完备的。临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。

4(病程的动态性

疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变化中确定共同的机制也是临床思维的特征。

(二)临床思维的基本原则

1(整体性原则

临床思维要求不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量异常表现的临床意义。

2(一元论原则

临床思维要求尽量用一元论来解释复杂的临床表现，不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象。但当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。

3(辩证性原则

临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先排除继发的可能，如诊断原发性高血压时，应排除继发性的高血压的原因，须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史，检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。与此类似，诊断功能性疾病以前必定须先排除器质性疾病，诊断良性病必定须先排除恶性可能，重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义，探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。

4(动态化原则

在临床思维训练时需根据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和改变临床思维的内容。要注意当地当时的常见病多发病，特别是流行季节的流行病，要注意时代变化带来的病种变化，也要注意特殊人群的特殊多发病。

5(安全性原则

在进行临床思维的时候，尚需遵循患者安全的原则，不管诊断还是治疗，应无创优先，能无创解决的不使用有创方法，尽量不给患者造成损伤而能得到理想诊断，但对于若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要果断适时进行有创检查，甚至手术探查。

6(勤反思原则

临床思维训练是一个强化的过程，也是一个不断修正的过程，勤反思是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能解释症状时要反思，治疗无效或效果差时要反思，治疗效果太好的时候同样要反思。

五、临床思维的基本构成和常用方法

临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、选择和判读辅助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。

(一)临床诊断思维构成

由收集、整理和验证三部分组成。收集是指“调查研究，收集资料”，即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析，形成印象”，即根据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患者的临床特点，结合医学理论知识和以往的医学经验，形成患者的初步诊断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”，即根据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或修订诊断的过程。实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依赖，循环往复就构成完整的临床诊断思维。

(二)常用的临床诊断思维方法

1(顺向思维法

是指根据患者的典型病史、体征及实验室检查直接作出诊断的思维方法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。如:患者男，26岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可直接用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。

2(逆向思维法

是指先根据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范围内疾病，然后给予进一步化验或辅助检查，并根据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法，是针对较疑难病例的常用方法。如:患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进一步查心电图、心肌酶学、胸部影像学，根据结果确定具体疾病。

3(肯定之否定法

是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最后诊断，并用此诊断来解释全部病史和体征，若发现存在矛盾，再否定该诊断，也就是说，当不能以某个诊断解释全部的临床表现时考虑该诊断不成立。如:患者男，56岁，既往有高血压病史，服络活喜血压控制尚理想，因胸痛3小时入院，患者3小时前上楼梯后出现前胸疼痛，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头晕、头痛，卧床休息后症状仍逐渐加重并不能平卧，故急来院。体格检查发现体温37(8?，呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压140/ 95mmHg，意识清，痛苦貌，面色苍白。头、颈部体检未见异常，桶状胸，叩诊呈鼓音，听诊两肺未及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余无异常改变，血BNP正常范围。依据肯定之否定法展开诊断思维，老年男性，突发胸痛、胸闷、气短入院，体检发现体温、血压高，心率快。首先考虑急性冠脉综合征(ACS)、心功能不全,但ACS若胸痛3小时，大都有心电图改变，心功能不全BNP应升高，不能解释本患者结果，存在矛盾，ACS的诊断可能不成立，患者胸痛症状可能是其他原因引起。再次询问患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前农村体检发现有“肺大泡”，未治疗。进一步细致查体发现患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查胸片提示右侧气胸，故最后诊断为右侧自发性气胸。

4(否定之否定法

是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病解释，均不能成立，从而反过来说明原来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断确立后，为进一步证实其准确性时。

在使用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地使用，在相对复杂的疾病诊断中，多数须先以逆向思维方法逐一排除根据病史体征要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以肯定之否定的方法，进一步排除近似疾病，确立初步诊断，最后以否定之否定方法确定诊断。

(三)临床治疗思维构成

由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“根据诊断，选择治疗”，即结合个体的基础疾病、耐受情况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案，在考虑治疗方案是要注意思维的全面性，破除“想到哪讲到哪”的零碎思维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是指“监测指标，评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治疗效果的临床和检验指标并观测，评价疗效及药物等治疗的不良反应。修正是指“修正治疗，反思诊断”，即根据治疗效果，不断修正治疗方案，同时反思诊断的动态变化和正确性。对治疗效微者，应确定原因，更改方案，原因考虑要从患者本身(体重、个体差异等)、治疗手段(疗程、剂量等)、诊断(初步诊断不正确、出现并发症等)三方面考虑。对治疗有效者，应思考何时停药，如何防止复发等问题。

(四)临床治疗思维的要求

给予治疗是临床诊断的目的，治疗思维必须让治疗有效、安全和经济，而有效作为首要要求，应明确有两个层次，一是暂时的症状或体征的缓解，二是循证学意义上的生活质量或生存时间、生存率的提升，后者才是关键。

六、临床思维训练的常见问题和注意点

(一)遵从成年人学习的特点

培训基地的培训对象是住院医师，是经过多年医学知识学习的成年人。据研究，成年人记忆曲线虽和未成年人相近，但学习的方法和未成年人存在明显的不同。

1(对成年人来说，在脑海中去除一种旧思想的难度远远大于学习一种新理论。思维训练很大程度上就是要改变成人思考的方式和方法，因此必然存在难度，且在训练前尽量告知学员学会摒弃原先的思路和方法。

2(主动参与是成人最主要的学习方法。成年人对知识的吸收与否具有很大的自主权和抵抗能力，单纯的灌输式学习只能产生厌恶和抵抗情绪，效果极差，因此，思维训练时要让学员主动参与，不断寻找自己和他人的不足，主动的持续改进。

3(兴趣是绝对动力。成年人学习的动力在于兴趣，因此，在进行思维训练的时候，要充分的了解对象的需求、水平，根据不同要求，分阶段进行训练。如对从来没有进行过系统思维训练者，因从思维的总原则开始教学，对有一定临床思维基础者，因进行模拟案例和循证医学思维的训练。

(二)注意培训的时间和地点

临床思维训练贯穿于培训基地日常所有的工作，因遵循随时随地训练的原则，讲究的是潜移默化的效果。常见的训练时机和地点包括有在床边查房或巡房或交班时的现场培训、在教室或实验室的案例模拟教学、在会议室或示教室的临床重点或典型案例分析等。但不管是什么时间和地点，训练不应该是单纯讲解病例，而是要上升到思维原则的程度。如:患者女，64岁，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反

复咳嗽咳痰20年，再发伴呼吸费力3天”入院，昨晚收住重症监护病房，经抗炎、解痉、祛痰等治疗，患者症状仍加重，予以BIPAP辅助通气，但患者不能很好配合，烦躁明显，当班医生予以安定10mg静脉推注以镇静，后患者呼吸微弱，只好进行紧急经口气管插管后行呼吸机辅助通气。早上交班的时候，作为科室主任

或培训基地的带教师资，首先应分析此时到底能不能用镇静药物，告知学员COPD 患者使用镇静药物的适应征和禁忌征，其次要教会学员对任何症状变化进行治疗时要注意探因，最后还要提升思维训练，告知学员值班医生很可能违反了临床思维中的安全性原则。

(三)正确理解案例或模型模拟教学

模拟教学包括案例和模型模拟是临床思维训练的常用方法，但作为培训基地的带教师资，应能正确理解模拟教学的涵义。

1(模拟案例是以问题为导向的修正案例，而不是一个原生态的临床病例

当老师提供一个模拟案例的时候，他应该清楚的知道本案例能说明的问题、要说明的问题。如这样的一个晕厥网络病例:“患者在10天的假期里，基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡，凌晨3,4点睡觉，中午11,12点起床，昨天早上10点多醒来，感觉很累，就再上床睡觉，5点整醒了以后，就迷迷糊糊地上卫生间，在站着小便的时候，感到心脏剧烈跳动，随后心跳越来越慢，在最后的一瞬间感到好像心跳停止了，紧接着就失去意识了。醒来的感觉是从噩梦中惊醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后慢慢想起并意识到自己刚才是晕倒了～站起来后能走能动能思考，但头上、身上出了很多汗。回到床上再躺了2分钟，才发现脑袋起了个包。”这个病例仅仅是一个患者的就诊主诉，不是完整的病例，更不是模拟案例，这样的描述主要用途是在训练学员的病史采集撰写和说明晕厥的临床特点上。

2(模型模拟案例的关键是真实

模型模拟案例要提供特定的临床环境、情节、声音模拟，并有相应的化妆和人物，让学员能在和真实临床相近的环境下进行实战思维。切忌脱离临床脱离思维的模具操作。

3(模拟教学的常用流程

带教师资用案例或模型引入(认识不同阶段学员，引入不同趣味的案例);学员开始头脑风暴，分析诊断并讲解诊断思维;带教师资引导，调动学员兴趣，指引思考的方向;学员最后自行得出结论;带教师资总结本病例要说明的问题，包括常规思路、必备的知识储备、必须的经典记忆;带教师资引出印证病例(注意有所不同，治疗和诊断的反复);学员再次分析诊断并讲解案例异同，提出治疗方案;带教师资提出问题，引导循证医学的思维应用。

(四)重视循证医学思维的应用

循证医学的主要创始人DavidSackett认为，循证医学就是:“慎重、明智和准确地应用可获取的最佳研究证据，结合临床医师的个人专业技能和长期临床经验，考虑患者的意愿和价值观，将三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案”。现代临床思维模式是建立在循证医学基础之上的，基于循证医学的思维模式甚至被认为是“21世纪临床医学新思维”。它要求临床医生不管在分析病情还是选择治疗手段时，均首先考虑是否得到了可靠证据的支持，最佳证据的来源是大规模的临床随机对照研究Randomized Controlled Trial: RCT)。循证医学思维训练就是要求培养学员提出问题、寻找证据、利(

用证据解决问题的思维过程和能力。

1(循证医学思维应用举例

患者女性，62岁，既往高血压病史12年。因左侧肢体无力伴口齿不清2小时入院。查体:神清，运动性失语，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力2级。急查头颅CT未见出血和其他异常密度影。

提出问题:该患者除常规的对症治疗外，能否使用溶栓药,

寻找证据:检索了MEDLINE资料中有关中风患者溶栓的临床随机对照研究、系统评价和荟萃分析等内容。

结果显示:大多研究认为，与未溶栓组比较，溶栓治疗组致颅内出血增加4

倍，其中症状性颅内出血增加3倍，然而6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的风险降低17%，3小时内溶栓者效果更佳。

总体结论:溶栓组颅内出血的风险增加，但3个月后死亡或残疾的风险降低，两者可相互抵消，有适应症的患者主张早期溶栓。具体药物建议选择组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)，研究提示3小时内使用效果最好。

证据评价:证据等级高，相应的系统评价认为可靠，不存在数据偏倚等统计学上或实验设计上的问题。

具体应用:结合病人情况，建议入住卒中病房，考虑静脉应用溶栓药t-PA。

2(循证医学思维的注意事项

循证医学强调证据，而证据的获取是在采集病史、体格检查和实验室检查基础上的，因此，循证医学不但不能取代临床技能、临床经验和临床资料，而是更加重视临床技能、经验和资料。同时，循证医学要求在临床实践中将医生个人经验、病人的需求与目前的最佳证据结合起来才能进行医疗决策。DavidSackett对循证医学实践者提出的四项要求是:“经过实在的临床基本训练，仔细地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，才能发现临床问题;将循证医学作为终身自我继续教育，不断更新和

丰富知识;谦虚谨慎，戒骄戒躁;保存高度的热情和进取精神，反之则会落伍。” 【配套习题】

一、单项选择题

1. 关于内科疾病特征描述错误的是 ( C )

A.病程较长，疾病常有反复

B.病情复杂多变，症状不典型

C.疗效见效快，无需长期服药

D.常内科多种疾病并存

E. 身心疾病日见增多

2. 儿科疾病特征表述有误的是( B )

A.各年龄阶段儿童患病种类不同

B.小儿对致病因素所致的病理反应与成人相同

C.与成人疾病种类有很大不同

D. 免疫系统未完善，防御疾病能力差

E.病情易变化

3. 临床思维基本原则不包括( E )

A. 整体性原则

B. 一元论原则

C. 辩证性原则

D. 动态化原则

E. 综合征原则

4. 一位AECOPD患者，无创通气时烦躁不安，值班医生予以安定针后患者呼吸停止，只好进行紧急气

管插管，该医生的处理违反了治疗的什么原则( D )

A. 整体原则

B.经济原则

C.有效原则

D.安全原则

E. 动态原则

5.关于案例模拟教学中案例认识正确的是( D )

A. 案例重在描述患者详尽的就医体会和经过

B.案例就是一个真实的临床病例

C. 案例最好是选择复杂多变的

D.案例本质上就是一个个问题

E.以上均不对

6.关于临床思维的认识，正确的是( D )

A. 临床思维训练就是病例分析

B. 临床思维训练就是讲透流程图

C(临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练 D.思维训练必须有一定的知识基础

E. 思维训练的方式应该是单一的

7. 患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，您考虑胸痛可能为心绞痛、心肌

梗死、主动脉夹层、气胸等疾病。这时您用的是( B )

A.顺向思维法

B. 逆向思维法

C.肯定之否定法

D. 否定之否定法

E.以上均不对

8.关于临床思维训练的时机问题，下列正确的是( D )

A.应在查房时结合病例讲解效果最佳

B.在教室等正式上课场合讲解效果最佳

C.交班时效果最佳

D.潜移默化，随时随地均可

E.根据带教老师的兴趣进行训练

9. 循证医学的最佳证据的来源是( C )

A.回顾性病例研究

B. 病例对照研究

C. 大规模的临床随机对照研究

D.动物实验研究

E.人群流行病学研究

10.把循证医学贯穿于临床思维必须具备的基本技能有( E ) A.能提出问题 B. 能用计算机检索文献

C.能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献

D.能作临床决策分析

E.以上均对

二、名词解释

1. 临床思维

利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程,主要是诊断的思维、治疗的思维。是临床医生的基本功，是任何仪器代替不了的，是诊断学和内外科的有机结合，包括探因思维和推理思维。

2. 循证医学

是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。三、简答题

3.患者男，59岁，因“饮酒后剧烈腹痛15小时”入院，急诊拟诊“急性重症胰腺炎”，予禁食、补液、解痉、减少胰酶分泌等治疗，患者症状未见好转，急诊医师未向患者家属交代病情预后。24小时后收治消化内科病房，患者出现血压下降，休克，病房医师予以抗休克、抗感染治疗，并在家属的要求下请普外科会诊，会诊医师告知家属:“如果1天前请会诊还可能有救，现在患者已丧失手术时机”，后患者死亡，家属认为医院抢救不力，要求赔偿。请分析本次抢救在医患沟通上存在的主要问题。

(1)全程医患沟通制度未落实:包括危重病谈话、入院前沟通、治疗时沟通均存在问题。

(2)外科医生对他人治疗的妄下定论加剧冲突升级

(3)会诊由患者家属提出，显示医生对疾病的预见性和抢救能力不足，加深患者的不信任感。

4. 简述临床思维的特征,

思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括:(1)对象的复杂性临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人，每个人的经历和认知不同，期望得到的服务不同，认识中的重点和躯体精神感受不同，对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。(2)时间的紧迫性临床医生在接诊患者后，需要在一定时间内快速做出判断，因此，临床思维有一定的时间限制，具有紧迫性。(3)资料的不完备性患者就诊时

提供的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的辅助检查更不可能囊括所有方面，因此，)病程患者的疾病资料是不完备的，临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。(4的动态性疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在不断的变化中确定共同的机制也是临床思维的特征。

第二节人际沟通能力的培养

【大纲解读】

通过本课程的学习，使学员在临床带教中清楚病人的权利和医生的义务，提高处理医患关系的能力，掌握如何在带教中建立良好的医患关系，提高医患沟通的能力和技巧。

(1)掌握:患者就医心理判断、医患关系的建立、医患沟通常用方法与技巧。

(2)熟悉:患者的权利和医生的义务。

(3)了解:医疗执业环境的严峻性、医际关系及医患沟通的重要性。【课程内容】

医患沟通是特定情况下的人际沟通，它在医学伦理的基础上，反应了特定的医患关系。医患沟通技能是医务人员的必备技能，包括医学伦理的基本原则、规范、作用及发展规律;医患关系及医际关系;临床沟通技巧;患者常见心理需求与心理行为反应等。

一、医患关系

(一)医患关系概述

医患关系(doctor-patient relationships)，就是指在医疗服务活动中形成的医患双方以及双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。医患关系是重要的人际关系之一。健康需求是人类永恒的需求，因而使医疗实践成为人类最重

要的实践活动之一，伴随着医疗服务活动的医患关系也成为人类最基本的一种人际关系。

医患关系有狭义和广义的两种理解:狭义的医患关系指医生和患者个体之间的相互关系;广义的医患关系指以医务人员为中心的包括所有与医疗服务有关的一方，与以患者为中心的包括所有与患者健康利益有直接关系的一方所构成的群体与群体之间的多方面的关系。简言之，即以医生为主体的人群与以患者为主体人群之间的关系。正如西格里斯(Sigcrist)所指出的那样:“每一个医学行为始终涉及两类当事人:医生和病人，或者更广泛的说，医学团体和社会，医学无非是这两人群之间多方面的关系。”

医患关系是整个医学关系中最本质的内容，是涉及医疗质量和医疗服务水平的关键环节。医患双方

都是具有主体意识的主体;医者施医，帮助患者恢复健康;患者求医，接受来自医者的治疗和指导，以争取早日康复。医患关系这种双向活动，不但决定了双方在医疗活动中的地位和作用，决定了双方的权利和义务。它要求医者必须尊重患者，尊重患者知情同意、不受伤害和获得最佳服务的权利，患者也应当接受医者正确的医疗和指导，听从医嘱，以达到早日康复的目的。

(二)医患关系的特点和类型

1(医患关系的特点

医患关系作为一种人际关系，既体现为医师对患者的关怀和救助关系，也体现为对患者的沟通和指导的关系。患者作为“需方”，医务人员作为“供方”，他们之间形成一种特殊的供需关系。在这种关系中，需方是核心，供方是围绕着需方开展自己的活动，主要表现以下一些特点:

1)医患利益的一致性 (

医患关系是围绕着患者健康利益建立起来的，患者求医，医者施治，医患之间形成了相互依存、密不可分的关系。医生因患者而存在、而发展，医学因研究疾病而形成庞大的理论和技术体系。没有患者，医生就失去了存在的价值;没有医生，患者的健康和生命安全也会失去有效的保证。患者求医，是为了治愈自己的疾病;医生看病，是为了救死扶伤，促进患者的康复，双方在根本利益上是一致的。医生的服务态度越好，医疗技术越高明，就越会赢得患者和社会的尊敬和肯定，就越能体现其自我价值的实现。患者则希望所有医生都成为妙手回春的好医生，只要去求医，就会药到病除。

(2)医患关系的人文性

医患关系是一种重要的人际交往关系，是医生对患者实施救助过程的人际交往关系。医生不仅关怀患者身体健康问题，同时也关心患者的心理健康问题。

(3)医患关系的平等性

医患间的平等关系源于他们都是具有独立人格和自由意志的人。医生与患者应该建立起相互尊重、平等对待的关系:?尊重人们的生存权和健康权，坚持人们的生存权和健康权是神圣不可侵犯的，医生对任何受到健康威胁的患者都有救助的医务。?医患双方所处的地位是平等的，双方之间都是具有法定权利和义务的主体，他们之间的交往是平等的交往，谁也没有支配对方的特权。?医生对患者应当一视同仁，平等对待，不论患者社会地位高低、工作性质，不论患者来自农村还是来自成城市，不论患者能否能给医务人员提供方便，都应平等看待，他们的人格都应当得到尊重，他们的权利都应当得到维护，对任何患者都不能特殊待遇。?患者要平等对待所有医务人员，不能因为他们分工不同和在医疗服务中发挥的作用不同，而采取不同的态度，从而伤害一部分人的自尊心和人格。?医患间的平等关系是一种建立在文明和礼仪基础上的人际关系，医务人员作为医患关系主导的一方，更应严格要求自己，医务人员应该行为端庄、语言文明、态度和蔼可亲等。

2(医患关系的类型

目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年美国学者萨斯(Szase)和荷伦德(Hollender)在《内科学成就》发表的《医患关系得基本模式》，文中以医患互动、医生与患者的地位、主动性大小而把医患关系分为三种基本类型:

(1)主动-被动型(activity-passivity model) 它是传统的医患关系模式，指在医疗活动中，医生完全把握了医疗的主动权、决策权，即怎样医疗，全由医生说了算，病人无任何自己的意志参与医疗，医生是绝对权威，其特征是医生对患者单向作用，即“为患者做什么”。所以这种模式一般适用于急症重伤、麻醉等意识丧失情况下的抢救医疗。这一模式同父母语婴儿的关系比较相似。

(2)指导-合作型(guidance-cooperation model) 它应属于现代医学实践中医患关系的基础模式。这种模式中，医生仍占有主导地位，而患者有条件有限度地表达自己的意志，但必须接受医生的解释并执行医生的治疗方案，患者“被要求与医生合作”，其特征是“告诉患者做什么”。这种医患关系类似父母与青少年(子女)的关系。它一般常见于急性病或垂危病但头脑清醒的患者的就医过程。

(3)共同参与型(mutual participation model) 它是由前两种医患关系基础上发展而来的医生以平等的观念和言行方式，听取并尊重患者的想法，医患双方共同制定并积极实施的医疗方案，其特征是“帮助患者自疗”。这种医患关系如成年人之间的相互关系，有助于医患双方的理解沟通，融洽关系，提高疗效，改善关系。这种模式适用于慢性病患者，而且更适用有一定医学知识的患者。

表6(1 萨斯-何伦德医患关系模式

类型医生地位患者地位适用范围类似关系

主动-被动有权为病人做什么无权选择做什么急重症等无意识状态父母与婴儿

被要求与医生合父母与青少年子指导-合作告诉病人要做什么急性病有意识作女

主动与医生成为共同参与帮助病人做什么慢性病者成人之间伙伴关系

(三)医患关系的现状与成因

随着医疗活动制度化、法制化的推广以及患者维权意识的增强，患者对疾病的认知权和知情同意权日益看重，对检查治疗方案的选择权也日趋在意，这使医患关系变得越来越紧张，医患矛盾显得越来越突出，极端事故也屡见不鲜。中华医院管理学会2001年的调查显示，在被调查的326个医疗机构中，321所医院存在着被医疗纠纷困扰的问题，发生率为98(47% 。2002年4月，南京大学专家组对30所医院调查结果显示，患者对医务人员不信任的比例达43(8%，医务人员认为双方相互信任的比例仅为25( 9%，而且这种不信任正逐步由个别不信任演变成集体不信任。2005年6,7月，中华医学管理学会对全国270家各级医院进行了调查:其中三级甲等医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，二级医院每年发生医疗纠纷要求赔偿的有20例左右;三级甲等医院一年一般赔偿100万元左右。据调查，全国有73(33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况;76(67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的情况;61(48%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂的不和谐事件。什么原因造成如此普遍、如此迅速、如此难解、如此激烈的社会矛盾呢,我们也许能在以下的因素中找到答案。

1(思想观念滞后于经济和社会发展

医者和患者在思想观念方面滞后于时代的进步。从医者而言，当市场经济的快速成熟而给社会政治、经济、科技、文化带来改革的深化时，也给人民群众带来日益增长的医疗卫生保健需求，生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式的医学历史递进，并不以人的意志为转移而“强行登陆”。尽管医务工作者已经感受

临床思维与决策

一、患儿，男，10岁。发热2天伴水样腹泻3次， 2小时前突然感胸闷不适，腹痛、烦躁不安，晕厥1次。体检：体温38.5 C，面色苍白，气稍促，血压 60/40mmHg 。心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 1.归纳病例特点：发热2天伴腹泻；2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安；晕厥 1次；查体：体温38.5 C，血压60/40mmHg心率160次/分，心律不齐， 心音强弱不一，心界扩大。 2.临床诊断及诊断依据： 病毒性心肌炎；心源性休克 病史短，以上呼吸道感染症状起病；伴腹部不适及晕厥症状；查体发热、 血压低；心脏 心律改变、心界扩大； 昭鉴妙J诊断要点：风湿性心肌炎；B受体功能亢进症；先天性房室传导阻滞；川崎病； 自身免疫性疾病； 4.诊疗计划与原则 一般治疗：卧床休息 增强心肌营养、改善心肌代谢：大剂量维生素C、ATR肌苷、辅酶Q10, 1,6-二磷酸果 糖等； 抗心衰治疗：地高辛或西地兰； 心源性休克治疗：室速：利多卡因；三度房室传导阻滞：异丙肾； 危重患儿可激素治疗； 免疫调节剂：免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽；

其他对症治疗：镇静、止痛、退热等； 二、男，4月，主诉：发热、咳嗽2天，伴哭闹不安1天。现病史：2天前患儿发热，体温37-38 C,轻度咳嗽，到当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”治疗，具体不详。入院前1日出现哭闹不安，大汗淋漓，面色苍白，拒乳，尿少，来医院就诊。 体格检查：体温37.7 C，脉搏180次/分，呼吸60次/分，哭闹不安，哭声无力，面色发绀，多汗，鼻翼煽动，咽部充血，左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及震颤，心界向左扩大，心率180次/分，节律规整，心音稍顿。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双肺叩诊清音，呼吸音正常。腹稍膨隆，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝脏在右锁骨中线肋缘下4cm,剑突下7cm质软，边缘稍钝，脾未触及。肢端稍凉，指趾端轻度发绀。既往史：3个月患肺炎、心力衰竭。 X线提示心脏增大呈球形，超声心动图是左心室明显扩大，二尖瓣开口小， 左室流出道狭窄，心电图示左室肥厚，广泛ST-T改变。 1?该病例的主要特点是什么，根据这些临床特点要考虑哪些疾病？ 2. 还要进行哪些检查以进一步明确诊断？ 3. 你认为根据这些临床特点最可能是什么病？根据是什么？

[计划]临床思维与人际沟通

[计划]临床思维与人际沟通 临床思维与人际沟通 目录 第一节临床思维能力的培养 第二节人际沟通能力的培养 第一节临床思维能力的培养 【大纲解读】 通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。 (1)掌握:医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。 (2)熟悉:医师临床思维形成的过程。 (3)了解:临床思维培训的历史和意义。 【课程内容】 思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。 一、临床思维教与学的现状 20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近

10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。 误区一:临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。 多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华?德?波诺的“六顶思考帽”和托尼?布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。 误区二:临床思维训练就是病例分析。 以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。 误区三:临床思维训练就是讲透流程图。 现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。 要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。 二、临床思维训练必要性 科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到:“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，

临床思维与人际沟通期末考试题

急诊服务过程中，医方需注意做到（） A有责任意识，积极施救，但是，谨慎起见，不需迅速给出疾病判断B患者可能存在多种疾病问题，各专业科室负责，急诊医生不要过多关注其他专科问题 C讲究沟通艺术，注重人文关怀 D抢救紧迫，急救记录可以第二日记录 2 “花了这么多钱，一点问题都没查出来，真不值”面对患者的问题，如何应对（） A任何时候都要根据适应症选择检查，并让患者知情 B根据患者需要进行检查 C告知患者每一种检查的局限性 D根据患者的经济情况，选择必要的 3 急诊工作特点不包括（） A奏紧张和有序 B诊疗随机，诊疗无规律 C技术专业和全面 D矛盾突出和尖锐 4A 5B

7A 8 与老年患者及家属沟通注意事项不包括（） A积极进行针对患方的医学与健康教育 B第一时间告知患者疾病诊疗方案 C适度告知患方治疗中风险 D努力引导患方配合治疗 9B 10C 判断 1X 2X 3为进行良好的诊疗，在体格检查中，患方需全力配合医方检查，医方无义务针对体格检查中患方产生的疑问进行解释 4医疗服务应以满足患者需求或患者问题为导向，要站在患方角度给予相应医疗措施和必要沟通 5面对患者及家属过激言行，医生应表示理解患方，不说争锋相对语言，但适时可以偏袒医护人员。 6病历书写的内容，是医务人员可能发生的医疗服务行为信息，是临床思维的行为结果。 7X

8急诊患者大多数是危重患者，救治工作必须争分夺秒，这就使得急诊工作需要紧急处理患者突发状况，与家属沟通可稍滞后。 9医生给老年人问诊时，应该注意常见疾病的典型症状，不必关注其症状与衰老的生理表现的区别。 10各类治疗知情同意书已经明确写明了治疗风险，医方仅需简单介绍风险即可，患方在知情同意书上签字即表示患方了解风险并同意治疗，治疗一切后果均由患方承担。

耳鼻喉科(慢性扁桃体炎)临床思维与决策

临床思维与决策试题（考官用）[ 病例摘要] 男性，30岁，公务员，以“反复咽痛伴发热3 年。”为主诉入院。 患者自诉近3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温38 摄氏度左右，每次均在给予抗炎药物静点（具体药物及使用方法不详）后症状缓解，近3 年来反复发作约5-6 次/年。今日患者为求进一步检查及治疗就诊于我科门诊，经检查提示慢性扁桃体炎，建议患者住院手术治疗，故门诊以此诊断收住我科，病程中，患者一般情况可，神志清，精神可，饮食及睡眠情况可，大小便正常，近期体重无明显改变。 查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，专科检查：扁桃体慢性充血，II °扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有粘连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。化验：血、尿、便常规、生化检测、血沉、CRP、凝血均正常。 胸部正位片未见异常。 一、病史特点归纳（15 分） 1、男性，30岁，公务员，反复咽痛伴发热3 年。 2、患者自诉近3年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温38 摄氏度左右。 3、辅助检查：化验：血、尿、便常规、生化检测、血沉、CRP、 凝血均正常

胸部正位片未见异常。 二、诊断及依据（15） 诊断： 慢性扁桃体炎 诊断依据： 1. 患者青年男性，30 岁。 2. 患者自诉近3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温38 摄氏度左右，每次均在给予抗炎药物静点（具体药物及使用方法不详）后症状缓解，近3年来反复发作约5-6 次/年。 3.专科检查：扁桃体慢性充血，II°扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有粘连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。 三、鉴别诊断要点（15）答三点，每点5 分 1．扁桃体角化症为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，根基牢固，不能拭掉，可无明显自觉症状，或感觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。病程较长，多发生于30 岁以前的青年。病因尚不明确，一般不需特殊治疗。 2. 扁桃体肿瘤一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的可能性。如扁桃体肉瘤，早期可局限于扁桃体黏膜下，表面光滑，主要

临床思维思考题

②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？ 1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？ 2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？ 3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？

要素： （一）临床实践首先要从临床中学习，就是要多参加临床实践。因为临床医学是一门经验医学，是实践性极强的学科，它的理论来自于实践。临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和各种诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察 （二）科学思维科学思维的含义：泛指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。其特点：具有客观性、精确性、可检验性、预见性和普适性。其意义有利于综合运用各种思维方法，面对新情况，解决新问题，从而有所发现、有所发明、有所创新。对临床的具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，年轻医生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使年轻医生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练无疑将事半功倍，受益终生。 诊断疾病的纲要 感性认识理性认识 ②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ 临床思维方法 （一）推理推理法是在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法，突出推理性思维应用。 1．演绎推理 2．归纳推理 3．类比推理 （二）缜密思维：缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质，为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息时，经过较短时间的周密分析思考，产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价和搜集新的临床资料，最终获取更多的有助于证实诊断的依据。 （三）横向思维与纵向思维：纵向思维是垂直的、向纵深发展的、直线式的思维。纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维面比较宽，善于举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。 注意的问题

临床思维与决策

一、患儿，男，10岁。发热2天伴水样腹泻3次，2小时前突然感胸闷不适，腹痛、烦躁不安，晕厥1次。体检：体温38.5℃，面色苍白，气稍促，血压60/40mmHg。心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 1.归纳病例特点：发热2天伴腹泻；2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安；晕厥1次；查体：体温38.5℃，血压60/40mmHg；心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 2.临床诊断及诊断依据： 病毒性心肌炎；心源性休克 病史短，以上呼吸道感染症状起病；伴腹部不适及晕厥症状；查体发热、血压低；心脏心律改变、心界扩大； 3.鉴别诊断要点：风湿性心肌炎；β受体功能亢进症；先天性房室传导阻滞；川崎病；自身免疫性疾病； 4.诊疗计划与原则 一般治疗：卧床休息 增强心肌营养、改善心肌代谢：大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶Q10，1,6-二磷酸果糖等； 抗心衰治疗：地高辛或西地兰； 心源性休克治疗：室速：利多卡因；三度房室传导阻滞：异丙肾； 危重患儿可激素治疗； 免疫调节剂：免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽； 其他对症治疗：镇静、止痛、退热等； 二、男，4月，主诉：发热、咳嗽2天，伴哭闹不安1天。现病史：2天前患儿发热，体温37-38℃，轻度咳嗽，到当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”治疗，具体不详。入院前1日出现哭闹不安，大汗淋漓，面色苍白，拒乳，尿少，来医院就诊。 体格检查：体温37.7℃，脉搏180次/分，呼吸60次/分，哭闹不安，哭声无力，面色发绀，多汗，鼻翼煽动，咽部充血，左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及震颤，心界向左扩大，心率180次/分，节律规整，心音稍顿。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双肺叩诊清音，呼吸音正常。腹稍膨隆，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝脏在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下7cm，质软，边缘稍钝，脾未触及。肢端稍凉，指趾端轻度发绀。既往史：3个月患肺炎、心力衰竭。

临床思维与决策教学文案

临床思维与决策

一、患儿，男，10岁。发热2天伴水样腹泻3次，2小时前突然感胸闷不适，腹痛、烦躁不安，晕厥1次。体检：体温38.5℃，面色苍白，气稍促，血压60/40mmHg。心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 1.归纳病例特点：发热2天伴腹泻；2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安；晕厥1次；查体：体温38.5℃，血压60/40mmHg；心率160次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。 2.临床诊断及诊断依据： 病毒性心肌炎；心源性休克 病史短，以上呼吸道感染症状起病；伴腹部不适及晕厥症状；查体发热、血压低；心脏 心律改变、心界扩大； 3.鉴别诊断要点：风湿性心肌炎；β受体功能亢进症；先天性房室传导阻滞；川崎病； 自身免疫性疾病； 4.诊疗计划与原则 一般治疗：卧床休息 增强心肌营养、改善心肌代谢：大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶Q10，1,6-二磷酸果 糖等； 抗心衰治疗：地高辛或西地兰； 心源性休克治疗：室速：利多卡因；三度房室传导阻滞：异丙肾； 危重患儿可激素治疗； 免疫调节剂：免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽； 其他对症治疗：镇静、止痛、退热等； 二、男，4月，主诉：发热、咳嗽2天，伴哭闹不安1天。现病史：2天前患儿发热，体温37-38℃，轻度咳嗽，到当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”治疗，具体不详。入院前1日出现哭闹不安，大汗淋漓，面色苍白，拒乳，尿少，来医院就诊。 体格检查：体温37.7℃，脉搏180次/分，呼吸60次/分，哭闹不安，哭声无力，面色发绀，多汗，鼻翼煽动，咽部充血，左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及震颤，心界向左扩大，心率180次/分，节律

临床思维学习心得【精选】

临床思维，人文社会科学和行为科学知识。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。下面是带来的，欢迎大家阅读。 篇一：临床思维学习心得 在工作中，不仅要让护生明白怎样做，而且要让他们明白为什么这样做。如在对患者进行饮食指导时首先让护生详细了解患者病情，复习相关知识，让护生先采用通俗易懂方法试讲，然后带教老师补充和完善。在技术操作方面，带教老师要先让护生预习操作程序，然后看自己操作，最后指导护生操作，在临床实践中做到放手不放眼。请护生参与科室护理质量分析及安全，鼓励护生对科室质量管理及护理安全讨论会议防范工作提己的想法，护士长和带教老师及时给予肯定和讲评。另外，带教老师从生活上应多关心护生，多送温暖，帮助其解决生活中的实际困难，热情邀请护生参加科室组织的各项活动，使护生对科室产生归宿感。 5加强护生心理素质培养由于护生大多为独生子女，加之患者对护生操作不信任，会造成护生紧张焦虑、依赖、缺乏自信的心理。 作为带教老师应具有乐观开朗、耐心细致、敏感而富有同情心的心理品质，做到“带思想、带作风、带技术”，强化“以病人为中心”的服务意识。应尊重护生，“请”字当头，“谢”字当尾，少批评，多鼓励，协调好护生与患者之间的关系，帮助护生勇敢面对，改变以自我为中心的思维方式，而应以服务对象的需求为重心，学会设身处地为病人着想，虚心向同学、老师及周围的人学习。 总之，实习学生的培训是护理人力管理中非常重要的一部分，在从事专业的早期给予有计划、有针对性的培训指导，有利于他们尽快适应临床环境，有利于从学生到专业人员的角色转变，有利于他们的专业成长和发展，有利于护理人才的选拔和培养。因此应引起护理管理者及护理带教者的重视，适应专业的发展，不断改进并完善实习生的培训，以促进护理队伍的整体建设。 篇二：临床思维学习心得 通过对李春昌教授《临床思维》络视频的观看和学习，使我了解了什么是临床思维,临床思维有什么用,如何在实践工作去养成并运用临床思维。 一、什么是临床思维，临床思维有什么用我们知道，思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象，并进行判断、推理的认识活动。而临床思维是思维中特有的一种思维方式和过程，就是医务人员在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。临床思维的主体是医护人员，客体是病人。 临床治疗护理过程是主客体相统一的思维过程。它贯穿于整个的临床治疗护理的过程。临床思维的作用就是让我们对于一个疾病的诊治，作出最正确最科学的判断的治疗。 也就是说正确的科学的思维方式可能让我们达事半功倍的效果，少走不必要的弯路，是

《临床思维与人际沟通》结课考试试题及答题要求(必须手写)

临床思维与人际沟学课程考试题 一、试述发热的临床诊治分析过程（25分） 二、试分析病例写出诊治思维过程（25分） 男性，18岁，反复腹部疼痛三日，伴低热37.5度。查体：腹软，脐周轻压痛，未及包块，无肌紧张及反跳痛。 三、案例分析题（50分） [案例] 今年2月的一天上午，在××市一家医院当医生的王军（化名）像往常一样去科室上班。到了办公室不久，一群人找到他的办公室，其中一名中年妇女看到王军后就破口大骂。 原来，前一天那名中年妇女的一名家人因病被送到医院抢救，当时王军是值班医生。由于病人病情严重，最后未能救活。尽管王军和同事已尽力抢救了，但死者家属并不认可王军的说法，一定说是医生没有及时抢救，才导致病人死亡，家属要求王军和医院一同承担50万的赔偿责任。 据目击此事的同事介绍，面对中年妇女的辱骂，王军始终没有还口，只是劝说对方别太激动。但中年妇女并不解气，还拿起手中的包打了王军几下，王军觉得很冤枉，心里十分委屈。 案例分析答题要求： 1、根据案例内容，从医院、医生及患者三方的角度进行分析，结合《医疗事故处理条例》，阐述对该案例的观点及解析，并提出防范医疗纠纷的措施； 2、字数：500字左右； 试卷答卷要求： 1、按照答题纸模板要求打印出来，并用碳素笔或钢笔答题、答案打印视为无效答卷，按0分处理。 2、直接在答卷纸上写清楚题号，不用抄题。 3、2015年11月11日前由各班级学习委员交至一附院行政楼研究生管理科217办公室李艳兵老师，逾期不交按缺考处理。 4、案例分析内容如与他人雷同者，成绩记为零分并以作弊论处！！

研究生学院2015-2016学年（1）学期班 临床思维与人际沟学课程答题纸 姓名：学号： 专业：成绩：

临床思维与人际沟通章节测试题与答案

临床思维与人际沟通章节测试题与答案第一张章节测试题目 1【单选题】以下哪个要素不是市场经济中医方的要素？（） A、医生 B、医药 C、医言 D、医规 我的答案：E 2【单选题】医学思维，就是医务人员围绕生命、疾病与（）的多个系统知识与信息群，进行有目标的联系和理性认识的活动。 A、健康 B、治疗 C、医学行为 D、诊断 我的答案：A 3【单选题】张孝骞院士曾说：“诊断还不只是医生本身的问题，还要借助于病人的（）。” A、主诉 B、检查 C、疾病表现 D、协作 我的答案：D 4【单选题】患方就医思维有着明显的特征，即自我型、情感性和（）。 A、权衡性 B、激进性 C、客观性D盲目性 我的答案：A 5【单选题】应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护( )。 A、医方权益 B、医患双方权益 C、患方权益D医护权益 我的答案：B 6【判断题】在市场经济中，“医”的含义包括医生、医术、医药、医德、医院（法人）、医利、医规。 我的答案：√ 7【判断题】医学思维表现为高度系统化、专业化、趋利化、信息化、知识化、社会化及人性化的神经元功能活动的综合理性认识过程。 我的答案：× 8【判断题】吴阶平院士认为，做一名优秀的医生需要具备三点：精湛的医术，高尚的

医德，精准的服务。 我的答案：× 9【判断题】广义的临床思维，特指医生诊断和治疗患者疾病的思维方式，是以患者病史、体检及实验检查等信息，同时结合医学知识及医生临床经验为主要依据，进行归纳和演绎的推理判断，确定出诊断结论和治疗方案的思维过程。 我的答案：× 10【判断题】病历书写是医务人员通过体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 我的答案：X 第二章急诊室的沟通 1【单选题】在急诊室告知患者死亡消息需注意的问题中不包括（ B ） A抢救过程中，随时跟家属沟通患者状态B抢救工作节奏紧张，为保证时间有效性，需直接告知死亡消息C在以人为本的前提条件下，逐步告知坏消息D在合理范围内，尊重患方继续抢救意愿 2【单选题】 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后的法定时间内进行尸检，法定时间为（D ） A12小时B24小时C36小时D48小时 3【单选题】急诊工作特点不包括（ B ）

临床思维与人际沟通

临床思维与人际沟通

目录第一节临床思维能力的培养 第二节人际沟通能力的培养

第一节临床思维能力的培养 【大纲解读】 通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。 （1）掌握：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。 （2）熟悉：医师临床思维形成的过程。 （3）了解：临床思维培训的历史和意义。 【课程内容】 思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。 一、临床思维教与学的现状 20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。 误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。 多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华·德·波诺的“六顶思考帽”和托尼·布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。 误区二：临床思维训练就是病例分析。 以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。 误区三：临床思维训练就是讲透流程图。 现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。 要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。 二、临床思维训练必要性 科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到：“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。 三、临床思维的两大要素和四大境界 （一）两大要素 顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。 （二）四大境界 从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。

2019秋东财《人际沟通与交往艺术》在线作业一-1(100分)

2019秋东财《人际沟通与交往艺术》在线作业一-1（100分） 【奥鹏】-[东北财经大学]东财《人际沟通与交往艺术》在线作业一 试卷总分:100 得分:100 第1题,下列说法中错误的说法是（）。 A、接受他人的名片时,应该不管多忙都要起身接名片 B、在接受名片的时候应该用右手,但是也可以只用左手 C、收到他人的名片后,切勿对其随意把玩,或者将其乱丢乱放 D、接受他人名片之后,一般均应当即回上对方一枚自己的名片 正确答案: 第2题,以下说法中错误的是（）？ A、名片宜选用单一色彩的纸张 B、我们所使用的名片上除了文字、符号外,不宜再出现其他任何没有实际效用的图案 C、我们所使用的名片,在正常情况下均应采用标准的汉字简化字 D、我们所使用的正式名片可以采用复印、影印、油印等方式制作 正确答案: 第3题,正式合影的人数（）。 A、应该宜少不宜多 B、应该宜多不宜少

C、无所谓 正确答案: 第4题,下列关于谈判的说法中错误的是（）。 A、谈判是交往的一种特殊形式 B、谈判应该进行随和 C、谈判关系到双方的切身利益 正确答案: 第5题,在涉外合影时，讲究（）。 A、居前为上 B、居中为上 C、居左为上 D、居右为上 正确答案: 第6题,讲究“以远为上”的是（）。 A、双方就座后一方面对正门,另一方则背对正门 B、双方就座于室内两侧,并且面对面地就座

C、双方一同面门而坐 D、双方一同在室内的右侧或左侧就座 正确答案: 第7题,讲究“以右为上”的是（）。 A、双方就座后一方面对正门,另一方则背对正门 B、双方就座于室内两侧,并且面对面地就座 C、双方一同面门而坐 D、双方一同在室内的右侧或左侧就座 正确答案: 第8题,在因公交往中，我们所扮演的角色时（）。 A、我们的一言一行都代表了我们所在的组织 B、我们的一言一行不会对任何人产生影响 C、我们在交往中要不顾任何东西,维护自己组织的利益正确答案: 第9题,馈赠规范又叫（）。 A、走后门

临床思维与人际沟通

临床思维与人际沟通 目录 第一节临床思维能力的培养

第二节人际沟通能力的培养

第一节临床思维能力的培养 【大纲解读】 通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。 （1）掌握：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。 （2）熟悉：医师临床思维形成的过程。 （3）了解：临床思维培训的历史和意义。 【课程内容】 思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。 一、临床思维教与学的现状 20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。 误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。 多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华·德·波诺的“六顶思考帽”和托尼·布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。 误区二：临床思维训练就是病例分析。 以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。 误区三：临床思维训练就是讲透流程图。 现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。 要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。 二、临床思维训练必要性 科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到：“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。 三、临床思维的两大要素和四大境界 （一）两大要素 顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。 （二）四大境界 从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然”，让其找到思考的切入点。

临床思维与人际沟通章节测试题与答案学习资料

临床思维与人际沟通章节测试题与答案

临床思维与人际沟通章节测试题与答案 第一张章节测试题目 1【单选题】以下哪个要素不是市场经济中医方的要素？（） A、医生 B、医药 C、医言 D、医规 我的答案：E 2【单选题】医学思维，就是医务人员围绕生命、疾病与（）的多个系统知识与信息群，进行有目标的联系和理性认识的活动。 A、健康 B、治疗 C、医学行为 D、诊断 我的答案：A 3【单选题】张孝骞院士曾说：“诊断还不只是医生本身的问题，还要借助于病人的（）。” A、主诉 B、检查 C、疾病表现 D、协作 我的答案：D 4【单选题】患方就医思维有着明显的特征，即自我型、情感性和（）。A、权衡性B、激进性C、客观性D盲目性 我的答案：A 5【单选题】应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护( )。 A、医方权益 B、医患双方权益 C、患方权益D医护权益 我的答案：B 6【判断题】在市场经济中，“医”的含义包括医生、医术、医药、医德、医院（法人）、医利、医规。

我的答案：√ 7【判断题】医学思维表现为高度系统化、专业化、趋利化、信息化、知识化、社会化及人性化的神经元功能活动的综合理性认识过程。 我的答案：× 8【判断题】吴阶平院士认为，做一名优秀的医生需要具备三点：精湛的医术，高尚的医德，精准的服务。 我的答案：× 9【判断题】广义的临床思维，特指医生诊断和治疗患者疾病的思维方式，是以患者病史、体检及实验检查等信息，同时结合医学知识及医生临床经验为主要依据，进行归纳和演绎的推理判断，确定出诊断结论和治疗方案的思维过程。我的答案：× 10【判断题】病历书写是医务人员通过体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 我的答案：X 第二章急诊室的沟通 1【单选题】在急诊室告知患者死亡消息需注意的问题中不包括（ B ）

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扬州市临床思维与人际沟通试卷 姓名_______________工作单位________________________成绩__________ 一、单项选择题(每题1.5分，共60分) 1.患者男性，39岁，出现咯血症状，首先考虑 A．风心病B．呼吸系统疾病 C．血液系统疾病 D．消化系统疾病 E．脑出血 2．临床思维的一般程序，错误的是 A．资料收集应尽量全面 B．以解剖、生理的观点找出异常改变 C．临床资料来源于病史、体检、实验检查D．考虑几个可能假说 E．假说一经确立不能随意修改 3．某男，74岁，长期进行化疗、广谱抗生素及糖皮质激素治了，出现亚急性高热、寒战、伴胸痛、咯血、咳嗽、咳白色粘液痰有酵臭味，可能的诊断是 A．肺结核 B．肺癌 C．肺炎球菌肺炎 D．肺脓肿E．肺真菌病 4．某男，62岁，有高血压并发肾功能不全，医生应考虑首选以下哪种降压药 A．β受体阻滞剂 B．钙拮抗剂 C．ACEI D．ARB E．利尿剂 5．某女，29岁，近期出现发热、进行性贫血、皮肤粘膜出血点、胸痛压痛，淋巴结肿大，血常规提示白细胞增多，幼稚细胞占40%。进一步的检查是 A．胸片检查 B．CT检查 C．免疫学检查D．骨髓象检查 E．肾功能检查 6．某女，43岁，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤病史，现突然出现抽搐、偏瘫、失语、意识丧失，进一步检查和可能的诊断正确的是 A．CT 脑出血 B．CT 脑血栓形成 C．脑脊液检查脑栓塞D．CT 脑栓塞 E．脑脊液检查脑出血 7．在初步诊断过程中，对拟诊某疾病符合“无之未必不然，有之必然”的症征是 A．肯定征 B．否定征 C．必要征D．充分征 E．可能征 8．在初步诊断过程中，对拟诊具有一锤定音，确定诊断价值的症征是 A．肯定征 B．否定征 C．必要征D．充分征 E．可能征 9．在初步诊断过程中，缺乏以下症征拟诊不能成立的是 A．肯定征 B．否定征 C．必要征 D．充分征 E．可能征 10．在病因分析研究中，方法错误的是 A．根据病理生理异常决定病因 B．否定其它疾病与现有资料间的因果关系 C．把各个可能因素一一排除，剩下的可能因素就是病因 D．排除法是间接寻找病因的方法 E．运用简单枚举法，枚举数量越多，越容易犯错误 11．形成正确诊断的思维方式是 A．整体性思维 B．主观性思维 C．静止性思维 D．片面性思维 E．表面性思维 12．制定治疗方案思维过程不妥的是 A．早期诊断、早期治疗 B．防止医源性疾病 C．病人经济状况的限制应放在首先淘汰的方案之列性 D．应对急重病人在短时间内作出治疗决策 E．治疗方案应有一定的弹性 13．患者，男，25岁，因心悸气短3年，发烧1个月来诊，查体：T37.6℃，睑结膜有一出血点，心率102次/分，心尖部闻及双期杂音，主动脉瓣区闻及舒张期杂音，脾肋下1.5CM，有杵状指，Hb80g/L，尿蛋白（+）。在考虑该患者初步诊断时，分析最可能是风心病合并了下列哪个疾病A.上呼吸道感染 B.风湿活动 C. 贫血性心脏病D.感染性心内膜炎 E.结缔组织疾病 14．70岁男性，突然胸骨后压榨牲疼痛4小时，并向左肩放射，伴多汗，恐惧，下列哪项检查对确立初步诊断最有价值？ A.胸部X线检查 B.胸部CT C.心电图 D.超声心动图 E.放射性核素检查

临床思维思考题(1)

①简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。 ②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？ ③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？ 1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？ 2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？ 3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？

①简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。 要素： （一）临床实践首先要从临床中学习，就是要多参加临床实践。因为临床医学是一门经验医学，是实践性极强的学科，它的理论来自于实践。临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和各种诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察 （二）科学思维科学思维的含义：泛指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。其特点：具有客观性、精确性、可检验性、预见性和普适性。其意义有利于综合运用各种思维方法，面对新情况，解决新问题，从而有所发现、有所发明、有所创新。对临床的具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，年轻医生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使年轻医生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练无疑将事半功倍，受益终生。 诊断疾病的纲要 感性认识理性认识

《临床思维与人际沟通》护士科目考试

《临床思维与人际沟通》护士科目考试 1、法律的作用有①对公众的行为具有指导作用②对他人的行为 具有评价作用③对人们的相互行为具有预测作用④具有维护一定阶级的社会关系和社会秩序的作用 D ? A. ①②③ ? B. ①③④ ? C. ①②④ ? D. ①②③④ 2、常见的心理问题包括①焦虑心理②恐惧心理③退化心理④抑 郁心理⑤孤独感 D ? A. ①②③④ ? B. ①②④⑤ ? C. ①②④ ? D. ①②③④⑤ 3、不属于护理工作中关系沟通的是C ? A. 与患者之间的关系沟通 ? B. 与患者家属之间的关系沟通 ? C. 与器材推销商之间的关系沟通 ? D. 与其他健康工作者之间的关系沟通

4、把疾病的病因、治疗、预防等一般知识告诉病人的方法属于 B ? A. 健康教育 ? B. 卫生宣教 ? C. 家庭保健 ? D. 社区教育 5、不属于患方的义务的一项是 B ? A. 配合医师诊疗 ? B. 在医方告知的情况下，患者对自己的诊疗作出决定 ? C. 给付医药费用 ? D. 对医疗服务以及保护患者权益工作进行监督 6、不是构成医事侵权民事责任必须具备的条件的选项是 D ? A. 有损害事实 ? B. 有违法作为 ? C. 违法行为与损害事实之间有因果关系 ? D. 必须有主观过错 7、不属于康复治疗对象的心理特点的是 D ? A. 发病情况特殊性 ? B. 功能障碍特殊性

? C. 心理状态特殊性 ? D. 性别差异特殊性 8、大多数患者最希望与护士沟通的内容是 B ? A. 与医院有关 ? B. 与疾病有关 ? C. 与收费有关 ? D. 与收费有关 ? E. 与饮食有关 9、不属于血液系统疾病促进高效治疗的沟通要点的是 A ? A. 不告知患者病情风险程度 ? B. 征求对治疗方案的认同 ? C. 引导患者配合治疗 ? D. 健康教育内容 10、不属于循环系统疾病的重要实验室检查项目的是 D ? A. 放射性核素检查 ? B. 超声心动图 ? C. 心导管术和心血管造影 ? D. 糖耐量试验 11、不属于精神分裂病人的特点的是 D