工程现场踏勘情况记录表

工程现场踏勘情况记录表

编号：

工程基本情况工程名称礼品杯具加工项目

工程地址新洲区双柳街沟湾村建设单位名称武汉裕德福工贸有限公司受理申请施工许可时间年月日施工许可申请表编号

现场踏勘情况记录现场踏勘时间年月日

申报工程位置是否与现场

踏勘位置相符

是□否□

现场地上物拆除情况施工区域内地上物全部拆除完毕□现场安全防护措施

现场周边已设置围挡□

已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定

了安全保护措施□

施工现场上方空中区域无障碍□

已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定

了安全防护措施□是否符合施工条件

供水和排水符合□不符合□

电力符合□不符合□

施工道路符合□不符合□

施工场地平整符合□不符合□有无违法开工行为有□无□现场照片（附后）

备注

注意事项：

1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问

式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。

2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，

如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。

工程现场建设单位负责人意见：

（签名）：

年月日联系电话：

`

两名现场踏勘人员（签名）：

年月日

现场障碍及影响施工的障碍和建筑均拆除和平整

现场工程便道铺设完成，水电均已报装，并通电通水，场地平整完成。