特发性炎症性肌病
第七章特发性炎症性肌病
特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)是一组病因未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。目前将其分为七类：①多发性肌炎(polymyositis，PM)；②皮肌炎(dermatomyositis，DM);③儿童皮肌炎(juvenile dermatomyositis)；④恶性肿瘤相关性PM或DM；⑤其他结缔组织病伴发PM或DM；⑥包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)；⑦无肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis)。发病率大约在0.5/10万～8.4/10万人口，其发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～60岁。其中肿瘤相关性肌炎与包涵体肌炎常发生于50岁以后。除包涵体肌炎外，女性患病率为男性的两倍，而包涵体肌炎则男性为女性的两倍。成人PM与DM约占特发性炎症性肌病的70％左右。
【病因】
本病病因未明，目前多认为是在某些遗传易感个体中，感染与非感染环境因素所诱发，由免疫介导的一组疾病。
(一)遗传因素
对HLA的研究发现，具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的风险高，抗J0-1抗体阳性的患者均有HLA-DR52，包涵体肌炎可能与HLA-DR、DR6和DQl关系更密切。
(二)病毒感染
动物模型发现病毒在特发性炎症性肌病中的作用。给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221A，可产生剂量依赖的PM 模型。患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。
(三)免疫异常
本组疾病常可检测到高水平的自身抗体，如肌炎特异性抗体(myositis specific anti-body，MSA)，其中抗J0-1抗体最常见；PM/DM常伴发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等。
【病理学】
特发性炎症性肌病的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。PM/DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区；体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。
皮肤病理改变无显著特异性，主要表现为表皮轻度棘层增厚或萎缩，基底细胞液化变性。
【临床表现】
特发性炎症性肌病的主要临床表现是对称性四肢近端肌无力。全身症状可有
发热、关节痛、乏力、体重减轻。肌力判定有助于对肌肉受损的程度、范围作出估算，从肌力的变化可以得知肌炎的活动度和所用药物的疗效。肌力分为六级：①0级：完全瘫痪；②1级：肌肉能轻微收缩，不能产生动作；③2级：肢体能做平面移动，不能克服重力而抬起；④3级：肢体能抬离床面，不能抵抗阻力；
⑤4级：能抵抗部分阻力；⑥5级：肌力正常。
(一)多发性肌炎
本病可发生于任何年龄，以女性受累多见，男女之比约为1:2。常隐袭起病，病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。常伴关节痛、晨僵、畏食、体重减轻和发热等全身症状。近端肢体肌无力为其主要临床表现，有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛。骨盆带肌受累时出现髋周及大腿无力，难以蹲下或起立，肩胛带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈部肌肉无力，1/4可见吞咽困难，四肢远端肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。可出现肺脏受累如间质性肺炎、肺纤维化、吸人性肺炎等；约30％可见心脏改变，如无症状性心电图改变，心律失常，甚至继发于心肌炎的心力衰竭。
(二)皮肌炎
在PM临床表现基础上，出现典型皮疹即可诊断DM。皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑；四肢肘、膝关节伸侧面和内踝附近、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成斑片，有毛细血管扩张、色素减退，上覆细小鳞屑，称Gottron征；颈前及上胸部“V”字形红色皮疹；肩颈后皮疹(披肩征)；部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手，称“技工手”。此外，甲根皱襞可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见瘀点。本病皮疹通常无瘙痒及疼痛，缓解期皮疹可完全消失，或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化。皮疹多为暂时性，但可反复发作。此型约占特发性炎症性肌病的35％。
(三)恶性肿瘤相关性多发性肌炎/皮肌炎
约8％PM/DM伴发恶性肿瘤，PM/DM可先于恶性肿瘤1～2年出现，也可同时或晚于肿瘤发生。本类疾病少有各种自身抗体，预后较差。发病年龄越高，伴发肿瘤机会越大，常见肿瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃肠道癌和淋巴瘤，对40岁以上PM/DM患者应注意检查潜在的恶性肿瘤。
(四)儿童皮肌炎
尽管儿童DM与成人DM相似，但有其特殊性，表现为急性起病，肌肉水肿、疼痛明显，常伴血管炎、异位钙化、脂肪代谢障碍，皮疹与肌无力常同时发生。伴血管炎者，尽管积极治疗，仍进展迅速，预后不佳。
(五)其他结缔组织病伴发的多发性肌炎/皮肌炎
许多结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮、系统性硬化病、干燥综合征、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、系统性血管炎等常表现有肌无力症状，而出现典型PM/DM者少见。其特点是易发生雷诺现象、肌痛、关节炎、高滴度ANA、抗U1RNP抗体阳性，组织病理学改变比单独PM/DM表现轻，对糖皮质激素治
疗反应佳。典型：PM/DM与系统性红斑狼疮、系统性硬化病或类风湿关节炎同时存在时为“重叠综合征”，病情重、预后差。
(六)包涵体肌炎
包涵体肌炎多见于中老年人，起病隐袭，进展缓慢，是原因未明的特发性慢性炎症性肌病，四肢远、近端肌肉均可累及，多为无痛性，可表现为局限性、远端、非对称性肌无力，通常腱反射减弱或消失，可有心血管受累，以高血压为最常见。20％患者出现吞咽困难，随着肌无力的加重，常伴有肌萎缩，肌电图呈神经或神经肌肉混合改变。本病的特征性病理变化是肌细胞浆和(或)核内有嗜碱性包涵体和镶边空泡纤维，电镜下显示肌纤维内有管状细丝或淀粉样细丝包涵体。
(七)无肌病性皮肌炎
约10％的DM患者，临床及活组织检查证实有DM皮肤改变，但临床及实验室检查无肌炎证据，称为无肌病性DM。可能是疾病早期，或“只有皮肤改变阶段”，或是一种亚临床类型DM。
【辅助检查】
(一)一般检查
血常规可见白细胞正常或增高，血沉增快，血肌酸增高，肌酐下降，血清肌红蛋白增高，尿肌酸排泄增多。
(二)血清肌酶谱
肌酸激酶(creatine kinase，CK)、醛缩酶(ALD)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)增高，尤以CK升高最敏感。CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无力的严重性并不完全平行。由于这些酶也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中，因此对肌炎诊断虽然敏感性高，但特异性不强，应注意鉴别。
(三)自身抗体
大部分患者ANA阳性，部分患者RF阳性。近年研究发现了一类肌炎特异性抗体(MSA)：①抗氨酰tRNA合成酶抗体(抗J0-1、EJ、PL-12、PL-7和OJ抗体)，其中检出率较高的为抗J0-1抗体，PM患者阳性率可达30％，DM患者阳性率为10％。此类抗体阳性者常表现为肺间质病变、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称之为“抗合成酶综合征”(anti—synthetase syndrome)。②抗SRP抗体：抗SRP抗体阳性的患者临床表现与抗氨酰tRNA合成酶抗体阴性者相似，无皮肤症状，肺间质病变少见，关节炎与雷诺现象极少见，对激素反应不佳，5年生存率更低。此抗体阳性虽对PM更具特异性，但敏感性很差(4％左右)。③抗Mi-2抗体：是对DM特异的抗体，其阳性率约为21％，此抗体阳性者95％可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。
(四)肌电图
可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。本病约90％病例出现肌电图异常，典型肌电图呈肌源性损害：表现为低波幅，短程多相
波；插入(电极)性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波；自发性、杂乱、高频放电。
(五)肌活检
约2/3病例呈典型肌炎病理改变；另1/3病例肌活检呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。
【诊断】
诊断PM/DM应具备：①四肢对称性近端肌无力；②肌酶谱升高；③肌电图示肌源性改变；④肌活检异常；⑤皮肤特征性表现。以上5条全具备为典型DM；仅具备前4条为PM；前4条具备2条加皮疹为“很可能DM”；具备前4条中3条为“很可能PM”；前4条中1条加皮疹为“可能DM”；仅具备前4条中2条者为“可能PM'’。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。
【治疗】
炎症性肌病的治疗应遵循个体化原则，治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。治疗用药首选糖皮质激素，对重症者可用甲泼尼龙静脉滴注，一般病例可口服泼尼松(龙)，1～2mg/(kg·d)，经治1～4周病情即可见改善，经3～6个月治疗后，缓慢减量，治疗时间要长，常需一年以上，约90 %病例病情明显改善，50%～75%患者可完全缓解，但易复发。对糖皮质激素反应不佳者可加用甲氨蝶呤每周5～25mg，口服、肌注或静注；或加用硫唑嘌呤每日2～3mg/kg，重症患者以上两药可以联合应用；环磷酰胺有一定疗效，但远期疗效及肺间质病变者疗效不肯定。皮肤损害者可加用羟氯喹，对危重症状可用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。
重症患者应卧床休息，但应早期进行被动运动和功能训练，随着肌炎好转，应逐渐增加运动量，以促进肌力恢复。有心脏、肺受累者预后较差，应给以相应的治疗。(张志毅)
特发性炎症性肌病
第七章特发性炎症性肌病 特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)是一组病因未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。目前将其分为七类：①多发性肌炎(polymyositis，PM)；②皮肌炎(dermatomyositis，DM);③儿童皮肌炎(juvenile dermatomyositis)；④恶性肿瘤相关性PM或DM；⑤其他结缔组织病伴发PM或DM；⑥包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)；⑦无肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis)。发病率大约在0.5/10万～8.4/10万人口，其发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～60岁。其中肿瘤相关性肌炎与包涵体肌炎常发生于50岁以后。除包涵体肌炎外，女性患病率为男性的两倍，而包涵体肌炎则男性为女性的两倍。成人PM与DM约占特发性炎症性肌病的70％左右。 【病因】 本病病因未明，目前多认为是在某些遗传易感个体中，感染与非感染环境因素所诱发，由免疫介导的一组疾病。 (一)遗传因素 对HLA的研究发现，具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的风险高，抗J0-1抗体阳性的患者均有HLA-DR52，包涵体肌炎可能与HLA-DR、DR6和DQl关系更密切。 (二)病毒感染 动物模型发现病毒在特发性炎症性肌病中的作用。给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221A，可产生剂量依赖的PM 模型。患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。 (三)免疫异常 本组疾病常可检测到高水平的自身抗体，如肌炎特异性抗体(myositis specific anti-body，MSA)，其中抗J0-1抗体最常见；PM/DM常伴发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等。 【病理学】 特发性炎症性肌病的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。PM/DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区；体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。 皮肤病理改变无显著特异性，主要表现为表皮轻度棘层增厚或萎缩，基底细胞液化变性。 【临床表现】 特发性炎症性肌病的主要临床表现是对称性四肢近端肌无力。全身症状可有
特发性炎性肌病题库1-1-8
特发性炎性肌病题库 1-1-8
问题： [单选]多发性肌炎的特征性肌肉病理表现是（）。 A.肌细胞变性 B.肌纤维变性坏死，表达主要组织相容性复合体（MH C.-Ⅰ分子， C.束周萎缩 D.纤维结缔组织增生 E.可见大量免疫复合物沉积
问题： [多选]抗P155140抗体识别的靶抗原是转录中介因子（TIF）1-γ蛋白，关于该抗体，叙述正确的有（）。 A.主要见于多发性肌炎 B.主要见于皮肌炎 C.阳性者易合并肿瘤 D.主要见于包涵体肌炎 E.阳性者预后较好
问题： [多选]皮肌炎的临床表现有（）。 A.常见皮肤Gottron疹 B.常合并肺间质病变 C.可以出现吞咽困难 D.可以有手关节炎的表现 E.肾受累明显 出处：辽宁11选5 https://www.wendangku.net/doc/2b10392619.html,;
问题： [多选,案例分析题]患者女，65岁，因“反复眼睑及颈前皮疹2年余，四肢近端肌无力6个月，皮疹加重伴发热及呼吸困难1个月”来诊。既往高血脂5年，近1年服用舒降脂治疗；甲状腺功能减退史8年，近3年查甲状腺功能正常，未做特殊治疗。查体：体温37.7℃，脉搏86次分，呼吸24次分，血压 12085mmHg（1mmHg=0.133kPa）。听诊双肺可闻及爆裂音。外周血常规：白细胞13.0×10sup9supL，中性粒细胞0.83。血清肌酸激酶663UL。胸部X线片：双下肺斑片状影。 可能的诊断包括（）。 A.A.皮肌炎 B.肺间质病变 C.他汀药物相关性肌病 D.淋巴瘤 E.甲状腺相关性肌病 F.肺部感染
问题： [多选,案例分析题]患者女，65岁，因“反复眼睑及颈前皮疹2年余，四肢近端肌无力6个月，皮疹加重伴发热及呼吸困难1个月”来诊。既往高血脂5年，近1年服用舒降脂治疗；甲状腺功能减退史8年，近3年查甲状腺功能正常，未做特殊治疗。查体：体温37.7℃，脉搏86次分，呼吸24次分，血压 12085mmHg（1mmHg=0.133kPa）。听诊双肺可闻及爆裂音。外周血常规：白细胞13.0×10L，中性粒细胞0.83。血清肌酸激酶663UL。胸部X线片：双下肺斑片状影。提示他汀药物相关性肌病以肌肉疼痛、无力常见，但也可出现皮肌炎样改变，患者不能排除“他汀药物相关性肌病”存在的可能。为明确诊断，应优先检查的项目包括（）。 A.A.胸部CT B.血清肿瘤标志物 C.肺功能 D.血培养 E.动脉血气分析 F.皮肤及肌肉活检 G.自身抗体
炎性肌病
炎性肌病 炎性肌病（inflammatory myopathies）是指各种原因引起的某一群或多组肌群内肌纤维、纤维间质和肌纤维内炎症细胞浸润性疾病。主要临床特征是受累骨骼肌无力、疼痛，可继发肌肉萎缩。根据引起骨骼肌炎症的原因不同分为：感染性肌病和特发性炎症性肌病。 感染性肌病是指由病原微生物直接侵犯骨骼肌所致的骨胳肌炎性病变，包括：急性病毒性肌炎、细菌性肌炎、真菌性肌炎和寄生虫性肌炎。 特发性炎症性肌病是不明原因的一组骨骼肌炎症性疾病，包括：多发性肌炎和皮肌炎、包涵体肌炎、肉芽肿性肌炎、嗜酸性肌炎和局灶性肌炎。包涵体肌炎见下节。 一、急性病毒性肌炎 急性病毒性肌炎（acute viral myositis）是指病毒感染后发生的肌炎。包括急性流感病毒性肌炎和急性柯萨奇病毒性肌炎 （一）急性流感病毒性肌炎： 【病因和发病机制】 急性流感病毒性肌炎致病微生物是流感病毒或副流感病毒。流感病毒包括3种血清型：A型、B型和C型，C型很少致病。具体发病机理尚不清楚。流感病毒A型和B型常在冬春季节造成流感流行，少数病人在感染后数日可能由于病毒直接侵犯肌纤维，或病毒感染后引起病理免疫反应导致肌纤维、纤维间质炎症细胞浸润，甚至肌纤维发生坏死，临床出现肌痛和肌无力。 【病理改变】 儿童肌肉活检标本，光镜下可见个别坏死肌纤维同时少量炎症细胞浸润。免疫荧光检查未见免疫球蛋白或补体沉积。电镜下未见病毒样颗粒。 成人肌肉活检标本，光镜下见坏死肌纤维和再生肌纤维，有炎症细胞浸润，坏死肌纤维多位于肌束周边部。电镜下可见流感病毒样颗粒，位于肌膜下界膜包绕的空泡内，颗粒呈圆形或长形，长约200nm。 【临床表现】 1. 发病年龄：任何年龄均可发病，儿童发病率远高于成人。 2. 前驱症状：发热、无力、头痛、恶心、呕吐、咽痛、咳嗽或腹痛腹泻。 3. 肌肉受损害症状：前驱症状出现1～7天后，病人出现明显的全身肌肉疼痛和轻度肌肉无力，以双侧腓肠肌和四肢近端肌为主，偶尔可波及颈部肌肉。受累肌肉明显触痛，严重
炎性肌病(多发性肌炎皮肌炎)临床路径
炎性肌病（多发性肌炎/皮肌炎）临床路径 （2016年版） 一、炎性肌病（包括多发性肌炎/皮肌炎）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为炎性肌病的患者，包括多肌炎（PM，ICD-10：M33.200）、皮肌炎（DM，ICD-10：M33.101）。 （二）诊断依据。 根据《多发性肌炎皮肌炎》（中华医学会风湿学分会，2010年）和《临床诊疗指南风湿病分册第二版》，（中华医学会编著，2010年），应用1975年Bohan/Peter建议的诊断标准。 1.对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称性无 力，持续数周至数月，伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累。； 2.肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、 嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，束周萎缩，纤维大小 不一，伴炎性渗出。 3.血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛缩酶、ALT、AST 和LDH。 4.肌电图示肌源性损害：肌电图有三联征改变：即低波幅、 短程的多相运动电位；纤颤电位、正锐波；插入性激惹 增强和异常高频放电；
5.典型皮疹：①眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿；② Gottron疹：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹； ③膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性 皮疹。 *具备上述1、2、3、4者可确诊PM；具备上述1~4项中 的三项可能为PM；只具备二项为疑诊PM。具备第5项， 再加三项或四项可确诊为DM；具备第5项，加上二项可 能为DM；加上一项为可疑DM。 （三）治疗方案的选择。 根据《多发性肌炎皮肌炎》（中华医学会风湿学分会，2010年）和《临床诊疗指南风湿病分册第二版》，（中华医学会编著，2010年）。 1.糖皮质激素 2.免疫抑制剂 3.抗疟药 4.丙种球蛋白输注 5.生物制剂 （四）标准住院日：7-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合多肌炎（ICD-10：M33.200）或皮肌炎（ICD-10：M33.101）诊断标准 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊
多发性肌炎的临床表现
多发性肌炎的临床表现 也许很多读者朋友都听说过多发性肌炎这种疾病吧，但是真正了解多发性肌炎的人应该不多，多发性肌炎是炎症性肌病里面的一种，一旦患上了多发性肌炎将给我们的身体带来多方面的危害，所以大家对于多发性肌炎这样的病症一定要有所了解才行，下文我们就给大家介绍一下多发性肌炎的临床表现。 多发性肌炎属于炎症性肌病，是一组以骨骼肌间质性炎变和肌纤维变性为特征的综合征，病变局限于肌肉时称为多发性肌炎，若病变同时累及皮肤和肌肉则称为皮肌炎。虽然本病的病因及发病机制尚不十分清楚，但一般认为与自身免疫功能失调有关，例如部分患者同时伴有风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病。近来研究证实，体液免疫和细胞免疫机制异常是导致发病的重要原因，许多患者血中可检测出特异性抗体，如抗肌球蛋白抗体、抗核抗体等，同时也存在T细胞大量激活现象，外周血CD4/CD8比值增高。此外，该病用皮质激素或其他免疫抑制剂治疗后部分患者症状好转或恢复正常，也说明免
疫机制在发病中的作用。 皮肌炎发病高峰年龄是5～10岁，女孩多见。皮肤病变表现先于肌炎，常隐袭起病，经常出现发热及疲乏无力，但往往找不到感染病灶。典型表现为上眼睑出现淡紫色红斑与水肿，逐渐扩展到眶周、颧部及口角，以后颈部、前胸、膝肘关节伸面和指甲周围亦出现相同的红斑与水肿。随病情进展，病变皮肤出现脱屑、萎缩及色素沉积，与硬皮病相似。约60%的患儿出现皮下组织钙化。除皮肤症状外，患儿还可有近端肢体无力、发硬和疼痛，终末期关节屈曲挛缩。 多发性肌炎男女发病率相似，任何年龄均可发病，急性或亚急性起病。以对称性近端肌无力开始，肩胛带肌无力使两肩抬高困难，下肢带肌无力出现上楼和蹲起困难，颈肌亦常受累，患儿抬头无力，部分患儿伴有关节与肌肉疼痛。病情可长时间稳定，也可缓慢进展，累及咽喉肌时出现吞咽和构音困难，腱反射