疑难病例讨论总结Word

消化科疑难病例讨论分析总结

（2012－1－1日至2012－6-30日）

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2011－1－1日至2012－6-30日消化科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。

4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。

6、目前我科半年来疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因消化道出血、重症肝功能衰竭、肝性脑病、急性重症胰腺炎。炎症性肠病与肠道结核、淋巴瘤及免疫系统疾病的消化道受累的鉴别是消化系统疾病诊治的重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。

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疑难危重病例讨论四季度总结

疑难危重病例讨论第四季度总结 时间：2016年12月19日10时00分 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段。为此，我科2016年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力。 一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天”入院，入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。经院内专家会诊，患者1、本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。应调整治疗方案1、抗组胺药物：选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。2、免疫抑制剂：雷公藤多甙片20mg Bid。3、避光药物：羟氯喹，使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况。4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天，迅速控制患者局部渗出症状。5、局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min。经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转。通过此次病案

讨论，我科医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。 二、11月进行了2例疑难病例讨论： 1.第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎”合并“冠心病窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转，但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。另外此患者基础疾病较多，住院期间应加强患者病房巡视，强调患者患者家属患者住院期间应有家属全程陪护。 2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理，患者病情无好转，经过讨论结合患者既往病史及目前临床症状(1)、长期使用扑尔敏片，（2）皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林”过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性皮炎，2.药疹”。经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转，通过此次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊疗有了进一步提高。同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。 三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗，增加

疑难病例讨论制度30689

疑难病例讨论制度 一、目的 为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。二、定义 凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。 三、职责 1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。 2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。 3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度 的执行。 4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。 5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的 执行。 四、程序 1.讨论对象 各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。 2.讨论提出 疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。 3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。 4.讨论程序 ①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨 医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。 ②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病 情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 5.讨论记录 疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。 将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

疑难病例讨论

疑难病例讨论记录（1） 时间：2007-7-10 地点：医生办公室 参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：张和勋性别：男年龄84岁住院号20070508 临床诊断：左肾盂癌术后膀胱癌管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤 内容： 1、病史简介：无痛性血尿3年，3次在外院住院检查无果。 年前在南京某医院以左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切 除。出院3月血尿复发。入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口1cm处菜花状肿物，肿块3×2cm，基底 广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。未见肌层浸润，但左输尿管口及膀胱壁组织较硬，CT密度增高。 2、讨论目的：诊断与治疗。 3、讨论分析： [诊断]：膀胱癌诊断明确。左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除在外院未做膀胱镜检查，仅评CT片诊为“左肾盂癌”，而忽视了膀胱癌的诊断，手术时又未做输尿管全切和膀胱部分切除，故输尿管开口处及膀胱壁可能有肿瘤，应在术中探查。 4、[治疗]：CT未见淋巴转移，仍属早期（T1期）。但左输 尿管口 及膀胱壁组织较硬，CT密度增高，除考虑肿瘤外，炎症疤痕也有可能，故不宜TURbt，宜部分切除术。将肿瘤、左输尿管口及膀胱壁组织一并切除。术后再病检。

患者前列腺Ⅱ度增生，为防止癌细胞种植，不宜同时摘除前列腺，可行无水酒精消融。可免于再次切除前列腺的痛苦。 术中术后注意：①MMC的应用，防止肿瘤种植。②术后BCG膀胱灌注，预防复发。③定期复查膀胱镜，早期检测复发。

疑难病例讨论记录（2） 时间：2007-12-04 地点：医生办公室 参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：王仲钦性别：男年龄66岁住院号42532临床诊断：前列腺增生，神经源性膀胱管床医生：方永刚主持人：马新建记录人：方永刚 内容： 1、病史简介：进行排尿困难7年，有腰椎损伤史20年。 现夜尿达6-8次，B超检查DRE均支持BPH诊断， PVR180ml膀胱测压为高顺应性膀胱，补充诊断：前列 腺增生，神经源性膀胱尿道功能障碍。其他检查无手术 禁忌。 2、讨论目的：诊断与治疗。 3、讨论分析： [诊断]：前列腺增生、神经源性膀胱尿道功能障碍确诊 依据充分，因我们尚无尿流率测定仪，不能做最大尿流 率测定。 [治疗]：手术指征明确，解除梗阻、保护膀胱和肾功能，改善 患者生活质量。 术式采用TURP，术中彻底切除增生的前列腺组织，膀胱颈口切成喇叭口状，在60分钟结束，注意止血、防止水肿毒。术后放置F20导尿管，术后为防止膀胱痉挛，留置镇痛泵。 术后保持膀胱冲洗通畅，早用缓泻剂，为防止膀胱痉挛，撤除镇痛泵后可用托特罗定+盐酸坦洛新。该患者膀胱稳定性好，估计不会出现膀胱痉挛。托特罗定+盐酸坦洛新根据

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 时间：2015年9月18日 地点：综合科医生办公室 参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人：张泽润医师 病历报告人：张泽润医师 病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。 发言人： 业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3. 矽肺4.房颤5.肝内胆管结石 签名：

疑难病例讨论记录示例

2010-03-19,14:00 讨论日期：2010-03-19,10:00 主持人：赵XX主任医师 参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。 讨论意见： 刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。 患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 o C，并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。 体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。 实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。 （以上病历报告部分内容，记录时可省略）。 郑XX住院医师：患者临床表现的特点是： 1.老年女性，肥胖。 2.有感染的表现。 3.血糖低，有脱水表现。 4.血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。 5.有高血钠和氮质血症。 6.昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿啰音，白细胞总数和中性粒细 胞的增高，尽管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的 原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病 并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。 张XX主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未作糖耐量检查，让人不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/I，而尿酮体仅（+）。高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。 王XX副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：

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消化科疑难病例讨论分析总结 （2012－1－1日至2012－6-30日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2011－1－1日至2012－6-30日消化科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科半年来疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因消化道出血、重症肝功能衰竭、肝性脑病、急性重症胰腺炎。炎症性肠病与肠道结核、淋巴瘤及免疫系统疾病的消化道受累的鉴别是消化系统疾病诊治的重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

讨论记录本格式及说明 1 、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10 天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2 、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3 、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4 、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5 、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6 、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6 、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7 、此记录至少保存3 年

疑难病例讨论流程 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确4诊、病断 例，讨制论定全最部佳内诊容疗记方录在案病，例讨论 录本中， 提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断病例率讨、论治汇愈总率意和见抢记救录成在病功例率医疗文 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 、疑难危重病例讨论范畴：入院 5-7 天不能确诊病例；住院期 间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未 脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差 的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 涉及重大疑难手术或 需再次手术治疗病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨 论的病例 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室 联合举行。 科室疑难危重病例讨论由科室定期举行， 由科主任或副主 任以上专业技术任职资格的医师主持， 有关医护人员尽可能参加。 几 个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意， 由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。 负责主治的 治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。 必要时提前将有关病 例资料整理形成书 入院 7－10 天未能确诊的患者， 讨论签到 讨论病 例 病例讨论 负责人 病例主管医生负责整理有关病 例1 材、病料，例（讨病论例负摘责要人）为尽病可例能讨作论 的责任 或授权人。 2 、病例讨论负责人负责协调病 会例议讨签论到表 时间、人员、场所、设施设备等 实施讨论 病例讨 论 1、病例讨论负责人 （主持人） 主持讨 论。 2、病例主管医生负责报告讨论病例资 料。 疑难危 签度 主字管医生负责病例讨论的记 。 病例选择 病例准备 讨论准备

护理疑难病例讨论汇编

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史

入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。

疑难病例讨论总结

心内科科疑难病例讨论分析总结 （2013－2－1日至2013－7-31日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2013-1-1日至2013-7-31日心内科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。

疑难病例讨论记录模版.doc

疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

2014年疑难病例讨论分析

2014年1-10月全院会诊分析 目前我院临床学科越分越细，对一些疾病的诊断治疗往往不是一个科室能够解决的，需要全院多科通力协作。通过高质量的全院大会诊，能提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率，同时也能提高病人及其家属对医院的满意度。 一、会诊次数统计

根据上述统计可以看出，2014年1-9月全院会诊次数整体趋势逐渐增加，对会诊中存在的各别问题总结如下： 1、会诊前准备不充分，有时缺乏必要的辅助检查，有时各别医师对病人病情不熟悉，这样的会诊既浪费了时间，又使会诊达不到预想的目的。有时各别科室对于疑难病例考虑不够全面，邀请的科室不全，有时临时增加会诊科室。 2、受邀请参加会诊的各别医师，不遵守医院相关规章制度，未能及时到位或以种种理由延误他科全院会诊。 3、在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到病情较复杂或家属有意愿，为避免麻烦，动辄申请院外会诊，结果导致医院的总体会诊量增加，受邀会诊科室各别医师意见较大。 4、个别会诊医师反映会诊费用具体不详，而且全院会诊时间固定并且时间较长，各别会诊医师意见较大，导致会诊不积极。 5、个别会诊科室医师，在全院会诊后，未及时书写疑难病例讨论记录。 6、个别一些明确属于自己科室范围内的疾病，拒绝病人转科，使病人得不到更为专业、有效的专科治疗。对于一些存在潜在纠纷或

有欠费隐患的病人，会诊科室不愿承担风险。 二、整改措施： 1、申请会诊科室需做好会诊前准备，未能完全达到预期效果的会诊病例，大部分存在准备不充分问题。因此，申请会诊科室，会诊前必须尽量完善与诊治有关的各项检查，以便给前来会诊的各科人员提供必要的参考。各级医师对要会诊的病人必须心中有数，掌握病人的病隋变化，熟知病人情况。并且，申请会诊科室尽量请全会诊科室，考虑周全。 2、加强对参加会诊人员的纪律管理。会诊医师必须准时参加， 对会诊组织较好、医师到位及时的科室，医院予以表扬，对未能及时到位的科室予以相应的惩罚。因故不能参加的需委派本科室其他相应资质的医生准时参加，因故不能准时到达的要提前告知。 3、申请会诊科室需提前一天以书面或者电话形式上报医务科，上报内容包括：邀请科室、时间、地点、会诊目的。医务科根据上述内容，组织协调通知相关专业的专家会诊。 4、申请会诊科室必须做好3方面准备: ①病史资料方面的准备: 必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史; ②病人方面的准备: 必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在医患沟通记录中如实记录并要求病人或家属签字; ③接待会诊方面的准备: 会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎，主动提供

疑难病例讨论记录

XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》

月度疑难病例讨论总结

普外1科2014年5月疑难病例讨论分析总结 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2014－05－01日至2014－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。 6、目前我科本月疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因腹痛、肿瘤、急性重症胰腺炎。针对我科室消化系统疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 二、存在问题 1、个别讨论内容记录信息不全。 2、年轻医师对讨论内容记录信息不全。 3、护理人员参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议少。 三、改进措施 1、加强学习疑难病例讨论制度，规范登记制度。 2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。

疑难病例讨论(1)

疑难病例讨论 病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。 讨论主持人：李露时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露赵敏黄东李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？ 赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。 李微：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。 黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。 李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。 总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

疑难病例讨论记录规范及模板.doc

附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技 术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、 XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀 2 月余，再作加重 2 天”入院，症见：腹胀、 乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目 黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃， P87 次 / 分， R19 次 / 分， BP115/70mmHg神清，精神可，营养中等，形体适中，自动 体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻 及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩 膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大， HR87 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴 性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压 痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点 无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷 性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI 平扫 +增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干

及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04 诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04 下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L, 共引流出红色血性腹腔积液1000ml。 23/04 日小便 100ml ，25/04 07 ： 00 至 15： 00 尿量 0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示： 912 *10 /L,*10 /LHGB99g/L。电解质+肾功示： 后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显， 时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患 者 24h 尿量 1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露， 腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳 性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉 癌栓形成，肝脏 CT 平扫 +增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥 漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧 张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者 病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情， 患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保 肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治 疗。患者出现“肝肾综合征” ，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血” ，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治 疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在 多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉 癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、 XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘 于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运 化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹 痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗， 主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，

疑难病例讨论要求及模板(汇编)

疑难病例讨论 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 讨论日期：讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称） 参与讨论人员：（姓名、专业技术职称） 讨论目的： 参与讨论内容： 住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见） 与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。） 记录人应详细地记录每位医师的发言。 主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。 记录者签名： 主持人签名： 记录日期： 参加人员签字：

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论

难病例讨论 科室：产后区 主持人：陈欢银 参加人员：产后区全体护士 查房内容：妊娠高血压 护士长：今天我们对1床产妇进行护理查房，现在请责任护士介绍病情。 陈欢银：产妇张平，38，因停经34+5周，右上腹痛4小时，于2015.12.20 20：37步行入院。往月经规则，LMP2015-4-13，EDC2016-01-20，停经后有恶 心呕吐等早孕反应。孕期偶有头晕、眼花、心慌等不适，今停经34+5周，今日 16:00左右开始上腹部疼痛不适，伴恶心、心慌，无下腹痛及阴道流血流水， 遂来就诊，测血压190/150mmHg，胎监可疑型。 入院体查：血压190/150mmHg，肺听诊无明显异常，伴恶心、心慌，无视物不 清症状，无胸闷心悸等不适。 专科检查：胎方位：LOT，胎心145次/分，宫高31CM，腹围94CM，未扪及宫缩，宫颈内口探查：宫口开0.5CM，先露头，高浮，未破膜。骨盆外测量：24-27- 19-8CM。双下肢水肿（+）。 辅助检查：2015.12.12本院B超：宫内单活胎，BPD77mm，HC283mm,AC276mm，FL62mm，羊水最深径49mm，头位，胎盘位于宫底壁，Ⅰ级胎盘。 入院诊断：孕6产2宫内妊娠34+5周单活胎未临产，慢性高血压并发重度子痫前期，疤痕子宫，胎儿窘迫 护士长：请大家积极讨论！ 问一：妊娠高血压如何护理？ 徐智慧答：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、 利尿等药物。

2.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。 3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。 4.嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。 5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如 压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。 6.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入量。 问二：注意事项？ 刘利利答：1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避 免与被抢救的危重病人同居一室。 3.介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。 4.对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 5.在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定等，使其 对病情有所了解，增加信任感。鼓励家属给予爱的表达。 问三：妊娠高血压如何治疗？ 陈欢银答：1.妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 2.子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终 止妊娠； 3.子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。 硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发 作的预防用药。应用硫酸镁：1.用法：（1）控制子痫：负荷剂量硫酸镁2.5～ 5g，溶于10%GS 20ml静推 (15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而