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2014年度护理不良事件原因分析报告

2014年度护理不良事件原因分析报告
2014年度护理不良事件原因分析报告

2014年度四病区护理不良事件案例成因分析报告(一)2014年度本科室主动上报护理不良事件共7例,其中输血、输液相关方面事件4例(输血体温的测量1例,血袋刺破1例,输液未结束拔除1例,自行调滴速1例),药物相关事件共3例(用药差错2例,药物外渗1例),管路切口相关事件2件(膀胱造瘘口渗出1例,引流管事件1例),术前准备事件1例,费用问题事件1例,医嘱执行事件1例,意外伤害事件1例。(二)原因分析

1.护士因素:(1)病情掌握不够

(2)护理风险评估不到位

(3)管路固定不到位

(4)重视程度不够

(5)健康宣教不到位

(6)人力不足

2.病人因素:(1)与疾病有关的感觉障碍

(2)患者依从性不够

(3)生活照顾不到位

3.护士长因素:(1)不良事件整改未落实

(2)不良事件根本原因分析不到位

(3)薄弱环节督导不到位

(4)警示教育不到位

(三)整改措施

1、认真学习护理规章制度,严格执行医嘱执行力度

2、严格遵守“三查七对”制度,确保各项治疗护理的有序正确执行

3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化

4、科室组织学习,加强相关技能的培训

5、增强个人责任心

6、护士长加强督查,每月按时召开护理质量安全分析会

7、护理部加强对各科室的监察

护理不良事件成因报告

2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例,现在对全院上报的不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。具体情况报告如下: 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况

图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1,2可以看出,2016年各部门上报的共305例护理不良事件中,前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件,其中跌倒/坠床发生21例,占意外事件的%;新。%例,共占皮肤护理不良事件的5例,带入压疮发生5生压疮发生 根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%,上报率大幅上升。(2015年度共上报不良事件77例,2016年度为305例。2015年上报少原因,只上报I、II级,且对漏报、瞒报审核不严。) 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况 图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出:2016年度护理不良事件上报情况大幅增长,从图表4可以看出:2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长,而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出:本年度护理不良事件发生的时间特点,一周内,

以周一、周五为不良事件发生的高峰日,分别为16%和23%;而在24小时内,发生不良事件的高峰为:8:00,11:00,15:00左右,共发生104例不良事件,为高发段,占全年24小时不良事件发生的%。 年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、. 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出:本年度护理不良事件发生的人员分布特点,发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主,N2级护士发生不良事件的比例占42%,其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 (一)不良治疗主要原因分析及整改措施 图表8 2016年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析.

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计: 说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计: 说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下: 靓点方面: 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低,其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题: 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析:隐患事件上报偏少 原因分析:导管滑脱事件增加

原因分析:压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施: 1、隐患事件上报少: (1)科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 (2)强调上报不良事件的目的,是为了找出原因,采取措施,减少类似事件的发生,保障患者安全。 (3)继续采取匿名上报,保护当事人隐私。 (4)科室每报1例隐患事件,护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加: (1)准确评估患者脱管、压疮风险,高危患者采取有效防范措施;科室根据收

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3. 发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级 Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。 不良事件报告与处理流程

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例, 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应,其中5例药物过敏反应,1例输液反应,下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯:药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外,抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物,输液中的微粒异物可导致静脉炎,在输液装置上加终端滤器,可防止或减少静脉炎的发生; 2.过敏反应:随着医药卫生事业的发展,越来越多的医药品种用于临床,引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应;部分药品在常规做过敏试验时,即可发生过敏性休克,更需注意的是,某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当:临床用药,有严格规定,违规操作,会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规:医疗工作人命关天,须严肃认真,一丝不苟,每个环节的敷衍了事,马马虎虎,都会造成严重后果。

5.特异性体质:某些人对药物特别敏感,会出现难以想象的不良反应,所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多:主要原因为护士未严格遵守查对制度;对实习学生过于放手;对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差,缺乏自我保护意识,操作忙乱,使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析不良事件发生原因,讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后,护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理:①、规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管,严格执行安全用药制度,杜绝药品不良反应的发生。

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析(2013)年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件,现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析,提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下:一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出:本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱,作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班,发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 (一)产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析:本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到;缝合技术有待改进;母婴同室,医生组在产后观察方面有待改进;医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估;2、再次培训:产后血肿的防范;3、初级新手上台,上级老师一定要一起核查;4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪,下班时再去看望产妇。(二)漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中,漏执行医嘱1例。 原因分析:1、当班助产士对核心制度执行不够规范,临时医嘱执行时应该二人核对后执行;2、当班医生没有按规定开医嘱;3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施:现针对以上主要原因整改如下:1、临时医嘱执行要规范,一定要医嘱打出来;2、执行临时医嘱必须二人核对;3、今后黄疸等新生儿异常情况处理,每天连班、二头班同时跟踪,并于15:30交班;4、交班本上体现黄疸处理情况;5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

护理不良事件原因分析与防范措施

护理不良事件原因分析与防范措施 摘要:目的:通过对上报的护理不良事件进行分析,找出发生事件的根本原因,从而采取有针对性的防范措施,以减少可预防性护理不良事件发生。方法:回顾 某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析。结果:62例护理不良事件中用药错误占第一位,输液相关事件占第二位,跌倒和坠 床占第三位;工作5年以内、低职称、低学历护理人员是发生护理不良事件的主 要群体。结论:加强护理人员安全意识教育,认真落实护理工作核心制度,特别 是强化低年资、低职称、低学历护理人员专业知识和专业技能培训,可有效减少 可预防性护理不良事件发生。 关键词:护理不良事件;原因分析;防范措施 护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成 患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良 事件和不可预防性不良事件。多在护理过程中、不在计划中、不希望发生的事件,包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或其他与患者安全 相关的非正常的护理意外事件[1]。 严重护理不良事件发生不仅给患者带来生理、心理的伤害,而且影响医院的 社会、经济效益,严重影响医院整体护理质量和护患关系。因此,如何减少护理 不良事件的发生,提高护理质量却是护理管理者必须思考的问题。 本文通过对某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行 回顾性分析,根据不良事件发生类型、发生责任人相关情况,分析发生不良事件 原因等,以探讨有效的防范措施。现在报告如下: 1、资料与方法 1.1 一般资料选取某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件。 1.2 方法采用回顾性分析的方法对2013年-2015年上报的62例护理不良事 件进行分析,分析内容包括护理不良事件类型、发生原因、责任人工作年限、职称、学历等。 2、结果 2.1护理不良事件分类(见表1) 3、护理不良事件原因分析 3.1 护理不良事件发生主要类型及原因分析 由表1可见:护理不良事件发生用药错误17例,占发生不良事件的27.42%,主要原因 是由于护理人员安全意识淡薄,未严格执行查对制度、医嘱执行制度、患者身份识别制度、 以及相关药学知识缺乏所致。输液相关事件14例,占发生不良事件的22.58%,主要原因是 由于护理人员穿刺技术差、未认真落实分级护理制度,未按要求巡视病房以及对一些特殊用 药风险预见性不足所致。跌倒/坠床7例,占发生不良事件的11.29%,主要原因是由于护理 人员对跌倒/坠床高危患者评估不足,未认真落实防范患者跌倒/坠床相关预防措施所致。医 嘱执行错误5例,占发生不良事件的8.06%,主要原因是由于未认真执行医嘱查对制度而导 致医嘱遗漏未按时执行所致。导管脱落4例,占发生不良事件的6.45%,主要原因是由于护 理人员对患者评估不足以及护患沟通不良所致。标本采集错误4例,占发生不良事件的 6.45%,主要原因是由于护理人员未认真落实查对制度,患者身份识别制度,护患沟通不良所致。 3.2 护理不良事件发生高危人群及原因分析

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况: 二、分析及改进

(二)不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例,督查漏报3例(一例2017.1肿瘤科输血不良;一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良),位于前位的是:跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例,其中还发生一例医疗器械性压疮,手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

(三)主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例,主要发生在内科系统,发生跌到患者年龄在65-80岁间,存在以下共同点: ⑴85%由看护照顾; ⑵患者并发多种疾病,冠心病、高血压、糖尿病等; ⑶跌到评估为高风险患者; ⑷80%为反复在科室住院患者,依从性差。

改进措施: ⑴针对高危跌倒发生科室,请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者,应着力如何提高陪护人员管理能力,将跌倒后的严重并发症告知,将病案进行警示,同时针对此类患者应给予独立警示标识,如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士,针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例,外科病区术后拔管风险高,发生率也高,在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主,特别是气管插管的脱出。

改进措施: ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后,找出拔管根因,特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧,在置管管理中,护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通,确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例,高危药物外渗15例,手术后交接发现外渗2例,日常巡查6例;其中外渗面积3cm以内的15例,5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施: ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率,要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习,给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例,所占比例达到20%,在37例核对及给药不良事件中,有未严格执行核对操作流程,也有及时堵漏环节,错误过程大多发生于低年资护理人员,发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析: 改进措施: ⑴护理部针对有发生核对不良的科室,要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

护理不良事件成因分析三篇

护理不良事件成因分析三篇 篇一:护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。 3.发生护理过失后,当事护士应立即报告护士长和当班医生,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,保留标本,以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,吸取教训,改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级

Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现并修正错误,未形成事实。

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较:1、上升事件:打包不认真导致东西缺少/贴错标识;便盆划伤患者皮肤;血标本采集错误、难免压疮发生率;2、下降事件:给药错误、漏执行医嘱;3、未发生时间:烫伤、坠床、病人跳楼自杀;3、2013年一般差错2起,严重差错19起。不构成差错的6例;2014年一般差错6起,严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析(见图1) 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度:因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在:①打包、术前未认真清点用物,②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息,做到“三查十对”;③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符;④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差:①未按手术清点制度,在术前清点好器械和用物,在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符;②采集血标本前未严格执行护理核心制度;③治疗时核对存在敷衍了事;④在书写输液贴时,字迹不清,难以辨认; ⑤带教老师未履行带教职责,未做到放手不放眼;⑥护士安全意识差,发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报,不针对发生事件进行讨论、分析、整改,甚至听之任之,导致同类型事件反复发生;⑦通过评估可以申报难免压疮,上报护理部后可以不管他是否发生压疮,发生了我们也没有什么责任,反正是难免压疮;⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱:①在换药液时,同时拿2个人的药液,换了第一个后,

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,现将我院2015年不良事件成因分析如下: 一、2015年护理不良事件汇总 护理不良事件共8件: 护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严,输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱:表现在漏抄医嘱,漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:给药错误,皮试结果不记录等。

5、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让家属签字,以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度,整点巡视病房,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、褥疮的发生,降低护理风险的发生。 护理部 2015年12月28日

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,均为导管脱落/拔出类护理不良事件,其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,涉及护理人员3人次,其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中3例均为Ⅱ级护理不良事件,无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 (一)原因分析 1、环境因素:ICU病房环境封闭,患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素:由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素:医生未对导管进行缝合固定,未及时使用镇痛镇静药物,护士巡视不及时,观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素:中心静脉管道牵拉过紧,经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 (二)改进措施 1、设置仪器报警声,尽量减至工作人员能听清时的最小声,减少对病人的刺激,鼓励家属探视时与患者交流,关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通,针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识,责任护士应根据患者具体情

护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿 分析原因: 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出分析原因: 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,

应考虑患者病情异常。 事件3:患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。 分析原因: 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程:医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午,常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件,如下 一、事件分析: 1、事件分类构成: 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成: 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析: 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中,未认真执行三查七对制度,存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理,没有认真落实病人交接班制度。如:皮肤护理未交接,护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位:健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺,对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看,工作2-5年的护士发生不良事件占60%,比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固,工作流程未熟练掌握,对患者评估不全面,遗漏有价值的护理资料,对风险认识不足,缺乏与患者沟通的技巧,工作责任意识欠缺,随意性大,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多,另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体,工作性质特殊,且工作量大,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间,说明护士长及责任组长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,部分护士责任心缺失,过于依赖家属来观察病人情况,很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够,对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督,造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏,未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求,导致护士工作量偏大,重数量不重质量,隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中,必须严格遵守“三查七对”制度,确保准确无误。

医院护理不良事件报告单

XXX医院 护理不良事件报告单 填单日:年月日 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期:年月日发生时间:年月日时分 2.不良事件类型:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤(□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他: 3.不良事件发生前诊断: 4.患者情况: 5.不良事件发生24小时内用药:□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施:□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他: 7.不良事件发生地点:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他: 8.不良事件发生原因:□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他:

9.损伤认可:□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他: 10.不良事件目击:□无□有,目击者: 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况): 12.是否通知家属:□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动:□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他: 14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写) □立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安) □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他: 15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他: 16.科室是否发生过类似事件:□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析: 18.改进意见(科室护士长填写):

护理不良事件的分级分类原因

护理不良事件的分级分类及原因 导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的分级与分类 1. 不良事件的分级 根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。 (1)一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。 (2)二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。(3)三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事

件) 2. 不良事件的分类1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良;3类,医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等;4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤;5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;6类管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔;7类,职业暴露:含针刺伤、割伤;8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。 护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。(2)护理一

2017年护理不良事件总结分析

2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中,共涉及护士10人,层级比例如下 二、发生不良事件原因分析

(一)医嘱执行错误鱼骨图分析 1. 2.

竟占了6名,除未认真履行制度外,医护人员的沟通不良,造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差,导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布,说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室,未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良,主要为护士缺乏对患者的告知和宣教,导致患者抽血前进食。另外,护士未解释操作目的,未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位,设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育,严格执行护理制度和操作流程,是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通,及时澄清模糊医嘱,避免思维定式,防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷,还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练,不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊,从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识,人人都是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施,确保护理工作安全。

护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结 未进一步增强我科护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下: 一、总体不良事件发生情况: (一)本半年共发生护理不良事件 5例,其中有严重差错1例,一般差错共计4例,现总结如下: 护理不良事件发生的类型:

半年不良事件统计列数图1 由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。 二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势,说明在不良事件的管理上,

科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因,比如查对制度执行不严格,如不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏出医嘱,凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置,违反操作常规等。 3、巡视病房不及时,未能严格按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班时睡觉,,甚至夜班如无新入、病情危重病人,很少进病房,导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视,责任心不强、风险意识差,缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生,由于护士工作平凡锁,技术与服务要求高,精神高度紧张,细想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出细想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差,不能及时发现潜在的病情变化,不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心,不注意细节,对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够,对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细,敷衍了事、流于形式。

2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间:2019年04月26日15:00 地点:行政楼会议室 参加人员:全体护士长及护士长助理 主持人:总护士长姚美芳 内容: 一、不良事件经过: 1.2019-01-20 09:00护士给患者(34床蒋国治,男,84岁,住院号:19010504,诊断:脑梗死后遗症)肌肉注射异丙嗪1 2.5mg,患者家属询问打针的原因,护士告知其药理作用,09:10家属再次提出疑问,核对发现打印的执行单撕错误,把28床的药和34床的姓名连在一起,护士操作前未认真核对,对操作目的不知晓,导致打错针。立即汇报医生,向病人家属做好解释,并密切观察病情,患者无不适。 2.2019-02-22 16:35小夜班护士接班时发现患者(45床张件称,男,83岁,住院号:19020337,诊断:慢支急发,慢性阻塞性肺气肿)还有一组液体莫西沙星未输注,但患者已拔针,经查对发现中午班护士拔针时未认真核对,下午白班护士也未发现,向患者做好解释安抚工作,16:46给予输液,未造成不良后果。 3.2019-02-28 09:30 患者(21床李俊明,男,70岁,住院号:19020739,诊断:食道癌术后化疗后)阿洛西林钠组液体结束,护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开,5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质,护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应,滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条,用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪,向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉,情绪稳定。 4.2019-03-31 09:55患儿(17床钱美瑶,女,8岁3个月,住院号19031062,诊断:急性支气管炎)医嘱予头孢西丁皮试,护士同时带

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量,降低和防范护理不良事件的发生,使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下: 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出:2017年1-6月,各科室上报的54例护理不良事件中,管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级

护理不良事件的原因分析及预防措施

护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 (一)定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 (二)护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。 (1 )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 (2 )护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。 (3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。 (4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级(xx医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 (1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成xx功能丧失。 (2 )不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 (3 )未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

(4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。 (三)护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面: 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 (四)不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液xx对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 2. 执行医嘱不正确 表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物xx试验或做xx试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

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