体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期血浆脑钠肽的变化及其临床意义

#短篇论著#

体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期

血浆脑钠肽的变化及其临床意义

刘健袁忠祥肖明第

(上海交通大学附属第一人民医院心胸外科,上海200080)

摘要:目的观察体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)围手术期血浆脑钠肽(brain natriur etic pept ide,BNP)的变化规律。方法2005年7~10月我院收治20例CABG患者,分别于麻醉诱导后,主动脉开放前,开放后20 min,进入ICU,术后12h,24h和48h测量血浆BNP浓度,分析围手术期BNP的变化规律,以及BNP与心功能、血流动力学指标及术后血浆肌酸激酶同工酶(CK2MB)、肌钙蛋白(TNT)等的相关关系。结果麻醉诱导后BNP与左心室射血分数(LVEF)呈明显负相关(r=-0.912,P=0.000),与左心室舒张期末内径(r=0.714,P=01000),肺毛细血管楔压(P CWP,r=0.809,P=0.000),中心静脉压(r=0.787,P=0.000)呈明显正相关。手术前后BNP浓度的差异有统计学意义(F=42.259,P<0.01),从主动脉钳开放后逐步上升,并在术后24h达峰值。进入ICU,术后12h, 24h的BNP浓度与P CWP呈明显正相关(r=01602,P=0.005;r=01554,P=01011;r=01631,P=01003),与CK2MB浓度呈明显正相关(r=01528,P=01017;r=01638,P=01002;r=01882,P=01000);但与T NT浓度的相关性不明显。结论冠心病患者术前血浆BNP浓度能正确反映术前的心功能状态;心肌缺血2再灌注损伤是术后BNP大量释放的原因;术后BNP监测能正确及时地反映患者的心功能状态,特别是前负荷状态。

关键词:脑钠肽;体外循环;冠状动脉旁路移植术;心功能

中图分类号:R654.1文献标识码:B文章编号:100724848(2009)0620502203

冠状动脉旁路移植术(CABG)后心功能的维护是心脏术后监护的难点,也是重点,目前对心功能的监护除了常规心电监护外,最常用的是Swan2Ganz导管。脑钠肽(BNP)作为心力衰竭的标记物,在调节血压、体液平衡及心血管功能方面起着重要作用。目前BNP与心力衰竭的关系已基本明确[1,2]。我们的研究通过对CABG患者围手术期BNP的检测,了解其手术前后的变化趋势,同时明确BNP与围手术期各项血流动力学参数的关系,以供临床借鉴。

1临床资料与方法

1.1研究对象2005年7~10月,我院收治的20例冠心病患者纳入研究,纳入患者的排除标准为:(1)肾功能不全;(2)急性心肌梗死30d内手术,不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛5d内有发作者;(3)急性心力衰竭;(4)合并其它心脏手术者。全组男15例,女5例;年龄45~85岁(67.25?11.64岁)。术前心功能分级(NYHA)ò级16例,ó级4例;术前左心室射血分数(LVEF)35%~67%(54%?10%)。所有患者均经术前冠状动脉造影确诊,移植血管1~4支(3.00?1.03支)。1.2研究方法

1.2.1手术方法所有患者均在静脉+吸入全身麻醉下行CABG,前降支血管采用乳内动脉移植,回旋支,右冠状动脉等采用大隐静脉移植。所有患者术前置入桡动脉有创血压,深静脉导管以及Swan2Ganz导管,以便进行血流动力学监测。

1.2.2检测指标和方法分析术前BNP与心功能的关系,分别在麻醉诱导后、主动脉钳开放前、开放后20min、进入ICU、术后12h、24h和48h7个时点抽血,采用竞争酶联免疫分析法(ELISA)监测血浆BNP。于麻醉诱导后、进入ICU、术后12h、24h和48h5个时点分别检测血浆肌酸激酶同工酶(CK2MB)和肌钙蛋白(TNT),均由上海市第一人民医院检验科检测。采用自动双抗体夹心酶联免疫荧光测定法测定T NT,德国Opus自动免疫分析仪,试剂由美国Dade Behr ing 公司提供。采用免疫抑制法测定CK2MB,试剂由罗氏公司提供,美国强生7600型全自动生化分析仪。通过热稀释法测定心排血量(CO),心脏指数(CI),肺毛细血管楔压(PCWP)和中心静脉压(CVP)。

1.3统计学分析实验数据采用SPSS10.0软件进行统计处理,手术前后BNP的变化趋势采用重复测量数据方差分析,因本组样本量小,有的数据变异较大,则采用非参数分析方法Spearman相关分析;P[0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1早期临床结果所有患者均接受了完全再血管化,术后当天,第1d均进行心电监护及血流动力学监测,并进行心电图检查,未发现有围术期心肌梗死发生。术后发生心房颤动10例。本组无围手术期死亡,无肾功能不全、脑血管意外、肺部感染等并发症发生。

2.2术前BNP与心功能监测指标的关系麻醉诱导后BNP 与LVEF呈明显负相关(r=-0.912,P=01000);与左心室舒张期末内径(LVEDD,r=0.714,P=01000),PCWP(r= 01809,P=0.000),CVP(r=0.787,P=0.000)呈明显正相关;与CO(r=-0.330,P=0.155),CI(r=-0.426,P= 01061)呈负相关。

2.3手术前后BNP的变化采用重复测量方差分析结果显示,20例患者的BNP浓度各时间点间的组内比较差异有统计学意义(F=42.259,P<0.01);两两比较显示:除麻醉诱导后与主动脉开放前之间,术后12h与术后48h之间比较BNP

浓度差异无统计学意义外,其余时间点的BNP浓度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。血浆BNP浓度从主动脉开放后20min开始上升,术后24h达峰值,随后开始下降。见图1。

2.4术后BNP与心功能指标的关系术后BNP分别与进入ICU(r=0.602,P=0.005),术后12h(r=01554,P= 01011),术后24h(r=0.631,P=0.003)的P CWP呈明显正相关。术后24h的BNP与CO(r=-0.649,P=0.002),CI (r=-0.840,P=0.000)呈明显负相关。见表1。

2.5术后BNP与心肌损伤标记物的关系术后BNP浓度分别与进入ICU(r=0.528,P=01017),术后12h(r=0.638, P=0.002)和术后24h(r=01882,P=0.000)的CK2MB呈明显正相关,但与T NT浓度的相关性不明显。见表2

。

图120例患者手术前后BNP浓度的变化趋势注:11麻醉诱导后;21主动脉开放前;31开放后20min;41进入ICU;51术后12h;61术后24h;71术后48h

表1术后各时间点BNP浓度与心功能监测指标比较

指标麻醉诱导后主动脉开放前开放后20min进入ICU

术后

12h24h48h

BNP(pg/ml)67.9?47.168.4?43.675.8?43.790.6?47.2111.2?55.8132.8?61.4119.5?58.3 CO(L/min) 5.1? 1.0-- 4.5? 1.0 5.4? 1.2 6.2? 1.1-

CI(L/min#m2) 2.9?0.6-- 2.6?0.5 3.1?0.4 3.5?0.5-PCWP(mm H g)17.2?7.8--15.7? 6.914.6? 6.713.5? 6.1-

CVP(cm H2O)12.2? 2.2--11.5? 2.410.5? 1.810.8? 2.6-

表2术后各时间点BNP与CK2MB和TNT的关系

指标麻醉诱导后进入ICU

术后

12h24h48h

CK2MB(L/L)13.30?7.3072.30?101.30124.90?314.90124.10?267.1071.70?232.50 T NT(L g/L)0.03?0.020.17?0.190.32?0.490.36?0.520.29?0.47

3讨论

BNP是利钠肽类的一种肽类激素,1988年首先在猪脑中分离出来,后发现主要由心室分泌出来,脑中分泌很少。刺激心肌细胞合成和分泌脑钠肽的主要因素是容量负荷增加引起的心室压力的改变及室壁张力的增加[3]。脑钠肽前体蛋白(含108个氨基酸)在分泌过程中裂解为76个氨基酸的N2末端脑钠肽前体(NT2proBNP)和32个氨基酸的脑钠肽,两者在血浆中以1B1的比例存在,实际工作中两者都可以作为检测标记物[4]。有研究表明,BNP检测对诊断心力衰竭、预测急性心肌梗死预后等具有重要意义[4,5]。2001年美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)指南指出,BNP>100pg/ml 提示左心室功能不全或有症状的心力衰竭[1]。

3.1BNP与心功能指标的相关关系冠心病患者术前BNP 浓度与心功能指标有明显的相关性,BNP可很好地反映患者的心功能状态。我们的研究发现患者术前血浆BNP浓度与LVEF呈负相关(r=-01912,P=0.000);Morimoto等[6]发现30例冠心病患者LVEF与BNP呈明显负相关(r=-0.895)。我们的研究还发现,术前血浆BNP浓度与LVEDD,PCWP, CVP等指标皆呈明显正相关,这说明BNP与LVEF,CO, LVED等指标一样可全面地反映患者的心功能状态。

同样,本组术后24h的BNP与CO,CI呈显著负相关,而PCWP却与术后3个时点的BNP呈明显正相关,这说明BNP可很好地反映患者术后的心脏前负荷,但尚不能全面地反映术后心脏搏出做功的状态,可以作为评价心脏前负荷的参考指标。

BNP能反映CABG前后患者的心功能状态,但其价值仍需大规模、多中心、随机临床试验的验证,仍然需与CO,CI,LVEF等指标进行对比,尚不能单独作为监测指标,对纠正心功能病情变化亦较迟缓[7,8]。

Swan2Ganz导管被用作心功能监测已有很多年,是一项有创性检查,且费用昂贵,而检测BNP则较为方便,只需抽取静脉血即可,作为心脏手术围术期心功能监测的辅助指标有一定的临床应用价值,但目前还不能完全替代Swan2Ganz导管,毕竟对CO,CI,P CWP等指标的监测是连续不间断的,可表现出心功能的动态变化,这一点目前BNP还无法取代。3.2围手术期BNP的变化趋势我们发现术前和主动脉开放前这2个时点间BNP无明显变化,这段时间内心脏处于不充盈的状态下,心脏的室壁张力不高,心脏经历了缺血2再灌注损伤,BNP的浓度却没有明显变化,这说明BNP的释放似乎与心肌缺血直接联系不大。从主动脉钳开放后20m in开始,血浆BNP开始上升,术后24h达到高峰,随后开始下降。术后的BNP与相应时点的CK2MB呈明显正相关,这说明BNP与心肌缺血存在着联系。我们的推测是心脏手术后心肌缺血2再灌注导致心脏功能暂时受抑,心室容量负荷和室壁张力增加,引起术后BNP升高。

冠心病患者术前血浆BNP浓度能正确反映术前的心功能状态,心肌缺血2再灌注损伤是术后BNP大量释放的原因;术后BNP的监测能正确及时地反映患者的心功能状态,特别是心脏的前负荷状态。本组的样本量较小,观察时间较短,心肌缺血是否是BNP释放的直接因素,术前用药能否降低术后BNP值升高并改善预后尚需要进一步研究。

参考文献

1Lourenco P,Azevedo A,Ara jo JP,et al.Natriuretic peptide sy stem is not exhausted in severe heart failure.J Cardiovas c M ed

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7De Lem os JA,McGuire DK,Drazner M H.B2type n atriuretic peptide in cardiovas cular disease.L ancet,2003,362(9380): 3162322.

8Berendes E,Schmidt C,van Ak en H,et al.A2type and B2ty pe natriuretic peptides in cardiac su rgical pr ocedures.Anes th Analg, 2004,98(1):11219.

收稿日期:2009205210

编辑冯远景

#短篇报道#

气管肿瘤的外科治疗四例

邓建华1任光国2肖波2方强2陈利华2宋煜宏2

庄翔2杨晓军2肖文光2谢天鹏2朱江2

(1.广西医科大学胸心血管外科,南宁530021; 2.四川省肿瘤医院胸外科,成都610041)

中图分类号:R734.1文献标识码:D文章编号:100724848(2009)0620504201

我科自2005年7月至2008年6月手术治疗4例原发性气管肿瘤,取得了良好的近期效果。

1临床资料与方法

1.1一般资料全组4例,均为男性;年龄12~55岁,平均年龄41岁。刺激性咳嗽4例,痰中带血1例,活动后气促1例,声音嘶哑1例,咳出肉样组织物1例。病程最短1个月,最长1年,平均5个月。行CT检查均示:气管内软组织影;2例经磁共振成像检查示:气管下段不规则增厚肿块,致管壁增厚,管腔狭窄。术前纤维支气管镜检查:肿瘤径最短2cm,最长4cm。病理类型:气管腺样囊性癌3例,非霍奇金氏淋巴瘤1例。行气管环切术3例;1例先行了气管肿瘤局部切除术, 3个月后复发,再行气管环切术。

1.2手术方法麻醉时气管导管固定在肿瘤上方。游离肿瘤所在的一段,分别于距肿瘤上下界0.5cm处横断气管,并行病灶旁及第2、3、4组淋巴结清扫。气管切缘术中送冰冻病理检查。将1根张缩式气囊导管经手术野插入左主支气管以维持左肺通气。用Vicryl线先吻合气管后壁,吻合时注意纵轴勿扭转。当气管导管妨碍操作时,可取开导管间断通气;气管后壁吻合完成后退出术野气管内插管,将原气管内的导管插入左主支气管继续维持左肺通气,再吻合前壁。吻合完成后将气管导管退至吻合口上方,试水检查吻合口有无漏气,吻合口喷洒生物蛋白胶,取一带蒂胸膜片或涤沦布包绕吻合口1周。术毕用7号丝线将下颏缝吊于前胸1~2针,也可同时用术前自制的石膏托固定使患者低头位。

2结果

本组患者术后恢复顺利,无围手术期死亡。4例患者术后复查纤维支气管镜见吻合口愈合良好,无吻合口狭窄。术后病理诊断:气管腺样囊性癌3例,气管非霍奇金氏淋巴瘤1例。1例失访按死亡计算,其余3例手术后随访6个月~2年,患者均情况良好,无刺激性咳嗽、胸闷、气促等症状,局部无复

通讯作者:任光国,E2m ail:rengg2091@https://www.wendangku.net/doc/362023844.html, 发,无气管狭窄。

3讨论

我们手术治疗原发性气管肿瘤4例,其体会是在围手术期需注意以下环节:(1)纤维支气管镜的作用:本组患者均行纤维支气管镜检查,其可观察病变位置、大小,还可行活组织病理检查确诊[1]。对气管梗阻严重者,只能在肿瘤上方窥视,不要接触肿瘤或活检,以防止肿瘤脱落或出血引起窒息。(2)麻醉插管:将气管导管开口固定在肿瘤上方(可在纤维支气管镜引导下进行),肿瘤位于气管上段且瘤体较大者,经口腔插管可能触及肿瘤,引起肿瘤出血或脱落,导致气道梗阻,此时应在肿瘤下方行气管切开。(3)我们体会切除气管长度应控制在7个软骨环以内,切除4cm以上时需游离气管纵隔,松解下肺韧带及肺门,必要时还需作喉松解。因此,安全、可行的气管切除长度在4cm左右[2]。(4)气管吻合:气管切缘术中应送冰冻病理检查,在证实切缘阴性后再吻合。切缘断面平整,血供好,断面周围软组织游离最好不要超过1cm;先吻合后壁,再吻合前壁,吻合最好由对角开始。吻合时纵轴切勿扭转,无张力,针距和边距要均匀,吻合尽量一次成功。吻合成功后局部喷洒生物蛋白胶,用带蒂胸膜片或涤沦布包绕吻合口1周。(5)术中清扫淋巴结:本组所有患者均行病灶旁、第2、3、4组淋巴结清扫,术后都证实有淋巴结转移。(6)术后体位:患者术后应保持屈颈位至少2周,低头1个月左右,3个月内不能抬头。术中应将颏胸固定1~2针,并用石膏托固定使患者保持低头位。(7)保持呼吸道通畅:鼓励患者术后早期咳嗽排痰,并常规雾化吸入。对术后咳嗽无力、排痰不畅或已继发肺部感染的患者应保留气管内插管10d左右,或作气管切开。本组2例患者采用此法术后恢复顺利。

参考文献

1许攀峰,周建英.电子支气管镜在原发性气管肿瘤诊断中的应用.

浙江预防医学,2007,19(5):77278.

2张哲,何宝亮,唐国建,等.22例原发性气管肿瘤的诊断与外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(1):19221.

收稿日期:2009204210

编辑冯远景

非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合

非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合 【摘要】随着国家西部大开发战略的实施，我区的经济得到了较快的发展，人民生活水平有了很大的提高，但是由于很大一部分人营养搭配不合理，加之缺少体育锻炼。使得冠状动脉粥样硬化性心脏病成为威胁广大人民群众健康的主要疾病之一。由于此方法是在跳动的心脏上进行血管吻合，对手术技术要求很高，如果术中由于手术操作和搬动心脏的刺激引起的急剧的血流动力学变化病人不能自行恢复的话，这时就需要体外循环的辅助了。由于非体外循环冠脉搭桥术存在许多优点，所以正在越来越多的应用于临床[1]。 【关键词】冠状动脉旁路移植术；非体外循环；护理 我院从2001年开展非体外循环冠状动脉旁路移植术。至今已成功完成150多例，现将术中配合要点护理体会介绍如下： 1临床资料 2003年1月～2010年11月在我科进行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者120例，其中，男76例，女44例。年龄47～69岁，平均年龄57岁。体重68～83kg，平均75kg。经冠状动脉照影示单支病变21例，双支病变38例，3支病变61例。且狭窄程度均超过50%。动脉搭桥1～3根。 2手术方法 病人入室后行气管内插管全身麻醉,术者分为两组。需取一侧大隐静脉及锁骨正中开胸取左乳内动脉。血管桥准备好以后,打开心包腔,最大限度显露心脏,检查冠状动脉各分支情况决定吻合部位。。冠状动脉其它支的吻合采用的是从升主动脉到大隐静脉血管桥再到冠状动脉病变血管远端的序贯吻合。首先，用动脉侧壁钳夹闭部分升主动脉阻断吻合部位血流,采用打孔器在夹闭的升主动脉上打一圆孔，用大隐静脉与升主动脉行端侧吻合,再用心脏固定器固定病变血管部位周围的心肌,行大隐静脉与各冠状动脉的吻合。吻合完毕检查吻合口无漏血,有条件的医院可以用仪器探测吻合血管的血流量。确定搭桥成功后，酌情使用生物蛋白胶,探查各部位无出血逐层关胸。 3术前准备 3. 1患者心理护理心脏搭桥病人大多存在焦虑、恐惧心理,术者应提前对病人进行心理疏导，使其尽量解除恐惧心理。 3. 2环境及仪器准备病人体温降低会导致全身血管收缩,给手术带来风险。手术室环境的恒温、恒湿能有效预防低体温。患者进入层流手术室前30 min将手术间温度调至25℃左右,湿度为50% ~60%;铺设变温水床,水温38℃;逐一检查电刀、吸引器、除颤器等仪器性能,使其处于最佳备用状态;备好CO2吹气装置,确

《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点

《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点 抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于 CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。 1．常用抗血小板药物 (1)非甾体类抗炎药 这一类药物的代表为阿司匹林，非甾体类抗炎药通过抑制血栓素A2形成达到抗栓作用。 临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100mg/天)与大剂量(300～325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。

个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。 (2)P2Y12受体拮抗剂 P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。 (A)噻吩并吡啶。这是第一个P2Y12受体拮抗剂。第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。只能口服，常用剂量为75mg每日1次。 (B)替格瑞洛。一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在Ⅲ期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。 (C)短效P2Y12受体拮抗剂。Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1～2 h内血小板功能全部恢复。

冠状动脉旁路移植术临床路径(2019年版)

冠状动脉旁路移植术临床路径 （2019 版） 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9 ：36.1 ）。 （二）手术指征 根据《临床诊疗指南?心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal ，2018 年）；《2011 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG指南》（美国心脏学会基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio 、Circulation ，2011 年）。 1. 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2. 完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平 （ 1 ）左主干病变狭窄程度超过50%。 （2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。 （3）2 支或 3 支病变且狭窄程度均超过50%。 （4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。 （三）标准住院日11?18天

（四）进入路径标准接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM- 3 ：36.1 ）。 （五）术前准备1?3天 1. 必需的检查项目 （ 1 ）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT,尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。 （2）X 线胸片、心电图、超声心动图。 （3）冠状动脉造影检查。 2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （七）手术日为入院第2?4天 1. 麻醉方式：全身麻醉。 2. 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3. 手术植入物：胸骨固定钢丝。

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理 山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌 随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。 一体外循环 体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。 二 OPCAB手术 目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了

非体外循环下冠状动脉旁路移植术

非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处理流程 一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况， 1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP) 2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭窄程度，一般左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。但一定要注意狭窄50%左右，因为此时侧枝循环不是很丰富，所以更容易发生心肌梗死。特别要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。吸气时心率加快，呼气时心率减慢为心律不齐。 3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。 4有时候，还要合并一些瓣膜病变，或者室壁瘤，此时就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成 5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。2）ST-T下降或抬高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高） 6胸片 7 此外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病 二、术前药物治疗 1 b-受体阻滞剂 2钙通道阻滞剂 3血管紧张素转化酶抑制剂 4利尿剂 5他汀类 6阿司匹林 7肝素 8胰岛素 9抗生素 10术前用药 11术前硬膜外导管（6-8小时） 三、手术室内的麻醉处理 1病人进入手术室三方核对后，上手术床，及时监护氧疗（一般Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后一定要注意病人是否有带进手术室内的持续泵入的降压药或者扩冠药，必要时及时停止/。 2开放1-2条外周静脉通路，输血时使用加温器。 3以后，可以按照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。 4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观察动脉血压，同时监测无创血压进行对比 5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽量降低病人的紧张情绪（语言交流）镇静催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。整个麻醉诱导过程要求缓慢，根据病人的耐受情况给与适量的麻醉药，必要时应用血管活性药（去甲肾上腺素4微克/毫升）来维持血压的稳定。值得注意的是，对于一些高龄，循环功能很差的病人，诱导时一定要给与能够耐受插管的最小剂量。手术医师和灌注师应该在场，如果出现心跳骤停可以参与抢救。如常规抢救无效，可采

非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合

非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合 目的探讨非体外循环即心脏不停跳的状态下进行冠脉搭桥术的手术配合。方法选择年龄55～67岁的冠心病患者20例行非体外循环下多支冠状动脉搭桥术。搭桥血管均取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数目为3～5支。结果20例患者均康复出院。结论手术室护士做好术前准备，術中熟悉手术步骤，以及术中的默契配合均有利于手术的顺利进行。 标签：冠脉搭桥；手术配合 非体外循环下冠脉搭桥术是目前外科治疗冠心病的一种蓬勃兴起的新术式。尤其适用于对体外循环高危的患者，如高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、脑梗塞等能明显降低对各脏器及神经系统的损害，从而降低围术期的死亡率。我院自完成非体外循环下冠脉搭桥术20例。年龄最大的67岁，最小的55岁。搭桥血管取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数为3～5支，手术均取得圆满成功。现将手术配合介绍如下。 1 术前准备 1.1 患者准备 术前一日由参加手术的巡回护士访视病人，向患者介绍手术环境、术前须知、患者进出手术室的过程及要求。向患者简要介绍手术过程、注意事项以及术后可能在ICU暂时留观的目的。已消除恐惧，增强信心，争取积极配合。 1.2 物品准备 常规心脏手术器械、搭桥器械、Genzyle牵开器、主动脉打孔器、侧壁钳、银夹钳、银夹、哈巴狗夹、冠状动脉固定器、CO2吹管、各种型号的冠脉分流栓、6～0及7～0的Prolene线数根。 1.3 药物准备 肝素盐水200 ml生理盐水+25 mg肝素纳保存大隐静脉；罂粟碱盐水60 ml 生理盐水+60 mg罂粟碱，包裹乳内动脉用。罂粟碱30 mg+生理盐水10 ml，冲洗乳内动脉用。 2 巡回护士配合 术前一日，检查电刀、吸引器、无影灯、胸骨锯、除颤器等设备性能是否完好，并做好消毒。 术前半小时接病人入手术室，认真执行“三查七对”制度。

颅外椎动脉超声检查全解

颅外椎动脉超声检查 解放军总医院超声科高海港译王洋审校 摘要：颅外椎动脉（VA）超声检查是一项很有价值的检查技术。本文概括了VA的解剖和 VA超声扫查方法，并证明和讨论了超声在锁骨下动脉窃血综合症中区分椎动脉－锁骨下动 脉还是冠状—锁骨下动脉窃血，以及在主动脉瓣膜疾病、VA的狭窄和闭塞、VA的夹层和 动脉瘤、椎基底动脉机能不全等方面的应用。 只要VA出现直接或间接的异常循环征象，包括VA近端或远端的损伤，颅外段椎动脉（VA）超声检查就很有价值。本文旨在讨论超声在评价颅外椎动脉方面的作用及在检查VA 疾病中的标准。 椎动脉的解剖 椎动脉分为四段[1]。1－3段表示颅外段椎动脉。第一段为脊椎段或横突前段，起自锁骨下动脉（SCA）起始部至C6椎体横突孔。V1段的超声显示差异很大，但是在大多数病人都能很好显示[2]。V1段大多起始于SCA背侧，但是很少起始于SCA腹侧；通常在其进入C6横突孔前发生扭曲，常被描述为一个明显的环[3]。椎动脉的V1段的意义在于动脉粥样硬化的改变多发生于起始段。 V2段是从C6横突延伸至第二颈椎出口。V3段是从第二颈椎至椎管[4]。V4段是颅内段，延续为基底动脉。V2段只能在椎间显示，因椎骨声影不能提供足够的视窗。V3段在入椎管前都能显示。 解剖变异 起源异常 最常见的起源异常是左侧椎动脉直接由主动脉弓发出，发生率达5%[3，4]。在这类变异中椎动脉从C5而不是C6水平进入椎管。其它变异包括主动脉起始部和远侧的锁骨下动脉（SCA）起源，极少数起源于左颈总动脉（CCA）或左颈外动脉。右侧VA发生于主动脉弓或RCCA的起源异常非常罕见。 应用解剖学 VA与颈内外多条动脉相通，在发生狭窄或闭塞时可提供侧枝循环。其可分为以下几种类型： a）Willisian环之前。最常见的例子是肋颈干的一个分支——颈深动脉与VA之间的交通，在VA狭窄或闭塞时提供顺行充盈。其它例子包括颈外动脉枕支经其atlantic分支和硬膜下间隙的动静脉网灌注同侧VA 。 b）Willisian环。后交通动脉提供后侧Willis环的左右侧之间的血管连接。 c）Willisian环之后。在大脑表面，大脑后动脉皮质支之间在皮质幕上吻合建立了侧支

冠状动脉旁路移植术临床路径

冠状动脉旁路移植术临床路径 （征求意见稿） 一、冠状动脉旁路移植术临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD10：I25.105）（二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2009年2月第1版） 1.病史：心绞痛发作史，具备吸烟、高血压、高血脂、高血糖危险因素等 2.临床表现：体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常 等 3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等（三）选择治疗方案的依据： 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2009年2月第1版） 1.冠状动脉旁路移植术(手术编码: 36.10001)； 2.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日10-14 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10: I25.105冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码； 2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确； 3.有手术适应证，无禁忌证； 4.不合并左心功能衰竭，初发、稳定性心绞痛患者进入该路径； 5.术前5-6天已停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；

6.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2 天所必须的检查项目： 1.实验室检查：血常规，血型，尿常规，血电解质，肝肾功能，凝血功能， 感染性疾病筛查（乙肝五项，丙肝抗体，梅毒抗体，HIV）； 2.胸片、心电图、超声心动图； 3.肺功能和颈动脉超声检查（老年人或既往有相关病史者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 1.预防性抗菌药物选择为第二代头孢类； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用一次。 （八）手术日为入院第3天 1.麻醉方式：全身麻醉； 2.术中根据情况决定是否使用低温体外循环辅助； 3.手术内固定物：胸骨固定钢丝； 4.术中用药：麻醉常规用药； 5.术后镇痛泵的应用； 6.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复7-10天 1.术后转重症监护室，持续监测治疗； 2.循环稳定，充分清醒后拔除气管插管； 3.病情平稳后转回普通病房； 4.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、

江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范

江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范 （试行） 为规范冠状动脉旁路移植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展该项技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。 本规范所称的冠状动脉旁路移植（CABG）技术是指通过在患者自体截取健康、不影响生理功能的静脉和（或）动脉血管，移植到阻滞的冠状动脉周围，以恢复和改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长生命的外科治疗技术。该技术包括体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展冠状动脉旁路移植技术必须与其功能和任务相适应。 （二）二级甲等及以上医疗机构，具备卫生行政部门核准登记的心脏大血管外科、心血管内科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科等相关诊疗科目。 （三）开展心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，心脏大血管外科床位不少于30张。每年可完成冠状动脉旁路移植术不少于30例或5年累计完成150例以上，手术成功率达96%以上。

（四）医院设有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。 （五）有符合要求的无菌手术室。 1、具有达到Ⅰ级洁净标准的无菌手术室。 2、配备该项技术所需要的专用设备和器械。 3、有能够进行心、肺、脑复苏抢救的场所，有氧气通道、麻醉机、多功能心电监护仪、体外循环机、除颤仪、吸引器、主动脉气囊反搏（IABP）装置等必要的急救设备，配有必备的抢救药品，能够实施全身麻醉和体外循环。 （六）其他辅助科室和设备： 1、心血管内科： （1）配备符合放射线防护和无菌操作条件的导管室。 （2）导管室内设有X线影像系统，配备800mA、120KV以上的血管造影机，具有电动功能、数字减影功能和医学影像图像管理系统，影像质量和放射防护条件良好；有多功能心电监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品。 （3）有能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的医师、护士等技术人员。 （4）有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。 （5）有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，并有专人负责登记保管。