冠状动脉旁路移植术临床路径(2019年版)
冠状动脉旁路移植术临床路径
（2019 版）
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程
（一）适用对象因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9 ：36.1 ）。
（二）手术指征
根据《临床诊疗指南?心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal ，2018 年）；《2011 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG指南》（美国心脏学会基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio 、Circulation ，2011 年）。
1. 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
2. 完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平
（ 1 ）左主干病变狭窄程度超过50%。
（2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。
（3）2 支或 3 支病变且狭窄程度均超过50%。
（4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。
（三）标准住院日11?18天
（四）进入路径标准接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-
3 ：36.1 ）。
（五）术前准备1?3天
1. 必需的检查项目
（ 1 ）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT,尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。
（2）X 线胸片、心电图、超声心动图。
（3）冠状动脉造影检查。
2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫
医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（七）手术日为入院第2?4天
1. 麻醉方式：全身麻醉。
2. 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。
3. 手术植入物：胸骨固定钢丝。
4. 术中操作
（1）胸骨切开后，通过超声或术者探查评估升主动脉钙化、斑块情况。
（2）至少使用 1 支动脉（首选乳内动脉）作为桥血管。
（3）桥血管吻合完成后，评价桥流量。
5. 术中用药：麻醉和体外循环常规用药。
6. 输血及血液制品：尽可能减少输血和血制品使用。
（八）术后住院恢复9?14天
1. 术后转监护病房，持续监测治疗。
2. 术后48 小时内拔除气管插管。
3. 病情平稳后转回普通病房。
4. 必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖＋心肌酶或肌钙蛋白、X 线胸片、心电图、超声心动图。
5. 根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行头颅CT或细菌培养等检查。
6. 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗
菌药物的选择与使用时间。
7. 抗血小板治疗：术后24 小时内启用抗血小板治疗。
（九）出院标准
1. 患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2. 切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。
3. 没有需要住院处理的并发症（十）出院医嘱
1. 出院带药：B受体阻滞剂，他汀类药物，抗血小板药。
2. 患者教育。（十一）变异及原因分析
1. 术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5 天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。
2. 围术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3. 手术耗材的选择：由于病情不同，使用体外循环或者
非体外循环技术所涉及的耗材不同，导致住院费用存在差异。
4. 医师认可的变异原因分析。
5. 其他患者方面的原因等。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单适用对象：行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）
患者姓名：_____ 性别：______ 年龄：______ 门诊号： _____ 住院号：______ 住院日期：______ 年_月_日出院日期：____________ 年_月_日标准住院日11?18天术前危险因素：
□糖尿病口既往心肌梗死口既往脑卒中口急迫或急诊手术
非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合
非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合 【摘要】随着国家西部大开发战略的实施，我区的经济得到了较快的发展，人民生活水平有了很大的提高，但是由于很大一部分人营养搭配不合理，加之缺少体育锻炼。使得冠状动脉粥样硬化性心脏病成为威胁广大人民群众健康的主要疾病之一。由于此方法是在跳动的心脏上进行血管吻合，对手术技术要求很高，如果术中由于手术操作和搬动心脏的刺激引起的急剧的血流动力学变化病人不能自行恢复的话，这时就需要体外循环的辅助了。由于非体外循环冠脉搭桥术存在许多优点，所以正在越来越多的应用于临床[1]。 【关键词】冠状动脉旁路移植术；非体外循环；护理 我院从2001年开展非体外循环冠状动脉旁路移植术。至今已成功完成150多例，现将术中配合要点护理体会介绍如下： 1临床资料 2003年1月～2010年11月在我科进行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者120例，其中，男76例，女44例。年龄47～69岁，平均年龄57岁。体重68～83kg，平均75kg。经冠状动脉照影示单支病变21例，双支病变38例，3支病变61例。且狭窄程度均超过50%。动脉搭桥1～3根。 2手术方法 病人入室后行气管内插管全身麻醉,术者分为两组。需取一侧大隐静脉及锁骨正中开胸取左乳内动脉。血管桥准备好以后,打开心包腔,最大限度显露心脏,检查冠状动脉各分支情况决定吻合部位。。冠状动脉其它支的吻合采用的是从升主动脉到大隐静脉血管桥再到冠状动脉病变血管远端的序贯吻合。首先，用动脉侧壁钳夹闭部分升主动脉阻断吻合部位血流,采用打孔器在夹闭的升主动脉上打一圆孔，用大隐静脉与升主动脉行端侧吻合,再用心脏固定器固定病变血管部位周围的心肌,行大隐静脉与各冠状动脉的吻合。吻合完毕检查吻合口无漏血,有条件的医院可以用仪器探测吻合血管的血流量。确定搭桥成功后，酌情使用生物蛋白胶,探查各部位无出血逐层关胸。 3术前准备 3. 1患者心理护理心脏搭桥病人大多存在焦虑、恐惧心理,术者应提前对病人进行心理疏导，使其尽量解除恐惧心理。 3. 2环境及仪器准备病人体温降低会导致全身血管收缩,给手术带来风险。手术室环境的恒温、恒湿能有效预防低体温。患者进入层流手术室前30 min将手术间温度调至25℃左右,湿度为50% ~60%;铺设变温水床,水温38℃;逐一检查电刀、吸引器、除颤器等仪器性能,使其处于最佳备用状态;备好CO2吹气装置,确
冠状动脉旁路移植术临床路径(2019年版)
冠状动脉旁路移植术临床路径 （2019 版） 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9 ：36.1 ）。 （二）手术指征 根据《临床诊疗指南?心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal ，2018 年）；《2011 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG指南》（美国心脏学会基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio 、Circulation ，2011 年）。 1. 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2. 完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平 （ 1 ）左主干病变狭窄程度超过50%。 （2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。 （3）2 支或 3 支病变且狭窄程度均超过50%。 （4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。 （三）标准住院日11?18天
（四）进入路径标准接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM- 3 ：36.1 ）。 （五）术前准备1?3天 1. 必需的检查项目 （ 1 ）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT,尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。 （2）X 线胸片、心电图、超声心动图。 （3）冠状动脉造影检查。 2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （七）手术日为入院第2?4天 1. 麻醉方式：全身麻醉。 2. 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3. 手术植入物：胸骨固定钢丝。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术
非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处理流程 一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况， 1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP) 2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭窄程度，一般左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。但一定要注意狭窄50%左右，因为此时侧枝循环不是很丰富，所以更容易发生心肌梗死。特别要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。吸气时心率加快，呼气时心率减慢为心律不齐。 3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。 4有时候，还要合并一些瓣膜病变，或者室壁瘤，此时就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成 5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。2）ST-T下降或抬高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高） 6胸片 7 此外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病 二、术前药物治疗 1 b-受体阻滞剂 2钙通道阻滞剂 3血管紧张素转化酶抑制剂 4利尿剂 5他汀类 6阿司匹林 7肝素 8胰岛素 9抗生素 10术前用药 11术前硬膜外导管（6-8小时） 三、手术室内的麻醉处理 1病人进入手术室三方核对后，上手术床，及时监护氧疗（一般Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后一定要注意病人是否有带进手术室内的持续泵入的降压药或者扩冠药，必要时及时停止/。 2开放1-2条外周静脉通路，输血时使用加温器。 3以后，可以按照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。 4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观察动脉血压，同时监测无创血压进行对比 5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽量降低病人的紧张情绪（语言交流）镇静催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。整个麻醉诱导过程要求缓慢，根据病人的耐受情况给与适量的麻醉药，必要时应用血管活性药（去甲肾上腺素4微克/毫升）来维持血压的稳定。值得注意的是，对于一些高龄，循环功能很差的病人，诱导时一定要给与能够耐受插管的最小剂量。手术医师和灌注师应该在场，如果出现心跳骤停可以参与抢救。如常规抢救无效，可采
冠状动脉旁路移植术临床路径
冠状动脉旁路移植术临床路径 （征求意见稿） 一、冠状动脉旁路移植术临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD10：I25.105）（二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2009年2月第1版） 1.病史：心绞痛发作史，具备吸烟、高血压、高血脂、高血糖危险因素等 2.临床表现：体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常 等 3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等（三）选择治疗方案的依据： 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2009年2月第1版） 1.冠状动脉旁路移植术(手术编码: 36.10001)； 2.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日10-14 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10: I25.105冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码； 2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确； 3.有手术适应证，无禁忌证； 4.不合并左心功能衰竭，初发、稳定性心绞痛患者进入该路径； 5.术前5-6天已停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；
6.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2 天所必须的检查项目： 1.实验室检查：血常规，血型，尿常规，血电解质，肝肾功能，凝血功能， 感染性疾病筛查（乙肝五项，丙肝抗体，梅毒抗体，HIV）； 2.胸片、心电图、超声心动图； 3.肺功能和颈动脉超声检查（老年人或既往有相关病史者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 1.预防性抗菌药物选择为第二代头孢类； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用一次。 （八）手术日为入院第3天 1.麻醉方式：全身麻醉； 2.术中根据情况决定是否使用低温体外循环辅助； 3.手术内固定物：胸骨固定钢丝； 4.术中用药：麻醉常规用药； 5.术后镇痛泵的应用； 6.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复7-10天 1.术后转重症监护室，持续监测治疗； 2.循环稳定，充分清醒后拔除气管插管； 3.病情平稳后转回普通病房； 4.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、
江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范
江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范 （试行） 为规范冠状动脉旁路移植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展该项技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。 本规范所称的冠状动脉旁路移植（CABG）技术是指通过在患者自体截取健康、不影响生理功能的静脉和（或）动脉血管，移植到阻滞的冠状动脉周围，以恢复和改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长生命的外科治疗技术。该技术包括体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展冠状动脉旁路移植技术必须与其功能和任务相适应。 （二）二级甲等及以上医疗机构，具备卫生行政部门核准登记的心脏大血管外科、心血管内科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科等相关诊疗科目。 （三）开展心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，心脏大血管外科床位不少于30张。每年可完成冠状动脉旁路移植术不少于30例或5年累计完成150例以上，手术成功率达96%以上。
（四）医院设有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。 （五）有符合要求的无菌手术室。 1、具有达到Ⅰ级洁净标准的无菌手术室。 2、配备该项技术所需要的专用设备和器械。 3、有能够进行心、肺、脑复苏抢救的场所，有氧气通道、麻醉机、多功能心电监护仪、体外循环机、除颤仪、吸引器、主动脉气囊反搏（IABP）装置等必要的急救设备，配有必备的抢救药品，能够实施全身麻醉和体外循环。 （六）其他辅助科室和设备： 1、心血管内科： （1）配备符合放射线防护和无菌操作条件的导管室。 （2）导管室内设有X线影像系统，配备800mA、120KV以上的血管造影机，具有电动功能、数字减影功能和医学影像图像管理系统，影像质量和放射防护条件良好；有多功能心电监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品。 （3）有能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的医师、护士等技术人员。 （4）有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。 （5）有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，并有专人负责登记保管。