三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结

三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。

卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。

卫生技术职务分为医、药、护、技四类:

1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士

2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士

3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士

4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士

开放床位:指医院目前实际开放的床位。

病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。

在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。

工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。

卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。

急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。

重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，

以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。

医院总床位:是指开放床位。

重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。

正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。

公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院

医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立

医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

住院医师规范化培训:参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发（1993 ） 1 号、《山东省住院医

师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发[2013]6 号。【释义参考】

单病种质量指标:指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数:依据山东省卫生厅关于颁发

《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013 年工作方案》（鲁卫医字[2013] 92 号））、《关于在全省县及县

以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》（鲁卫医字[2012] 27 号）等文件的要求。

公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服

务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。

支援下级医院工作：依据《关于印发“千名专家援基层万名主治进乡村（社区）”活动方案的通知》鲁

卫医字[2013]25 号、《关于调整三级医院对口支援县级医院关系的通知》鲁卫医字[2013]24 号等。

传染病预检、分诊制度:根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，结合自身实际，制定传染病分诊制度。

特定传染病的特定人群:主要指患有甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病及有可能造成重大公共卫生影响的传染病，包括:结核、艾滋病，并有经济困难的人群。

医疗救助相关制度:是指根据民政、卫生、财政、社保等部门的有关规定，由民政部门通过政府拨款和社会捐助等多筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗但个人负担仍较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助相关制度。【《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009] 81 号），《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》[民发[2013]132 号]健康教育:一般理解为通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的

行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树之健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。

健康促进:健康促进是1986年11月21日世界卫生纲织在加拿大的渥太华召开的第一届国际健康促进大会上首先提出了这一词语，是指运用行政的或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。

健康咨询:一般理解为运用营养学、医学以及相关学科专业知识、遵循健康科学原则，通过健康咨询的

技术与方法，为咨询者解除健康问题。

突发公共事件：一般理解为突然发生、造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。根据社会危害程度、影响范围等因素，可分为:特别重大、重大

较大和一般四级。突发事件的构成要素：突然爆发、难以预料、必然原因、严重后果、需紧急处理。

突发公共卫生事件：一般理解为已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事性。

医院应急指挥系统：一般理解为指医院层面以院长为第一责任人的医院应急指挥中心，有明确的主管职能部门负责日常应急管

理工作，并承担对突发事件中全院的统筹、协调、指挥作用。各部门、各科室负责人根据本部门职责在应急工作中承担相应的任务。

应急系统建立覆盖应急需要各个方面的应急队伍，人员构成合理，职责明确。

灾害脆弱性分析:常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7 个方面，分别是发生概率（发生的可能性）、人员伤害（死亡或受伤的可能性）、财产损失（物质上损失和损坏）、运营影响（对运营、服务的干扰）、应急准备（预案制订情况）、内部响应（时间、效率、资源）、外部响应（有关机构的支持）。

一、发生概率。在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等。

二、人员伤害。评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等。

三、财产损失。估计财产损失时，要计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要

的时间等。

四、运营影响。要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、病人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医院财政负担的增加等。

五、应急准备。要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等。

六、内部响应。在评级内部反应的能力时，要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求等。

七、外部响应。在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协议的情况、与其他同类医院

协调的情况、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划或合同的

情况等。

具体操作方法（举例）:

一、医院灾害易损性分析成立项目组：医院院长为组长，分管副院长为副组长，医疗、医技、院感、

后勤、服务保障等部门负责人及祥光专家为成员的灾害易损性分析项目组。

二、制定灾害脆弱分析调查表：纵列为发生危险事件；横列为可能性和严重性。

三、灾害相关风险计算方法：是可能性与严重性之和。

四、灾害相关风险评分标准：见《灾害脆弱性分析调查表》

五、医院组织灾害易损性分析项目组成员讨论确定各类危险事件，并对事件风险进行打分。

结果判断标准：0-30%为低风险；30%-60%为中风险；60%-100%为高风险。根据打分情况明确各类危

害风险等级确定重点管理项目。

注：本调查表中危险事件的分类及事件只是举例，医院须结合本院具体情况讨论决定

编制医院应急预案手册：一般认为应当包括但不局限于医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案、根据灾害脆弱性分析结果制定的各种专项预案，以及节假日及夜间应急相关工作预案等。

教育部对三级医院的教学要求：依据教育部《普通高等学校本科教学工作水平评估方案（试行）（2004年）》

县级医院骨干医师培训实施方案：应当参照山东省卫生厅和山东省中医药管理局联合印发的《山东省县

级医院骨干医师培训项目实施方案》（鲁卫医字［2010］154号）有关要求制定。

适宜卫生技术：依据山东省卫生厅科国处发布的一、二、三、四批适宜卫生技术项目

国家药物临未相关机构相关资质的证明文件：指由国家药品食品监督管理局批准的药物临床实验基地。

出院复诊预约：指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。［原卫生部《关于改进公立

医院服务管理，方便群众看病就医的若干意见》，卫医管发［2010］14号］

中长期预约：各单位对中长期预约的理解不完全统一，一般认为一周之内为近期预约；一周以上到一个

月为中期预约；1-3个月为长期预约。

公开的医疗信息：是指医疗卫生服务过程中产生的，以一定形式记录、保存的信息以及其他与医疗卫生

服务有关的信息。［《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》中华人民共和国卫生部令75号］信息化预约管理平台：省级或地市级卫生行政部门可以组织辖区医院共享平台开展预约诊疗服务，有

条件的三基医院应当结合病人管理和随访建立预约平台，通过电话、短信、网络、门诊窗口、自助挂号机、

医护工作站、基层转诊等多种形式提供预约。不论卫生行政部门统一组织还是医院自行开展预约，都要尽

量整合资源，优化服务流程，不同平台间或不同预约方式间争取做到互通互联和信息共享，减少中间环节，

方便群众预约。［《卫生部办公厅关于进一步推荐预约诊疗服务工作的通知》，卫办医管发（［2011］111号］各地各医院积极推动区域预约诊疗服务平台建设，方便患者预约就诊。医院结合实际情况不断完善预

约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管

理等制度建设，进一步加强管理责任。提高医院预约诊疗服务信息化管理水平，优化信息系统标识，实现

预约号源痛殴一号池管理与动态调配，测算医师应诊耗时，科学管理预约时间。三级医院提供现场预约、

诊间预约服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。三级医院月平均实际预约率》40%;月平均复诊预约率

> 60; 口腔、产前检查月平均复诊预约率不》80%。[《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013全

国医疗卫生系统内“三好一满意”活动的通知》，卫计生发[2013]20 号]

预约（双向）转诊:由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗，上级医院诊治后患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗，疗机构进行后期康复治疗，转诊前需进行沟通和预约。[ 《关于印发脑卒中等8 个常甲病种（手术）康复医疗双向

转诊标准（试行），卫办医政函[2013] 259 号]

协同传输:医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统，实现与基层医疗机构的联网和资料互通。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷:门诊布局是指门诊科室的整体分布安排。门诊流程是指

患者到医院门诊就诊的全过程。优化的门诊流程是指在不增加医院资源的情况下，合理安排患者就诊过程，减少患者不必要的等候时间，提高门诊整体服务水平。

门诊管理制度：根据卫生部2010 年颁布的医院基本工作制度及职责，主要的门诊管理制度包括且不

限于:门诊工作制度、首诊负责制、危重患者抢救及报告制度等。

各种便民措施:优化门急诊环境和流程，便民、利民措施，简化流程，先诊疗后结算，节假日门诊、延长门诊:

缩短患者等候时间的措施:一、坚持推进预约诊疗服务;二、优化门诊流程，增加便民措施:三、加强急

诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者;四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平;五、改善

医疗收费服务管理与医保结算服务管理。

急危重症患者:通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对

患者身体产生重度伤害或导致死亡。

信息支持系统:是医院管理系统的查询系统、挂号及预约系统。通过电子显示屏、触摸屏等可自助查询:

（1）医院每天的科室人员安排、号源限制人数、预约人数、已挂号人数、就诊人数、剩余号源等; （2）有医院

各科室的分布、大约位置等功能;（3）实行一卡通服务、自助检查一卡通余额、费用明细、检查费用明细及明细药品的规格、剂量、产地和价格。

[《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫生部[2010]12 号）、《关于改进公立医院服

务管理方便群众看病就医若干意见》（卫生部[2010]14 号）、《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013

年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知（卫计生发[2013]20 号）《全省医疗卫生系统“三好一满

意'，活动2013 年工作方案》（鲁卫医字〔2013〕92 号）《医院工作制度与人员岗位职责》（原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社）]（2.2.1.1 ）

以多种方式向患者提供出诊信息:门诊公告栏、电子屏幕、触摸查询系统、医院信息宣传单等各种公开

信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况。[《"2011 年医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发[2011]28

号）]

帮助患者有效就诊:加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发[2010]14 号）]门诊流量实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。医院门诊部可

很据门诊流量实时监测，适度调配门诊医生、各科室的号源等。信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测:医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应，动态调整上岗人员数量满足病人的要求。

门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。

[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14 号]

门诊突发事件:包括停电、水、火情、医疗设备故障、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救、地震、恐怖事件等。

预警系统:包括预警识别的标识、流程、知晓度等。根据其危害影响范围，医院设定每个级别的预警及相应级别的应急响应。预警级别依据突发公共事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级:I级（特别严重卜II级（严重）、山级（较

重）和IV级（一般），依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。预警信息包括事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和发布机关等。预警信息的发布、调整和解除:可通过广播、电视、信息网络、警报器、组织人员通知等方式进行。

应急事件:是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原

因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

应急事件分析:主要进行事件原因分析、存在的问题、措施的完善，避免类似事件再次发生或使应急事

件的处理更得当，规避风险。[中华人民共和国国务院令（第376 号--突发公共卫生事件应急条例〕

多学科综合门诊：有条件的医疗机构可以通过会诊中心的模式，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间，满足人民群众的医疗服务需求。[卫生部关于进一步改善

医疗机构服务管理工作的通知》（卫医管发[2010]12 号）

门诊资源利用率最大化: 1 、加强门诊导诊工作，进行门诊流量实时监控，做好门诊重点区域和高峰时段处理。2、对门诊实施人力资源调配，就诊量多，有高峰时段，科室应重点做好该时段的人力配置工作。

3、门诊服务窗口出现排长队现象时，及时开启备用窗口，缩短患者排队等候时间。

4、做好预约诊疗服务，

安排患者定时就诊，合理分配医疗资源。避免高峰时段的拥挤和提高就诊闲置时段的资源利用率。5、做

好门诊和辅助科室工作协调，提高就诊效率，缩短辅助检查等候及报告出具时间。对辅助科室工作进行不断改进和提高。6、开展多学科综合门诊，实行多学科专家联合会诊制，提高就诊效率，减少患者反复挂

亏的弊端，通过多学科联合会诊使患者就诊效率得到提高。7、开放节假日门诊，实行双休日门诊，使门

诊工作时间延长，方便患者随时就诊，并对日常门诊患者进行节假日分流，缓解日常门诊就诊高峰时段的紧张趋势。当正常工作时间不能满足临床需求时，应安排工作人员提前上班或延长下班时间。

《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医管发［2010］ 12 号］

门诊服务监管评价:主管部门建立门诊工作监管评价系统，如停诊统计分祈，满意度调查，投诉、门诊处方合格率、门诊病历书写合格率、门诊三次确诊率、门诊预约率、门诊到岗情况、窗口平均等候时间、辅助检查出具结果时间、重点病种的急诊服务时限等，根据分析结果制定措施改进门诊服务的相关总结记录。［《卫生部办公厅关于印发＜三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）＞的通知》卫办医管发［2011］148 号］

医疗区和支持区:急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室;支持区包括挂号、

各类辅助检查部门、药房、收费等部门。医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。［《急诊科建设与管理指南（试行）》，（卫医政发［2009］ 50 号）第七条］

急诊手术室:急诊外科危重症患者，经过抢救和初步处理后，生命体征仍不稳定且可能危及生命者，需在急诊手术室就地、就近进行急诊手术。［中华人民共和国行业标准WS/T390-2012 医院急诊科规范化流程（5 .3.3）］

急诊重症监护室（EICU）:EICU 主要收治心肺复苏后恢复自主循环者、严重创伤和中毒患者、随时有生命危脸或病情危重不

宜长距离转运的各种急危重症患者

EICU工作医师应完成三年急诊专科住院医师培训和二年重症医学培训，并掌握了重要脏器功能支持技术，如: 血液净化、有创机械通气、有创血流动力学检测技术等。

EICU床位数不少于6张，布局合理，设中央监护台，实行24小时连续不间断监护。

EICU设备配置包括：

a）每床至少配置1台监护仪和1台呼吸机；

b）每床配备简易呼吸器；

c）其他设备:心电图机、临时心脏起搏器、除颤仪、血液动力学检测设备、血气分析仪、心肺复苏抢救车及降温设备等。

［中华人民共和国行业标准WS/T390--2012 医院急诊科规范化流程（5.3.4）］急诊医师、急诊护士配置满足急诊科工作需要:［《急诊科建设与管理指南（试行）》，〔卫医政发［2009］ 50号］第三章人员配备

第十六条急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%医师梯队合理。

第十七条三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。二级综合医院的急诊

科主任应当由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。

第十八条急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。

第十九条三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和 2 年以上急诊临床护理

工作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科护士长应当由具备护师以上任职资格和

1 年以上急诊临床护

理工作经验的护士担任。急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢

救工作能力[《急诊科建

设与管理指南（试行）》，（卫医政发〔2009] 50号）第十六条]

除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3 年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2 年。

第十八条急诊护士应当具有3 年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训、再培训间隔时间原则上一不超过2 年.

附件2

急诊医师、护士技术和技能要求一、急诊医师应掌握的技术和技能

（一）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疽、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则;

（二）掌握下列心脏病和心率失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动

（三）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能;

（四）掌握急性中毒的诊断和救治原则;

（五）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能;

（六）能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等;

（七）熟练使用呼吸机、多种生理监护仪，快速床旁检验

（POCT技术、血糖、血气快速检测和分析

等。

二、急诊护士应掌握的技术和技能

（一）掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊

（二）掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则

（三）掌握常见危重症的急救护理;

（四）掌握创伤患者的急救护理;

（五）掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术;

（六）掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理;

（七）掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧;

（八）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

医护人员定期技能再培训:再培训间隔时间原则上不超过 2 年。[ 《急诊科建设与管理指南（试行）》、（卫

医政发[2009] 50 号）第十六条、第十八条]

分诊:急诊应制定并严格执行分诊程序及分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信

息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。分诊护士应具有 5 年以上工作经验，24 小时在岗，接待来

诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。[中华人民共和国行业标准WS/T 390-2012 医院急诊科规范化流程5. 1. 1]先抢救、后付费:急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工

作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。[《急诊科建设与管理指南（试行）》第四章第二十三条]急会诊制度:医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。[《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发[2009]50 号）第四章第三十四条〕，《医院工作制度与人员岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社]

急危重症患者抢救协作协调机制:急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域，保证抢救室危重病人生命体征稳定后能及

时转出，使其保持足够空间便于应对突来的其他危重病人急救。医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。[《急诊科建设与管理指南（试行）》第四章第二十五条、第三十五条]急诊服务流程:加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通

道"，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发[2010]14 号）]

重大突发事件:突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。根据突发公共事件的紧急程度、危害大小、涉及范围、人员及财产损失情况，由低到高划分为一般（IV卜较大（伸）、重大（（II）和特别重大（I）四级预警，分别用蓝色、黄色、橙色、红色表示。突发事件的分级标准由国务院或者国务院确定的部门制定。[《中华

人民共和国突发事件应对法》（ 2007年11 月1日起施行）〕

转院制度:医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

[《全国医院工作制度与人员岗位职责（征求意见稿）》征求意见的通知（卫医疗便函[2008] 25 号）][《医院工作制度与人员岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社]

合理、便捷:急诊诊断明确需要住院患者，应收入相关专科病房。部分患者收住急诊综合病房（有条件

医院可设立急诊综合病房，总床位一般占全院床位总数的5%）。

医院应建立急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者一能够及时收入相应的病房。1 级和2 级急诊患者住院转运时应有急诊医护人员护送至住院病房，并完成床旁交接。转运途中配备便携式多参数监护仪、氧气供应装置、简易呼吸器等，必要时配备转运呼吸机、负压吸引装置等。3 级急诊患者住院时应有医院安排专门工作人员护送至病房。[ 中华人民共和国行业标准WS/T390-2012 医院急诊科规范化流程6. 2]

先诊疗后结算:是改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理的一种形式。改革公立医院收费服务管理，

减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医疗保障管理机构协作配合探索实施总额预付、单病种付费，与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。【2010 年卫生部《关于改进公二医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》，《山东省卫生厅关于在全省县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》（鲁卫医字[2012]27 号）】

“优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术”:住院病人用药以《山东省基本医疗保险药品目录》中的

甲类药品为首选。目录内同类药品（通用品相同、商品不同）有若干选择时，应选择疗效好，价格较低的品种，避免同类药品的重复使用平【《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险一次性材料目录》（简称《三大目录》）】。

知情同意:使用《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险一次性材

料目录》外药品、耗材及诊疗项目前，应征得参保人或其家属的同意并在《医疗保险目录外用药、价查、治疗项目协议书》上签字，《医疗保险目录外用药、检查、治疗项目协议书》要附在病历中，否则患者拒付的费用由发生的科室承担。【参照地方人力资源与社会保障部门的相关规定】

持续改进保障人员权益服务有成效:有满意度提高等方面的实例。

患者合法权益:患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权。[《卫生部办公厅关于印发＜三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）＞的通知》卫办医管发〔2011 ] 148 号〕不同的诊疗方案:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人

员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。［《中华人民共和国侵权责任法》第七

章医疗损害责任第五十五条］

近亲属：包括配偶、父母、子女、兄弟、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。法效依次递减《民法通则》12

血液制品:特指各种人血浆蛋白制品。包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等。［《山东省病历书写基本规

范》（2010 年版）］

知情同意手续:医疗服务中的下列信息，应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的，应当及时、规范签署相应的知情同意书:（一）患者接受的重症监护（ICU ）、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值（千元以上）费用项目等诊疗服务及其收费标准;（二）患者接受的超声、造影、电子计算机X 射线断层扫描技术（CT ） ,磁共振成像（MR I ）等主要辅助检查项目及其收费标准；（三）医保患者使用的自

费比例较高的药品和诊疗项目;新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊疗项目之外的药品和诊疗项目;（四）法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意事项。［《医疗卫生服务单位信息公

开管理办法（试行）》（卫生部令第75号）第十二条］

开展实验性临床医疗应遵守国家法律、法规及部门规章:实验性临床医疗一般是指在新技术、新方法、

新器材、新药物、新发现、新认识等在未得正式批准或普遍认一可的情况下在临床进行人体试验，目的是为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动。遵守并不限于遵守以下法律法规: 国家食品药品监督管理局公布的《药物临床试验管理规范（GCP》《医疗器械临床试验规定》、《医疗器械注册管理办法》，卫生部《医疗技术临床应用管理办法》?医院药物临床试验机构的SOP和应急预案等。

隐私权:指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、

利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。隐私权作为一种基本人格权利，是指公民享有的私人生活安宁与私人信息、依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。参考《人格权法新论》，王利明主编〕

投诉:指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意以来信、来电、来

访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。

专门部门:医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。医院主要领导是医院

投诉管理的第一责任人。医院各部门、各科室应当指定至少 1 名负责人配合投诉管理部门做好投诉处理工

作。卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》二00 九年十一月二十六日投诉时限:对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5 个工作日内向投诉人反馈相关处

理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法（试行）》，二00 九年十一月二十六日）

首诉负责制:首先受到来访、咨询或接待办事的工作人员，要负责给予办事或咨询一方必要的指引、介绍或答疑等服务，使之最为迅速、简便地得到满意的服务。对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。目的是希望接待的部门或科室的工作人员不推诱投诉人。（卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法

（试行）;二00 九年十一月二十六日）

投诉接待室:医院应当为投诉管理部门及其工作人员提供必要的工作场所和条件，保障工作人员工作待

遇与人身安全。接待场所安装视频摄像和录音装络的，应当做好存查工作。（卫生部、国家中医药管理局组

织制定了《医院投诉管理办法（试行）》二oo 九年十一月二十六日）

医疗纠纷:指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。其特征是医患双方对医疗后果（不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识及损害后的经济赔偿或补偿的认识差距和认定有分歧。分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。（1.《司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会关于加强医

疗纠纷人民调解工作的意见》司发通[2010]5 号2.中国医科大学《医院管理学》）

新闻发言人:新闻发言人是指国家、政党、社会团体任命或指定的专职（比较小的部门为兼职）新闻发布

人员。其职责是在一定时间内就某一重大事件或时局问题，举行新闻发布会或约见个别记者，发布新闻或阐述本部门的观点，代表有关部门回答记者的提问。政府新闻发言人制度主要是以政府为传播主体，以新闻媒体和社会公众为传播客体，通过发布、传播与公众利益相关的政务信息和重要新闻来实现政府与社会的沟通，它是一种相对稳定和规范的公共信息传播机制。刘建明主编的《宣传舆论学大辞典》

《三级综合医院评审标准实施细则》在A 级中要求建立制度的很少，主要考虑到落实这个制度的难度比较大，制度中涉及的人员、部门、组织、职责、流程等应十分完善，相关人员对制度中本岗位的职责和要求应熟悉掌握，这才是A 级的标准。

投诉登记内容:体现记录的专业性，应包括以下内容，（一）投诉人基本信息;（二）投诉事项及相关证明材

料；（三）调查、处理及反馈情况（四）其他与投诉事项有关的材料。

投诉渠道:保证患者和员工投诉的保密性，应建立多种投诉渠道，如意见箱、电话、邮箱、现场接待等。

培训效果评价:受训者在接受培训以后，其工作行为上发生了哪些良性的、可观察的变化，如投诉数量上减少等，这些变化越大，培训的效果就越好。

残疾人无障碍设施:无障碍设施指方便残疾人、老年人等行动不便或有视力障碍者使用的安全设施。包括无障碍通道（路）、电（楼）梯、平台、房间、洗手间（厕所）、席位、盲文标识和音响提示以及通讯，信息交流等其他相关生活的设施［《民用建筑设计通则））（GB50352--2005 ）］

健康教育：健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康

的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消阶影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式，（参考《健康教育学》，黄敬亨主编）

健康教育宣传：卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病

的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座，网络视频、

展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险、正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。［《2011年“医疗质量万里行”

活动方案》］

专供残疾人使用的卫生设施：方便乘坐轮椅人士开启的门、通行通道、专用的洁具、与洁具配套的安全

扶手等。

首问负责制：在医院制度中应“首问负责制”相关规定，内容主要包括：⑴患者来访时，被询问的工

作人员即为首问责任人。（2）要求首问责任人对患者提出的问题或要求，无论是否是自己职责范围内的事，都要给患者一个满意的答复。（3）对职责范围内的事，若手续完备，首问责任人要在规定的时限内予以办结；

若手续不完备，应一次性告之全部办理要求。（4）对非自己职责范围内的事，首问责任人要热情接待，并负

责引导患者到相应部门（5）对不遵守首问负责制，造成不良影响的，要给予相应处理。［《医院工作制度与

人岗位职责》，原卫生部医疗服务监管司主编，人民卫生出版社］

实际占地面积满足住院诊疗要求：住院病房需符合《国家综合医院建设标准》（国建标［2008］ 164号，2008

年9月5日）第三章建筑面积指标要求。第十六条规定：综合医院中急诊部、门诊部、住院部、医技科室、

保障系统、行政管理和院内生活用房等-七项设施的床均建筑面积指标，应符合表1的规定

定。

私密性良好的诊疗环境：门诊或病房，做到一人一诊室，或者诊室、检查室、病房有遮隔设施，完全保障患者隐私。

无烟医院标准：

一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；

二、建立健全控烟考评奖惩制度；

三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；

四、各部门设有控烟监督员；

五、开展多种形式的控烟宣传和教育；

六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；

七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟；

八、所属区域内禁止销售烟草制品；

九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；

十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

［《无烟医疗卫生机构标准））（卫妇社发［2008］ 15号，2008年3月10号）］

平安医院九点要求：

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系一之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务, 要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和

医疗工作的支持。

[2007 年卫生部等七部门发布《关于开展创建“平安医院”活动的意见》（卫办发[2007 ] 18 号]

唯一标识:若当地或医疗机构的信息系统能将医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等病人的相关信息、连接在医院的

系统中，并能够直接提取，就可以选择其中的一个号码;若没有相关信息的链接，

门诊就诊患者使用门诊号、住院患者使用住院号。医院应有对门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。

医嘱制度:

1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2. 每日查房后医嘱一般在上班后2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤

销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应

向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3. 医行写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲

目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一

遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方

可执行。

5. 手术后允分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6. 几需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7. 无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场。护士可以针对病情临

时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8. 通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

（《医院工作制度与人员岗位职责》卫生部医管司2010 年版）

危急值:通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速

给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命;否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全

或生命的检查结果数值称为“危意值” （Criticall Values）择期手术:可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，例如一般的

良性肿瘤切除术及腹股沟病修补术等，[《外科学》（第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社出版）]

手术安全核查制度:

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别

在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方

式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血

的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护护士与麻醉师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存

九、手代科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。[《手术安全核查制度》卫办医政发[2010]41 号]

手卫生设备和设施:主要包括洗手与手消毒及外科洗手与手消毒的设施与设备。手与手嘴毒设施与设备

一般包括流动水洗手池、清洁剂、干手用品和速干手消毒剂，流动水洗手池配备的数量和开关方式在重点

部门和普通病房不同，应符合相应要求 ；外科洗手与手消毒还应配备计时器、指甲清洁用品等。

配置有效、齐全、使用便捷 ：是指手卫生设施与设备应处于完好状态，安装种类、数量符合要求

?安装 的位置合适、方便医务人员使用。

手卫生依从性：是指在有手卫生指征的情况下，

实际手卫生的次数占应该手卫生次数的比例， 通常用百 分比表示。

手卫生正确率：是指医务人员进行手卫生正确的次数占实际进行手卫生的比例，通常用百分比表示。

麻醉药品、精神药品 参考4. 15. 2. 4释义参考参考

易制毒药品：医院常用的有麻黄素类物质及其单方制剂。

［《易制毒化学品管理条例》（中华人民共和国 国务院令第445号）;《关于加强麻黄碱管理的通知》

（卫药发（1996）第49号）］ 特殊管理药品国家统一标识 ：

精神药品标识

11 1

ClOfl Y )00 医芳用毒性药品标识

■虹 *

警示标识：全院统一即可，国家对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物没有法规性的相

关规定，可参考中国药学会医院药学专业委员会 2012年3月制订的《高危药品分级管理策略及推荐目录》

推荐的听似、看似药品、一品多规图标，并在图标上辅以文字说明。

网络监控功能：医院没定的危急位出现后， 医技部门电脑显示屏显示危急值醒目的文字提示信息或有语 音提示，经医技部门确认审核后，在临床科室医护工作站电脑显示屏显示危急值醒目的文字提示信息或有 语音提示或发送申请医生的手机短信， 医生或护士对医技部门报告的危急值提示信息输入个人工号查看

危急值信息，在医技部门显示危急值信息临床科室处理时间，医技部门可以查看临床科室未及时处理的危 急值信息再电话通知临床科室，临床科室对危急值信息确认后进行及时有效的处理。

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医疗安全（不良）事件:应当按照2011年1月14日，原卫生部制定印发的《医疗质量安全事件报告暂行

规定》重新命名和定义，即“医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，

造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。”“很据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级:一般医疗质量安全事件:造成2 级以

下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果;重大医疗质量安全事件:（一）造成2 又以

下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;（二）造成3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤

或其他人身损害后果;特大医疗质量安全事件:造成3 人以上死亡或重度残疾。”

降低漏报率:改进报告系统的敏感性是为降低漏报率，如果报告系统有自动提取不良事件的功能的话，应保证自动提取和自动提醒功能的有效发挥。如果报告系统只限于手工填报，应保证不良事件的项目目录的完善齐全，为填报者提供填报依据，避免漏报。

《医疗安全（不良）事件报告系统》：该系统已于2011 年5月1日起，被新的《医疗质量安全事件信息报告系统》取代。省卫生厅按照原卫生部要求，分别为各市卫生局和有关医疗机构分配了系统用户名和密码、各单位应当按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求通过《医疗质量安全事件信息报告系统》上报医疗质量安全事件信息。【《卫生部关于印发＜医疗质量安全事件报告暂行规定＞的通知》（卫医管发[2011]4 号），《卫生部办公厅关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知》（卫办医管函[2011]37 号）。《山

东省卫生厅转发卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知的通知》（鲁卫医字〔2011〕23 号）】激励机制: （Motivate Mechanism），也称激励制度（Motivation System）是通过一套理性化的制度来反映激励主体与激励客体相互作用的方式。医疗质量安全事件上报的激励机制不能单纯地理解为事件的数量与经济效益的挂钩。

非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

医疗质量安全事件报告原则:医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定告:（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的:（二）患者以医疗损害

为由直接向法院起诉的;（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的:（四）、患者以医疗损害为由申

请人民调解或其他第三方调解的;（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件情况。【《卫生部

关于印发＜医疗质量安全事件报告暂行规定＞的通知》（卫医管发[2011]4 号）】

了解针对病情的可选择诊疗方案:患者或其近亲属对病情、诊疗措施和相关健康知识的知晓程度与行为上的依从性；在诊疗活动过程的参与、配合的主动性及程度，尤其是对自身诊疗方案制定、选择、实施和调整，以及对以及对自身诊疗服务质量、安全性的关注、参与及满意程度;就安全用药问题向药学人员咨询及获得服务的情况。

质量管理体系:医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为实现这些目标的所有相关事务相互联系、相互制约而构成的一个有机整体。它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源等因素都综合在一起，使之为了一个共同的目的，在医院质量方针的

引导下，为达到相互配合，相互促进、协调运转。

根据工ISO9000 标准对质量管理体系的定义，医院建立的质量管理体系一般包含组织机构、管理职责、资源管理和过程管理四个方面的内容。参照〔《医院管理学》（曹桂荣主编，人民卫生出版社出版）〕第一责任人:明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问

题落实持续改进措施。

〔《关于印发2007 年“以病人为中心以提高医疗服务质量为主题” 的医院管理年活动方案＞的通知》（卫医发

［2007 ］84 号）］

独立的质量与安全管理部门:医院质量与安全管理委员会是医院具有权威性的质量与安全管理组织。由

院长和分管医疗的副院长分别担任质量与安全管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及机关部门负责人担任。医院质量与安全管理委员会负责定期对医院质量与安全进行调查研究、质量分析和决策等。有条件的医院质量与安全管理委员会，根据需要可下设医院质量管理办公室作为常务机构，负责日常质量与安全管理工作。［参照《医院管理学》（曹桂荣主编，人民卫生出版社出版）］

体现决策、控制与执行三个层次:决策层负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制，一般是指医院质量与安全管理委员会。控制层是把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中去，对日常工作进行组织、管理和协调，一般是指各个质量管理委员会。执行层在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动，一般是指科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室。［参照《医

院管理学》（曹桂荣主编，人民卫生出版社出版）］

重点部门、关键环节和薄弱环节:（一）重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、供应室、发热门诊。

（二）关键环节（17 个）

1. 急诊绿色通道的管理:

2.急危重症的管理:3 毒、麻、精药品管理；4、检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5、影像检查中患者和隐私的防护管理；6、医疗、护理核心制度落实；7、患者安全目标的

管理；8、围手术期管理；9、入、出院（转科）管理；10、健康教育管理；11 、各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12、手卫生管理；13、抗菌药物应用管理；14、多重耐药菌管理；15、输血与药物不良反应管理；16、有创诊疗操作管理；17、新开展的业务技术管理；

（三）薄弱环节（3 个）

1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理

2.低年资工作人员的质量与安全管理

3、特殊情况下（紧急抢救、

突发公共卫生事件等）的质量与安全管理［《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》］

多部门质量管理协调机制: 定期召开部门会议研究相关工作，根据需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院一科间、临床一护理、临床--医技间等），建立沟通协调机制。有多部门共同参与的联席会议制

度及相关规定

质量与安全指标：,CQI提出医疗服务的9项评价指标，服务水平、适宜性、持续性、有效性、效果、效

率、患者满意度、安全性、及时性。建议医院在设置本医院质量与安全指标时参照卫生部“医院管理年"

和”三好一满意“活动中要求的指标。

风险数据、重大质量缺陷：确立风险数据和重大质量缺陷时应遵循以下原则（1）定义风险指标并按其重要程度进行对比排序，确定主要的风险指标。（2）需要保证数据的完整性和质量，如果数据稀少、有偏、不完整或有瑕疵，任何分析的结果都是值得怀疑、甚至是毫无意义的。（3）确定合适的阈值

科室质量与安全管理小组：由科主任、护士长与具备资质的人员（如老一专家教授、主任/副主任医师、主治医师）组成，负责本科室医疗质量和安全管理。科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

对科室质量与安全进行定期检查：至少每月一次。《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》伦理委员会：1、开展涉及人的生物医学和相关技术应用活动的机构，设立机构委员会。主要承担伦理审查任务，对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用进行伦理审查和监督。2、机构

伦理委员会的委员在广泛征求意见的基础上，从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域的专家中推举产生，人数不得少于5 人，并且应当有不同性别的委员。少数民族地区应考虑少数民族委员。任期5 年，可以连任。[原卫生部《关于印发＜涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）＞的通知》（卫科教发[2007]17 号）]

有人体器官移植资质的医院：医疗机构从事人体器官移植，应当依照《医疗机构管理条例》的规定，向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。[《人体器官移

植条例》（中华人民共和国国务院令第491 号）、《关于印发2012 年全省人体器官移植专项整治行动工作方案的通知》（鲁卫法监字[2012]6 号）附件有资质医院医院名单]

医疗质量管理与持续改进：

（一）医疗质量管理组织。

1. 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作

2. 医疗质量管理职能部门组织买施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。

3 建工医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题.

〔二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。

1.制定医疗质量与安全管理和持续改进万案并组织实施。

2. 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树工医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3. 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

4 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使

用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2

二级精神专科医院评审标准12月30日

四川省二级精神医院评审标准实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照卫生部《三级精神病医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2012〕16 号）制定《四川省二级精神专科医院评审标准实施细则》。 一、本细则适用范围 《四川省二级精神医院评审标准实施细则》适用于二级精神医院。 本细则共设置7章, 61节334条标准与监测指标。 第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共 29项。 第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有二级精神专科医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以

上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版） 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、

护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护

三级中医医院评审标准(2017年版)

附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

评定二级专科医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生，第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医，第九版临床修订本2008版（爱编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)

二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)

@@二级综合医院评审标准实施细则 标准分值评审要点检查方法得分 2

3

一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有 涉及医院的医疗卫生 管理的法律、法规和 规章； 2.医院应当组织全体 医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管 理的法律、法规和规章。视了解的情 况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法 规、规章（共3个）的情况，和落实 情况等。不落实，酌情扣1~2分； 4

6 与其相关的法律、法 规和规章； 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家 有关规定，结合本院 实际，制定规章制度、 岗位职责； 2.医院应当组织工作 人员学习并认真执行 各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽 考10名医务人员（与下款考试一同 进行）；无资料，扣 1 分；1人不合 格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或 实地查看,发现存在出租、承包等行 为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人 员职责，未制定相关制度和岗位职责 或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗 位职责的有关资料。无资料，扣2 分；抽考10名职工（行政、医务、 后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 5

职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标准分值评审要点检查方法得分 6

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以

上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》 （1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。 三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。 三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）33核心条款 评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科

七、麻醉管理与持续改进 评审标准评价要点支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管 理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每 一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备 中级以上专业技术职务任职资 格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管 理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审 专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试 题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职 （或中级四年以上）资格。 2.职能部门对授权情况实施动 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 职务任职资格 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 授权表 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。

4.7.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力 评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再 授权制度与程序。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权 培训记录 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价 与再授权的档案资料。 【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价 与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安 全再评价、再授权的工作制度与 程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。 【A】—1.麻醉医师执业能力评价与 再授权制度与程序 【A】—2.各麻醉医师执业权限。

卫生部《三级综合医院评审标准 》

卫生部《三级综合医院评审标准》 目录 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、积极探索科学规范的公立医院管理机制 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、临床医学教育 五、科研及其成果 第二章改进医院服务管理 一、开展预约诊疗服务 二、优化门诊流程，落实便民措施 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 五、完善基本医疗保障服务管理 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理 第三章患者安全目标 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全 第四章医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径管理与持续改进 五、单病种质量管理与持续改进 六、门诊管理与持续改进 七、急诊管理与持续改进 八、住院诊疗管理与持续改进 九、手术治疗管理与持续改进 十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 十一、重症医学管理与持续改进

十二、传染病管理与持续改进 十三、康复治疗管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验质量管理与持续改进 十六、病理质量管理与持续改进 十七、医学影像质量管理与持续改进 十八、输血质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗质量管理与持续改进 二十一、血液净化质量管理与持续改进 二十二、临床营养质量管理与持续改进 二十三、医用氧舱质量管理与持续改进 二十四、放射治疗质量管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进 一、整体护理与护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理管理 四、护理质量与安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测

三级综合医院评审标准年

三级综合医院评审标准(年版)

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三级综合医院评审标准（2011年版） 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性 Public welfare in the hospital, PWH 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准与要点评价要素与方法 PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 1）开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 2）开放床位与病房护士之比为1:0.4。 3）护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备： 1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者＞50%。 3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60%。） 4.保持适宜的床位使用率84%～93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外，还应有： 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%，符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外，还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外，还应:

二级甲等医院评审标准

二级甲等医院评审标准文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

1二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全：

2（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。 （3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。

(整理)二级乙等医院评审标准.

二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫

生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定 位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、 保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生 行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术 能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医 疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩 短患者就医等候时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及 医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优 先合理使用。

《三级医院评审标准(2020年版)》解读

《三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医

院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？ 《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项目评审标准分 值 评审办法评分细则 档案管理综合档案室达到省三 级档案室标准；乙等 医院达到市级档案室 标准； 2 查达标证书，看是否达 标； 无相应证书扣2分 病案管理建立了完善的病案管 理制度，能做到病案 收集及时、整理规范、 保管完好；并能做好 病案借阅、归还、复 印和复制工作；病案 按照ICD-10编目，做 到检索方便、快捷； 4 1.抽查100份连号病历 中的20份，看有无病案 缺失现象； 2.检查病案借阅登记本 和核对借阅病历，看借 阅制度是否得到落实； 3.查10份病历，看是否 按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统中 现场检索，看检索是否 符合要求； 5.看病案复印、复制的 手续是否齐全、规范； 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复印 制度缺1项扣0.5分,1份 借阅病历不能按时归还 扣0.5分； 3. 1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5分； 4.1项检索不符合要求扣 0.5分； 5.病案复印、复制管理无 登记或手续不完整扣0.5 分； 图书资料馆藏图书期刊基本满 足医疗、教学和科研 需要，国内期刊能涵 盖医院所有学科，重 点科室有外文期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院所 有临床学科； 2.检查外文期刊，看是 否涵盖所有重点专科； 1.缺1个科的期刊扣0.5 分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和检索 服务 2 现场检查，看有否提供 电子阅览和检索服务的 功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计算机信息系统机 构 制 度 有信息化管理领导机 构，信息技术人员专 业结构合理；制定了 医院信息化建设规划 及医院网络和计算机 使用管理制度 2 资料，看是否成立领导 机构；是否有发展规划、 是否有管理制度；技术 人员结构是否合理 缺领导小组、规划、管理 制度各扣0.5分，结构不 合理扣0.5分； 基 本 功 能 系统功能能够及时、 准确地收集、整理、 分析和反馈有关医疗 质量、安全、服务、 费用和绩效的信息。 满足医院管理和临床 工作需要，覆盖管理、 6 1.现场测试了解各功能 模块的应用规模，看功 能能否覆盖医疗、护理， 门诊、病房、物资、设 备（耗材）、院感、药 剂等部门，服务范围能 否包括挂号、收费、取 1.功能覆盖缺1个部门扣 1分；服务范围缺1个方 面扣0.5分；