12导联心电图诊断室性心动过速

【12导联心电图诊断室性心动过速】

这是我阅读的最新的一份讨论12导联心电图诊断室性心动过速的文章，文章很好，不仅介绍了诊断标准，更为重要的是介绍了如何应用这些标准。这是今年重点学习的内容之一，另外提前预告一点，下一个重点学习的基础文章更是精彩，全文接近2万字，希望我们制作的内容能得到大家的喜爱，对大家的工作有所帮助。

园子里还有很多战友是基层医院的医生，由于一些条件的限制，他们不可能接触到国际顶级期刊的文章，这种学习还是很有必要的。研究生毕业时，我曾想三年没有学到什么，但回想起来，这三年时间让我知道了如何去学习，如何去寻找解答。我相信经过正规研究生训练的战友，在专业知识的深度和广度上肯定超过了本科时代，更为重要的是，知道了如何去发现问题、分析问题和解决问题，这是很重要的。

下面特意把这篇我1月份阅读的文章介绍给大家，也算是一份新年礼物。

【White先生的悲剧】

64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。

图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。

这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。

正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知甚少更谈不上应用了。非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。

【基础准备：有关定义】

在随后的讨论中，我们将使用以下定义：

宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。

室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。

室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。

左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。

右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。

【可能诊断】

导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：

1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见

的原因，约占70～80％。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。

图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。

个人体会：请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。曾经遇到一个病例，100％的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。

<

2）阵发性室上性心动过速伴：

a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。

b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。成人中预激性室上性心动过速相对不常见。

c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。这种情况只占宽QRS波心动过速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。

个人体会：其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽QRS波心动过速的病例和图纸，大家可以去复习一下。

d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽——除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC 类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。

个人体会：这段介绍了一个心电图鉴别诊断的小技巧——高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长，希望大家掌握并与有关心电图对照学习。

e.心室起搏——尽管心室起搏患者可以出现心室率＞100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的不断发展变得有些常见。

在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80％），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。在大部分其他诊断中，QRS波与典型的差异性传导形式不同。因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”如果回答是，可能是室上性心动过速；如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。

个人体会：“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？”这个问题是一个简单判断室上性心动过速伴差异性传导的方法，但也有例外，所有这个问题是一个重点，但也不是100％正确。因为心室除极波形还依赖于心脏的立体空间和解剖。

【心电图】

已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石——QRS波形态与差异性传导是否一致？就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。以下为最新研究的一个系列：650例宽QRS波心动过速病

例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。每一个病例均有诊断明确的电生理研究；心电图来自385名病人（279名男性，79％），年龄9～89岁（平均53±19岁），54％有器质性心脏病（38％有心肌梗死病史，13％有心肌病，2％为先心病修补术后）。在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73％），132例（20％）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（＜1％）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（＜1％）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。

接下来我们讨论已建立的诊断宽QRS波心动过速的标准，特别是它们鉴别室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的能力。

个人体会：从这个最新的系列我们可以看出，宽QRS波心动过速最常见的原因仍是室速，这是大家需要牢记的一点基础知识。

1）QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时可达160ms。因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至＜120ms）。最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±标准差）为136±18ms （而室性心动过速为166±38ms，P＜0.001）；58％室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms，而室性心动过速为125/473例26％；因此，74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21％QRS波间期＞160ms，而室性心动过速为64％。

个人体会：在重新阅读原文时，我发现原文在统计学上存在一些小的瑕疵，但并不影响该文对我们的巨大帮助。从心电图的第一个标准看，QRS波间期有一定诊断价值，QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断，但至少在140ms和160ms这两个参数都不是100％正确。室速和室上性心动过速伴差异性传导的QRS波宽度有很多的重叠，个人认为不能是一个较好的指标。

2）QRS电轴——大部分室上性心动过速伴差异性传导中，QRS波电轴既有正常（0°～＋90°）的，也有左前分支阻滞（0°～－90°），也有左后分支阻滞（＋90°～180°）。在我们的系列中，室上性心动过速伴差异性传导94％额面电轴位于这些区域内，室性心动过速为80％。

然而，任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到－90°～180°（右上），因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导（因此为室性心动过速）。这个指标容易在12导联心电图识别，因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波全部向下（见图1）。在我们的系列中室性心动过速20％电轴在－90°～180°，室上性心动过速仅有4％（P＜0.001），敏感度0.20，特异度0.96。因此，尽管这是一个高度特异的标准，但预激QRS波异常也能产生右上电轴，如能获其先前静息时心电图将有助于诊断。

3）QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。这是室上性心动过速伴差异性传导相对不常见的模式，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V4～6变为正向；右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。

在我们的系列中，88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速（见图3）。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。

我们发现这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用：右束支阻滞型室性心动过速18％一致，室上性心动过速伴差异性传导5％一致（P＜0.001，敏感度0.18，特异度0.95）。

另一方面，负向一致模式识别能力较低：左束支阻滞型室性心动过速只有12％出现负向一致性，室上性心动过速伴差异性传导10％出现负向一致性（P无统计学差异，敏感度0.12，特异度0. 90）。值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。

个人体会：我常在园子里看到大家应用这个标准立即诊断室速，但真实情况远非如此。我们可以看到无论哪种一致性室速和室上速都存在交叉，所以单独应用这个指标应该慎重。在最新一版七年制的《临床诊断学教科书》中392页有这样一句话：如果胸导联QRS波呈负向同向性，可以肯定为室速。由此，我们可以看出我们的教科书错了，不知道大家读书的时候认真思考这些问题没有。读书要读出其味，这样收获才大。这也是对盲目崇拜国外文献阅读的一个警示。学习一定要具有自己的能动性，不过这需要建立在广泛的学识之上。我常看到一些做射频的医生手术前阅读相关书籍，这样的医生肯定是学不到什么东西的，我们的病人也怕遇到这样的医生。胸有成竹的医生才是病人值得信赖的医生。所以我们要阅读，多阅读，扩充自己专业的知识面。

图3：室性心动过速时两种模式的QRS波一致性。（A）正向一致性（所有胸前导联QRS波均正向）。B.负向一致性（所有胸前导联QRS波均负向）。注意每份心电图V1导联均可见分离的心房激动。

<

4）房室关系——在室上性心动过速伴差异性传导中，除急速频率外，我们一定会见到很多与心室频率一样的心房波（编者注：实际情况是，相当多的室上性心动过速中我们可能并不能发现P 波，比如房室结折返性心动过速，由于室上速伴差异性传导时T波异常，QRS波宽大，更加适

宜隐藏本应明显的P波）；室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、2：1逆向（VA）传导和逆向文氏阻滞。所有这些在较长的节律条中比分析单个心电图导联（2～3秒）更容易发现。最有价值的心电图导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和aVR导联。值得注意的重要点是室性心动过速可以有1：1的逆传，酷似室上性心动过速伴差异性传导；这种现象特别出现在年轻无器质性心脏病的室性心动过速中。同等重要的是明白心房激动可能与心室激动无关，但我们可能不能在心电图上识别这点，因为较快的心室率导致较大的QRS波、ST段和T波以致不能识别P波，存在的心房激动“埋藏”在宽QRS波中或并存心房颤动或心房扑动时也不能识别P波。

在我们系列的473例室性心动过速中，31％有房室分离，14％有2：1逆向传导，1％有逆向文氏传导；因此，总计46％的房室关系有诊断性帮助。另一方面，8％室性心动过速出现1：1逆向传导，明显的心房颤动占4％，52％房室关系不能确定。因此，这个标准对过半的室性心动过速无用。然而，在鉴别室上性心动过速伴差异性传导和室性心动过速可利用的标准中，除了房室关系外，其余所有的标准都要都要依赖于相对正常的基线心电图（对大部分患者来说往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心动过速伴差异性传导都是1：1传导：令人惊讶的是，只有52％；5％有心房扑动；47％心房激动不能明显的识别（与QRS波同步出现或不明显）。

个人体会：本节是很重要的一段。房室分离是诊断室速一个很好的指标，但遗憾的是，其发生率太低，最初我看过的一本书介绍说室速房室分离的心电图发现率只有50％，如果统计大量心电图，其发生率是很低的，这就是为什么我们应用这个指标的原因。很多室速我们难以发现房室分离，其根本原因是宽QRS波导致无法区分房室关系。另一个让我们困惑的是，接近一半的室上速也不是1：1房室传导关系，基于这点，很容易被我们误判为房室分离，这是我们临床实践中需要注意的问题。

<

5）融合波和夺获波——QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波（见图4）。室性心动过速时，当心房波遇到房室结和希浦系统不应期正好从前一个QRS波恢复，通过一部分希氏束激动一些心室肌，正好此时下一个室性心动过速QRS波出现，即可出现典型的融合波。少见情况下，可发生室上性激动完全夺获QRS波（通过希浦系统激动全部心室肌）。可以理解的是，这种现象依赖（1）室性心动过速时非1：1房室关系；（2）室性心动过速频率相对较慢；如果这些条件缺乏，房室结将永远处于不应状态，心房激动不能穿透房室传导系统。室上性心动过速伴差异性传导时也可以出现融合波（室上性心动过速时出现室性期前收缩），但此种情况极为罕见。虽然融合波/夺获波有利于诊断室性心动过速，但它们极为少见；在我们的系列中只有2例（0. 5％）。

图4：融合和夺获波。一例右束支阻滞型室性心动过速患者的V1导联心电图；红色的实心圆圈表示分离的心房激动（空心圆圈表示可能有P波埋藏在QRS波中）。时间恰巧的P波（红色实

心圆圈＋竖线）可以向下传导并导致一些心肌除极（绿色箭头所示）或罕见情况下P波（红色实心圆圈＋十字）完全夺获心室（砖红色箭头所示）。

<

6）V1和V6导联特殊模式——V1和V6导联QRS波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导（也是建立如下原则之上：仅有某些模式可与差异性传导一致）；每个鉴别诊断V1和V6导联QRS波形态举例见图2，更多的举例见图5。这些形态学标准如下：

个人体会：这一节介绍的内容属于本文另一很重要的一大内容，这是基于Wellens 1978年发表在《美国医学杂志》上的论文《心电图鉴别诊断宽QRS波心动过速的价值》一文。希望大家好好学习。今明两天我们把这些图记熟，否则后面的内容你很吃力。

图5：右束支阻滞型室上性心动过速伴差异性传导和右束支阻滞型室性心动过速典型波形。注意左束支阻滞型差异性传导时，初始波折很快，而室性心动过速时更为缓慢。

a）. 右束支阻滞型QRS波V1导联——正常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；因此右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分，不影响QRS波初始部分。与这个概念一致的是，几种Q RS模式被认为是差异性传导（rR’，rsR’，rSr’，rSR’），与此不同的则提示室性心动过速（qR，Rsr’和单向R波）。在我们的系列中，88％室上性心动过速伴差异性传导V1形态与上面列举的差异性传导模式一致，而室性心动过速中只有3％与此一致（P＜0.001，敏感度0.97，特异度0.88）。

然而，有时难以运用这个标准，比如当T波扭曲了V1导联QRS波时，伪似或遮蔽Q波。相似的，心房激动（特别是心房扑动或颤动时）可以扭曲V1导联的初始部分。

个人体会：对于右束支阻滞图形来说，鉴别室速和室上速主要是波形分析。

b）. 左束支阻滞型QRS波V1导联——在真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分QRS 波呈快速激动，R波间期（如果R波存在的话）≤30ms，QRS波初始部至S波底端间期≤70ms。这种模式在左束支阻滞型室上性心动过速伴差异性传导心电图中有85％为此，而左束支阻滞型室性心动过速心电图中只有22％。

相反，宽初始R波（＞30ms）或较长的初始QRS波－S波底端的间期（＞70ms）与典型差异性传导并不一致，宽QRS波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，97％室性心动过速有这种心电图模式（P＜0.001，敏感度0.78，特异度0.97）。

此外，QRS波出现切迹或顿挫提示心肌疾病，出现这种情况室性心动过速的可能性较大。

个人体会：对于左束支阻滞图形来说，鉴别室速和室上速主要是时间分析。

c）. V1导联其它特异性模式——V1导联出现高大R波/小S波（Rs）或所谓的“W”型（见图6举例），可较为肯定的诊断为室性心动过速。在我们的系列中，所有出现这些模式的病例26例（5％）Rs模式，全部是室性心动过速。任何形式的差异性传导难以出现这些模式。

个人体会：注意这里的肯定仅仅是该研究的观察，能否扩展到全部病例需要大家的临床观察，推翻这些专家的结论并不是十分困难的事情。

图6：室性心动过速时V1导联相对不常见但是高度特异的形态。上面为“Rs”波形，下面为“W”波形。这两种形态标准差异性传导时都不会出现。

d）. 右束支阻滞型QRS波V6导联——正常情况下右心室肌所占重量相对较小，其对向量的贡献也较小，面向V1、远离V6。在右束支阻滞型差异性传导时，这个较小的向量出现较晚，即小的S波。右心室电压加部分左心室电压全部远离V6，产生一与差异性传导一致的QRS波模式：qRs或Rs。相反，由于所有右束支阻滞型室性心动过速来自左心室，系列不同的QRS波（qRS，qrS，rS和QS）。这就是为何R/S＜1（见图7）。在我们右束支阻滞型QRS波V6导联呈RS波中74％为室性心动过速R/S＜1，而室上性心动过速伴差异性传导只有24％。90％心电图出现R/S ＜1正确诊断为室性心动过速（P＜0.001，敏感度0.73，特异度0.79，阳性预测值0.9）。

图7：V6导联R/S比率举例。正常传导、右束支阻滞型室上性心动过速伴差异性传导、右束支阻滞型室性心动过速典型的V1和V6导联心电图波形（每一类型上方的心脏模式图显示心房、房室结/希氏束/束支以及右心室和左心室）。每份波形左面的图文描述了每个心室对心电图的贡献。正常右心室心肌质量较小，对电压的贡献小于左心室。正常传导时，右心室和左心室几乎同步除极，导致窄QRS波。右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚出现，导致V1导联出现标准的终末小R波和V6导联出现小的终末S波。右束支阻滞型室性心动过速时，所有右

心室加上一部分左心室电压朝向V1导联，远离V6导联，导致V1导联出现高R波，V6导联出现大S波（R/S＜1）。

个人体会：请大家仔细阅读这节内容，经典之作，全面为大家阐述室速波形之起源，理解原理强过千百遍的死记硬背。

<

e）. 左束支阻滞型QRS波V6导联——典型左束支传导阻滞型差异性传导中，V6通常是单向R 波伴升肢除极缓慢。不幸的是，室性心动过速时也很常见；然而，V6导联出现出现qR或QS波不见于左束支传导阻滞型差异性传导，这些强烈提示室性心动过速。

7）胸前导联无RS波——无论右束支阻滞型差异性传导或左束支阻滞型差异性传导，至少一个胸前导联会出现“RS”型QRS波且R波起始至S波底部间期≤100ms；宽QRS波心动过速中胸前导联无RS或RS间期＞100ma，不可能是差异性传导，因此，更倾向于室性心动过速（见图3A 和图8）。这些标准的原始资料中，“无RS”波并不常见（室性心动过速只有15％无RS波，室上性心动过速中无1例）；附加RS波间期＞100ms标准可以诊断近乎一半的室性心动过速（同时使用了房室分离和V1和V6传统形态学方法）。在我们的系列中，139/473例（29％）室性心动过速心电图无RS波，16/132例（12％）室上性心动过速伴差异性传导无RS波。因此，139/155例（90％）胸前导联无RS波诊断为室性心动过速（阳性预测值0.90）。在原始文献中，R-S间

期的使用较少（敏感度0.99，特异度0.97）。V1导联的这个标准正如上面提到的一样，心电图的其它特征（特别是T波）可以扭曲QRS波形——酷似或掩盖小Q波，出现这些表现可以使标准变为“阴性”。

个人体会：Buraga四步法诊断室速的第一部就是考察有无胸前导联有无RS波，但实际上即或是室速，这个现象的发生率也是很低的。从这个新的研究中，我们可以看出，室上性心动过速也可以出现胸前导联无RS波的表现，这就使我们在应用Buraga四部法的第一步就存在巨大的漏洞。这是希望大家牢记并学习的一点。希望这段十分重要的文字对那些迷信Buraga四步法诊断室速的战友一点警示。

图8：胸前导联无RS波。每例心电图胸前导联均无RS波。尽管高度怀疑室性心动过速，但下面一幅图其实为左束支阻滞型室上性心动过速其胸前导联也无RS波。

个人体会：我们看图8，图BQRS波更宽，更像室速，如果是这样的话，我们更倾向于图A为室上速，图B为室速，理由是很多的。但通过某些悬疑，我们仍可以怀疑图A是室速，不知道大家通过学习，可以罗列出图A为室速的多少依据来？大家请思考。

8）其它特征——左束支阻滞型差异性传导电轴右偏十分少见（我们系列中只有3％）；结合这个指标，提示宽QRS波心动过速可能诊断为室性心动过速，在我们的系列中219例左束支阻滞型室性心动过速有44例存在该表现（20％，P＜0.01，特异度0.97）。此外，右束支阻滞型室性心

动过速时电轴很少为正常（0°～＋90°）；出现这个表现倾向于诊断室上性心动过速伴差异性传导，我们的系列中254例右束支阻滞型室性心动过速传导有3％电轴正常，而93例右束支阻滞型室上性心动过速中21例（23％）电轴正常（P＜0.01，特异度0.97）。

9）QRS波交替（见图9）——QRS波振幅逐搏交替多见于旁道参与的顺向型窄QRS波心动过速；≥0.1mV的交替也见于宽QRS波心动过速，不管是室上性心动过速或是室性心动过速。在一个宽QRS波心动过速的研究中，室上性心动过速和室性心动过速交替的发生率几乎相同（35％），但是室上性心动过速交替发生的导联数（平均7个）多于室性心动过速（平均3个）。在我们的系列中，交替的发生不多见，只有15例，但是室上性心动过速（6/132例，5％）与室性心动过速不成比例（7/473例，2％）（P＜0.05，敏感度0.05，特异度0.99）。为何我们系列中交替的发生率比以前研究中的少，原因尚不清楚。交替的发生与心动过速周长并无任何关系，值得注意的是，多重宽QRS波心动过速患者只有1例出现交替。此外，同一心动过速两次发作并不需要每次都出现交替。这些现象的原因尚不清楚。

图9：室速的交替。所有导联都出现QRS波电压的交替（图8A也可见交替）

只有当宽QRS波心动过速心电图可以利用时才能使用前面谈到的标准；健康信息系统一体化的时代我们可以很容易的阅读宽QRS波心动过速患者以前的心电图用于比较。在这种情况下，可以采用以下的附加标准：

1）基线和宽QRS波心动过速QRS波形一致——如果患者基线心电图QRS波形与宽QRS波心动过速时形态一致，极有可能该宽QRS波心动过速为室上性心动过速。只有极为罕见的时候室性心动过速与基线心电图相似，一个重要的例子就是束支折返型室性心动过速，这种情况下静息心电图和室性心动过速都是左束支模式。

2）基线和宽QRS波心动过速心电图呈对侧束支阻滞模式——如果患者窦性心律时为右束支传

导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞，心动过速很有可能不是室上性心动过速伴左束支阻滞差异性传导，因为（至少在概念上如此）双侧传导径路均被阻滞后应该只能见到P波。然而，我们已经明了一些表面的束支阻滞不过是束支传导延迟（特别是左束支病变时），因此，静息状态和心动过速时表现为对侧束支阻滞不能总支持室性心动过速的诊断。

3）宽QRS波心动过速QRS波较基础心电图QRS波窄——在这种情况下，基础心电图一定有非常宽的束支阻滞图形，心动过速时较窄的QRS波可能是心动过速起源于间隔部（近乎同时激动左右心室）或较早进入希浦系统。基于这些考虑，一旦出现这种不常见的现象提示宽QRS波心动过速的原因为室性心动过速。

值得注意的是，既往提到的频率和节律的规整性不能鉴别室上性心动过速和室性心动过速。心室率150次/分使我们更多想到的是心房扑动，但不同宽QRS波心动过速心室率的重叠导致其没有鉴别价值。不规则的宽QRS波心动过速总是心房颤动；其它的室上性心动过速和室性心动过速很少节律不规则（体表心电图R-R间期通常＞40ms）。

一些作者试图联合使用心电图标准产生较高比例的正确诊断。Giffith和其同事发现心肌梗死病史、aVF和V1导联QRS波形态、额面电轴偏离＞40°，参照基础心电图可以使宽QRS波心动过速的正确诊断率达到90％。这个方法依赖于临床病史和先前的心电图，不过这些信息中的一个或全部都有可能不能获得。

个人体会：第二段大概就是如下问题的来源：第一个问题：是否有心肌梗死；第二个问题：心动过速是否出现在心梗后？如果两个问题均回答是，有助于室速的诊断。个人认为这个东西实用的价值太小，太小的原因是正确诊断心律失常的诊断怎能脱离图纸和电生理原理呢？我们也不可能看到宽QRS波心动过速不分析而问病人这两个问题获得解答，这都是一些间接的辅助诊断方法。

应用标准】

应用已经建立的标准正确诊断在处理宽QRS波心动过速病人中占据了重要地位。作为一个例子，Brugada和其同事让两位心脏科医生和两位急诊科医生诊断了157例宽QRS波心动过速；心脏科医生诊断的敏感度和特异度分别为0.85～0.91和0.55～0.60；急诊科医生诊断的敏感度和特异度分别为0.79～0.83和0.47～0.70。Brugada和其同事诊断的敏感度和特异度分别为0.987和0.965。这些差别不能使我们对这些方法的实用性或其设计者的诚实性产生疑问；因为，心电图专家的解释（他们的主要工作就是仔细应用这些标准分析心电图）通常做出的诊断较较少应用这些标准的医生要好。这些结果证实即使相对简单和直接的鉴别宽QRS波心动过速的标准也经常会遇到它们应用的“死角”。

反复强调的是，有些医生不采用这些有价值的、可利用的心电图标准鉴别宽QRS波心动过速病人（既可能是难以回忆起这些标准，也有可能是不会正确运用），而是根据病人的表现做出诊断：如果患者血压和精神状态比较好，宽QRS波心动过速一定是室上性心动过速。建立在错误诊断上的错误治疗可以导致灾难性的后果。不过，如果医生不能回忆任何鉴别诊断宽QRS波的心电图标准，大部分临床条件下猜测为室性心动过速的正确率＞70％。可以肯定的一点是，如果不能确诊宽QRS波心动过速，最安全的治疗就是按照室性心动过速治疗。

室性心动过速的心电图表现和治疗对策

室性心动过速的心电图表现和治疗对策 1.特发性室性心动过速 定义：是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、心脏彩超等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病患者所发生的室性心动过速。 （1）右室流出道室速（腺苷敏感性室速） 心电图表现：12导联心电图表现为左束支阻滞图形且II、III、aVF 导联均为R型。 药物治疗：可选用β受体阻滞剂、Ic类的普罗帕酮、钙拮抗剂等。 介入治疗：射频消融。 （2）特发性左室室速（维拉帕米敏感性室速） 心电图表现：右束支阻滞及电轴左偏，偶见右束支阻滞伴电轴右偏。 药物治疗：发作时采用维拉帕米静脉静推是首选，成人一般5mg 每次。也可以给予普罗帕酮70mg每次静脉推注。 介入治疗：射频消融。 （3）左室流出道室速 心电图表现：与右室流出道室速相似，最主要的不同点在于V1导联的R波往往显得较宽大，一般而言，如V1的R波时限超过QRS总时限的50% ，R/S的振幅比率大于0.3都应该怀疑为左室流出道起源。 药物治疗：同右室流出道室速。

介入治疗：射频消融。 （4）特发性左室游离壁室速 心电图表现：右束支阻滞，I、aVL呈QS，下壁导联RS，胸前R移行到V3之前。 药物治疗：口服药物可用普罗帕酮、美西律、维拉帕米、胺碘酮等。 介入治疗：射频消融。 2.器质性心脏病室速 （1）致心律失常源性右心室心肌病 其室速心电图表现：左束支阻滞、II、III、aVF导联为QS、rS 或RS波。部分患者可能多行性，甚至合并右室流出道室速。 药物治疗：临床上紧急终止可采用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，如果血流动力学不稳定可进行体外电转复。预防发作的药物，首选索他洛尔，其他可以选择胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞剂。 介入治疗及ICD治疗。 （2）心肌梗死后室性心动过速 心电图特点患者心肌梗塞后的室速，虽然其可以是多行性的，但绝大多数还是起源于游离壁，因此，心电图特点除了右束支阻滞图形外，只要不是明显地类似于特发性左室室速者，均应该诊断为此型。 药物治疗：几乎所有的抗心律失常药物都会被用于此型室速，如胺碘酮、利多卡因等。 介入治疗：ICD治疗。

12导联心电图诊断室性心动过速

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 12导联心电图诊断室性心动过速 【1 2 导联心电图诊断室性心动过速】这是我阅读的最新的一份讨论 12 导联心电图诊断室性心动过速的文章，文章很好，不仅介绍了诊断标准，更为重要的是介绍了如何应用这些标准。 这是今年重点学习的内容之一，另外提前预告一点，下一个重点学习的基础文章更是精彩，全文接近 2 万字，希望我们制作的内容能得到大家的喜爱，对大家的工作有所帮助。 园子里还有很多战友是基层医院的医生，由于一些条件的限制，他们不可能接触到国际顶级期刊的文章，这种学习还是很有必要的。 研究生毕业时，我曾想三年没有学到什么，但回想起来，这三年时间让我知道了如何去学习，如何去寻找解答。 我相信经过正规研究生训练的战友，在专业知识的深度和广度上肯定超过了本科时代，更为重要的是，知道了如何去发现问题、分析问题和解决问题，这是很重要的。 下面特意把这篇我 1 月份阅读的文章介绍给大家，也算是一份新年礼物。 【White 先生的悲剧】 64 岁的 White 先生因突发心悸 2 小时送入医院急诊室。 入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。 除高血压外，无其它心血管系统疾病。 1 / 3

体检时发现病人有些焦虑但自感舒适，血压110/70mmHg，心律规整 155 次/分。 除了偶尔颈静脉压增高外无其它心衰体征。 心电图显示其频率 145 次/分规整的节律， QRS 波间期 160ms （见图 1），无患者以往的心电图用于分析。 急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。 就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为 75 次/分的窦性心律。 经过 1 小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。 两周后，White 先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。 White 夫人呼叫 911，当复苏人员到达时，White 先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。 图 1 ： 患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。 这个故事告诉我们患者出现宽 QRS 波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。 一个基本的错误认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而 White 先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮

窦性心动过速心电图表现及意义

窦性心动过速心电图表现 及意义 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

窦性心动过速心电图表现及意义 窦性心动过速心电图表现： P波：窦性心动过速时的P波由窦房结发出，PⅡ直立，PavR倒置，窦性心动过速时的P波较正常窦性心律时的P稍高。在Ⅱ-Ⅲ导联中更明显。这是因为窦性心动过速时，激动多发生于窦房结的头部，此部位系前结间束的起始部位，窦性激动多沿着前结间束下传所致。 (2)P-R 间期：在～ (3)P-P间期：常受的影响，可有轻度不规则，但P-P间期间差异应 (4)QRS波：形态、时限正常、心房率与相等。 (5)频率：成人P波频率100～160次/min，多在130次/min左右，个别可达160～180/min。婴幼儿的心率较成人略高，不同年龄窦性心动过速的诊断标准不同，如1岁以内应>140次/min，1～6岁应>120次/min，6岁以上与成人相同，应大于100次/min，通常不超过160次/min。个别婴幼儿的窦性心动过速频率可达230次/min左右。 窦性心动过速的发生主要与交感神经兴奋及迷走神经张力减低有关，当交感神经兴奋影响窦房结起搏细胞时，4相上升速度加快，到达阈电位时间缩短，心率则加快。 1.生理因素生理性窦性心动过速是一种“适应”现象。影响心率的因素很多，如正常人体力活动、情绪激动、饱餐、饮浓茶、咖啡；吸烟、饮酒等可使交感神经兴奋，心跳加快。体位改变如立位时交感神经兴奋，心率也加快；卧位时心率则减慢。生理因素所致的窦性心动过速常为一过性，持续时间较短。

12导联心电图诊断室性心动过速

【12导联心电图诊断室性心动过速】 这是我阅读的最新的一份讨论12导联心电图诊断室性心动过速的文章，文章很好，不仅介绍了诊断标准，更为重要的是介绍了如何应用这些标准。这是今年重点学习的内容之一，另外提前预告一点，下一个重点学习的基础文章更是精彩，全文接近2万字，希望我们制作的内容能得到大家的喜爱，对大家的工作有所帮助。 园子里还有很多战友是基层医院的医生，由于一些条件的限制，他们不可能接触到国际顶级期刊的文章，这种学习还是很有必要的。研究生毕业时，我曾想三年没有学到什么，但回想起来，这三年时间让我知道了如何去学习，如何去寻找解答。我相信经过正规研究生训练的战友，在专业知识的深度和广度上肯定超过了本科时代，更为重要的是，知道了如何去发现问题、分析问题和解决问题，这是很重要的。 下面特意把这篇我1月份阅读的文章介绍给大家，也算是一份新年礼物。 【White先生的悲剧】 64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。 图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。 这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。

室性心动过速的诊断和治疗

室性心动过速的诊断和治疗 室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。 【诊断要点】 1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。 2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。 3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

室上性心动过速自救法

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/404706856.html, 室上性心动过速自救法 作者：张海澄 来源：《大众健康》2001年第03期 一位多年不见的小学同学近日来访，称自己被确诊为室上性心动过速，两年中已被急诊抢救过5次，每次发作都是突然发生，莫名其妙地感到心慌、胸闷，觉得“心脏快要跳到嗓子眼儿了，怎么呆着都不舒服”。实在坚持不住时，就到医院急诊室，每次都是反复做心电图，静脉输液，折腾半天才能恢复正常。 老同学拉着我的手，让我给他详细讲讲，这到底是怎么回事？发作时有没有自救方法？ 我告诉他，临床上像他这样的病人并不少见，平日不犯病时心电图可以完全正常，也可以有特异性改变。引起这种病症的原因有两种情况：一种是预激综合征，患者的心脏传导系统多了一条“旁道”，就像人们抄近路走的捷径一样；另外一种是传导系统分成了两部分，一条快道一条慢道，临床称其为“双径路”。总之都是心脏的传导系统多了一条路，这样心脏电激动就会在正常传导径路与多余的路之间反复打转转，形成心动过速，心跳可达150～200次/分，甚至更快。因一般来说这类病人的心电图都是呈窄波形，又呈阵发性发作，即突发突止，所以临床上统称其为“室上性心动过速”。 引发心动过速最常见的诱因是早搏，也就是人们常说的“间歇”或“停跳”。发生早搏时，患者会感觉心慌、胸闷，落空感，自己摸脉搏可有停跳的感觉。早搏既可引起一阵心动过速发作，也可引起持续发作。当然每个人的感觉不尽相同，同是早搏，有人感觉十分难受，而有人可一点儿感觉都没有。 应用心律平、异搏定等药物抑制早搏是预防室上性心动过速发作的关键。但有些患者一年也就发作一两次，或几年才发作一次，而用每天服药来预防这偶而的发作显得有些得不偿失。那么，有没有其他办法呢？ 一旦发生室上性心动过速，不必着急。可尝试一下下面的自我急救法。首先，可试用深吸气后屏气或深呼气后屏气的方法，可反复多次。目的是刺激迷走神经兴奋，使心动过速终止。这种方法最简单，且常可奏效。如反复几次无效，可试用压迫眼球法，即双眼向下凝视，用食指压迫眼球的上部，手法宜轻，按压10～15次后休息2分钟，再行按压。两只眼睛应交替按压，切忌同时按压两侧眼球。有高度近视或其他眼部疾病的患者禁用此法。 除上述两种方法外，还可试用手指刺激咽后壁，引发恶心，这样也可通过刺激迷走神经使心动过速终止。此外将面部浸入水盆中数秒，或用湿毛巾蒙脸等方法也可能奏效。

室性心动过速题库1-1-8

室性心动过速题库1- 1-8

问题： [单选,A型题]患者男性，32岁，反复晕厥4年。发作时伴面色苍白，四肢抽搐。图3-12-1为晕厥发作时的心电图，应诊断为（）。 A.尖端扭转型室性心动过速，心室颤动 B.心房扑动 C.预激综合征合并心房颤动 D.阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导 E.心室扑动 心电图的特点为：第1、2个心搏为窦性心律；第3、4、5、6、7个QRS波群为提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无窦性P波，前2个心搏主波向上，后4个心搏主波转向下方，频率约250次／分，其后变为大小、形态不规则的颤动波，基线消失，诊断为尖端扭转型室性心动过速，心室颤动。

问题： [单选,A型题]患者女性，60岁，冠心病。突然晕倒伴意识丧失，立即记录心电图如图3-12-2所示，应诊断为（）。 A.紊乱性房性心动过速 B.室性心动过速 C.心室颤动 D.心房扑动 E.心房颤动伴室内差异性传导 心电图见P-QRS-T波消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波，粗颤与细颤交替出现，波幅介于0.2～1.4mV之间，频率250次／分，诊断为心窒颤动。

问题： [单选,A型题]患者男性，63岁，有冠心病史，近来发生晕厥2次。住院期间发生阿-斯综合征，并记录到心电图如图3-12-3所示，应诊断为（）。 A.心室扑动 B.心室颤动 C.尖端扭转型室性心动过速 D.WPW综合征 E.双向性室性心动过速 心电图见P-QRS-T波消失，代之以规则、振幅相等的连续正弦波图形，频率约250次／分，为心室扑动。 出处：辽宁11选5 https://www.wendangku.net/doc/404706856.html,;

心律失常—持续性室性心动过速临床路径

心律失常—持续性室性心动过速临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203） 行经导管消融或植入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）） （二）诊断依据。 根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《室性心律失常中国专家共识》（中国起搏与电生理杂志 2016,30卷，4期）和《ESC 2015年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(EHJ 2015, 69卷,41期)等国内外治疗指南. 1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥等。 2.心电图表现： （1）异位激动起源于希氏束分叉以下。 （2）至少连续发生3次。 （3）频率100-250次/分的心动过速。 3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。 4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、

特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。 2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。 3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （四）标准住院日为6-10天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 必需的检查项目： 1)心电图； 2)血常规＋血型，尿常规、便常规； 3)肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4)超声心动图检查、胸片。 2.根据患者病情进行的检查项目 1)信号平均心电图、平板运动试验、24小时动态心电图（Holter） 2)冠状动脉造影、心内膜活检、心脏核磁共振、电生理检查 3)遗传性心律失常基因检测 （六）治疗方案的选择。

心电图常用缩略语

心电图常用缩略语 A AAC 房内差异性传导 AAT 自律性增高性房性心动过速 AAVRT 逆向型房室折返性心动过速 AC 差异性传导 AD 心房分离、心房脱节 AF 心房扑动 Af 心房颤动 AT 房性心动过速 A V B 房室传导阻滞 A VC 室内差异性传导 A VRT 房室折返性心动过速 A VNRT 房室结折返性心动过速 APSR 房性并行心律 AMI 急性心肌梗死 B BBB 束支传导阻滞 C CC 隐匿传导 CLBBB 完全性左束支传导阻滞 CRBBB 完全性右束支传导阻滞 D DCG 动态心电图 E EA 电交替 EB 双极食管导联 ERS 早期复极综合征 EMTC 电张调整性 F FBBB 功能性束支传导阻滞 FS_AVNRT 快_慢型房室结折返型心动过速 I IART 心房内折返性心动过速 ILBBB 不完全性左束支传导阻滞 IRBBB 不完全性右束支传导阻滞 J JPSR 交接性并行心律 L LAF 左前分支 LAFB 左前分支传导阻滞 LBB 左束支 LBBB 左束支传导阻滞 LPF 左后分支 LPFB 左后分支传导阻滞 LADP P 电轴左偏 M MA T 多源性房性心动过速 MI 心肌梗死 N NAAC 非时相性房内差异性传导 NQWT 窄QRS 波心动过速 O OA VRT 顺向性房室折返性心动过速 O-A VRT 顺向型房室折返性心动过速

P PAS 房性期前收缩 PA VB 阵发性房室传导阻滞 PAT 阵发性房性心动过速 PJS 交接性期前收缩 PJRT 交接区折返型心动过速 PS 期前收缩 PSS 窦性期前收缩 PSR 并行心律 PSVT 阵发性室上性心动过速 PVS 室性期前收缩 PMT 起搏器介导性心动过速 PTWC 原发性T 波改变 R RBB 右束支 RBBB 右束支传导阻滞 RVOT 右室流出道 S SAB 窦房传导阻滞 SAID 窦房干扰脱节 SAJ 窦房交接区 SB 窦性心动过缓 SF-A VNRT 慢-快型房室结折返型心动过速SNRT 窦房结折返性心动过速 SPSR 窦性并行心律 SR 窦性心律 SSS 病态窦房结综合征 ST 窦性心动过速 STWC 继发性T 波改变 SVT 室上性心动过速 S1 基础刺激 S2 程控期前刺激 T Tdp 尖端扭转型室速 U UA 不稳定型心绞痛 V V AB 室房传导阻滞 V AC 室内差异性传导 VF 心室扑动 Vf 心室颤动 VFS-J 窦交室性融合波 VPSR 室性并行心律 VT 室性心动过速 W W-P-W 典型预激综合征 WQWT 宽QRS 波心动过速

窦性心动过速心电图表现及意义

窦性心动过速心电图表现及意义 窦性心动过速心电图表现： P波：窦性心动过速时的P波由窦房结发出，P U直立，PavR倒置，窦性心动过速时的P波较正常窦性心律时的P波振幅稍高。在U -川导联中更 明显。这是因为窦性心动过速时，激动多发生于窦房结的头部，此部位系心房前结间束的起始部位，窦性激动多沿着前结间束下传所致。 (2) P-R 间期：在0.12 ?0.20s (3) P-P间期：常受自主神经的影响，可有轻度不规则，但P-P间期间差异应 (4) QRS波：形态、时限正常、心房率与心室率相等。 (5) 频率：成人P波频率100?160次/min，多在130次/min左右，个别可达160?180/min。婴幼儿的心率较成人略高，不同年龄窦性心动过速 的诊断标准不同，如1岁以内应＞140次/min，1?6岁应＞120次/min，6岁 以上与成人相同，应大于100次/min，通常不超过160次/min。个别婴幼 儿的窦性心动过速频率可达230次/min左右。 窦性心动过速的发生主要与交感神经兴奋及迷走神经张力减低有关，当交感神经兴奋影响窦房结起搏细胞时，4相上升速度加快，到达阈电位时间 缩短，心率则加快。 1. 生理因素生理性窦性心动过速是一种“适应”现象。影响心率的因素很多，如正常人体力活动、情绪激动、饱餐、饮浓茶、咖啡；吸烟、饮 酒等可使交感神经兴奋，心跳加快。体位改变如立位时交感神经兴奋，心率也加快；卧位时心率则减慢。生理因素所致的窦性心动过速常为一过性，持续时间较短。 2. 病理因素 (1)心力衰竭：在心力衰竭时，心率往往加快，这是机体维持心脏排血量的代偿性机制之一。心力衰竭患者心率加快在一定范围内是具有代偿意义的。 (2)甲状腺功能亢进：大多数甲亢患者都有窦性心动过速。 (3)急性心肌梗死：急性心肌梗死的病程中，窦性心动过速的发生率 较高，这是由于在发病的初期，全身的应激反应、儿茶酚胺分泌增加、疼痛、紧张、血容量不足或并发感染、发热等因素有关。如持续出现窦性心 动过速则是梗死面积大、心排血量减低、左心衰竭或坏死、心肌愈合修复 较差的反映。 (4)休克：窦性心动过速的程度常作为休克严重程度的指标之一。 (5)急性心肌炎：此病出现窦性心动过速，是由于心肌急性炎症而导致心功能受损所致。

室上性心动过速的护理查房

室上性心动过速的护理查房 时间：2012.03.20 地点：医生办公室 参加人员：陈燕燕石慧李澍君李楠韩佳蓓孙京京李阳王晓瑞韩金兰 霍清娟李淑芳宁鹏茹任玲李孟娟张美娟李芳芳 护士长:今天护理查房以病人33床邵文帅为例，邵文帅男，15岁，室上性心动过速，今天组织大家进行护理查房的目的有三，第一由于本病在临床上比较常见，希望通过此次查房，让大家对所学的本疾病知识进行复习，同时结合实践更加深入的了解疾病的护理相关内容第二发现护理过程中还有许多疾病知识的不足及时改进，为病人提供更加全面的优质护理服务第三加强护士对专科疾病的业务学习为今后的护理工作做好基垫。下面请责任护士李阳汇报病史。 责任护士李阳：邵文帅男，15岁，室上性心动过速，主管医生顾国平，以“间断心慌不适1月余”为主诉与 3.12 08:00自行步入病房，来时神志清，精神尚可，来时生命体征36.6℃P74次/分，R20次/分Bp100/70mmHg，给予急查血常规、血凝四项、心肌酶、肌红肌钙蛋白等，提示异常化验结果：白细胞105.1/g, 心电图：A型预激综合症医嘱给予心内科护理常规，二级护理，普食，给予抗血小板聚集，抗凝及对症治疗。口服药：阿司匹林100mgPo qd 莲花清文胶囊1.4g Tid Po等。经过以上抗血小板聚集，抗凝，3.19进行射频消融术治疗后，患者诉心慌较前减轻；现住院第8天，情绪稳定，心慌较前减轻，睡眠一般，大小便正常，继续给予抗血小板聚集，抗凝及对症治疗。 患者现存的护理问题及护理措施有： 舒适的改变：心慌与心输出量的减少有关 护理措施：1.协助患者取舒适体位，如半卧位，告知患者卧床休息的重要性。 2.为病人提供安静、舒适的环境，严格限制探视，保证充分休息和睡眠。 3.连续监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态。 4.避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动及用力排便。 5.护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻患者痛苦及不适感 生活自理能力下降与医源性制动有关 护理措施： 1.因患者术后需要沙袋压迫6小时，右下肢制动24小时，所以需及时巡视病房，听取患者主诉，及时满足其合理需要。消除其紧张心理。 2.将常用物品放在患者床头，方便患者取用。协助患者进餐等。 3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。 焦虑与心律失常反复发作、对治疗及手术缺乏信心有关 护理措施： 1.向患者及家属详细介绍病区环境，护理人员应态度和蔼，各项操作要熟练，取得患者的信任，减轻其恐惧心理。

12导联心电图诊断室性心动过速

这几天连续遇见几个宽QRS波心动过速的病人，由于能力有限，当时都不能立即给出诊断，心中自然焦躁，就找一些资料看，发觉一些有趣的事情： （1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速； （2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及； （3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。 （4）欧美急诊室的一些老外医生面对这些图的时候有时和我们一样的迷茫 先看一个病例：64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状

态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。 图一white先生发作时的心电图 这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。 一、【基础准备：有关定义】

窦性心动过速心电图表现及意义

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 窦性心动过速心电图表现及意义 窦性心动过速心电图表现： P波：窦性心动过速时的P波由窦房结发出，PⅡ直立，PavR倒置，窦 性心动过速时的P波较正常窦性心律时的P波振幅稍高。在Ⅱ-Ⅲ导联中更明显。这是因为窦性心动过速时，激动多发生于窦房结的头部，此部位系 心房前结间束的起始部位，窦性激动多沿着前结间束下传所致。 (2)P-R 间期：在0.12～0.20s (3)P-P间期：常受自主神经的影响，可有轻度不规则，但P-P间期间差异应 (4)QRS波：形态、时限正常、心房率与心室率相等。 (5)频率：成人P波频率100～160次/min，多在130次/min左右，个别可达160～180/min。婴幼儿的心率较成人略高，不同年龄窦性心动过速的诊断标准不同，如1岁以内应>140次/min，1～6岁应>120次/min，6岁以上与成人相同，应大于100次/min，通常不超过160次/min。个别婴幼 儿的窦性心动过速频率可达230次/min左右。 窦性心动过速的发生主要与交感神经兴奋及迷走神经张力减低有关，当交感神经兴奋影响窦房结起搏细胞时，4相上升速度加快，到达阈电位时间缩短，心率则加快。 1.生理因素生理性窦性心动过速是一种“适应”现象。影响心率的因素很多，如正常人体力活动、情绪激动、饱餐、饮浓茶、咖啡；吸烟、饮 酒等可使交感神经兴奋，心跳加快。体位改变如立位时交感神经兴奋，心 率也加快；卧位时心率则减慢。生理因素所致的窦性心动过速常为一过性，持续时间较短。 2.病理因素 （1）心力衰竭：在心力衰竭时，心率往往加快，这是机体维持心脏排血量的代偿性机制之一。心力衰竭患者心率加快在一定范围内是具有代偿 意义的。 （2）甲状腺功能亢进：大多数甲亢患者都有窦性心动过速。 （3）急性心肌梗死：急性心肌梗死的病程中，窦性心动过速的发生率较高，这是由于在发病的初期，全身的应激反应、儿茶酚胺分泌增加、疼痛、紧张、血容量不足或并发感染、发热等因素有关。如持续出现窦性心

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法 房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。 1 希氏束旁起搏 希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。 电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm 处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。 Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。 首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA 间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。 （1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA 间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是否发生SV间期的改变，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应测量相应电极上VA间期，否则会引起误判。 （2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若心房最早激动部位的VA间期一致，且HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。 （3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若SH间期的延长时间与SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。 （4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部VA间期缩短或VA融合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和HH间期的变化。 2 心室RS2刺激

阵发性心动过速的心电图诊断思路

讲座 阵发性心动过速的心电图诊断思路 胡立群,王卫东,蔡其云 (安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院干部病房,合肥230001) [中图分类号]R 541.71 ;R540.41 [文献标识码]A [文章编号]1672-6790(2006)03-0299-03作者简介:胡立群(1963-),男,江苏南京人,硕士,主任医 师,研究方向为老年心血管病。 1 窄QRS 心动过速的心电图诊断(narro w QRS co m p l e x tachycard i a )1.1 定义 QRS <120m s ,频率在140~250次/m in 之间为阵发性室上速。 1.2 分类 两种分类方法。(1)根据P (逆P)与R 波的关系来分。即常将RR 间期分成两等分,前一半称为RR 间期前50%,后一半称为RR 间期后50%。短R-P 心动过速:P 在RR 间期的前50%。长R -P 心动过速:P 在RR 间期的后50%,包括P 落在RR 间期的50%的点上,即中点。 (2)根据旁道(AP)传导时间来分。普通AP 的传导时间30~50m s ,而慢旁道传导时间大于110m s ,所以如果R-P <110m s 时的心动过速,为短R -P 心动过速;如果R -P 110m s 时的心动过速,为长R -P 心动过速。1.3 ECG 上寻找P 1.3.1 方法 由于窄QRS 心动过速经房室结激动心室的路径与窦性心律激动心室一样,所以心动过速时的心室除极复极与窦性心律的心室除极复极一样,即心动过速QRS -T 的形态与窦性心律QRS -T 完全相同。故寻找P 的方法是将窦性心律心电图与心动过速发作时的ECG 图形相减(QRS SN-QRSPS -VT,TSN-TPSVT),相减后余下的部分为P 。然后测QRS 波起点与P 起点的距离,即为R-P 间期。1.3.2 结果 有3种情况。(1)R-P 70m s ,在心动过速心电图上可出现:在 、 、a VF 导联出现假s 波或假q 波,V 1导联出现假r(r ),那么假s 波或假q 波或假r 波就是P 。(2)R-P >70m s , 110m s 。(3)R-P >110m s 。 1.4 短R -P 心动过速 如果R -P 70m s 时,在多数患者心动过速发作时心电图上的 、 、a VF 下壁 导联出现假s 波,V 1导联出现假r 波,其发生率80%:或在少数情况下,于 、 、a VF 导联出现假q 波,其发生率为4%:或通过图形相减后12导联心 电图未发现P ,其发生率16%。综上所述心动过速发生机制考虑为慢-快型房室结折返型心动过速(SF -AVNRT),即为典型的或常见的AVNRT 。因此心电图上R-P (约为V-A 间期) 70m s ,考虑SF -AVNRT 。 一般来说,旁道的传导时间为30~50m s ,心动过速时R-P 间期大于70m s ,为房室折返性心动过速(AVRT),是旁道参与的心动过速。如果心动过速终止后,窦律下可见 波、P -R 间期短<120m s ,诊断显性预激。根据V 1导联的QRS 图形,可判断是A 型还是B 型预激综合征,即V 1导联的QRS 主波向上,呈类完全性右束支阻滞图形,称为A 型-W P W 。旁道(AP)位于二尖瓣环上。V 1导联QRS 主波向下,呈类完全性左束支阻滞图形,称为B 型-W P W,AP 位于三尖瓣环上。V 1、2导联QRS 呈QS 或r S,V 3呈Rs 型,旁道位于间隔部位,至于左侧间隔还是右侧间隔只有心内电生理来证实。如果心动过速终止后,窦律下ECG 为正常心电图,诊断为隐匿性预激。传统认为隐匿性预激的旁道只有逆转,没有前传。目前认为隐匿性预激可能有前传,只不过其前传很微弱而已。对于隐匿预激的体表心电图定位是通过心动过速发作时的心电图来判断的。根据上述寻找P 的方法找到P 。我们知道V 1导联反应右心的电活动,V 5反应左心的电活动。如果RP V 1>RP V 5,说明P 在V 5导联上更靠近R 波,AP 则位于左侧;如果RP V 170m s ,但P 波距R 起点又不很远,推测为右侧旁道;如果RP V 1>70m s ,P 波距R 起点较远,推测为左侧旁道。 1.5 长R-P 心动过速 RP 间期 110m s 或P 位 299 中国临床保健杂志 2006年6月第9卷第3期

(企业诊断)室性心动过速的诊断和治疗对策最全版

（企业诊断）室性心动过速的诊断和治疗对策

室性心动过速的诊断和治疗 心律失常中心 姚焰 一，概论 室性心动过速（ventriculartachycardia,VT）包括多种机制和表现形式，其中壹些是临床风险性最高的心律失常，而某些特发性室性心动过速却几乎不具有任何风险。 关于室性心动过速的命名和分类也多种多样，例如根据起源部位（右室流出道室速、左室流出道室速、分支性室速）、形态（单形性室速、多形性室速、尖端扭转性室速）、对药物的敏感性（维拉帕米敏感性室速、腺苷敏感性室速）、发生机制（束支折返性室速、自律性增高性室速）或基础心脏病（致心律失常性右室心肌病室速、缺血性室速），等等，这从壹个侧面反映了室性心动过速的复杂性。虽然在过去的10年中，在室性心动过速的介入治疗方面取得了较大的进展，但令人遗憾的是，相关的知识尚未能得到很好地普及，这使得临床上对于室性心动过速的诊断和处理现状难以令人满意，相当多的室速患者都面临着不适当的处理甚至是过度的治疗。 1，室速的机制： 室性心动过速的机制包括了自律性增高机制、触发机制以及折返性机制。壹般而言，发生在无明显器质性心脏病患者身上的特发性室性心动过速占了临床上室性心动过速的大部分，其中，右室流出道室速约占特发性室速的三分之二，而此类室速的机制主要是触发性机制。而和左束支的分支（左后分支占绝大多数）末梢的Pukinje纤维有关的左室特发性室速已被大量的证据证实为折返性机制（折返环较小）。自律性机制的室速无论在特发性仍是器质性室速患者中均比较

少见。大量的临床资料已经证实，折返性机制在器质性的单形、持续性室速的发生机制当中占了大多数。壹般认为，折返性室速的发生必须要有壹个缓慢传导通路的存在，这个慢传导通路能够是功能性的，其周围应当存在病变的心肌做为其永久性或功能性的屏障。较易引发折返性室速的心肌病主要有致心律失常性右心室心肌病、冠心病、肥厚性心肌病以及扩张性心肌病。 2，室速的风险评价： 在对室速进行处理之前，除了需要对其发生机制和诊断、治疗的要点有基本的了解之外，仍应当对其风险性进行评价，以便对各种治疗措施的风险－收益比及成本－效益比予以权衡，制定恰当的处理对策。这在缺血性室速或心肌病室速尤为重要。下表列举了壹些主要评价措施。相关研究的结果表明，年龄、左室舒张末径、心功能等因素和室速的风险相关度较高。 表1VT风险评价的手段 手段获取的信息 病史和体检年龄、心衰、既往心脏病史 心电图当前心律失常；是否有陈旧心梗 超声LVEF 同位素显像LVEF Holter室早、非持续性VT发作特点及心率变异性 SaECG晚电位 运动试验运动诱发的心律失常、缺血 冠脉造影冠状动脉状况；LVEF（有创） 电生理检查心律失常的可诱发性（有创）

室上性心动过速

阵发性室上性心动过速 英文名: paroxysmal superventricular tachycardia 科室: 心脏外科,心血管内科 常用药物: 症状: 休克,头晕,心力衰竭,心动过速,心 悸,心绞痛,晕厥,焦虑,绞痛,胸闷 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）简称室上速。大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期规则的快速心律。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速（心房折返性心动过速已在本章第三节叙述）。此外，利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的范畴，但折返回路并不局限于房室交界区。在全部室上速病例中，房室结内折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90%以上。 房室结内折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速类型。 目录 1病因及发病机制 2临床表现 3并发症 4检查 5鉴别诊断 6治疗 7预后 1病因及发病机制 阵发性室上性心动过速常见于冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。

2临床表现 心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。 3并发症 心动过速频率超过200次/分钟，可引起心、脑器官供血不足，血压下降、晕厥、抽搐发作（阿-斯综合征），以及心绞痛、心力衰竭、甚至猝死。 4检查 心电图检査 心电图表现为： 1.心率150～250次/分，节律规则； 2.QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波形态异常； 3.P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系； 4.起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作（图3-3-16）。 心电生理检查 在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径路是指：1. β（快）径路传导速度快而不应期长；2. α（慢）径路传导速度缓慢而不应期短。正常时窦性冲动沿快径路下传，PR 间期正常。最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢径路下传，快径路逆传。其发生

阵发性室上性心动过速儿科

阵发性室上性心动过速临床路径 （2010年版） 一、阵发性室上性心动过速临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10：I47.113）。 行药物复律或直流电复律治疗。 （二）诊断依据。 根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。 1.病史：阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者（50%以上为预激综合征患儿），也可见于心肌炎、心肌病及先天性心脏病如Ebstein畸形等。多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。小婴儿表现可不典型，无特殊症状或仅有纳差等。持续发作较久者可有休克、心力衰竭。

2.临床特征：突然发作与突然终止，心率常在160–250次/分之间，心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。 3.心电图检查。 （1）快而规则的QRS波群。 （2）心律规则，频率在160–250次/分之间。 （3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。 （4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。 （三）治疗方案的选择。 根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。 1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。