全国化工和危险化学品典型事故案例汇编(2017年)1-(48953字符)

注意保存全国化工和危险化学品典型事故

案例汇编

（2017年）

应急管理部危险化学品安全监督管理司

中国化学品安全协会

2018年10月

前言

为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工和危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》。

本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。

本汇编在编写过程中，参考了相关事故调查报告，征求了多位专家意见，在此对有关单位和人员表示衷心的感谢！由于时间仓促，本汇编难免存在疏漏之处，敬请批评指正。

目录

浙江华邦医药化工有限公司“1.3”较大爆炸火灾事故 (4)

新疆宜化化工有限公司“2.12”较大电石炉喷料灼烫事故 (8)

吉林省松原石油化工股份有限公司“2.17”较大爆炸事故 (12)

安徽安庆万华油品有限公司“4.2”较大爆燃事故 (20)

河南济源豫港（济源）焦化集团有限公司“4.28”较大爆炸事故 (26)

山东临沂金誉石化有限公司“6.5”重大爆炸着火事故 (31)

浙江林江化工股份有限公司“6.9”爆炸较大事故 (39)

内蒙古乌海市华资煤焦有限公司“6.27”较大爆炸事故 (45)

青海盐湖工业公司化工分公司“6.28”较大爆炸事故 (51)

江西九江之江化工有限公司“7.2”压力容器爆炸事故 (55)

新疆宜化化工有限公司“7.26”较大燃爆事故 (61)

湖北大江化工集团有限公司“9.24”较大窒息事故 (66)

湖北省钟祥市金鹰能源科技公司“11.11”较大中毒事故 (69)

大连西太平洋石油化工有限公司“11.18”中毒事故 (72)

中石油乌鲁木齐石化公司“11.30”较大机械伤害事故 (78)

江苏连云港聚鑫生物公司“12.9”重大爆炸事故 (84)

山东日科化学股份有限公司“12.19”较大火灾事故 (93)

典型事故一

浙江华邦医药化工有限公司“1·3”较大爆炸火灾事故

2017年1月3日8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4车间发生爆炸火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失400多万元。

一、事故单位及生产工艺情况

华邦公司创建于2002年9月，占地68.27亩，总资产5360万元，现有员工200人，主要产品包括6，6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物(DDH)等医药中间体，所有产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。

事故发生在C4车间生产DDH的环合反应釜。DDH的生产工艺是以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。发生事故的环合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至20～25℃滴加硫酸，保温2小时，升温至60～68℃，保温反应至终点（保温5小时）；减压浓缩回收甲苯，加入10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60～63℃保温反应1小时，冷却至常温，滴加30%盐酸中和反应至PH值1～2，酸化反应2小时，得到最终反应产物。

二、事故经过

1月2日，当班员工由于24小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在前一天晚上11时左右投料，却在凌晨4时左右才投料；滴加浓硫酸并在20～25℃保温2小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。

白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。蒸馏约20多分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），8:50左右发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。

图1 发生爆炸的厂房

图2 事故现场

三、事故原因分析

（一）直接原因。

当班工人在开始减压蒸馏操作时甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105℃。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。

（二）间接原因。

1．华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。

2．华邦公司未对DDH生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到105℃会剧烈分解，能导致反应釜内压力急剧上升的特点；

对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，可操作性差。

3．华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。

四、事故启示及防范措施建议

（一）应高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺反应温

度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力（安全阀、爆破片的设定压力）等工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障；要加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作，依据评估结果优化工艺流程或采取相应的管控措施，提升化工企业本质安全水平；对虽未列入危险化学品名录（2015年版）但属于新型化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用；要加强操作人员教育培训，强化从业人员对分离、蒸馏、干燥等化工单元操作安全风险的认识。

（二）加强对自动化控制系统与联锁管理。要建立联锁管理制度，对联锁的摘除／投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除／投用；联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施，对相关人员进行培训，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。

（三）强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工24小时连续上岗。要制定交接班管理制度，加强交接班管理，明确交班应交接的内容。

（四）重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。公司、车间要严格落实岗位责任制，尤其是要落实企业负责人的主体责任，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。

典型事故二

新疆宜化化工有限公司“2·12”较大电石炉喷料灼烫事故201 7年2月12日2时59分，新疆宜化化工有限公司（以下简称“新疆宜化公司”）电石事业部3车间5号电石炉发生喷料灼烫事故，造成2人死亡、3人重伤（其中1人救治无效，数日后死亡），直接经济损失420余万元。

一、事故单位及装置基本情况

新疆宜化公司是湖北宜化集团的全资子公司，注册资本12亿元人民币。主要从事合成氨、尿素、PVC、烧碱、水泥等产品的生产、经营。现已建成并投产的装置主要有40万吨／年合成氨、60万吨／年尿素；25万吨／年烧碱、30万吨／年聚氯乙烯装置；配套60万吨／年电石装置、200万吨／年水泥厂及2x330MW自备热电厂。

新疆宜化公司电石事业部下设4个生产车间，共计8台密闭式电石炉（在1个车间内一同布置2台电石炉），总生产能力为60万吨电石／年。电石炉均采用40500KVA密闭式电石炉。电石炉的电极直径1.4米，电极极心圆3.9米，炉膛直径9米，炉盖高1.08米，炉体深度3.2米。

二、事故经过

2月11日23时左右，电石事业部3车间5号电石炉三工段一班当班操作人员发现净化器内炉气中的氢气含量突然增大（浓度17.8%，《电石生产安全技术规程》要求控制在12%以下），便采取停电观察处理，并将循环水阀门关闭1/2。23时22分左右，氢气含量下降，当班操作人员随即继续送电生产。12日0时，一班、四班进行了交接班。

12日2时40分左右，四班中控操作工甲发现5号电石炉204号循环水管线路出现异常，水温偏高。2时41分左右，操作工甲打电话给生产部调度汇报要求停炉检查，经调度同意后，操作工甲开始降档停炉，同时净化操作工乙将尾气阀门关闭泄压。2时42分左右，操作工甲对5号电石炉进行断电停炉，操作工乙进一步对5号电石炉进行泄压并将尾气排空。

2时45分左右，操作工甲和班长、巡检工丁、巡检工戊、巡检工庚将5号电石炉炉门打开，未发现炉内有异常情况，遂按照正常程序通知一楼出炉工处理料面。2时49分左右，出炉工丙、出炉工己、出炉工辛等5名出炉工来到2楼5号电石炉炉门前用“堵子”（专用工具）处理料面，并观察炉内漏水情况。在这期间，操作工甲和巡检工丁、巡检工戊正在对水分配器204号循环水管线路准备扎高压空气管进行反吹。

2时59分左右，5号电石炉内的积水与炉内高温熔融物接触反应，造成大量高温熔融物和反应产生的气体突然从炉门喷出，将现场10名作业人员烫伤。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

事故发生的直接原因是：5号电石炉（事故电石炉）内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料，造成操作人员严重灼烫。

（二）间接原因。

1．企业隐患排查治理不落实。隐患治理未按照“五落实五到位”要求落实，对长期存在的事故隐患视而不见，麻木不仁，电石炉带病

运行，炉内长期存在漏水的事故隐患，公司从未及时维修保养。

2．企业安全教育培训管理混乱。公司电石事业部未建立安全培训教育计划、日常培训记录、外来临时作业人员培训台账；三级安全教育卡存档混乱，缺失严重；班组培训计划与实际执行内容不符；特种作业操作证管理不善，有相当一部分特种作业人员无年度复审记录；考核上岗把关不严，考核成绩造假。

3．企业安全生产规章制度及操作规程落实不到位。企业建立了一些管理制度，但可操作性不强，部分关键制度未落实，本次事故中上一班次已经发现炉内漏水，但交班后也未引起当班人员重视，没有及时停炉检修，排除故障，冒险继续生产，班长和炉长操作随意，未严格执行操作规程。

4．企业应急救援能力不足措施不当。生产现场配置的急救设施，消防设施，存在维护不当、过期失效问题，消防站配置的消防车辆以及应急抢救装备数量、品种不全。现场应急救援处置混乱，事故应急救援不力，现场处置措施不当，发生事故后企业负责人未通知企业消防队，延误了伤员抢救的最佳时间。

5．企业生产设备设施自动化程度低，技术落后。没有做到电石炉机械化换人、自动化减人，未装备“智能出炉机器人”和自动化程度高的“处理料面机”等新装备，自动化程度低，只能使用大量的人员操作，致使事故发生时人员大量伤亡。

四、事故启示及防范措施建议

（一）提升化工和危险化学品企业的本质安全水平。有关企业要严格遵守国家法律法规标准要求，装备自动化控制系统，淘汰落后的生产工艺、设备。电石生产企业要加大安全投入，强化“智能出炉机器人”、“处理料面机”等新装备的研发应用，逐步实现重点监管危险

工艺和高风险岗位的机械化、自动化，有效降低安全风险。

（二）强化异常工况处置。制定完善并严格落实安全操作规程，操作规程中要包括异常工况的应急处置预案。要装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，及时研判发生异常工况的原因并及时处置，避免因处置不当导致事故。

（三）切实加强设备完整性管理。要建立并不断完善设备管理制度，强化设备安全运行管理，电石企业要加强对电石炉水冷却系统中水冷套的烧损情况、电极的入炉深度、绝缘是否完好等情况的安全检查，严格执行设备检维修制度，防止电石炉发生事故。

（四）强化安全生产教育培训。企业要制定切实可行的安全培训目标和计划，以岗位应知应会为根本，以提高现场操作技能为核心，使受训人员掌握现场岗位操作的基本要领和对突发情况的应变能力。要认真组织开展“三级安全教育”和日常班组安全教育，对相关人员学习掌握操作安全操作规程情况进行考核，考核合格后才能上岗。

（五）完善安全生产应急管理。企业要高度重视安全生产应急管理工作，制定完善的综合预案、专项预案，根据岗位工作实际，制定操作性强的现场岗位处置方案、应急处置卡片。要定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，应急处置中做到准确研判，杜绝盲目处置；要对氢气、氧气、一氧化碳在线气体分析仪等气体报警装置定期进行检测校验，确保监测数据准确。DCS监控系统发生氢气、氧气高报及高高报声光报警时，要严格依据操作规程进行处理。

典型事故三

吉林省松原石油化工股份有限公司“2·17”较大爆炸事故2017年2月17日8时50分，吉林省松原石油化工股份有限公司（以下简称“松原石化公司”）江南项目发生较大爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约590万元。

一、事故单位及装置基本情况

（一）事故单位概况。

松原石化公司始建于1970年，是以石油炼制为主的石油化工企业。主要装置为50万吨／年联合炼油装置，其中包括常压原油处理50万吨／年装置、气体分馏12万吨／年装置、催化裂化25万吨／年装置、气体精制6万吨／年装置。主要产品：汽油、柴油、液化石油气、丙烷、精丙烯。

松原石化公司江南项目选址在吉林省松原石油化学工业循环经济园区，项目总投资23.23亿元，分三期建设，项目一期建设主要包括：30万吨／年碳四综合利用装置；40万吨／年汽油改质和20万吨／年柴油改质联合装置及配套工程。一期工程于2017年1月建成投入试生产。

（二）事故装置及工艺概况。

松原石化公司江南项目加氢车间分为汽油加氢装置和柴油加氢装置，酸性水汽提装置是汽油加氢装置和柴油加氢装置共用的酸性水处理装置，酸性水汽提装置操作岗位设在柴油加氢装置。

酸性水汽提装置原料水罐规格Φ6400×8280mm，为常压罐，罐中罐结构；介质为含油污水，操作温度为15～60℃，主体材质为Q235B。

内罐规格Φ2000×8000mm，操作温度为46.8～80℃。分离器规格为820×4200mm。（原料水罐见图示1）

图1 原料水罐结构图

自汽油改质装置、柴油改质装置来的酸性水，进入原料水脱气罐，脱气后的酸性水先进入原料水罐，由罐内浮油自动收集器进行脱油，再经泵加压后进入原料水除油器进一步脱油，脱出的轻污油间断自流至地下污油罐，经泵间断送至工厂污油罐区。

除油后的酸性水进入原料水缓冲罐，经泵加压后，经换热至110℃进入主汽提塔分出酸性气送至废酸处理装置；原料水罐、原料水缓冲罐顶部设置水封罐，以密闭有害气体的泄放，减轻对操作环境的污染。

二、事故发生经过

2017年2月12日，加氢车间汽油改质装置试车，12日下午，加氢车间主任主持召开了车间管理人员会议，要求操作人员禁止将汽油硫化过程中产生的酸性水向平台和地面直排，应打通汽油低分罐至原料水罐流程密闭排放。

13日O时左右，汽油加氢装置技术员在操作室内发现DCS显示汽油低分罐界位显示100%，现场实际确认汽油低分罐酸性水界位显示40%左右，因此确认原料水罐介质气液混相造成DCS界面假信号。按照

12日下午的工作会议安排，汽油加氢装置技术员联系柴油加氢装置技术员接收酸性水。柴油加氢装置技术员打开汽油改质装置至酸性水汽提装置界区阀门及原料水罐进口管线上的阀门后，开始接收汽油改质装置排放的酸性水。O时13分至0时22分、0时41分至0时59分，含油酸性水先后两次排入原料水罐，共排放27分钟。

加氢车间在2016年11月20日单机启动前安全检查时即发现原料水罐缺少液位计，但汽油加氢装置技术员未认真履行职责，在《单机PSSR检查问题汇总表》中，把原料水罐顶远传液位计未安装的问题完成进度情况填写为“完成”上报给公司生产技术部。直至2017年2月10日试生产运行时，汽油加氢装置技术员又发现原料水罐远传液位计依然未安装。

16日，由于新采购的远传液位计要4天后才能到货，仪表车间主任遂安排仪表车间人员甲、乙、丙三人拆卸一台旧远传液位计，安装在原料水罐上。

17日7时56分，仪表车间主任联系保运单位派人进行原料水罐远传液位计安装作业，保运单位派焊工丁、监护人戊及1名钳工前去进行作业。因液位计安装需要在罐顶开孔，涉及动火作业，8时，仪表车间作业人员乙去加氢车间开具动火作业许可证。8时20分，保运单位焊工丁和监护人戊到达现场准备作业。仪表车间员工甲、乙、丙也一同去加氢车间准备进行安装作业。

8时10分，加氢车间工艺副主任得知动火作业后，临时通知汽油加氢装置运行一班班长安排操作工庚到动火作业现场专人进行监护。

8时30分，仪表人员乙向加氢车间安全员提出动火作业申请；8时40分，加氢车间安全员和仪表车间安全员（作业人员乙）用便携式气体报警仪对原料水罐周边环境进行了检测，然后回加氢车间找到加

氢车间工艺副主任进行审批，工艺副主任在审批人处签字后将全部三联动火作业许可证交给仪表车间安全员乙，乙携带动火作业许可证前往作业现场。钳工在作业许可证作业申请人一栏签字，焊工丁在作业人处签字，监护人戊在作业单位监护人员处签字。同时，加氢车间安全员在作业审核人一栏签字，加氢车间操作工庚在属地监护人处签字。工艺车间副主任越权审批动火作业许可证后未将此次动火作业通知柴油加氢装置工艺技术员，柴油加氢装置工艺技术员对原料水罐动火作业不知情。

仪表人员甲在作业未开始时因临时接到其它通知而离开作业现场，操作工庚在动火作业许可证签字后，也未在原料水罐动火现场进行监护，擅自离开动火作业现场。

8时45分左右，保运单位焊工丁、仪表车间员工乙和丙3人到达原料水罐顶部进行开孔作业，其中焊工丁负责动火开孔作业；仪表车间员工乙、丙负责远传液位计安装开孔位置的标注及远传液位计安装，保运单位监护人戊在罐底附近进行监护及传递工具。8时50分左右，水罐顶盖被割透，随即发生闪爆。原料水罐锥形顶盖被爆炸冲击波崩飞至东南侧42m处的循环水厂晾水塔顶部，造成仪表车间员工乙、丙当场死亡，焊工丁重伤，在送往医院途中死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

作业人员在安装原料水罐远传液位计动火作业中，引爆罐内可燃气体，发生爆炸。

图1 掀去顶盖的水罐

图2 事故发生后的V102顶盖

（二）间接原因。

1．力口氢车间管理混乱，职责不清，安全制度不落实

(1)班组未严格执行交接班制度

柴油加氢岗位未建立岗位交接班记录，班组工艺操作情况交接不清，2月13日零点班交接工作中，班长在交接班记录和汽改装置反应岗交接班记录中均未将酸性水流程投用操作内容进行交接。最后导致车间技术管理人员、岗位人员不知道酸性水流程投用，原料水罐存有易燃易爆介质。

(2)动火作业未履行职责

本次动火作业存在以下问题：

①违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB30871-2014)要求，擅自降级办理动火作业许可证。加氢车间工艺副主任在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火，越权审批动火作业许可证。此次动火作业中，仪表人员仅负责远传液位计的安装，不具体从事动火作业，但仪表车间主任却违规指派仪表车间安全员到加氢车间申请办理作业票证，加氢车间工艺副主任在未联系到车间主任的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。

②动火作业前未进行危险分析

加氢车间工艺副主任在动火作业前未组织开展危险有害因素识别，未编制工艺处置方案，未向保运单位明确动火施工现场的危险状况，未与作业单位共同制定安全措施。

③作业安全措施不落实

加氢车间安全员违章作业，在原料水罐顶部动火作业前未对水罐内部进行通风，未对罐体内气体进行检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐体周边环境进行了检测。

动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。

④监护人违章离开动火现场

加氢车间动火监护人作为这次动火作业的现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的监护人职责。

2．保运单位未落实动火作业管理职责

(1)保运单位是这次动火作业的申请单位，应负责申请办理动火作业许可证，而实际由仪表车间安全员申请办理。

(2)检修车间施工作业未制定安全工作方案

检修车间违反了松原石化公司《安全用火管理制度》，在动火作业前未编制安全工作方案，未对作业现场安全状况进行检查确认。

检修车间作业人员违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)，在安装远传液位计作业中没有参与风险识别和安全措施的制定，没有确认动火作业许可证中各项安全措施的落实。

3．企业管理混乱、职责不清，安全生产主体责任落实不到位

一是松原石化公司在原料水罐安装过程中，未对制造单位认真进行资质审查，制造单位无设计资质，对该罐违规出图、制造安装。

二是未认真组织开展“三查四定”工作，未全面识别设计漏项及工程隐患。监理单位也未履行职责，在“三查四定”过程中，未能及时发现设计缺陷，导致远传液位仪一直未安装。

四、事故启示及防范措施建议

（一）按照《国家安全监管总局<关于加强化工过程安全管理的指导意见>》（安监总管三[2013] 88号）等文件要求，从设计、制造、施工、安装等环节入手，进一步严把化工装置试生产安全关。要抓好试生产前的“三查四定”工作，落实吹扫、气密、单机试车、联动试车、装置启动前安全检查和整改确认等工作，消除工程建设阶段存在的问题和隐患，确保装置试生产安全平稳运行。在试生产复工复产前严密组织生产、技术、设备等部门及安全生产专家全面排查，及时消除在设计或施工过程中存在的漏项、隐患，确保设备设施的完好性。

（二）加强交接班管理，建立有效管理机制。做好化工班组的交接班管理工作，把当班的运行工况、存在的异常等详细交接，做到交

班信息完整、接班工况清晰。

（三）要提高对动火、进入受限空间等特殊作业过程风险的辨识管控。严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要求，强化风险辨识和管控，严格安全措施确认和作业许可审批，加强现场监护，确保各项规定执行到位。

（四）要加强承包商管理。要定期对承包商的安全业绩进行考核，牢固树立承包商的事故也纳入企业安全事故范畴进行考核的理念，强化对承包商作业人员的安全培训与作业前安全交底，对安全意识不强、频繁违章的承包商实施安全禁入。

典型事故四

安徽安庆万华油品有限公司“4·2”较大爆燃事故

2017年4月2日17时18分，位于安徽省安庆市大观经济开发区的安庆万华油品有限公司（以下简称“万华公司”）烘干粉碎分装车间发生较大爆燃事故，造成5人死亡、3人受伤，直接经济损失786.6万元。

一、事故发生单位及装置基本情况

（一）万华公司。

万华公司于2004年6月7日成立，注册资本人民币400万元，占地面积28亩。主要经营范围为工业用植物油、溶剂油、农药、化肥、化工产品及原辅材料、国家允许的相关化工中间体研制和销售，化工专业技术研发、转让及其他咨询服务。经营范围不涉及前置许可的项目和危险化学品。

（二）江苏泰兴盛铭化工有限公司。

江苏泰兴盛铭化工有限公司（以下简称“盛铭公司”）位于江苏省泰兴市横垛镇，成立于2001年12月5日，注册资本30万美元，经营范围为化工产品生产（3，5-二硝基苯甲酸）。

（三）有关审批、备案、许可情况。

2013年9月开始，万华公司新上年产100吨唑虫酰胺、300吨烟嘧磺隆农药原药建设项目，先后取得有关政府主管部门的申请批复、项目备案、环评及安全条件审查；2014年6月，万华公司申请建设项目调整为年产330吨精细化工产品项目，至2014年11月，年产330

危险化学品典型事故案例

危险化学品典型事故案例 2014年杜邦公司美国休斯敦化工厂泄漏事故致4死1伤2014年11月16日消息：世界第二大化工公司、美国杜邦公司位于休斯敦东南拉波特地区的工厂，15日发生化学品泄漏事故，5名工人直接暴露于有害气体甲硫醇中，造成4人死亡、1人被送往医院救治。 杜邦公司发言人伍兹(Aaron Woods)证实，15日凌晨4时左右，位于斯特朗路厂区一个储存甲硫醇的存储罐阀门失效，造成甲硫醇大量泄漏。 工人和紧急救援人员6时左右控制住了泄漏，但已有5名工人暴露在有害气体中。其中4人在厂区内死亡，1人被送往附近的星海假日医院，伤情不会危及生命。在化学品溢出时，4名死亡员工之一曾下落不明。 杜邦拉波特厂区约有320名雇员，“这是该厂区第一次发生这样的泄漏事故。”伍兹表示，“我们现在的重点是这些员工”。 拉波特应急管理协调员萨格斯(Jeff Suggs)指出，泄露的甲硫醇为无色有害易燃气体，有一股臭鸡蛋或臭鱼的难闻气味，通常用于天然气添加剂、保护农产品蛋白质的合成剂或杀虫剂。今次泄漏出的甲硫醇不会对附近社区构成危害。 休斯敦西南地区的密苏里市、糖城和罗森伯格市均有居民报告闻到刺鼻气味，警方认为这也是约60公里外的杜邦公司工厂当天化学品泄漏导致。 美国有毒物质与疾病登记署(ATSDR)记录显示，人体直接暴露于甲硫醇中会引起严重的呼吸系统、皮肤或眼睛炎症；吸入后可引起头痛、头晕、恶心及不同程度的麻醉；高浓度吸入可引起呼吸麻痹而死亡。 2014年江苏昆山中荣金属制品有限公司8.2特大爆炸事故

2014年8月2日，昆山中荣金属制品有限公司抛光车间的粉尘爆炸特别重大事故，造成75人死亡、185人受伤。正是这个特别重大的爆炸事故为这个全国县级“首富”城市蒙上一层重重的阴影。 4日，国务院“8.2”特别重大爆炸事故调查组根据暴露的问题和初步掌握的情况，对事故作出判定：问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源，发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。目前公安机关已控制了相关责任人员。 哪些问题和隐患长期没有解决？调查组总结了5点原因： ——企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。 ——生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位。 ——除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足。 ——车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。 ——安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。 昆山市消防大队经济开发区中队中队长吴神飞说，约两个月前曾接到该企业火警，当时是放在室外的泡沫夹芯板发生燃烧。而一位熟悉企业情况的人士也表示，这家企业污染大、技术含量不高，一直存在安全隐患。许多年轻人不愿意干。 调查组指出，当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力，是导致事故发生的原因之一。记者了解到，面对近3000家企业，在昆山开发区经济发展局仅设了４个人

(完整版)国电系统2014年生产安全事故案例汇编

附件：2014年国电系统生产事故案例汇编 案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故 一、事故经过 2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms 后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。 故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。 3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车

状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。 二、原因分析 1.运行人员误操作。机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配置及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。 2.检修人员违章作业。进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。 3.未进行发电机假同期试验。在制定#2机组B修后启动试验方案时，违反集团《重大事故预防措施》、华北公司《机组保护配置及试验管理规定》及企业《集控运行规程》要求，未安排发电机假同期试验。 三、暴露问题 1.运行人员没有严格执行运行规程，未进行假同期试验。机组启动过程中，当值值长没有严格执行运行规程，未对照

危险化学品常见事故原因分析.docx

危险化学品常见事故原因分析 从事故案例来看，化工企业常见事故与其他行业企业常见事故在事故原因上没有显著的差别和根本的不同。 (一)事故原因分析 事故发生的原因，主要有直接原因与间接原因两个方面。 1．直接原因 (1)机械、物质或环境的不安全状态。如防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备、设施、工具、附件有缺陷，个体防护用品用具缺少或有缺陷，生产(施工)场地环境不良等。(2)人的不安全行为。如操作错误造成安全装置失效，使用不安全设备，手代替工具操作，物体存放不当，冒险进入危险场所，违反操作规定，分散注意力，忽视个体防护用品用具的使用，不安全装束等。其中，违章作业、维护不周、操作失误这三个原因，又是造成事故的主要原因。化工企业塔槽釜爆炸事故的统计，清楚地说明了这一点(见表1—1)。 表1—1 1979—1988年全国重大塔槽釜爆炸事故原因统计 爆炸原因 件数 百分比（%） 设计不合理 2 3.6 设备制造缺陷 5 9.1 腐蚀 2 3.6

操作失误 9 16.4 维护不周 12 21.8 违章作业 11 20.0 超压过热 7 12.7 流体倒流 3 5.5 其他 4 7.3 总计 55 100 随着化学工业的发展，化工企业生产的这些特点不仅不会改变，反而会由于科学技术的进步

进一步强化。因此，化工企业在生产过程和其他相关过程中，必须有针对性地采取积极有效的措施，加强安全生产管理，防范各类事故的发生，保证安全生产。 二、在化工企业塔槽釜爆炸事故中，违章作业、维护不周、操作失误又有不同的具体情况。 1)违章作业 违章作业的主要表现如下： ①未对设备进行置换或置换不彻底就试车或打开人孔进行焊接检修，空气进入塔内形成爆炸性混合物而爆炸。由此发生爆炸事故的次数最多。 ②用可燃性气体(如合成系统的精炼气、碳化系统的变换气)补压、试压、试漏。 ③未作动火分析、动火处理(如未加盲板将检修设备与生产系统进行隔离，或盲板质量差，或采用石棉板做盲板)，未办理动火证就动火作业。 ④带压紧固设备的阀门和法兰的螺栓。 ⑤盲目追求产量，超压、超负荷运行。 ⑥擅自放低贮槽液位，使水封不起作用或因岗位间没有很好配合，造成压缩机、泵抽负，使空气进入设备形成爆炸性混合物。 ⑦设备运行中离岗，没有及时发现设备内工艺参数的变化，致使系统过氧爆炸。

机械伤害事故案例汇编一

机械伤害事故案例汇编一 一、事故经过 2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 二、原因分析 郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无安全罩。 1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。 2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣

长衫。3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上 2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588 以

典型地铁事故案例汇编

序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不

良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。

目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故

全国化工和危险化学品典型事故案例汇编(2017年)1-(48953字符)

注意保存全国化工和危险化学品典型事故 案例汇编 （2017年） 应急管理部危险化学品安全监督管理司 中国化学品安全协会 2018年10月

前言 为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工和危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》。 本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。 本汇编在编写过程中，参考了相关事故调查报告，征求了多位专家意见，在此对有关单位和人员表示衷心的感谢！由于时间仓促，本汇编难免存在疏漏之处，敬请批评指正。

目录 浙江华邦医药化工有限公司“1.3”较大爆炸火灾事故 (4) 新疆宜化化工有限公司“2.12”较大电石炉喷料灼烫事故 (8) 吉林省松原石油化工股份有限公司“2.17”较大爆炸事故 (12) 安徽安庆万华油品有限公司“4.2”较大爆燃事故 (20) 河南济源豫港（济源）焦化集团有限公司“4.28”较大爆炸事故 (26) 山东临沂金誉石化有限公司“6.5”重大爆炸着火事故 (31) 浙江林江化工股份有限公司“6.9”爆炸较大事故 (39) 内蒙古乌海市华资煤焦有限公司“6.27”较大爆炸事故 (45) 青海盐湖工业公司化工分公司“6.28”较大爆炸事故 (51) 江西九江之江化工有限公司“7.2”压力容器爆炸事故 (55) 新疆宜化化工有限公司“7.26”较大燃爆事故 (61) 湖北大江化工集团有限公司“9.24”较大窒息事故 (66) 湖北省钟祥市金鹰能源科技公司“11.11”较大中毒事故 (69) 大连西太平洋石油化工有限公司“11.18”中毒事故 (72) 中石油乌鲁木齐石化公司“11.30”较大机械伤害事故 (78) 江苏连云港聚鑫生物公司“12.9”重大爆炸事故 (84) 山东日科化学股份有限公司“12.19”较大火灾事故 (93)

事故案例汇总

2015年1——10月份河北省冶金行业事故案 例汇总 2016、1、12 河钢集团唐钢公司“6·25”煤气中毒 事故有关情况汇报 一、唐钢公司“6·25”煤气中毒事故分析 ㈠事故经过。 2015年6月25日,唐钢炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修,郭瑞岩负责中速磨检修前得准备工作。8时40分左右,检修前得准备工作完成。然后,郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管盲板阀控制箱处,擅自操作高气支管φ400mm盲板阀,遇盲板阀出现故障,高气支管内煤气泄漏,导致郭瑞岩煤气中毒死亡。 ㈡事故原因。 ⒈直接原因。 郭瑞岩擅自带压操作高气支管盲板阀,致使盲板本体密封胶圈部分脱离,挤在夹紧装置与盲板之间,致使夹紧装置不能夹紧,造成煤气泄漏。郭瑞岩违反煤气安全操作规程,在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护得情况下,盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀就是否操作到位,导致煤气中毒。就是造成事故得直接原因。 ⒉间接原因。 ⑴炼铁部隐患排查不彻底,对存在得安全隐患与违规作

业人员未能及时发现与有效制止。 ⑵炼铁部安全教育培训不到位,职工得安全意识淡薄,自我防范意识不强。 这就是一起因作业人员违规作业,安全管理与安全教育培训不到位而引发得生产安全责任事故。 二、安全追责 在唐山市政府“6·25”工亡事故调查报告下达前,唐钢公司即对事故责任单位与责任人员进行了严厉追责。对炼铁部煤粉车间主管主任给予了撤职,对班长、作业长调离了原岗位,对炼铁部以及公司职能部门相关责任领导给予了行政处分与经济处罚。 三、整改措施落实 将该盲板阀操作箱上锁控制,专人负责,能量锁定;制订相关制度对煤气盲板阀操作实施审批许可;在全公司范围内开展了煤气设施专项检查整改;全面开展安全生产反“三违”与抽背安规活动;对职工全员进行隐患排查图册专题教育培训;出台了《安全生产责任追究规定》,加大了追责与处罚力度。 “唐山工业技术服务有限公司“3?7” 物体打击事故”相关情况汇报 一、事故情况 2015年3月7日14时,唐山市星之源装卸服务有限公司(唐山工业技术服务有限公司得二包公司)驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间员工周国新、王宏荣2人来到维修

2017年至2017年学校安全事故案例集锦

2017年至2017年学校安全事故案例集锦 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 篇一：2017年安全生产事故案例分析：案例65事故原因分析 2015安全工程师《生产技术》:安全人机工程基本知识考试 试题 一、单项选择题（共23题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、煤层瓦斯含量测定方法目前主要有。 A：地勘钻孔测定法、实验室间接测定法、井下快速直接测定法 B：地勘钻孔测定法、实验室间接测定法 C：实验室间接测定法、井下快速直接测定法 D：地勘钻孔测定法、井下快速直接测定法

E：立即转移账户上的资金 2、依据《安全生产法》，矿山建设项目或者用于危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停止建设或者停产停业整顿。 A：使用 B：储存 C：运输 D：处置 E：相对密度(空气=1)为1．19 3、x月x日16时48分，某县城关镇西街居民陈某家发生火药爆炸事故，共有1 500 kg制鞭炮用药物爆炸，冲击波波及300 m，造成27人死亡，轻重伤18人。爆炸波及73户，严重损坏房屋141间，损坏各种家具、家用电器200多件，直接经济损失18．7万元。该县外贸中转站电工陈某(停薪留职)，县十五里店乡外贸经营处退休干部何某、十五里店乡冯湾村村民李某等3人，在没有

任何申请、未经公安部门许可、工商部门注册、税务部门登记、乡镇企业主管部门和镇政府批准的情况下，非法生产烟花爆竹。村民李某将430 kg制药原料铝镁合金粉(强还原剂)、高氯酸钾(强氧化剂)等称好后，叫工人混合，筛在原存湿药地面上。因地面湿，外面雪后空气湿度大，药物吸湿性强，镁、铝合金粉遇水产生氢气，使混合药物内部升温，产生化学反应燃烧爆炸。事故原因分析如下：1．违反烟花爆竹生产管理规定，把工厂建在居民稠密区，非法生产。2．生产技术负责人根本不懂药物性能和安全操作技术，只是凭所谓“广告”去学了2 h 的制鞭炮技术。 3．严重违反爆炸物品存放规定，干药、湿药、成品、半成品超量、混存，超量百倍配制药物，并且房屋结构不符合安全规定，生产工序紧密相连。4．没有防火防爆设施。这起事故按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，构成事故。

北京局事故案例汇编

典型事故案例汇编 北京铁路局 2015年8月25日

目录 一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况 二、2015年以来行车一般D类（不含D21）事故情况 （一）车务系统 （二）货运系统 （三）机务系统 （四）供电系统 （五）车辆系统 （六）工务系统 （七）电务系统 三、2015年以来职工伤亡事故情况 四、2015年全局安全情况分析

2015年以来行车一般C类及以上事故 2015年1月至8月20日，共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下： 1. 8月18日3时29分，京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时，因北京大机段捣固车未联系确认停车位置且超速运行，与未按规定设置停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨，中断正线行车4小时27分，构成铁路交通一般B类（B4.2）事故。定责：北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任，中断安全成绩。 2. 1月10日5时57分，京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处，机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：秦皇岛工务段全部责任，中断安全成绩。 3. ３月10日8时21分，京广高铁G6732次（北京动车段CRH380A-2715号）动车组在邢台东6道进站停车时，因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降，加之该型动车组设计方面存在缺陷，导致列车制动距离延长，冒进出站信号机，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：北京大型养路机械运用检修段主要责任，追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。 4. 4月17日16时50分，津霸线57301次货运列车，因风

2014年安全事故案例汇编

迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故 （一）事故发生经过。 2014年3月6日13时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车， 停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。13时10分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。13时25分，2斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。13时30分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落，砸中李宗印的头部。事故发生后，距李宗印约7米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理 厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。 （一）直接原因。 李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。 （二）间接原因。 1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反《四轮运输车司机安全操作规程》的行为，未能及时发现和有效制止。 2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。未制定2014年安全教育培训计划，未对 从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。 氧气瓶压脚事故分析 事故经过：2014年5月职工甲与职工乙一块去领氧气、乙炔。在装车时，由于领的氧气，乙炔数量多，剩下最后两瓶氧气时。职工甲对乙说：“你扶着架子车，把车压平，扶好别松 手就行”，职工乙答应好。就在甲搬起氧气瓶往架子车上放时，职工乙由于一时疏忽、心不 在焉，手一松，氧气瓶滑下来，砸在甲的脚上，造成脚指甲砸伤。 事故原因分析：职工乙没有扶好架子车，架子车失去平衡，是造成事故的直接原因。 事故责任划分：职工乙思想疏忽，没有扶好架子车，对事故负有直接责任。职工甲在向车上搬运氧气瓶时站的位置存在安全隐患，安全意识不强，对事故负有主要责任。 事故防范措施：增强安全意识，合理组织好作业，做任何工作时严禁出现“马虎”的思

电厂安全生产事故案例汇编

某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）

目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故 案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运

案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列 案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运

2017年交通安全事故案例及分析

2017年交通安全事故案例及分析一 一、事故简要案情 07月31日07时25分，驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶，途经Y003线2KM+100M路段处，遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道，大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。 二、事故原因分析 经过现场勘查和调查取证证实，冯某驾驶自行车横过机动车道时，不按规定通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。 根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，冯某承担此事故的主要责任，罗某承担此事故的次要责任。 三、相关法条摘录 1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定：驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。 2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 2017年交通安全事故案例及分析二 一、事故经过： 1月8日7:36分左右，在福建食堂西侧主干道上，泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上，被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒，并被车辆前轮轧断右腿。 事发后，保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂，孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制，在7：40分拨打120，逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中，听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报，刘总于7：46分左右到

生产安全事故案例汇总完整版

生产安全事故案例汇总 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积平方米，直接经济损失万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。 2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： ?2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因：

陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。

3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故 事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。

30例起重伤害事故汇编案例

起重事故案例汇编 “安全责任重于泰山”。企业的安全生产关系到职工生命和企业财产的安全，关系到企业效益和社会的稳定。因此搞好企业的安全生产是各级领导、全体员工的神圣职责。 “安全第一、预防为主”这是安全管理的一贯方针，为更好落实这一方针，进一步强化广大干部和职工的安全和防范意识，起重专业安全管理小组人员，汇集了我公司及冶金企业近十年来发生的30起典型的起重事故案例，将他们编辑在一起，希望全体员工要紧密结合安全生产实际、思想实际和作业特点，认真借鉴他人用鲜血和生命换来的教训，举一反三，防微杜渐，克服侥幸麻痹思想，增强“我要安全”的意识，提高自己的技能，落实我要“我要安全”的责任，从我做起，从本岗位做起，从预防的角度上狠下工夫，制定切实可行的防范措施，防止同类事故在我公司发生。 :检查时独自行走，小车开动轧断手指 伤亡人员概况 一、事故简单经过 1993.11.24日，某钢铁公司电炉厂，电工黄某（男、25岁，七级电工）对天车进行电气检查，检查完天车滑线想下车，脚被平台斜拉支撑绊了一下，身体绊倒，本能地用手扶物保持身体平衡，左手扶到天车小车道轨上，小车正好开过来轧到黄某手上，将其左手拇指、食指、中指轧掉。事故发生后，黄某自己走到天车端粱安全门处把紧急开关关掉，向天车司机打了招呼。此事造成黄某重伤。 二、事故原因 A、趁天车运行间隙黄某登车，上车时没有断开安全开关，也没有 和司机打招呼，司机根本不知道。 B、电工工作至少两人一起，单人作业违反规定。 C、天车上行走脚下确认不够。 三防范措施

严格执行安全操作规程，做好交叉作业的联系。 ：对吊物重量确认不清，物落伤人致死 一、事故经过 2001.7.17日，某钢铁公司氧气厂，2#、3#空压机过滤器到货卸车，用8T汽车吊停在货车尾处卸车，第一件顺利吊下，此时，任某（男，28岁，大学，机动科长）同刘某从厂房出来，站在第一件西侧讨论其用途，14：35吊第二件，当把空气过滤器主体吊出货车槽开始下落时，箱体主体的西南下角蹭挂货车右边槽上方，箱体急速向南偏甩，同时汽车吊车头翘起，吊物迅速下落，将站在吊物旋转半径内的任某砸住，营救无效死亡。 二、事故原因 a)吊车司机对吊物重量确认不清，估计偏轻，违章冒险操作。 b)起重作业管理不善，没有配备专业起重指挥及司索工。 c)卸货位置不当，任某站位不当。 三、防范措施 起重作业必须坚持“十不吊”，起重作业必须由专业人员进行操作。 一、事故经过 2001.1.8日，某钢铁公司炼钢厂转炉检修，从事拆运吸尘管道（管道长10.85米，总重8.27吨）作业，铆工刘某、起重工刘某确认管道吊耳并估算重量为4吨左右，选择2吨倒链一个及ф15.5mm钢丝绳分别栓挂在管道东西两侧的吊耳上，10：40左右，4#天车司机滕某在生产科副科长张某指挥下，在管道自转90度情况下，将4#天车开到西侧2#混铁炉处，此时，吊装用的倒链和钢丝绳突然断裂，管道坠落至2#混铁炉过桥上，将正在2#混铁炉过桥上工作的张某（男，30岁，高中，混铁炉班长）击中头部，当场死亡，同一起作业的许某受轻伤。 二、事故原因 A、吊索具严重超负荷，没有采取防止物体自转措施。 B、天车工对2#混铁炉出铁口前作业人员的位置确认失误。

2017溺水事故案例

2017溺水事故案例 溺水事故一 2017年1月2日下午18时左右，衡水市阜城县崔庙大息庄有人发现，三个小孩掉进一条很深的水渠。傍晚孩子浮出水面，随后被打捞上岸，救护车赶到 时，3个孩子均已没有了生命迹象 溺水事故二 2017年1月5日，咸阳的肖女士带着两个孩子在当地某游泳中心儿童戏水池内玩耍，没多久，她发现4岁的儿子不见了踪影。经过大家一个多小时的找寻，最终发现孩子已经意外溺亡。监控显示：事发时，肖女士就站在距离孩子三四米远的地方。但当时她背对着孩子在玩手机，并未发现异常。孩子挣扎三分多 钟后，慢慢沉入水底。 溺水事故三 2017年1月7日下午3点多，肇庆市荷田村6年级小学生小莫和同班的3名男孩一起前往新兴江荷田村附近江段沙洲玩耍，准备去河里摸几条鱼用来烧烤。结果，小莫落水，直到8日晚上，他的遗体才被打捞起来。 溺水事故四 2017年1月10日凌晨，一名复旦学生清华溺亡，此名学生试图从荷塘北岸朱自清雕像处跨过冰面到南岸的水木清华牌匾处。不料，走到荷塘接近中心区域时不慎落水，一死一伤。

溺水事故五 2017年1月12日，扬州文汇西路文汇苑小区就发生一起意外事故~~一名10岁小男孩在小区内溺水身亡，昨天下午1点多钟，小男孩带着妹妹到小区里的景观河边玩耍，不知何故，小男孩落水了，后经120施救后确认一名小孩己无生命迹象 溺水事故六 2017年2月26日，深州境内大田南干渠，两名儿童下水游泳被冲向下游，幸好有渠道上施工人员及时发现，一名儿童得救，另一名却不幸溺亡，年仅12岁。溺水事故七 2017年3月11日15时，十堰市茅箭区香山苑一标段发生一起溺水事故，死亡1人。 溺水事故八 2017年4月2日下午3时23分，我局二程派出所接到报警，有三个小孩在二程到桐柏路口处一水塘落水。派出所迅速出警，到现场后得知有一人己被救出，两小孩不见踪影。派出所协同村立即派人下水搜救，经过二十余分钟的搜寻，落水两人先后被找到。后经120施救后确认一名小孩己无生命迹象，另一小孩送医院抢救(己确认抢救无效死亡)。另一溺水学生被救起，身体无大碍。

2014年事故案例汇编一

2014年事故案例汇编 （第一期） 本部各部门、所属各单位： 今年上半年，公司发生多起安全生产事故和不安全事件。为使广大员工深刻吸取事故教训，加强自我保护，防范事故发生，特做如下要求： 1.组织员工学习事故案例，结合岗位实际开展讨论，做到“举一反三”，进一步查找岗位和操作过程中存在的危害，消除事故隐患，防范同类事故重复发生。 2.即将进入夏季高温天气，各单位要采取有效措施，做好防汛、防暑工作，切实加强对电解现场、建筑工地、人员密集场所、危险作业、有限空间作业场所的安全监管。 3.对高风险作业,如：重要设备的启停、起重设备检修、高空作业、临时接电等必须严格执行危险作业审批制度及检修作业票制度，有专人监护，制定专项工作标准，严格落实各项防护措施。同时，高度关注劳务工的现场安全管理。 4.120、160电解系列关停和拆除期间，由于起重设备、叉车、运输车辆、电气焊等设备使用较为频繁，务必要加强设备管理，特别是特种设备、移动设备的检查与维护，及时排查设备隐患，严防设备带病作业。对所有起重设备吊具每班要例行检查，并严

格执行使用前安全确认制度，做好相关记录。 5.在进行临时性作业前，对作业环境、作业条件、作业工器具、作业方案、安全防范措施等进行安全确认，充分辨识危险源，并注意与安全相关因素的动态变化，采取有效的防控措施，防止发生事故。 6.各单位要按照“5S”现场管理要求，加强生产现场标准化管理。 7.加强道路交通安全管理，提示员工注意上下班道路交通安全，遵守交规，防范道路交通事故。

案例一： 青铜峡分公司350kA 残极清理皮带轮卷伤人员事故 一、事故经过 2014年1月16日，350kA电解车间残极清理班三组上零点，当班人员23:30到达残极厂房值班室开班前会，23:50现场开始作业。作业到3:00点停止作业，现场作业人员全部到值班室吃夜餐。此时，设备巡视兼放料人员杨荣听到厂房外拖车鸣笛声，就走出值班室前往料仓放料，经过皮带天桥时，听到二次皮带地坑有异常声音，于是下到二次皮带地坑进行查看。在地坑行走过程中杨荣仰面头向西摔倒，右脚卡在了辊筒南侧边缘与轴承座钢架之间的缝隙中，此时，转动的辊筒轴将右脚裤口挂住（白色帆布服），辊筒轴卷着劳保裤继续向轴心方向扯动右腿，杨荣用力拽右腿的劳保裤，最终将劳保裤从大腿部位扯开，杨荣将右脚从轴承座钢架之间的缝隙中抽离开，并用手机向组长马学军求助。3:10组长马学军接到杨荣电话，但未听清通话内容，于是走出值班室进行查看，经过皮带天桥时，发现地坑内的杨荣，马学军立即下到皮带坑，将杨荣从皮带坑背至接班室，同时向车间副主任陈富强汇报。陈富强通知武荣协助马学军用电动车将杨荣送往大门口，并将伤者抬到马学军的私家车上，送往青铜峡市人民医院进行检查、治疗，青铜峡市人民医院诊断小腿胫骨、腓骨骨折。

近几年发生的典型危化品安全事故案例汇总

近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例： 1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。 2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。 3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。造成24人死亡，21受伤。 4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。 5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。5月9日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打孔，并将积液用泵排至另一苯罐。5月10日起，组织进行拆除浮箱作业。5月12日13时15分，上海埃金科公司安排8名作业人员继续作业（其中，6人在罐内，1人在罐外进行接受浮箱的传出作业，1人在罐外监护），另有1名上海赛科公司操作人员在罐外对作业实施监护，15时33分左右罐内发生闪爆。初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸性混合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事故，较大安全事故。 6、“6·5临沂金誉石化公司爆炸事故”是指2017年6月5日凌晨1时左右，位于临沂市临港区临沂金誉石化有限公司装卸区一液化气罐车在装卸作业时发生爆炸，引发火灾事故，造成10人死亡。重大安全事故。 7、“7.16日照石大科技石化液化烃球罐爆炸事故”，2015年7.16日，石大科技公司油品储运车间违规进行倒罐作业，在切水作业过程中无人现场监守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，遇点火源引起着火爆炸，无人员伤亡。 8、“7.29东营神驰化工着火事故”，2017.7.29神驰化工一储罐平台上检修动火，下面隔油池未做安全防护，火星掉落引燃隔油池发生火灾，未造成人员伤亡。 9、“7.31山东金岭新材料苯胺项目爆炸事故”，2017年7月31日13时许，山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装置发生爆炸，造成1人轻微伤、直接

事故案例汇编

事故案例汇编学习材料 9.21”重大险肇事故通报 2011年9月21日10 时15分，轧钢厂发生一起重大险肇事故，由于电工误操作，启动冷却塔风叶旋转，造成一名外协员工擦伤，虽未造成严重后果，但违章行为性质严重，构成重大安全险肇事故。为了杜绝类似事故的再次发生，确保此次检修能安全进行，现将该起事故的处理结果通报如下： 一、事故经过 2011年9月21日，在轧钢厂棒线冷却塔大修施工现场，沁阳市某施工队伍按计划进入工作场地。10：15左右，外协施工负责人通知电工白班班长冯某送冷却塔施工用电，随即班长安排本班电工党某进行送电作业。送电操作时，电工党某误启动冷却塔风机按钮，由于检修期间未将冷却风机电机线路断开，致使冷却塔风机带动风叶旋转。紧急情况下，该施工人员反应比较冷静，硬是用自身力量阻止风叶转动，同时呼叫其他人紧急停电，才避免了一次重大人身伤害事故。事故中，造成在冷却塔施工作业的外协人员胡某左腰部皮肤擦伤。 二、原因分析 1、电工误操作电钮是造成险肇事故的直接原因。 2、轧钢厂水电一车间水维修大班班长安全意识差，大班长王某与电气班班长冯某工作衔接不到位，安排工作不准确，“五同时”执行不到位，安全确认落实不到位，未执行停送电挂牌制，是造成事故的主要原因。 3、轧钢厂对安全工作重视程度不够，对检修项目虽有检修措施，但执行落实不到位。是造成事故的主要管理原因。 4、冷却塔大修工程组织单位总调设备科，未履行检修安全责任，负管理责任。 张某坠落摔伤事故通报 一、事故经过： 2013年1月19日18时30分左右，机械车间把2#轧机换下的减速机从粗轧南侧往3#飞剪东侧厂房北大门吊运，当时盘运车辆已在北大门等候，由于2#减速机架子高度不够，需要在车厢底部垫高才能把减速机放平，机械车间前区白班钳工张某上到车上摆放变频辊，此时钳工戴某、商某、侯某等人在地面用钢筋捅减速机，将减速机方向转为南北方向，当减速机吊运往汽车车厢内进入50cm左右，北边那根钢丝绳突然断裂，减速机砸到汽车车厢尾部，将汽车压起，此时张某站在车厢前端，被压起的汽车弹了起来，滚到减速机上又落到上卸钢副冷床上，造成张某耳朵受伤，站在一旁的侯某等人立即抱起张某，并拨打120，将张某送往济钢医院。 二、事故原因： 1、张某在吊装作业过程中，站在车厢内，站位不合理，是事故发生的直接原因 2、选用钢丝绳较细，钢丝绳使用时间过长，钢丝绳疲劳是事故发生的主要原因。 3、机械车间前区白班对对《第二轧钢厂安全操作规程》中“钢丝绳（链条）使用规程”学习不够，对吊装作业危险因素没有充分认识，没有对吊具进行确认是事故发生的根本原因。 打包机出故障紧急排除，冒险跨越设备被挤致死 事故经过： 2007年11月12日19时20分，轧钢厂高线轧钢车间自动打包机在运行过程中，打包线出现挂卡，操作工王某紧急停机处理，处理完毕王某即回到操作室准备开机。此时，班长翟某在后区发现停