2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029）

自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。

1 冠心病血管重建方式的选择

2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。

本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。

就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。

应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物

通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.wendangku.net/doc/467384055.html,

治疗及CABG治疗均有明显进展，这一结论是否适用于现代心血管临床实践可能需要正在进行的国际药物治疗及侵入性治疗有效性的对照研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches，ISCHEMIA）来验证。此外，尽管有研究认为PCI能改善冠心病患者的生存率，但专家委员会汇总分析了61个关于PCI的临床试验，得出如下结论：相对于药物治疗，PCI能改善患者的心绞痛症状而不能改善稳定冠心病患者的生存率。同时PCI会增加短期心肌梗死的发生率，而并不降低长期心肌梗死的发生。

关于影响血管重建方式的临床因素，专家委员会认为，当冠心病患者合并肾功能不全、心功能不全时，血管重建治疗可能改善生存率和症状，而目前的证据认为CABG优于PCI；对于冠心病合并糖尿病患者，血管重建治疗可改善症状，其中CABG优于PCI治疗，但能否改善生存率尚不确定。对于CABG术后再发心绞痛的患者，再次血管重建能否获益取决于患者缺血范围和狭窄血管，如狭窄位于前降支且有广泛前壁心肌缺血，再次血管重建有可能获益。但对于左乳内动脉（LIMA）通畅而其他部位心肌缺血，再次血管重建临床获益有限。关于CABG后再发心绞痛的血管重建方式，一般认为PCI优于CABG，除非患者血管情况不适合PCI治疗。

关于杂交手术，指南认为其适用于条件受限而不能进行非左冠状动脉前降支（LAD）搭桥术的患者，如无足够的桥血管、主动脉明显钙化等，或无法完成前降支的PCI治疗，如过于迂曲、慢性闭塞等。现有的小样本研究表明小切口杂交手术具有较好的成功率及中远期疗效，其结果与标准搭桥术相似。但关于杂交术与标准搭桥术及多支血管PCI比较是否改善预后，目前尚无大型循证医学研究公布。杂交手术应一站完成，对于缺乏相应设备的中心，指南认为应先行外科搭桥术，再分期进行PCI治疗，以避免双重抗血小板治疗导致的出血，同时可提高桥血管通畅率。

2 PCI结果的判断

本版指南仍沿用既往定义，将PCI成功分为造影成功、操作成功及临床成功。其中最大的变化是鉴于介入治疗技术与器械的进步，将造影成功定义为残余狭窄小于10%（最好为0%）而不是既往的残余狭窄小于20%，同时前向血流为TIMI 3级、无重要边支闭塞、无影响血流的夹层存在、无可见血栓及末梢栓塞。操作成功是在造影成功的基础上，住院期间未出现死亡、脑卒中、心肌梗死及急诊冠脉搭桥。临床成功是指PCI治疗获得造影成功及操作成功的基础上，患者心肌缺血的症状得到改善，并将长期临床成功定义为心肌缺血症状改善保持9个月以上。

有诸多因素影响PCI治疗的成功率，如老年、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭（心衰）及多支血管病变等。目前已开发出多种PCI成功率的预测模型，如美国国家心血管注册研究（The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry，ACC-NCDR）PCI危险积分系统、美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）积分、美国心血管造影和介入学会（SCAI）积分及SYNTAX积分等，其中ACC-NCDR PCI危险积分系统主要参数包括年龄、并发症及PCI状态（STEMI或Non-STEMI）等，其临床应用符合率最高，约为90%，但对高危患者评价仍有失真。SYNTAX积分对PCI预后亦有良好的预测效果，而整合冠脉解剖及临床特征的临床SYNTAX积分已经被很多大型研究所采纳，但临床应用仍不广泛。

2004～2007年NCDR资料表明，美国PCI治疗的住院死亡率为1.27%，其中择期PCI死亡率为0.65%，而急诊PCI死亡率为4.81%，这一数据可作为国内质量控制标准的参考。PCI主要并发症包括围术期心肌梗死、急诊CABG、脑卒中、血管并发症、出血、穿孔及对比剂肾损伤等。

围术期心肌梗死的原因包括边支闭塞、急性支架血栓、无复流等。由于PCI相关心肌梗死的定义不同，其发生率尚不明确，依据最新的心肌酶超过99%上限3倍即为PCI相关心肌梗死的定义，专家组估计围术期心肌梗死发生率应大于15%，但其预后及转归具有异质性。

围术期脑卒中的发生率为0.22%，其中出血性脑卒中占18%，缺血性脑卒中占58%，另24%原因不清。围术期脑卒中的危险因素是溶栓后PCI 治疗、既往有脑卒中病史、高龄、急诊PCI及主动脉内球囊反搏泵（IABP）的应用，其死亡率约25%～30%，故应高度重视脑卒中的预防。

急诊CABG治疗的发生率明显降低，约为0.4%，主要的原因是血管夹层、急性闭塞、穿孔和器械无法通过等，其死亡率为7.8%～14.0%。

血管并发症主要是入路血管并发症，包括血肿、动脉瘤、腹膜后出血等，其中经股动脉途径的发生率为2%～6%，血管闭合装置无法降低血管并发症，而经桡动脉途径却能明显降低血管并发症。

此外，指南要求对患者进行对比剂肾病、对比剂过敏及出血等并发症发生风险进行术前评估（Ⅰ类推荐），同时做好预防。

3 术前准备

指南要求在PCI手术进行前，应获取手术知情同意，强调患者主动参与治疗决策的制定，兼顾医学伦理规范。同时在开始前应再次校对患者姓名、年龄、性别、体位、手术部位、相关设备和器械等是否准备完善（time-out流程）。并要求对辐射量进行监控，保证患者及术者的安全。

指南要求对每一例患者发生对比剂肾损伤的可能进行评估，指出慢性肾病、糖尿病、心衰、老年及对比剂的用量是发生对比剂肾损伤的重要预测因素。同时要求对患者进行术前术后水化治疗（1.0～1.5 ml/（kg·h），等渗盐水，术前3～12小时，术后6～24小时）。如肌酐清除率小于60 ml/min，需限制对比剂的使用量（Ⅰ类推荐）。并认为N-乙酰半胱氨酸预防对比剂肾病无效，目前没有证据表明等渗对比剂及低渗对比剂在预防肾损伤方面具有显著差异。

指南要求对于既往有对比剂过敏史的患者，术前应予以皮质激素及抗组胺制剂的处理，防止严重对比剂过敏事件发生（常用方式为术前13小时、7小时及1小时分别给予50 mg强的松，术前1小时给予苯海拉明50 mg。紧急情况下可予静脉注射，Ⅰ类推荐）。但对海产品过敏的患者，无需预处理（Ⅲ类）。

出血的预防应得到重视，一般认为高龄、低体表面积、慢性肾病、贫血等患者为出血的高危因素，要求严格按体重及肾功能核定抗凝及抗血小板药物剂量，对于出血高危患者，尽可能选择经桡动脉途径。

关于开展PCI治疗是否一定需要外科支持一直富有争议，本版指南提出，对于开展急诊PCI治疗，可以在暂时没有外科支持的医学中心进行，而择期PCI治疗是否必需外科支持尚待确定。

4 治疗策略

4.1 入路血管的选择 指南认为经桡动脉途径能降低入路血管并发症（Ⅱa类推荐），但多个随机对照试验（randomized control trial，RCT）指出，经桡动脉途径与经股动脉途径PCI的复合终点事件无明显差异（死亡、心肌梗死及大出血等），故推荐经桡动脉途径最适人群是出血高危及病态肥胖患者。

4.2 特定临床状况的PCI策略

4.2.1 非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）患者对于高危患者及稳定但具有高危因素的患者，是早期（24小时内）有创治疗（PCI或CABG）的适应证（Ⅰ类推荐），同稳定性患者一样，治疗方式的选择取决于冠脉解剖情况，但一般认为PCI治疗是稳定上述患者的首选治疗。对于低危或并发症较多的NSTEMI/UA患者，不主张早期有创治疗。关于患者危险度的分层，主要依据患者的临床表现（症状持续时间、心电稳定性、血流动力学稳定性、心肌标记物等）、危险因素（慢性肾病、大面积心肌缺血）及冠脉解剖情况，目前通用的危险评分系统是全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分及TIMI评分系统。指南不提倡无条件的极早期（数小时内）有创治疗。

4.2.2 STEMI患者对于STEMI患者，指南作了3方面的推荐：①冠脉造影适应证；②直接PCI的适应证；③延期或择期PCI的适应证。

关于STEMI患者冠脉造影的推荐，指南要求

符合直接PCI适应证的患者及合并心衰及心源性休克的患者，必须马上进行冠脉造影检查（Ⅰ类推荐）；对于药物溶栓失败且有中到大范围心肌坏死可能的患者立即进行冠脉造影以及药物溶栓成功的患者，溶栓后3～24小时进行冠脉造影检查也是合理的（Ⅱa类推荐）；对于24小时内未进行冠脉造影检查的稳定STEMI患者，出院前常规进行造影检查可能也是有益的（Ⅱb类推荐）；但对于直接PCI风险高于获益的患者及不愿进行有创治疗的患者，冠脉造影是禁忌的。

关于STEMI患者直接PCI的推荐，指南依然将直接PCI的时间窗确定为心肌梗死后12小时内。对于首诊医院有直接PCI条件的，直接PCI应在就诊90分钟内开始，对于转诊患者最好在120分钟内开始。如接诊医院无法满足上述条件，则药物溶栓可能是首选的再灌注治疗。对于有溶栓禁忌证的患者，直接PCI应在限定时间窗（12小时）内愈快愈好，但未严格限定PCI开始时间。对于合并心衰及心源性休克的患者，应尽快开始直接PCI，不用考虑时间窗限制（以上均为Ⅰ类推荐）。对于发病后12～24小时内仍有缺血的患者，直接PCI还是合适选择（Ⅱa类推荐）。本指南依然反对直接PCI术中治疗血流动力学稳定患者的“非罪犯血管”（Ⅲ类推荐）。

对于STEMI患者延期或择期PCI治疗的推荐，是本指南贴近“真实世界”的一个亮点。对于临床证据显示溶栓失败或血管再次闭塞的患者，或溶栓成功后3小时～24小时，PCI治疗是合理选择；STEMI患者无创检查提示心肌缺血者，PCI治疗是合理选择（Ⅱa类推荐）。24小时后对STEMI 患者已开通但有严重狭窄的罪犯血管进行PCI治疗也可能是有益的（Ⅱb类推荐）。对于无症状的稳定STEMI患者，延迟（1～28天）开通闭塞罪犯血管可能是无益的（Ⅲ类推荐），但专家组对于高危患者（心功能不全、肾功能不全、三支病变及合并左主干病变）的闭塞血管是否需行血管重建仍有争议。

4.2.3 心源性休克患者对于心肌梗死后心源性休克患者，血管重建治疗是惟一能提高生存率的治疗，如没有血管重建的禁忌证，均应进行PCI或CABG治疗；对于药物治疗无法快速稳定血流动力学的患者，辅助器械（IABP、左室辅助装置）置入是合理选择（均为Ⅰ类推荐）。但对于已出现多器官功能衰竭者，直接PCI可能是无效的。应注意对老年心源性休克患者进行筛选，可能只有较少并发症的患者能从血管重建中获益。

在心源性休克患者直接PCI治疗中，应进行标准的双重抗血小板、抗凝治疗。同时予以正性肌力药及升压药维持灌注压，必要时加用辅助器械。原则上不能使用扩管药及负性肌力药物。目前没有充分证据表明静脉注射人血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）拮抗剂能改善预后。术中及术后应加强呼吸及血流动力学检测与管理，必要时采用机械辅助呼吸。在PCI术中，尽量减少对比剂的应用，减少造影体位。研究发现，支架置入优于球囊扩张，但由于病情危重，长期双重抗血小板治疗的依从性差而出血风险较高，金属裸支架可能是较好的选择。对于心源性休克患者，要求同时处理罪犯血管与其他病变血管，尽可能做到完全血管重建，如解剖特点不适合PCI治疗，CABG是可选的治疗手段。

4.2.4 非心脏手术前的PCI治疗对于需要进行PCI 治疗而计划在12月内进行择期非心脏手术者，PCI 治疗选择单纯球囊扩张或金属裸支架置入后进行4～6周的双重抗血小板治疗（DAPT）是合理的选择；对于已置入药物洗脱支架（DES）而需行急诊手术者，尽可能维持阿司匹林的使用而在术前停用P2Y12抑制剂，并在术后马上恢复DAPT是目前推荐的方案，而采用其他药物（GPⅡb/Ⅲa，抗凝剂等）的“过渡性”治疗有效性尚未证实。非心脏手术前对稳定性冠心病患者进行预防性PCI治疗是有害的。不宜在经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或金属裸支架（BMS）植入后4～6周内及DES植入后12月内进行择期的非心脏手术。

4.3 支架的选择 临床应用的支架主要是BMS 和DES，而根据支架平台、聚合物及洗脱药物

的不同，目前将DES分为第1代DES（sirolimus-eluting stents，paclitaxel-eluting stents）及第2代DES（zotarolimus-eluting stents，everolimus-eluting stents）。已有研究表明，以everolimus-eluting stents为代表的第2代DES优于paclitaxel-eluting stents为代表的第1代DES。与BMS比较，DES能明显改善术后再狭窄（＜10%︰20%～30%），但DES的晚期血栓发生率高于BMS，尤其是过早停用双重抗血小板治疗时。汇总分析发现，DES置入后1年内支架血栓发生率约为0.7%～2.0%，其发生率与患者的临床状况及病变复杂程度相关。而1年后的极晚期血栓发生率约为0.2%～0.4%。因而对于支架的选择，应权衡再狭窄、支架血栓及出血的风险，主要取决于长期DAPT治疗的安全性及依从性。

由于DES的最大生物学特点是内皮化延迟导致晚期支架血栓风险较高，需要更长时间的DAPT。因而指南认为，在选择DES置入前一定要向患者阐明长期DAPT的重要性并获得患者的依从意愿；对于无长期DAPT治疗禁忌证并具有良好依从性的患者，选择DES是合理的（Ⅰ类推荐）。而对于有出血高风险（如需长期抗凝治疗的患者、高龄患者、有未治愈的消化道溃疡等）、有长期DAPT治疗禁忌或不愿长期DAPT治疗和计划在12月内进行有创诊疗的患者，需选择BMS置入（Ⅰ类推荐）。对于无法进行长期DAPT治疗的患者，置入DES是有害的（Ⅲ类推荐），这应引起临床医师的重视。

关于支架置入后是否能行MRI检查是患者关心的问题，指南认为现代支架置入后随时可进行MRI检查，但MRI的热效应是否影响支架涂层及药物尚待进一步研究明确。

4.4 辅助器械的应用 对于稳定性冠心病患者，如造影发现血流动力学意义不明的临界病变（目测直径狭窄50%～70%），采用部分血流储备分数（FFR）检查帮助治疗决策的制定是合理的（Ⅱa 类推荐）。研究发现，以FFR＜0.75为截点，与负荷灌注成像对照，其敏感性达到88%，特异性为100%，阳性预期值达到100%，准确率为93%，明显优于血管内超声（IVUS）。因而，对于非左主干临界病变狭窄意义的判断，FFR是首选检查。但依据血流储备分数与造影对多支血管病变评价比较（fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation，FAME）研究的结果，在多支病变时，应以FFR＜0.8作为截点来决定是否需进行病变的血管重建治疗。

由于IVUS能提供病变性质、累及范围、血管最小径及最大径、血管截面积、斑块负荷、支架膨胀及贴壁等诸多重要信息，其已在临床得到广泛应用。指南认为，对于左主干临界病变意义的判断（直径＜2.8 mm，截面积＜6 mm2为血管重建治疗的截点；如＞7.5 mm2则可避免血管重建治疗；但对于6 mm2＜截面积＜7.5 mm2的病变，可能需要FFR进一步检查决定是否需进行血管重建。支架再狭窄原因的探明以及心脏移植后免疫介导血管病的诊断，IVUS应用是有益的（Ⅱa类推荐）；应用IVUS检查指导支架置入尤其是左主干支架置入、明确支架血栓原因及近段血管（截面积＞3.0 mm2）临界病变意义的判断可能是合理的（Ⅱb类推荐）。由于无证据表明常规IVUS指导的PCI治疗能降低再狭窄率及心血管事件发生，故指南反对常规应用IVUS指导支架置入和无血管重建治疗指征的轻度狭窄病变常规IVUS检查（Ⅲ类推荐）。关于光学相干断层成像（OCT）的临床应用意义，需待更多的研究数据明确。

对于严重纤维化及钙化病变，球囊无法通过或病变无法扩张时，采用旋磨术（Ⅱa类推荐）或激光血管成形术（Ⅱb类推荐）为支架置入做准备是合理选择。由于旋磨和激光血管成形术能增加围术期的心脏事件发生率，指南反对将其常规应用治疗各种原发（de novo）病变及再狭窄病变。

指南推荐在直接PCI术中应用手动血栓抽吸术（Ⅱa类推荐），但反对应用机械动力血栓抽吸装置。常规进行血栓抽吸还是仅针对血栓负荷重的患者进行选择性抽吸，目前尚不明确。

切割球囊适用于在处理支架内再狭窄及边支开口病变时防止滑动导致血管损伤时（Ⅱb类推荐），乳突球囊及双导丝聚力球囊是否同样适用

于上述病变尚无RCT证实。

只要技术可行，在进行桥血管PCI时，远端保护装置应常规应用（Ⅰ类推荐）。各种不同的远端保护装置临床获益无明显差异。

对于高危患者的PCI治疗中，指南推荐选择性应用血流动力学辅助装置（Ⅱa类推荐），其包括IABP及经皮左室辅助装置。高危患者主要包括心源性休克患者、无保护左主干病变及残余“孤”血管病变，尤其是当合并心脏射血分数（EF）值明显降低时。这一结果主要来自球囊反搏辅助的冠状动脉介入治疗研究（BCIS-1），其将高危患者分为常规预防性使用IABP和条件选择性使用IABP（主要由于持续性低血压，约12%患者应用IABP），两组的终点事件发生率无明显差异，但常规应用组血管并发症增多。此外，关于Impella 系统及TandemHeart系统的小样本研究发现这两种经皮左室辅助装置具有较好的成功率和安全性，但PROTECTⅡ研究并未发现Impella系统优于IABP。

4.5 介入治疗辅助药物的应用

4.5.1 抗血小板药物治疗相对于既往指南，本版指南关于PCI围术期口服抗血小板治疗的阐述体现了3个特点：①体现了最新的研究结果，如对7个研究含25 383例患者进行荟萃分析发现，clopidogrel 600 mg的负荷量较300 mg负荷量能明显降低心血管事件同时不增加大出血，而将clopidogrel负荷量改为600 mg；②对新的口服抗血小板药物应用进行了规范，如prasugrel及ticagrelor；③对于特定临床状况下抗血小板治疗给出了指导性意见，如溶栓后、出血及出血高危患者的口服抗血小板治疗。

Ⅰ类推荐：

（1）对于既往每日服用阿司匹林的患者，PCI术前应给予81～325 mg的阿司匹林；

（2）对于既往未长期服用阿司匹林的患者，PCI术前（最少2小时，最好24小时前）应给予非肠溶性（如嚼服）阿司匹林325 mg负荷量；

（3）PCI术后，阿司匹林应无限期使用；

（4）对于需置入支架的PCI术前，应给予负荷量的P2Y12受体抑制剂，

值得注意的是，与阿司匹林负荷量的推荐不同，指南并未将长期使用和未使用P2Y12受体抑制剂区别对待。指南推荐剂量为clopidogrel 600 mg[急性冠脉综合征（ACS）或非ACS]，prasugrel 60 mg （ACS），ticagrelor 180 mg（ACS）；

（5）对于溶栓治疗后24小时内患者，clopidogrel 300 mg；而溶栓后超过24小时的患者，clopidogrel 600 mg；

（6）在PCI术前应告知患者DAPT的必要性及可能的风险，尤其在DES置入前。如患者不愿意或无法进行DAPT治疗，则需选择其他替代治疗；

（7）PCI术后P2Y12受体抑制剂的药物应用及维持时间，指南推荐如下：

对于ACS患者置入BMS或DES，P2Y12受体抑制剂应用最少12月，可选择的药物包括clopidogrel 75 mg，prasugrel 10 mg及ticagrelor 90 mg，每日2次。由于ticagrelor为P2Y12受体的可逆性抑制剂，指南着重强调了患者的依从性，避免发生严重并发症。

对于非A C S患者置入D E S，指南推荐clopidogrel 75 mg最少12月，除非患者有出血高危征象；对于非ACS患者置入BMS，指南推荐clopidogrel 75 mg最少1月，最好12月。如有出血高危因素，可调整为最少2周。

Ⅱa类推荐：

（1）PCI术后阿司匹林的低剂量（81 mg）维持可能优于高剂量维持；

（2）当出血死亡风险高于抗血小板治疗的获益，则提前终止（小于12月）P2Y12受体抑制剂是合理的。

Ⅱb类推荐：延长P2Y12受体抑制剂的使用超过12月是否有临床获益，目前尚不明确，尽管有少量注册研究及临床观察提示超期使用取得临床获益，正在进行的RCT研究将有助于阐明这一问题。

Ⅲ类推荐：对于既往出现卒中或一过性脑缺血的患者，应用prasugrel是有害的。

关于静脉抗血小板药物（GPⅡb/Ⅲa）的应用，指南认为对于未予充分口服抗血小板预处理

的患者（ACS或非ACS）和已经口服抗血小板预处理的ACS患者，PCI术中给予GPⅡb/Ⅲa（快速推注而非静脉维持）是合理的；对于已经口服抗血小板药物治疗的非ACS患者，静脉抗血小板药物应用的获益不明确。指南不推荐将静脉抗血小板药物常规作为STEMI进入导管室前的上游治疗。4.5.2 抗凝治疗 PCI术中使用抗凝剂的目的是防止动脉损伤处、导丝及导管的接触性血栓形成，因而指南认为所有具有抗凝血因子Ⅱ的药物如UFH、enoxaparin、bivalirudin、argatroban等均可作为PCI术中抗凝剂（Ⅰ类或Ⅱa类推荐），但反对将fondaparinux作为PCI术中抗凝剂。在应用静脉抗凝剂时，指南不要求常规进行激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）监测，推荐体重核定法给药。同时应注意根据上游静脉抗血小板及抗凝药物应用情况调整剂量及药物，避免严重出血事件发生。指南认为，成功PCI术后不再需要足量静脉抗凝剂的使用。

4.5.3 PCI术中无复流的治疗 PCI术中出现的无复流可分为PCI相关的无复流现象和心肌梗死后心肌灌注不良两种。前者的主要病理基础是血管（小血管）痉挛和末梢栓塞，多出现于旋磨术和对富含血栓的退化桥血管进行PCI治疗时；而后者除上述原因外，内皮细胞受损也是重要的病理基础。对于无复流的预防，远端保护装置及抽栓治疗是有效的手段。对于无复流的治疗，指南推荐冠脉内应用血管扩张剂（腺苷、钙离子拮抗剂及硝普钠，Ⅱa类推荐）。

4.6 特殊病变的介入治疗 特殊病变的介入治疗是本版指南新增的亮点，主要就CTO病变、静脉桥病变、分叉病变、开口病变及钙化病变的介入治疗特点给予指导性意见。

冠心病患者中，CTO病变约占1/3，但仅有8%～15%的患者接受PCI治疗。阻碍临床CTO病变PCI广泛开展的障碍除了开通率较低外，更为重要的是目前尚无RCT研究证实开通CTO病变能改善患者的预后。指南认为，对于有临床指征（有供血区域缺血的）的CTO病变，由经验丰富的术者进行CTO病变的PCI治疗是合理的（Ⅱa类推荐），并认为DES是首选支架。

桥血管病变的PCI治疗后不良事件发生率约为原位血管PCI治疗的2倍，因而原位血管应作为PCI 治疗优先选择。在进行桥血管PCI治疗时，只要技术可行，应常规使用远端血管保护装置（Ⅰ类推荐），但指南认为GPⅡb/Ⅲa的应用是无益的（Ⅲ类推荐），且认为开通慢性闭塞桥血管是有害的（Ⅲ类推荐）。

对于分叉病变，如边支病变较轻或仅为局限病变，单支架置入加条件性双支架置入是首选治疗策略（Ⅰ类推荐）；但对于边支较大，且病变弥漫而再进入困难时，选择性双支架置入是可行的（Ⅱa类推荐）。

开口病变的最大特点是冠脉造影判断病变狭窄程度失误率高，且PCI术后的再狭窄率高。因而指南推荐，在左主干开口病变，应常规应用IVUS 进行评价（Ⅱa类推荐），同时开口病变应常规使用DES置入（Ⅱa类推荐）。

对于钙化病变，如出现球囊通过困难或无法扩张，采用旋磨治疗是合理选择（Ⅱa类推荐）。

4.7 特殊人群的PCI治疗 特殊人群包括老年患者、糖尿病患者、女性患者、慢性肾病患者及心脏移植患者，这些都是近远期心血管事件发生率较高的患者，应予以关注。其中指南特别强调，对于慢性肾病患者，一定要根据肌酐清除率校正对比剂及其他经肾脏排泄的药物剂量（Ⅰ类推荐）。

4.8 PCI相关的心肌梗死 引起PCI相关心肌梗死的主要原因是急性血管闭塞、栓塞、无复流、栓塞及急性支架血栓。由于PCI相关心肌梗死的定义在近些年发生了明显演变，其临床意义尚待进一步研究证实。但一旦患者PCI术后或术中出现导致心肌梗死的并发症时，术后监测心肌标记物是必要的（Ⅰ类推荐），但常规术后监测心肌标记物是否获益目前尚不清楚（Ⅱb类推荐）。

5 PCI术后的处理

5.1 术后抗血小板治疗的相关问题 如同前述，PCI术后需要规范的抗血小板治疗。对于抗血小板治疗中会遇到的问题，指南均有详尽的阐述。消

化道出血是长期DAPT常见的并发症，指南推荐对于既往有消化道出血病史的患者，应预防性使用质子泵抑制剂（PPI）（Ⅰ类推荐）；对于有消化道出血的高危因素患者（高龄、长期服用华法林、甾体及非甾体抗感染药物的患者及幽门螺杆菌感染的患者），长期应用PPI是有益的（Ⅱa类推荐）；但指南反对对所有DAPT的患者预防性使用PPI（Ⅲ类推荐）。从药代动力学上分析，一度担忧omeprazole可能干扰clopidogrel转化的关键酶CYP2C19，但最近的氯吡格雷与胃肠道事件优化研究（COGENT）证实，omeprazole与clopidogrel 联合应用并未增加心血管事件，但降低了50%的消化道出血，因而PPI与P2Y12受体抑制剂是安全、有效的。

clopidogrel抵抗或反应不良是近来受关注的问题，目前认为clopidogrel抵抗的主要原因是基因多态性导致部分人群CYP2C19代谢功能降低，clopidogrel活性转化受抑所致。因而，对于可能因clopidogrel抵抗导致严重后果的高危患者，进行基因多态性检测可能是合理的（Ⅱb类推荐）；对于在基因检测中发现，携带有低CYP2C19代谢功能基因的患者，换用其他P2Y12受体抑制剂是合理的（Ⅱb类推荐）。同样，指南认为，对于高危患者，进行血小板功能测定了解clopidogrel治疗效果可能是必要的，且一旦发现clopidogrel抵抗或低反应者，改用其他P2Y12受体抑制剂是合理的（Ⅱb 类推荐）。但指南认为，目前没有足够的证据表明，常规进行血小板功能测定及基因检测是合理的（Ⅲ类推荐）。

5.2 支架血栓及再狭窄 支架血栓是PCI术后严重的并发症，死亡率高达20%～45%，多出现于PCI术后早期（0～30天）。主要原因分为机械性原因、药理性原因及生物性原因。机械性原因主要是支架的覆盖不完全、残留夹层、膨胀不全、贴壁不良等。药理性原因是DAPT不规范或反应性低。而生物性原因主要是患者的高凝状态，如罹患恶性肿瘤时。支架血栓发生后，应积极开通靶血管，IVUS检查将有助于判断血栓发生的原因，这将有助于处理和预防再次血栓发生的可能。

应当指出的是，再狭窄并非PCI的并发症，而是机体生理性修复的结果。再狭窄的处理原则是PTCA及BMS置入后再狭窄，DES置入是优选治疗（Ⅰ类推荐）；对于再狭窄病变，IVUS检查有助于了解再狭窄原因及进一步处理（Ⅱa类推荐）；但对于DES置入后再狭窄，采用何种治疗方式目前尚未达成共识，术者可根据病变性质决定采用PTCA、BMS置入还是DES置入（Ⅱb推荐）。

5.3 临床随访 患者PCI术后的临床随访期间，医师应为患者活动耐量及返回工作岗位时间予以指导。同时，应强调DAPT的可能风险。此外，应加强患者的二级预防。在定期的回诊过程中，应了解患者的临床状况、二级预防的依从性及有效性。

由于通过运动负荷试验筛查再狭窄的假阳性率高达77%，且即使筛查出无症状再狭窄患者也没有改善患者预后的报道，故专家组不提倡对无症状患者定期进行运动负荷试验筛查再狭窄患者（Ⅲ类推荐），除非患者加入医学康复训练（Ⅰ类推荐）。由于冠脉造影复查无法预测支架血栓发生可能，而对无症状再狭窄患者进行干预并不能改善预后，指南不再强调PCI术后无症状患者进行强制冠脉造影复查。

2011版PCI指南是继2005版指南后最全面更新的一次，其具有涵盖面广、更新力度大等特点，适时反映了冠心病介入心脏病学的最新进展，贴近现代介入心脏病学临床实践，它的发布对临床工作者治疗决策的制定、医疗保险机构付费规范的确定以及卫生管理、培训机构卫生法规的制定均有重要的参考意义。但应谨记，指南只是针对人群的相对抽象推荐意见，在临床工作中不能机械照搬指南而忽视患者的自身特点所要求的个性化治疗。

参考文献

[1] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/

AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.

A report of the American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

and the Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(24):e44-e122.

收稿日期：2012-05-03

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：

冠脉造影及冠脉介入治疗诊疗规范

冠脉造影及冠脉介入治疗诊疗规范

选择性冠状动脉造影及冠脉介入治疗 适应证: 1有不典型的心绞痛症状，临床疑诊冠心病。 2?有不典型的胸痛症状需排除冠心病。 3.Ho It e r、运动试验提示有客观缺血证据而无临床症状。 4?不明原因的心脏增大、心功能不全或室性心律失常。 5.急性心肌梗塞早期（起病6-1 2h ）或并发心源性休克拟行急诊PC I;或心肌梗塞患者梗塞部位有存活心肌宜行冠状动脉造影及PC I 治疗。 6 ?不稳定性心绞痛，经常规药物系统治疗仍不能控制症状，宜早期行冠状动脉造影明确病变严重程度，以选择性P C I或冠状动脉搭桥术。禁忌症: 1?重症心功能不全，如不能平卧1 h以上，则不宜行选择性冠状动脉 造影，内科药物治疗症状改善后再行冠状动脉造影。 2.严重全身感染。 3.精神病等不能配合手术。 4.有碘过敏所致的休克者不宜行冠状动脉造影。 5.严重肾功能不全。 6 .出血性素质。 术前准备: 1.术前用药：术前规范化应用拜阿司匹林、氯吡格雷。

2?—般化验包括血、尿常规和肝肾功检查，以及血电解质、凝血四项、

病毒系列。 3.x线胸片、心电图、超声心动图，必要时ECT心脏检查。 4.碘过敏试验。 5 .局部清洁和备皮，选好准备穿刺的血管，选择桡动脉作为入径时行 术前Allen试验。 6?做好病人及家属的思想工作，消除病人的顾虑，手术单签字。 7?术前4小时禁食。 8?必要时术前注射地西泮10mg，或给予口服苯巴比妥0.0 6 -0. 1g。 9?准备好必要的器械。 操作步骤: 、选择性冠状动脉造影步骤： 1?多选择右侧桡动脉为穿刺插管部位，患者仰卧导管床上，手臂平伸外 展3 0O,手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节以上。 用利多卡因局部浸润麻醉，在桡骨茎突上1.5-2.0C m处桡动脉搏动最 强处采用穿透法穿刺，当带鞘穿刺针见回血，继续向前推送2-3cm,撤出针芯，，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，将导丝送入一 定长度后推出针芯，，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入 5 F桡动脉鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油2 00ug，以防血 管痉挛；注入肝素3 00 0 u。 2.用肝素盐水冲洗泥鳅导丝和造影导管，将泥鳅导丝插入TI G造影导 管，尖端与导管尖端平行，进入血管鞘后将泥鳅导丝探入，尖端在导管前方4-5cm，然后将导管与导丝一起送入，直到将造影管送至主动

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryinterven tion， PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入 术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA 和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能 否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；

④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成 功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死） 对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

稳定性冠心病诊断与治疗指南(三)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。

三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影﹙CAG﹚简介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。 4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。 二什么是冠脉造影 选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。 三曹妃甸区医院如何开展起的CAG

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029） 自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。 1 冠心病血管重建方式的选择 2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。 本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。 就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。 应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物 通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.wendangku.net/doc/467384055.html,

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者

的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

1.目的 1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention ，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 4.职责 无 5.标准 5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块 旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI 的基本技术--PTCA 和支架置入术。 5.2适应证：确定PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相 对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 5.2.1稳定性劳力型心绞痛： 5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大， 手术风险低。 5.2.1.3 PCI 后再狭窄病变。 5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 5.2.1.5 CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病 变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 5.2.2无ST 段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 5.2.3急性ST 段抬高心肌梗死(AMI) 5.2.3.1直接PCI: 5.2.3.1.1 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病在12h 内，能在就诊后90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 5.2.3.1.2 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病36h 内发生心源性休克，可 在休克发生18h 内由有经验的术者行PCI 者。 5.2.3.1.3 AMI 发病12h 内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 5.2.3.1.4 AMI 发病12~24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌 缺血症状者。 5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI 患者。 5.2.3.2溶栓后补救性PCI ： 5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者. 5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 5.2.3.3急性期后的PCI

解读最新脑卒中治疗指南

解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中

较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 一、护理评估 1、评估患者是否具备手术适应症，完善术前常规检查，了解患者术区循环情况。 2、评估患者对治疗方案的了解程度，有无紧张、恐惧情绪。 3、评估急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 二、护理措施 （一）术前护理 1、指导患者完成必要的实验室检查。 2、心理护理：向患者及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。 3、皮肤准备：会阴部及两侧腹股沟备皮。 4、行桡动脉穿刺者需做 Allen 试验，判断能否行桡动脉穿刺及插管。 5、碘过敏试验。备好急救器械和药品。 6、术前检查双侧足背动脉搏动情况并标记。 7、遵医嘱使用抗血小板聚集药物。 （二）术后护理 1、持续心电监护 24 小时，观察有无心律失常、心肌缺血等急性期并发症。 2、十二导心电图检查，并与术前比较。 3、鼓励患者多饮水加速造影剂的排泄。 4、术侧肢体的护理

（1）经股动脉穿刺部位的护理：术后 4 小时拔出鞘管。弹力绷带加压包扎，用 1 千克左右的沙袋压迫 6 小时，术侧肢体制动至少 12 小时。卧床期间做好生活护理。检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。防止动静脉血栓的形成。 （2）经桡动脉穿刺部位的护理：经桡动脉 PCI 术后即可拔除鞘管，使用弹力绷带或专用止血工具装置局部加压止血。包扎 2 小时后可放松弹力带，术后 6 小时可拆除绷带或止血装置。加压包扎期间需观察术肢局部皮肤的颜色，温度及肿胀情况。 5、术后并发症的观察：观察有无尿潴留、低血压、穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症，协助医生给予导尿、扩容、压迫止血、溶栓等处理。 三、健康指导要点 1、注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等。 2、应定期进行心电图、血糖、血脂、肝肾功能的检查。 3、指导低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者控制体重，戒烟限酒，保持大便通畅。 4、继续服用抑制血小板聚集药物及其他药物，定期门诊随诊。 四、注意事项 1、术后严密观察并发症，及时处理。 2、注意用药反应。

卒中指南解读

一、概述 结合 2010 年版的医生的急性缺血性卒中治疗的指南，阐述急性缺血性卒中护理中应该注意的问题。 二、急性缺血性卒中治疗的重要性 急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，无论是发病人数、患病人数、死亡人数、还是伤残负担，上升速度非常快。在中国，是居首位的致死原因，每年有 250 万人新发卒中， 160 万的人死于卒中，现存脑卒中患者近 700 万，卒中的致残率是 75% ，卒中的复发率是超过 30% ，每年我们国家用于脑卒中治疗费用大概是 400 亿。 09 年和 06 年相比，无论是城市或者农村这个整体的花费都上升 1.41 倍。 特点：高发病率高致死率高致残率高复发率高费用 三、改善急性期治疗，可降低死亡率 Get With The Guideline 叫 GWTG ， ( 跟着指南走 ) 目前是全球最成功的卒中医疗质量改进项目，得出了一个结论：如果能改善急性期的治疗，就可以降低这个整个卒中急性期的死亡率。减少住院的平均日，减少整体花费。如果能够在急性期，尽早的进行溶栓治疗，能够完善进行Ⅰ级和Ⅱ级预防，能够早期的抗栓、抗凝、降脂、戒烟，做一些Ⅱ级预防教育，患者的复发率、死亡率甚至费用都会降低。急性指南依从性越高，患者的愈后相对越好；宣传普及率越高，医疗负担就越小。中国近十年，特别是在北京缺血性卒中的Ⅱ级预防很好。 （一）措施 抗栓治疗是急性缺血性卒中的关键措施。包括两个概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板，但有一部分房颤心源性的病人指的是抗凝。 （二）药物 美国的心脏病协会和动脉粥样硬化指南协会的指南推荐急性缺血性卒中的抗血小板药是阿司匹林。当时氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的疗效没有被证实。 2012 年的美国的胸科医师学会的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》，中国目前应用的《 2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，以及 08 年欧洲的指南，都推荐阿司匹林。中国的指南指出，对于不符合溶栓适应症而且没有禁忌症的缺血性脑卒中患者应该在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量是 150-300mg/ 天。在急性期后可改为预防剂量就是 50-150mg/ 天。 四、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版》推荐意见 （一）《指南》修订过程

冠心病诊疗指南

2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。

冠脉介入中对比剂应用中国专家共识(全文)

冠脉介入中对比剂应用中国专家共识（全文） 1.引言 随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，共识工作小组通过对现有循证医学证据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以规范并指导对比剂的临床使用。 2.对比剂的分类 目前临床应用的含碘对比剂的基本机构是含三个碘的苯环（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根据苯环的个数分为单体和双聚体；按照是否在溶液中电离出离子可以分为离子型和非离子型；按照渗透压分为高渗、相对低渗和等渗对比剂。含碘对比剂的发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗的过程。第一代高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的5–7倍；第二代相对低渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压与高渗对比剂相比已明显降低，但仍然是血浆渗透压的2倍左右；第三代等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等【1】。高渗对比剂由于不良反应相对较多，已很少使用。目前常用的含碘对比剂以低渗或等渗对比剂为主。 表1 常用含碘对比剂的分类和理化性质

3.对比剂肾病(Contrast induced nephropathy, CIN) 3.1 CIN的定义 部分患者在使用含碘对比剂后24~48小时内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(Contrast induced nephropathy, CIN)。目前，CIN尚无统一的诊断标准，2003及2008年欧洲泌尿生殖放射协会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)给出的定义是使用对比剂后3天内，血清肌酐值绝对值升高≥0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或较基础值升高≥25％，并排除其他原因导致的肾损害【2】。 2007年，急性肾损害工作网（Acute Kidney Injury Network, AKIN）提出了对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）的概念，将CI-AKI的诊断标准定义为48小时内血清肌酐水平升高＞0.3 mg/dl或7天内升高＞50％【3】。最近有观点主张将CIN由CI-AKI代替来定义对比剂对肾脏的损伤更合适[4]，但目前对比剂肾病的概念仍广泛应用。 3.2 CIN的流行病学 CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第

冠状动脉介入术

冠状动脉介入术 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

冠状动脉介入术 概述 冠状动脉介入术，又简称为PCI，它只需在皮肤作一小切口，将带有球囊扩张器的导管插入腿或手部的动脉送至狭窄的冠状动脉进行扩张，使心肌的供血得到改善。手术中病人是清醒的，一般没有不舒服的感觉。术后12小时或2天后可以回家。新的仪器和药物增加了长期预后效果，并减少并发症。为了预防治疗过的血管再次梗阻，医生会建议植入冠脉支架，冠脉支架是微小的不锈钢网状合金管，被带有球囊的导管送入血管内起到保持血管通畅的作用。 治疗过程 通常在术前将手术的动脉区域剃毛和清洁，需要时会给病人服用安定类镇静剂，减轻病人的焦虑和紧张。送入导管室后，病人会被安排躺在导管床上。医生将选用股动脉，或肱动脉、桡动脉作为穿刺部位，消毒铺手术巾，局部注射麻醉剂，穿刺后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过指引导管，医生将导丝送过冠脉梗阻部位，再通过此导丝，将带有球囊扩张器的导管送到梗阻部位，然后气囊充气，通过挤压斑块和扩张动脉使梗阻解除，就像用手撑开弹性袜一样。逐渐用大球囊减轻梗阻程度。成功的球囊成形术使狭窄减少到20—30%以下。

支架植入术是先用球囊进行扩张，然后一个支架紧贴在球囊扩张器上，当球囊充气时，使支架沿冠脉壁打开，然后支架固定在撑开部位，使动脉扩张。 梗阻的冠脉单独用球囊扩张治疗时，再梗阻的机会和再次出现症状的机会是1/3，如果植入支架，再梗塞的机会降到1/5，现在运用的药物涂层支架使再狭窄率降得更低，但是并不是每个血管成形术的血管都适合植入支架，血管成形术中还有包括其他的方法如旋切、直接冠脉粥样斑块切除术等。 手术中医生在特殊的屏幕上用X线观察冠脉。此手术可以短至30分钟，长到数小时。 治疗准备 冠脉介入术可以解除冠状动脉梗阻，使病人活动时无胸痛，同时也可以预防。手术之前医生会告诉病人为什么要做此手术，手术怎样进行，以及它的危险性如何。随着医疗设备的不断发展，介入治疗已很安全。但它是一种有创伤性的手术，有一定危险性。这些危险包括可能出现出血、感染、对造影剂过敏、血管损伤、中风和肾功能损害。被治疗的冠脉也许会损伤。还可能会导致心肌梗塞，有时需紧急做搭桥手术。发生严重的危险依赖于很多因素。对多数病人来说，需要进行紧急外科手术或出现死亡的危险性是很低的。 手术前的早上你不能吃东西或饮水。医生术前会给你吃药（如或其他防止血液凝固的药物如）。不要服降糖药或血液稀释剂。护士会提

冠状动脉介入治疗的基本知识(详细)

冠状动脉介入治疗的基本知识（详细）第一节冠状动脉介入治疗的基本知识 一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容： （1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。 （2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。 （3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 二、冠状动脉病变的形态学分类 1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型 近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。

-经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性； ④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接PCI ①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后 90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休 克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。 ③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 ④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持 续心肌缺血症状者。 ⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。 (2)溶栓后补救性PCI ①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。 ②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 (3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严

中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012

中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本） 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中华心血管病杂志编辑委员会 前言 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和二者结合的杂交手术治疗。近年来，随着技术和器械的不断进步，PCI已成为冠心病治疗的重要手段。中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。在2009年中国PCI指南基础上，参考2010年和201 1年新近发布的国际相关指南。择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了中国PCI指南2012简本。 为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式： I类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

冠状动脉介入术

冠状动脉介入术 概述 冠状动脉介入术，又简称为PCI，它只需在皮肤作一小切口，将带有球囊扩张器的导管插入腿或手部的动脉送至狭窄的冠状动脉进行扩张，使心肌的供血得到改善。手术中病人是清醒的，一般没有不舒服的感觉。术后12小时或2天后可以回家。新的仪器和药物增加了长期预后效果，并减少并发症。为了预防治疗过的血管再次梗阻，医生会建议植入冠脉支架，冠脉支架是微小的不锈钢网状合金管，被带有球囊的导管送入血管内起到保持血管通畅的作用。 治疗过程 通常在术前将手术的动脉区域剃毛和清洁，需要时会给病人服用安定类镇静剂，减轻病人的焦虑和紧张。送入导管室后，病人会被安排躺在导管床上。医生将选用股动脉，或肱动脉、桡动脉作为穿刺部位，消毒铺手术巾，局部注射麻醉剂，穿刺后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过指引导管，医生将导丝送过冠脉梗阻部位，再通过此导丝，将带有球囊扩张器的导管送到梗阻部位，然后气囊充气，通过挤压斑块和扩张动脉使梗阻解除，就像用手撑开弹性袜一样。逐渐用大球囊减轻梗阻程度。成功的球囊成形术使狭窄减少到20—30%以下。 支架植入术是先用球囊进行扩张，然后一个支架紧贴在球囊扩张器上，当球囊充气时，使支架沿冠脉壁打开，然后支架固定在撑开部位，使动脉扩张。 梗阻的冠脉单独用球囊扩张治疗时，再梗阻的机会和再次出现症状的机会是1/3，如果植入支架，再梗塞的机会降到1/5，现在运用的药物涂层支架使再狭窄率降得更低，但是并不是每个血管成形术的血管都适合植入支架，血管成形术中还有包括其他的方法如旋切、直接冠脉粥样斑块切除术等。 手术中医生在特殊的屏幕上用X线观察冠脉。此手术可以短至30分钟，长到数小时。 治疗准备 冠脉介入术可以解除冠状动脉梗阻，使病人活动时无胸痛，同时也可以预防心肌梗塞。手术之前医生会告诉病人为什么要做此手术，手术怎样进行，以及它的危险性如何。随着医疗设备的不断发展，介入治疗已很安全。但它是一种有创伤性的手术，有一定危险性。这些危险包括可能出现出血、感染、对造影剂过敏、血管损伤、中风和肾功能损害。被治疗的冠脉也许会损伤。还可能会导致心肌梗塞，有时需紧急做搭桥手术。发生严