医院全套医疗管理制度汇编
XXXXX医院
医疗管理制度汇编
XXXX部
二〇二〇年X月XX日
目录
（一）医师定期考核工作制度
（二）医院师定期考核工作实施方案
（三）医院医患沟通制度
（四）门诊工作制度
（五）就诊卡办理工作制度
（六）专家、专科门诊工作制度
（七）首诊负责工作制度
（八）会诊讨论制度（门诊）
（九）门诊导医工作制度
（十）门诊分诊工作制度
（十一）急诊室工作制度
（十二）急诊范围
（十三）急诊值班制度
（十四）急诊多发伤的抢救制度
（十五）急诊查房制度
（十六）急诊抢救室工作制度
（十七）急诊观察室工作制度
（十八）检诊制度
（十九）处方管理制度
（二十）医嘱制度
（二十一）病例讨论制度
（二十二）会诊制度
（二十三）病历复印制度
（二十四）住院病历书写质量考核制度
（二十五）住院病历书写质量监控与考核制度（二十六）临床输血工作制度
（二十七）抢救工作制度
（二十八）手术管理制度
（二十九）查对制度
（三十）疾病诊断证明、病假证明管理制度（三十一）诊疗技术操作制度
（三十二）进修与实习生管理制度
（三十三）医疗质量缺陷管理制度
（三十四）术前或有创操作前谈话制度
（三十六）病房管理制度
（三十七）入、出院工作制度
（三十八）转院、转科制度
（三十九）查房制度
（四十）病房值班制度
（四十一）探视、陪伴制度
（四十二）血透室工作制度
（四十三）工休座谈会制度
（四十四）手术室工作制度
（四十五）麻醉科工作制度
（四十六）麻醉恢复室管理制度
（四十七）麻醉疼痛专科门诊管理制度（四十八）监护病区（ICU）工作制度
（四十九）监护病区收住制度
（五十）重要医疗仪器管理制度
（五十一）ICU病员接送制度
（五十二）ICU查房制度
（五十三）监护病区消毒隔离制度
（五十四）临床药学室工作制度
（五十五）药品不良反应监察报告制度（五十六）院感实验室工作制度
（五十七）消化实验室工作制度
（五十八）理疗康复科工作制度
（五十九）针灸推拿科工作制度
（六十）中医科工作制度
（六十一）高压氧室管理制度
（六十二）高压氧舱室管理制度
（六十三）氧气瓶间管理制度
（六十四）空气压缩机和储气罐房工作制度（六十五）分娩室工作制度
（六十六）母婴同室工作制度
（六十七）输液室工作制度
（六十八）治疗室工作制度
（六十九）换药室工作制度
（七十）病区小药柜管理制度
（七十一）体检中心工作制度
（七十二）预防保健科工作制度
（七十四）病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度（七十五）新技术、新项目管理制度
（七十六）人工关节(全髋关节、全膝关节)植入技术管理制度（七十七）人工椎体、椎间盘植入技术管理制度
（七十八）血管内介入诊疗技术管理制度
（七十九）申报课题的立项论证制度
（八十）课题执行情况定期检查制度
（八十一）科技成果管理制度
（八十二）科研仪器的使用、维修和保管制度
（八十三）实验室、研究室工作制度
（八十四）动物实验室管理制度
（八十五）科研奖励制度
（八十六）继续医学教育管理制度
（八十七）临床见习带教管理制度
（八十八）见习生管理制度
（八十九）阶梯教室使用管理规定
（九十）宿舍管理制度
（九十一）见习管理制度
（九十二）理论授课教案规范
（九十三）临床课程理论授课规范
（九十四）主办省级（国家级）继续医学教育培训班的有关规定(九十五) 医院医疗风险预警制度
（九十六）重大医疗技术准入管理制度
（九十七）医疗不良事件报告制度
（一）医师定期考核工作制度
1、成立医师考核委员会，下设若干工作小组，负责考核工作计划的制定和实施。
2、考核原则：客观、科学、公平、公正、公开。
3、考核范围：所有执业医师和执业助理医师。
4、考核周期：定期考核，每两年考核为一考核周期，每年的医师考核在下一年度的2月底前完成。
5、考核内容：业务水平测试、工作成绩和职业道德。
6、考评结果：分合格和不合格，考核不合格者，由医院考核委员会提出处理意见。
7、建立医师档案，结合工作实际，随时记录医师各种执业信息。医师考核委员会每半年召开一次会议，总结工作，提出持续改进和不断完善的意见。
（二）医院师定期考核工作实施方案
1、考核规则
（1）每年初由医师考核委员会提出当年度的考核计划和具体指标。
（2）医师定期考核每两年为一个周期。
（3）考核对象：依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师（含临床、中医、口腔和公共卫生类别医师、退休返聘医师）。
（4）坚持客观、科学、公平、公正、公开的考核原则。
（5）考核工作接受市卫生局的委托和监督，并向市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果。
（6）本考核结果与职工年度考核、绩效考核结果挂钩。
2、考核方式及管理
医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
（1）工作成绩和职业道德：①与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。②建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。③工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见，分别报人事处、党办复核。④时间安排：每年4月份个人提交“医师定期考核个人述职表”和“医师定期考核表”，5月份科室对“工作成绩、职业道德”提出评定意见，6月份完成评定意见的复核。
（2）业务水平测评：①业务水平测评按以下一种或几种形式结合进行：个人述职；有关法律、法规、专业知识
的考核或考试以及技术操作的考核或考试；检查医疗文书；患者评价和同行评议；省级卫生行政部门规定的其他形式。②业务水平测评内容（附件）。③业务水平测评的管理：每年7～9月份进行业务水平测评，初级卫技人员每年测评2次，中级卫技人员每年测评1次，高级卫技人员主要测评查房质量，指导下级医师工作能力，开展新技术、新项目以及论文、科研能力等。由科教科负责组织。以上（1）第①、③款为考核重点，每年有侧重地安排考核或考试。④平时业务学习纳入医师考核重要内容。
（3）考核结论：
考核委员会综合评定意见和业务水平测评结果，对医师做出考核结论。
考核医师名单于每年3月1日前公布。考核结果于每年10月31日前报市卫生局备案，并张榜公布考核结果。
对因变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。
3、执业记录与考核程序
（1）医院实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录：医师在执业过程中受到的个人、取得市厅级以上技术成果的第1～3名作者等。
不良行为记录：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分；发生医疗事故及重大医疗纠纷主要责任者；被投诉经查实者等。
（2）医师行为记录作为医师考核的重要依据之一。
4、考核结果
（1）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的，即为不合格。
（2）被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向医院考核委员会提出复核申请。医院考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。
（3）对考核不合格的医师，将参照上级主管部门的处理意见执行。
（4）根据《医师定期考核管理办法》规定，医师在考核周期内有下列情形之一的，认定为考核不合格：①在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的。②未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的。③不参加执业上岗证考试或跨执业类别进行执业活动的。④代他人参加医师资格考试的。⑤在医疗卫生服务活动中索要患者财物或者牟取其他不正当利益的。索要或者收受医疗器械、药品、试剂等
生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的。通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的。⑥出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。⑦未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或无害化处置，造成疾病传播、流行的。故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的。⑧考核周期内，有投诉被查实或医德考核评价较差的。⑨无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的。⑩违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。
（三）医院医患沟通制度
1、执行对象
本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度
2、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求
全院工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通。
（1）导医：主动了解患者当前需求并给予满意答复。
（2）挂号室：了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、职业、工作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。
（3）门（急）诊：门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及费用情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。
（4）住院收费处：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，工作人员应向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，工作人员应主动与费用发生科室的工作人员联系，由费用发生科室给予沟通解释。如系住院收费处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。
（5）病区：①入院时沟通：病区工作人员对新入住患者，均应主动、热情，并联系值班护士予以接待。在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定