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《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_161-200

第十八章超敏反应151促IgE类别转换、嗜酸性粒细胞存活和肥大细胞增殖的基因群，包括编码多种细胞因子的基因。其中编码IL.4

启动子区的基因变异，使IL?4分泌增多，导致IgE大量产生。②位于11Q12-13的编码高亲和性Fc.R ip亚单

位的基因，其多态性同哮喘和湿疹的发生密切相关。

(二)环境因素

特应性个体易于发生哮喘和湿疹等I型超敏反应性疾病,但实际发生频率仅为特应性个体的10% -30% o易

感性因素分析表明，环境因素和遗传因素在哮喘的发生危险中各占50%。增加超敏反应概率的环境因素主要是

儿童早期接触病原体、暴露于动物和土壤微生物及建立肠道正常菌群不足。因此卫生假说(hygiene hypothesis)认

为:儿童早期接触相对卫生较差的环境，特别是易于引起感染的环境，有助于防止变态反应性哮喘的发生。其机

制主要是由于儿童早期接触微生物，易于激活Thl应答及Thl细胞因子的产生，同时诱导Treg的产生抑制H12

细胞及相关细胞因子的产生，阻断IgE抗体的产生。

四、临床常见疾病

(―)全身过敏性反应

1.药物过敏性休克青霉素过敏最为常见，头抱菌素、链霉素、普鲁卡因等也可引起过敏性休克。青霉素

本身无免疫原性,但其降解产物青霉嚏哩醛酸或青霉烯酸，与体内组织蛋白共价结合后，可刺激机体产生特异性

IgE,使肥大细胞和嗜碱性粒细胞致敏。当机体再次接触青霉素时，青霉嚏哩醛酸或青霉烯酸蛋白可通过交联结

合靶细胞表面IgE而触发过敏反应，重者可发生过敏性休克甚至死亡。青霉素制剂在弱碱性溶液中易形成青霉

烯酸，因此使用青霉素时应临用前配制，放置2小时后不宜使用。临床发现少数人在初次注射青霉素时也可发

生过敏性休克，这可能与其曾经使用过被青霉素污染的医疗器械或吸入空气中青霉菌砲子而使机体处于致敏状

态有关。

2.血清过敏性休克临床应用动物免疫血清如破伤风抗毒素、白喉抗毒素进行治疗或紧急预防时，有些患

者可因曾经注射过相同血清制剂已被致敏而发生过敏性休克，重者可在短时间内死亡。

(-)局部过敏反应

1.呼吸道过敏反应因吸入花粉、尘瞒、真菌和毛屑等变应原或呼吸道病原微生物感染引起，临床常见过

敏性鼻炎和过敏性哮喘。过敏性哮喘有速发相和迟发相反应两种类型，以局部岀现嗜酸性粒细胞和中性粒细胞

浸润的炎症反应为特征。

2.消化道过敏反应少数人进食鱼、虾、蟹、蛋、奶等食物后可发生过敏性胃肠炎，出现恶心、呕吐、腹痛

和腹泻等症状，严重者也可发生过敏性休克。患者肠道菌群失调、肠道天然免疫耐受被打破、胃肠道黏膜表面

分泌型IgA含量明显减少和蛋白水解酶缺乏与消化道过敏反应发生有关。

3.皮肤过敏反应主要包括尊麻疹、特应性皮炎(湿疹)和血管神经性水肿，可由药物、食物、肠道寄生虫

或冷热刺激等引起。口服青霉素对已被青霉素致敏的患者也可引发湿疹。临床上可见一种慢性尊麻疹，是由体

内产生的抗F CE RI a链的IgG类抗体引起，为II型超敏反应。

五、防治原则

(-)查明变应原，避免接触

通过询问过敏史和皮肤试验查明变应原、避免与之接触是预防I型超敏反应的最有效方法。皮肤试验通常

是将可能引起过敏反应的药物、生物制品或其他变应原稀释后，在受试者前臂内侧做皮内注射,15?20分钟后观

察结果。若局部皮肤出现风团直径＞lcm为皮试阳性，提示为过敏原。

(-)脱敏治疗

脱敏治疗是一种过敏性疾病特异性的免疫防治方法。

1.异种免疫血清脱敏疗法抗毒素皮试阳性但又必须使用者，可采用小剂量、短间隔(20?30分钟)多次

注射抗毒素血清的方法进行脱敏治疗。其机制是小剂量多次注射抗毒素血清可使体内致敏靶细胞分期分批脱敏，

以致最终全部解除致敏状态。再次大剂量注射抗毒素血清就不会发生过敏反应。但此种脱敏是暂时的，经一定

152 第十八章超敏反应

时间后机体又可重新被致敏。

2.特异性变应原脱敏疗法对已查明而难以避免接触的变应原如花粉、尘蟠等，可采用小剂量、间隔较

长时间、反复多次皮下注射的方法进行脱敏治疗。其作用机制是:①通过改变抗原进入途径, 诱导机体产生特异性I g G或IgA类抗体，降低IgE抗体应答;②通过IgG类封闭抗体与相应变应原结合，阻断变应原与致敏靶细胞上的IgE结合;③诱导特异性Treg细胞产生免疫耐受;④诱导Th2型应答转向Thl型应答，减少IgE类抗体的产生。

（三）药物防治

1.抑制生物活性介质合成和释放①阿司匹林为环氧合酶抑制剂，可抑制PGD?等介质生成; ②色甘酸钠

可稳定细胞膜，阻止致敏靶细胞脱颗粒释放生物活性介质;③肾上腺素、异丙肾上腺素和前列腺素E可通过激活腺昔酸环化酶促进cAMP合成；甲基黄噤吟和氨茶碱则可通过抑制磷酸二酯酶阻止cAMP分解。两者均可升高细胞内cAMP水平抑制靶细胞脱颗粒和生物活性介质的释放。

2.拮抗生物活性介质的作用苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪等抗组胺药物,可通过与组胺竞争结合效应细

胞细胞膜上组胺受体而发挥抗组胺作用;阿司匹林为缓激肽拮抗剂;多根皮昔酊磷酸盐则对LTs具有拮抗作用。

3.改善效应器官反应性肾上腺素不仅可解除支气管平滑肌痉挛,还可使外周毛细血管收缩而升高血压,

因此在抢救过敏性休克时具有重要作用。葡萄糖酸钙、氯化钙、维生素C等除可解痉外，还能降低毛细血管通透性和减轻皮肤与黏膜的炎症反应。

（四）免疫生物疗法

根据细胞因子调控IgE产生和IgE介导I型超敏反应的机制，治疗I型超敏反应的免疫生物方法包括:①用人源化抗IgE单克隆抗体，抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放介质,治疗持续性哮喘;②应用抗IL-5抗体抑制IL.5的活性，临床用于治疗高嗜酸性粒细胞综合征,也用于哮喘的治疗;③将IL-12 等Thl型细胞因子与变应原共同免疫，可使Th2型免疫应答向Thl型转换，下调IgE的产生;④将编码变应原的基因插入DNA载体（含非甲基化CpG）制成DNA疫苗进行接种，有助于诱导Thl型应答。后两者仅处于动物实验阶段。

第二节n型超敏反应

n型超敏反应的特点是由抗细胞表面和细胞外基质抗原的特异性i g G或i g M类抗体与相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和NK细胞参与下,引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应，发作较快。

—、发生机制

（-）诱导口型超敏反应的靶抗原

正常、改变的和被抗原或抗原表位结合修饰的自身组织细胞及细胞外基质，均可成为n型超敏反应的靶抗原。靶抗原可以是:①正常存在于血细胞表面的同种异型抗原，如ABO血型抗原、Rh抗原和HLA抗原;②外源性抗原与正常组织细胞之间存在的共同抗原，如链球菌细胞壁的成分与心脏瓣膜、关节组织之间的共同抗原;③感染和理化因素所致改变的自身组织细胞和细胞外基质抗原;④结合在自身组织细胞表面的药物抗原或抗原■抗体复合物。

（二）损伤机制

抗上述自身组织抗原的抗体通过下述机制引起病理损伤。

1.调理和吞噬作用杀伤靶细胞抗细胞表面抗原的特异性抗体IgG或IgM与靶细胞表面抗原结合后，通

过经典途径激活补体溶解靶细胞，或通过补体活化产生的C3b和IgG的Fc段分别与吞噬细胞表面的相应受体结合,调理吞噬细胞，介导杀伤靶细胞。

2.炎症损伤结合靶细胞抗原的抗体激活补体产生C3a和C5a,募集中性粒细胞和巨噬细胞，并

第十八章超敏反应153分别与细胞表面表达的IgG Fc受体、C3a受体和C5a受体结合，致使吞噬细胞活化，释放溶酶体酶和反应性活

性氧等生物活性物质，引起组织损伤。

3.ADCC作用IgG类抗体与靶细胞特异性结合后，其Fc段可与NK细胞、单核巨噬细胞和中性粒细胞表

面的Fc〉R结合，介导靶细胞的杀伤。（动画18-2" H型超敏反应的发生机制”）

二、临床常见疾病

1.输血反应多发生于AB。血型不符的输血。供血者红细胞表面的血型抗原与受者血清中的天然抗体

（IgM）结合后，激活补体溶解红细胞，引起溶血反应。反复输血可诱导机体产生抗血小板或抗白细胞抗体，引

起非溶血性输血反应。

2.新生儿溶血症血型为Rh-的母亲由于输血、流产或分娩等原因接受Rh+红细胞刺激后，可产生抗Rh

的IgG类抗体。再次妊娠且胎儿血型为Rh+时，抗Rh抗体通过胎盘进入胎儿体内，溶解红细胞，引起流产、死

胎或新生儿溶血症。母子间AB。血型不符引起的新生儿溶血症的症状较轻。全身换血可治疗新生儿溶血症。

3.自身免疫性溶血性贫血服用甲基多巴类药物或流感病毒、EB病毒感染机体后，可使红细胞膜表面成

分发生改变，从而刺激机体产生相应抗体。这种抗体与改变的红细胞表面成分特异性结合、激活补体，溶解红

细胞，引起自身免疫性溶血性贫血。

4.药物过敏性血细胞减少症青霉素、磺胺、安替比林、奎尼丁和非那西汀等药物能与血细胞膜蛋白或血

浆蛋白结合获得免疫原性，刺激机体产生针对药物的特异性抗体。抗体与结合药物的红细胞、粒细胞或血小板

作用，或与药物结合形成抗原■抗体复合物后，再与具有Fc〉R的血细胞结合，引起药物性溶血性贫血、粒细

胞减少症或血小板减少性紫瘢。

5.肺出血■肾炎综合征（Goodpasture's syndrome）患者产生针对肺泡和肾小球基底膜的非胶原NC1蛋

白的IgG类抗体，在肺泡基底膜和肾小球基底膜结合该抗原，激活补体或通过调理吞噬破坏组织细胞，导致肺

出血和肾炎。其机制是病毒、药物、有机溶剂等损伤肺泡基底膜,诱导产生自身抗体。

6.甲状腺功能亢进症（Graves病）抗甲状腺刺激素（TSH）受体的IgG类自身抗体能高亲和力结合TSH

受体，刺激甲状腺细胞持续分泌大量甲状腺素，引起甲状腺功能亢进症。

7.其他抗乙酰胆碱受体的自身抗体与该受体结合，干扰乙酰胆碱的作用，减少受体的数量，从而导致重

症肌无力。抗链球菌细胞壁抗体与心肌发生交叉反应，产生炎症反应和刺激巨噬细胞活化, 引起急性风湿性心肌

炎或血管炎。

第三节ID型超敏反应

m型超敏反应是由抗原和抗体结合形成中等大小的可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底

膜后激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下，引起的以充血水肿、局部坏死和

中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤（图18?3）。

—、发生机制

（-）可溶性免疫复合物的形成与沉积

血液循环中的可溶性抗原与相应抗体结合形成可溶性免疫复合物（immune complex, IC）0正常情况下机体

通过单核-巨噬细胞吞噬可清除IC。但在某些情况下,可溶性IC不能被有效清除,沉积于毛细血管基底膜引起炎

症反应和组织损伤。

导致免疫复合物沉积的机制有：

1.免疫复合物的特殊理化性质导致不被清除①抗原与抗体的比例影响IC的大小:抗原抗体比例合适时,

形成大分子的IC,易被吞噬清除;抗原（或抗体）过剩则形成小分子IC,从肾小球滤过;只

154 第十八章超敏反应

刺激产生

可溶性抗原---------- A机体 ----------- A抗体（IgG、IgM、IgA）

图18-3 HI型超敏反应的发生机制

有抗原抗体在一定比例形成约lOOOkD的中等分子量大小的IC时,才不易被吞噬，导致组织沉积。②免疫复合物的量过大、持续存在或吞噬细胞功能异常或缺陷,不能有效将其清除。③IC的理化特点（荷电性、结合价、亲和力等）影响IC的形成和沉积。如荷正电的抗原（DNA抗原等）形成的IC容易与荷负电的肾小球基底膜结合,形成持久组织损伤。

2.机体清除免疫复合物能力降低IC的清除主要通过调理吞噬和免疫黏附作用，补体、补体受体或F C7R缺

陷使清除IC能力降低，导致血液中大量IC存在。

3.血管通透性等因素①血管通透性增加:IC可激活补体产生过敏毒素（C3a和C5a）和C3b,使肥大细胞、

嗜碱性粒细胞和血小板活化，也可直接与血小板表面Fc）R结合使之活化，释放组胺等血管活性物质。高浓度血管活性物质可使血管内皮细胞间隙增大，血管通透性增加,有助于免疫复合物沉积。②血管内高压及形成涡流：肾小球基底膜和关节滑膜等处的毛细血管压较高,血流缓慢;动脉交叉口、脉络膜丛和眼睫状体等处易产生涡流。血管内高压与涡流均有助于免疫复合物沉积。

（二）免疫复合物沉积引起的组织损伤

1.补体的作用免疫复合物通过经典途径激活补体，产生补体裂解片段C3a和C5a。C3a和C5a 与肥大细

胞或嗜碱性粒细胞上的C3a和C5a受体结合，使其释放组胺等活性介质，致局部毛细血管通透性增加，渗出增多，出现水肿。C3a和C5a同时又可趋化中性粒细胞到沉积部位。

2.中性粒细胞的作用聚集的中性粒细胞在吞噬免疫复合物的同时，释放多种溶酶体酶，包括蛋白水解

酶、胶原酶和弹性纤维酶等，水解血管及局部组织。

第十八章超敏反应155

3.血小板和嗜碱性粒细胞的作用肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化释放的PAF可损伤组织，使局部血小板

集聚、激活，促进血栓形成，引起局部出血、坏死。血小板活化还可释放血管活性胺类物质, 进一步加重水肿。

二、临床常见疾病

（-）局部免疫复合物病

1.Arthus反应是局部皿型超敏反应。用马血清经皮下免疫家兔数周后，再次重复注射同样血清后在注射

局部出现红肿反应,3 ~6小时达到高峰。红肿程度随注射次数增加而加重，注射5?6次后，局部出现缺血性坏

死，反应可自行消退或痊愈，此为Arthus反应。其机制是,反复马血清免疫诱导机体产生大量抗体，再次注射马

血清后，抗体与局部抗原在血管壁相遇，结合成为IC并沉积，引起局部血管炎。

2.类Arthus反应胰岛素依赖型糖尿病患者局部反复注射胰岛素后可刺激机体产生相应IgG 类抗体，若再

次注射胰岛素，在注射局部出现红肿、出血和坏死等类似Arthus反应的炎症反应。长期吸入抗原性粉尘、真菌

泡子等，再次吸入相同抗原后也能在肺泡间形成IC,引起过敏性肺泡炎。

（二）全身性免疫复合物病

1.血清病通常是在初次大量注射抗毒素（异种动物血清，如抗破伤风毒素和抗蛇毒血清）后1?2周发

生，其主要临床症状是发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿痛和一过性蛋白尿等。这是由于患者体内新产生的针

对抗毒素的抗体与大量未排除的抗毒素结合形成大量中等分子量的免疫复合物所致。血清病具有自限性,停止注

射抗毒素后症状可自行消退。临床应用抗TNF-a单抗、大剂量注射青霉素、磺胺等药物也可引起血清病样反应。

2.链球菌感染导致的肾小球肾炎一般发生于A族溶血性链球菌感染后2?3周。此时体内产生抗链球菌

抗体,与链球菌可溶性抗原结合形成循环免疫复合物,沉积在肾小球基底膜上，引起免疫复合物型肾炎。免疫复

合物型肾小球肾炎也可在其他病原微生物如葡萄球菌、肺炎双球菌、乙型肝炎病毒或疟原虫感染后发生。

第四节IV型超敏反应

N型超敏反应是受抗原刺激产生的效应T细胞介导的以单个核细胞浸润为主要特征的炎症性免疫应答。IV

型超敏反应发生较慢，亦称迟发型超敏反应（delayed type hypersensitivity,DTH），通常在再次接触抗原后24?

72小时出现。效应T细胞主要包括Thl、Thl7和CTL亚群。巨噬细胞在应答中除作为APC外，也是重要的效

应细胞。

一、诱导N型超敏反应的靶抗原

引起N型超敏反应的抗原主要有胞内寄生菌、病毒、寄生虫和化学物质。这些抗原物质经APC 摄取、加工

成抗原肽,形成抗原肽-MHC I/n类分子复合物，表达于APC表面,提呈给特异性T细胞识别,并使之活化和分化

成为效应T细胞。

二、发生机制

（一）Th细胞介导的炎症反应和组织损伤

抗原激活的效应Thl细胞释放多种细胞因子如IFN.）、TNF-a、LT.a（TNF.B）和趋化因子MCP-1 等。TNF-

a和LT.a使局部血管内皮细胞黏附分子的表达增加,MCP.1趋化单个核细胞，促进巨噬细胞和淋巴细胞至抗原部

位聚集,引起组织损伤;IFN-7和TNF.a可使巨噬细胞活化，进一步释放促炎细胞因子IL-1和IL-6等加重炎症反

应。Thl细胞还可借助FasL杀伤表达Fas的靶细胞。抗原激活

156 第十八章超敏反应

炎症反应，组织损伤

图18-4田型超敏反应的发生机制

的Thl7细胞产生的IL-17可募集单核细胞和中性粒细胞到达抗原部位参与组织损伤（图18.4）。

（二）CTL 介导的细胞毒作用

效应CTL 与靶细胞相互作用后活化，释放穿孔素和颗粒酶等，诱导靶细胞凋亡;或通过其表面的 FasL 与靶

细胞表面的Fas 结合，导致靶细胞凋亡。（动画18-3U IV 型超敏反应的发生机制”）

三、临床常见疾病

1. 结核病结核病是典型的感染性迟发型超敏反应性疾病。胞内感染有结核分枝杆菌的巨噬细胞在Thl 释

放的IFN.> 作用下被活化后清除结核杆菌。如结核杆菌抵抗活化巨噬细胞的杀菌效应则可发展为慢性感染，形成肉芽肿（granuloma ） o 肉芽肿的中央是由巨噬细胞融合所形成的巨细胞, 外围包绕大量T 细胞和成纤维细胞,在缺氧和巨噬细胞及T 细胞的细胞毒作用下，导致干酪样坏死。结核菌素试验为典型的实验性迟发型超敏反应。

2. 接触性皮炎接触性皮炎为典型的接触性迟发型超敏反应。由于接触小分子半抗原物质如油漆、染料、

农药、化妆品和某些药物（磺胺和青霉素）等引起皮肤局部红肿、皮疹和水疱，严重者可发生皮肤剥脱。其机制为:小分子半抗原与体内蛋白质结合成完全抗原，经朗格汉斯细胞摄取并提呈给 T 细胞，使其活化、分化为效应性和记忆性Thl 、Thl7。机体再次接触相应抗原后刺激记忆性T 细胞活化，产生IFN-7和IL-17等细胞因子，使皮肤角化细胞释放促炎细胞因子和趋化因子，诱导单核细胞趋化并分化为巨噬细胞，介导组织炎症损伤。

3. 其他临床其他主要由T 细胞介导的炎症性疾病也与N 型超敏反应相关，如Thl 和Thl7介导的类风湿

性关节炎、多发性硬化、炎症性肠病和银屑病以及CTL 介导的1型糖尿病等。

四、IV 型超敏反应的皮试检测

通过皮试法检测机体细胞免疫对某抗原的应答强度可明确IV 型超敏反应。给受试者上臂皮内注射一定量

抗原,48?72小时观察注射部位的炎症反应。注射部位出现红肿、硬结为皮试阳性,说明该机体存在针对受试抗原的特异性致敏Thl 细胞。例如常见的结核菌素皮试实验:通过皮内注射结核分枝杆菌细胞壁的纯蛋白衍生物（PPD ） ,72小时后观察局部皮肤硬结的程度,用以判定某个体是否患有结核病以及卡介苗（BCG ）接种的免疫效果。

IL-k IL ?6、

IL-8. TNF-a IFN ?Y 、LTa 、IL-2、

IL ?3、MIF 、GM-

IL-2

第十八章超敏反应157

本章小结

I型超敏反应主要由IgE抗体介导，无补体参与，由致敏肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的多种生物活性介

质引起的，以组织器官功能紊乱为主要特征的疾病，其症状发生快、消退快，与遗传关系也最明显。

II型超敏反应由抗组织和细胞表面抗原的IgG或IgM类抗体介导，血细胞是主要靶细胞，需要补体活化、

炎性细胞聚集并活化，以及受体功能异常为该型反应机制。

HI型超敏反应由可溶性抗原与IgM或IgG类抗体形成的中等大小的免疫复合物介导，需要补体参与，白

细胞聚集和活化。

IV型超敏反应由CD4+T细胞介导，引起组织损伤的机制是巨噬细胞和淋巴细胞的局部浸润、活化及细胞

因子的产生。

临床实际情况是复杂的。一方面，同一抗原在不同条件下能够引起不同类型的超敏反应。如青霉素，它可

以引起I型过敏性休克；结合于血细胞表面可引起II超敏反应；如与血清蛋白质结合可能出现皿型超敏反应，

而青霉素油膏局部应用可引起N型超敏反应。另一方面，有些超敏反应性疾病可由多种不同类型的超敏反应共

同作用而引起，如链球菌感染后肾小球肾炎和系统性红斑狼疮，均可通过II型或DI型超敏反应引起。I型、II

型、DI型和IV型四种类型超敏反应的比较如表18-1。

表18-1四种类型超敏反应的比较

I型II型皿型IV型

抗体、她T

细胞

IgE IgGJgM IgG Thl、Thl7、CTL

抗原可溶性抗原细胞抗原、基质抗原可溶性抗原

可溶性抗原、细胞性抗

原

效应机制

变应原与结合在肥大

细胞或嗜碱性粒细胞

上的IgE结合并交联，

使细胞释放活性介质，

引起平滑肌收缩、血管

扩张通透性增强、黏膜

腺体分泌增加抗体与细胞或基质抗原

结合，通过调理吞噬细

胞、ADCC和激活补体

破坏细胞

抗原抗体复合物沉积

组织，通过活化补

体、中性粒细胞集聚

和活化血小板导致炎

症性组织损伤

Thl和Thl7细胞释放细

胞因子活化CTL和巨

噬细胞，导致局部组织

损伤;CTL也可直接识

别和杀伤靶细胞

临床常见病举例药物过敏性休克、支气

管哮喘、枯草热、食物

过敏症、湿疹等

输血反应、新生儿溶血

症、药物过敏性血细胞

减少症等

Arthus反应、血清病、

肾小球肾炎等

接触性皮炎、结核病、

多发性硬化症、1型糖

尿病等

嚥、考靜

1.青霉素引起的过敏性休克和吸入花粉引起的支气管哮喘属于哪一型超敏反应？其发病机制如何？简述其防治方法和原理。

2.在□型和II［型超敏反应性疾病发生过程中，两者参与因素有何异同？请举例说明。

3.请以结核杆菌感染为例，试述N型超敏反应的发生机制与其他三型有何不同。

（吕昌龙）

第十九章身免疫病

正常机体的免疫系统具有区别“自己”和“非己”的能力，对非己抗原能够发生免疫应答,对自身抗原则处于无应答或微弱应答状态，称为免疫耐受(immunological tolerance) o在免疫耐受状态下，一定量的自身反应性T细胞(autoreactive T lymphocytes)和自身抗体(autoantibody)普遍存在于所有个体的外周免疫系统中，有利于协助清除衰老变性的自身成分，对维持免疫自稳(immunolo-gical homeosta- sis)具有重要的生理学意义,称为自身免疫(autoimmunity) °自身免疫病(autoimmune disease, AID) > 在某些遗传因素和环境因素等内因和外因诱发下自身免疫耐受状态被打破或自身免疫性细胞调节异常，免疫系统对自身抗原产生持续迁延的免疫应答，造成了自身组织细胞损伤或功能异常而导致的临床病症。

第一节自身免疫病的诱发因素及机制

诱发自身免疫病发生相关的因素有很多。一般认为在遗传因素与环境因素相互影响和作用下，自身抗原的改变和免疫系统的异常引起自身免疫耐受的终止和破坏，从而导致自身反应性淋巴细胞的活化，自身抗体和(或)自身反应性T细胞的产生，最终破坏表达相应自身抗原的靶器官和组织,导致自身免疫病的发生。

—、自身抗原的改变

环境因素,如感染、化学物质或药物，物理因素(如寒冷、潮湿、日晒)以及局部组织损伤可导致自身抗原释放或性质改变，从而诱发自身免疫应答。

1.免疫隔离部位抗原的释放免疫豁免部位，如脑、睾丸、眼球、心肌和子宫等，由于其中的某些自身抗

原成分(如神经髓鞘磷脂碱性蛋白、精子、眼晶状体等)和免疫系统相对隔离，因此在免疫系统发育过程中，针对这些隔离自身抗原的淋巴细胞克隆未被清除,而存在于外周免疫器官中。存在于免疫隔离部位的自身抗原成分称为隐蔽抗原(secluded antigen)或隔离抗原(sequestered antigen)。在手术、外伤或感染等情况下，隔离抗原可释放入血液和淋巴液，与免疫系统接触，使自身反应性淋巴细胞活化，导致自身免疫病。例如，由于眼的外伤,使眼晶状体蛋白进入血液和淋巴液，刺激免疫系统产生特异性CTL,对健侧眼组织发动攻击,引发自身免疫性交感性眼炎(图19-1) o

2.自身抗原的改变生物、物理、化学以及药物等因素可使自身抗原发生改变，从而产生针对改变自身抗

原的自身抗体和T细胞，引起自身免疫病。如肺炎支原体感染可改变人红细胞的抗原性,使其刺激机体产生抗红细胞抗体，引起溶血性贫血。一些小分子药物，如青霉素、头抱菌素等，可吸附到红细胞表面，使其获得免疫原性，刺激机体产生抗体,引起药物相关的溶血性贫血。抗原性发生变化的自身IgG,可刺激机体产生针对此IgG 的IgM类自身抗体，称为类风湿因子(rheumatoid factor,RF)0 RF和变性的自身IgG形成的免疫复合物可引发包括类风湿关节炎等多种自身免疫病。在系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)发病过程中，如果皮肤暴露于紫外线,可使其胸腺嚅暄二聚体增加，使自身DNA成为自身免疫应答的靶抗原;紫外线还可促进角质细胞产生IL-1、TNF P等细胞因子,诱发自身免疫应答。

3.分子模拟有些微生物与人体细胞或细胞外成分有相同或类似的抗原表位，在感染人体后激

158

第十九章自身免疫病159

图19-1自身免疫性交感性眼炎的发生

发针对微生物抗原的免疫应答,也能攻击含有相同或类似表位的人体细胞或细胞外成分，这种现象被称为分子模

拟(molecular mimicry) o分子模拟可引发多种自身免疫病。如EB病毒等编码的蛋白与髓鞘磷脂碱性蛋白(MBP)

有较高的同源性，病毒感染可引发多发性硬化症(multiple sclerosis, MS ) ；A型溶血性链球菌细胞壁M蛋白抗

原与人肾小球基底膜、心肌间质和心瓣膜有相似表位,该菌感染刺激产生的特异性抗体，可与肾脏和心脏部位的

相似表位发生交叉反应，引发急性肾小球肾炎和风湿性心脏病;柯萨奇病毒感染激发的免疫应答可攻击胰岛细

胞，引发糖尿病。

4.表位扩展一个抗原可能有多种表位,包括优势表位(dominant epitope)和隐蔽表位(cryptic epitope) o优势表

位也称原发表位(primary epitope),是在一个抗原分子的众多表位中首先激发免疫应答的表位。隐蔽表位也称继发

表位(secondary epitope)，其隐藏于抗原内部或密度较低，是在一个抗原分子的众多表位中后续刺激免疫应答的

表位。表位扩展(epitope spreading)指免疫系统先针对抗原的优势表位发生免疫应答，如果未能及时清除抗原,可

相继对隐蔽表位发生免疫应答。表位扩展是自身免疫病发生发展的机制之一。在淋巴细胞发育过程中,针对自身

抗原隐蔽表位的免疫细胞克隆可能未经历在骨髓或胸腺中的阴性选择，成为逃逸到外周的自身反应性淋巴细胞

克隆。在自身免疫病的进程中，随着免疫系统对自身组织的不断损伤,表位扩展使隐蔽的自身抗原不断受到新的

免疫攻击，导致疾病迁延不愈不断加重。在SLE中可观察到表位扩展现象:患者体内可先发生对组蛋白H1的

免疫应答，继而出现对DNA的免疫应答。在类风湿关节炎、MS和胰岛素依赖性糖尿病(insulin dependent diabetes mellitus, IDDM)患者也能观察到表位扩展现象(图19-2)。

二、免疫系统的异常

多种环境因素和遗传因素可使免疫耐受机制发生紊乱，导致免疫系统功能异常，从而发生自身免疫病。

1.自身反应性淋巴细胞清除异常自身反应性T细胞和B细胞分别在胸腺和骨髓中经历阴性选择而被克

隆清除。少数逃避了克隆清除的自身反应性T细胞和B细胞，在外周免疫器官受自身抗原刺激被活化的过程中，

通过活化诱导的细胞死亡(AICD)机制继续被克隆清除。

若胸腺或骨髓微环境基质细胞缺陷，阴性选择发生障碍，引起自身反应性T、B细胞的克隆清除异常,则可

能产生对自身抗原的免疫应答，导致自身免疫病。如小鼠和人的乩s及FoM基因突变，胸腺基质细胞不表达功

能性Fas及FasL,阴性选择功能下降，易发生SLE O自身免疫调节因子(auto. immune regulator, AIRE)基因突变或缺

失，可导致胸腺基质细胞的组织限制性抗原(tissue restricted antigen,TRA) 表达降低或缺失，相应自身反应性T细

胞克隆清除发生障碍,引起自身免疫性多腺体综合

160 第十九章自身免疫病

图19-2

表位扩展示意图

征 I （autoimmune polyglandular syndrome,APS-I,即第十六章中所称的 APECED ） o

2. 免疫忽视的打破免疫忽视(immunological ignorance)是指免疫系统对低水平抗原或低亲和力抗原不发

生免疫应答的现象。在胚胎发育的过程中，由于免疫忽视，针对低水平表达或低亲和力自身抗原的淋巴细胞克隆没有被清除，进入外周免疫系统，成为保持对自身抗原反应性的淋巴细胞克隆。

多种因素可打破这些淋巴细胞克隆对自身抗原的免疫忽视。如在微生物感染的情况下,DC 可被激活并表达

高水平的共刺激分子，该DC 若提呈被免疫忽视的自身抗原就可能激活自身反应性T 细胞克隆，引起自身免疫病。多克隆刺激剂如细菌超抗原可激活处于免疫忽视状态的T 细胞,使其向B 细胞发出辅助信号刺激产生自身抗体，进而引发自身免疫病。对自身抗原的免疫忽视也可通过TLR 的激活被打破。在正常情况下，人体内出现的凋亡细胞碎片会被很快清除。若清除障碍，凋亡细胞碎片中的DNA 片段被B 细胞识别并内化。内化的DNA 片段结合细胞内的TLR9,启动TLR9介导的激活信号，刺激B 细胞产生抗DNA 抗体,进而引发自身免疫病。

3. 淋巴细胞的多克隆激活一些病原微生物成分或超抗原可多克隆激活淋巴细胞。如果自身反应性B 细胞

被多克隆活化,即可产生自身抗体，引发自身免疫病。某些革兰氏阴性细菌和多种病毒如巨细胞病毒、EB 病毒、HIV 等均是B 细胞的多克隆刺激剂。EB 病毒可刺激免疫系统产生抗T 细胞抗体、抗B 细胞抗体、抗核抗体和类风湿因子等自身抗体;AIDS 患者体内可出现高水平的抗红细胞抗体和抗血小板抗体。

4. 活化诱导的细胞死亡障碍免疫应答都以大部分效应淋巴细胞的死亡(AICD)、少数效应淋巴细胞分化

为记忆淋巴细胞为结局。AICD 相关基因缺陷时,细胞凋亡不足或缺陷，使效应淋巴细胞不能被有效清除而长期存在，易患自身免疫病。如Hzs 基因突变的个体可发生系统性自身免疫综合征(systemic autoimmunity syndrome)，其临床表现和 SLE 相似°

5. 调节性T 细胞功能异常Treg 的免疫抑制功能异常是自身免疫病发生的原因之一。Treg 功能缺陷小鼠易

发生自身免疫病(包括1型糖尿病、甲状腺炎和胃炎等)，将正常小鼠的Treg 过继给缺陷小鼠可抑制其自身免疫病的发生。Foxp3基因敲除小鼠的Treg 不能发挥免疫抑制作用，易发生自身免疫病。

6. MHC n 类分子表达异常除了 APC 外,正常细胞几乎不表达MHCH 类分子。若某些因素使非APC 表

达较高水平的MHCD 类分子，这种细胞就可能利用MHC n 类分子将自身抗原提呈给自身反应性T 细胞,使之活化导致自身免疫病。健康人的胰岛p 细胞不表达MHC n 类分子，而IDDM 患者的胰岛P 细胞表达高水平的MHC II 类分子。IFN.)转基因小鼠的胰岛P 细胞由于分泌IFN”,刺激胰岛P 细胞表达较高水平的MHCn 类分子，易自发糖尿病。

隐蔽表位］

优势表￡隐蔽表位2

抗原

第1轮免疫应答

隐蔽表位1 抗原第2轮免疫应答

抗原第3轮免疫应答

第十九章自身免疫病161

三、遗传因素

遗传因素与自身免疫病的易感性密切相关。如同卵双生子中的一人若发生了IDDM,另一人发生同样疾病

的机会为35%?50%,而异卵双生子间发生同样疾病的机会仅为5% ~6%。大多数自身免疫病被多个易感基因所

影响，其中对自身免疫病发生影响最大的是HLA基因。但有些基因，如AIRE 基因，其单一突变就可以导致自

身免疫病的发生。

在环境因素的影响下，自身免疫病发生相关基因通过影响机体对自身免疫耐受的维持以及自身免疫应答的

水平,促进自身免疫病的发生和发展。

1.HLA基因与自身免疫病的相关性HLA-DR3与重症肌无力、SLE、IDDM、突眼性甲状腺肿相关

联;HLA-DR4与类风湿关节炎、寻常性天疱疮、IDDM关联;HLA-B27与强直性脊柱炎关联;HLA- DR2与肺出血

肾炎综合征、MS关联；HLA-DR5与桥本氏甲状腺炎关联等。HLA与人类自身免疫病易感性可能的机制如下：

(1)影响胸腺选择机制:MHC II类分子在胸腺的阴性选择过程中,通过提呈自身肽诱导自身反应性T细胞

凋亡。某些特定HLA分子的抗原结合槽不能有效结合自身抗原肽,导致相应自身反应性T细胞不能被有效清除。

这些自身反应性T细胞的异常活化,将引起自身免疫病。如HLA.DR3、HLA-DR4分子的抗原结合槽与胰岛相关

性自身肽亲和力较低，致使对胰岛细胞特异性T细胞的阴性选择不充分,这种个体发生IDDM的危险性是不携

带HLA-DR3、HLA.DR4基因个体的25倍。

(2)影响抗原提呈作用:HLA分子在免疫应答过程中,通过抗原提呈作用活化效应T细胞。某些特定HLA

分子能与类似自身抗原的病原体抗原肽更为有效结合,能以分子模拟的方式引发自身免疫病。HLA-B27结合及

提呈类似自身抗原的病毒抗原肽的能力较强，在病毒感染后更容易使自身反应性CTL活化，造成脊柱细胞的损

伤,引发强直性脊柱炎。

2.非HLA基因与自身免疫病相关性非HLA基因可通过影响自身免疫耐受,如胸腺T细胞的阴性选择，

以及免疫应答过程中抗原识别和提呈、淋巴细胞分化、活化和效应，参与自身免疫病的发生和发展。

(1)自身抗原基因:胸腺髓质上皮细胞(medullary epithelial cells,mTEC)和DC表达的自身组织抗原，是一

类组织特异性抗原(TSA),也是胸腺阴性选择的重要分子。此类抗原基因的异常，将导致胸腺的阴性选择障碍,使

自身反应性T细胞逃逸到外周，引发自身免疫病。如胰岛素基因缺失与IDDM 密切相关。由于TSA的表达受4

〃比基因的调控，因此4姬基因突变或缺失，可导致胸腺基质细胞的TSA表达降低或缺失，相应自身反应性T

细胞可能逃逸阴性选择而进入外周，引起APS-I。

(2)固有免疫相关基因：固有免疫细胞异常，将不能有效防御病原体，从而导致慢性炎症，进而诱发自身

免疫病。如NOD2是表达在多种细胞(包括肠上皮细胞)识别细菌肽多糖的受体，其基因异常使肠道病原体清除

障碍，使病原体能够穿过肠上皮，启动肠壁组织的慢性炎症，最终导致Crohn病。

(3)信号和转录因子基因:免疫细胞信号转导途径的异常可引发自身免疫病。如一种酪氨酸磷酸酶PTPN22,

其基因突变影响多种免疫细胞发生多重信号途径改变，从而导致类风湿关节炎、IDDM、自身免疫甲状腺炎等

自身免疫病。

(4)细胞因子及受体基因:T细胞亚群分化受细胞因子的调节，如IL-23通过调节Thl7的分化参与炎症反

应。如IL-23R基因异常，则增加炎症性结肠病和银屑病发病的可能性。

(5)淋巴细胞调控基因:免疫应答的调节受共刺激分子的影响。如CTLA-4基因异常易导致类风湿性关节

炎、IDDM。

(6)补体基因:补体成分Clq和(或)C4基因缺陷的个体清除免疫复合物的能力明显减弱，体内免疫复合物

的含量增加,易发生SLE。

162 第十九章自身免疫病

四、其他因素

1.性别因素一些自身免疫病的易感性和性激素相关。女性发生多发性硬化MS和SLE的可能性比男性大

10?20倍,患强直性脊柱炎的男性约为女性的3倍。SLE患者的雌激素水平普遍升高, 给SLE小鼠应用雌激素可

加重其病情。妊娠期类风湿关节炎患者的病情通常减轻;分娩后妇女有时会出现自身免疫病加重的情况。患自身

免疫性甲状腺疾病的女性在产后易出现甲状腺功能低下。

2.年龄因素自身免疫病多发生于老年人，儿童发病非常少见。60-70岁以上老年人中有50%以上可检出

自身抗体。其原因可能是:老年人胸腺功能低下或衰老导致免疫系统功能紊乱，从而易发生自身免疫病。

第二节自身免疫病的病理损伤机制

自身抗体和(或)自身反应性T淋巴细胞所介导的、对自身细胞或自身成分发生的免疫应答是导致自身免疫病病理损伤的原因。其发病机理与超敏反应的发生机理相同。针对自身抗原发生的免疫应答可通过下述一种或

几种方式共同作用导致组织损伤和功能异常，继而引发自身免疫病。

—、自身抗体介导的自身免疫病

1.自身抗体直接介导细胞破坏针对自身细胞膜成分的自身抗体结合细胞后通过II型超敏反应引起自身

细胞的破坏，其病理损伤机制为:①激活补体系统，溶解细胞;②补体片段招募中性粒细胞到达局部释放酶和炎

症介质引起细胞损伤;③补体片段通过调理吞噬作用促进吞噬细胞损伤自身细胞;④NK细胞通过ADCC杀伤自

身细胞。

自身免疫性血细胞减少症是抗血细胞自身抗体介导的自身免疫病。如图19-3所示，某些药物可吸附在红细胞表面并改变细胞的抗原性,进而刺激机体产生抗红细胞抗体,引起红细胞溶解,发生自身免疫性贫血。针对血液

中其他细胞的自身抗体也可引起相应的自身免疫病,如自身免疫性血小板减少性紫瘢、自身免疫性中性粒细胞减

少症。

溶血性贫血

中性粒细胞减少症

图19-3自身免疫性血细胞减少症的发生机制

2.自身抗体介导细胞功能异常抗细胞表面受体的自身抗体可通过模拟配体的作用，或竞争性阻断配体的效应导致

细胞和组织的功能紊乱，引发自身免疫病。

毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease)由血清中针对促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)受体的自身抗体所引起、以甲状腺功能亢进为特征的自身免疫病。该自身抗体可高亲和力持续结合甲状腺上皮细胞膜上的TSH受体，模拟TSH 效应，导致甲状腺上皮细胞长期分泌过量的甲状腺素，引起甲亢。因此,该自身抗体也被称为长效甲状腺刺激抗体。

重症肌无力(myasthenia gravis,MS)是由抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor, AchR)的自身抗体引起的以骨骼肌进行性无力为特征的自身免疫病。该自身抗体与神经肌肉接头处AchR结合，一方面可竞争抑制乙酰胆碱与AchR结合，阻断乙酰胆碱的生物学效应;另一方面可加速AchR的内化和降解，使AchR数量减少(抗原调变)，致使肌肉细胞对运动神经元释放的

第十九章自身免疫病163乙酰胆碱的反应性进行性降低而出现肌肉收缩无力等症状。

3.自身抗体与自身抗原形成IC介导组织损伤自身抗体和相应的自身抗原结合形成的IC,沉积于局部或全身多处毛

细血管基底膜后，激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下，导致自身免疫病,其病理损伤机

制为m型超敏反应。

SLE是由多种抗DNA和抗组蛋白自身抗体与相应抗原形成大量的IC沉积在皮肤、肾小球、关节、脑等部位的小血管

壁，激活补体造成组织细胞损伤所引起的全身性自身免疫病。损伤细胞释放的核抗原物质可进一步刺激机体产生更多的自身

抗体，形成更多的IC沉积，加重病理损伤。

二、自身反应性T细胞介导的自身免疫病

自身反应性T细胞在一定条件下可引发自身免疫病。参与此型组织损伤的效应细胞主要为CD4+ Thl和CD8+CTL,其病

理损伤机制为］V型超敏反应。活化的Thl释放多种细胞因子引起淋巴细胞、单核/ 巨噬细胞浸润为主的炎症反应，活化的自

身反应性CTL对局部自身细胞有直接杀伤作用。

IDDM患者体内存在的自身反应性CTL可持续杀伤胰岛p细胞，致使胰岛素的分泌严重不足。

MS患者体内存在髓鞘碱性蛋白(MBP)特异性Thl细胞,可浸润脑组织，引起中枢神经系统炎症损伤。

有些自身免疫病是自身抗体和自身反应性T细胞共同作用的结果，如有些重症肌无力患者的体内既存在抗乙酰胆碱受

体的自身抗体，也存在针对乙酰胆碱受体的自身反应性T细胞。常见的人类自身免疫病如表194 o

表19?1常见的人类自身免疫病

疾病自身抗原主要症状发病范围自身抗体介导的自身免疫病

自身免疫性溶血性贫血血型抗原或药物贫血器官特异性

自身免疫性血小板减少性紫瘢血小板异常出血器官特异性

肺出血肾炎综合征基底膜N型胶原肾小球肾炎,肺出血器官特异性

弥漫性甲状腺肿甲状腺刺激素受体甲状腺功能亢进器官特异性

桥本甲状腺炎甲状腺球蛋白、过氧化酶甲状腺功能低下器官特异性

低血糖胰岛素受体低血糖器官特异性

胰岛素抗性糖尿病胰岛素受体高血糖，酮症酸中毒器官特异性

重症肌无力乙酰胆碱受体进行性肌无力器官特异性

寻常性天疱疮表皮成分皮泡器官特异性

恶性贫血胃壁细胞内因子贫血器官特异性

风湿热与链球菌胞壁抗原交叉的关节炎,心肌炎，心瓣膜瘢痕器官特异性

心脏、关节中组织成分

不孕症精子不孕器官特异性

免疫复合物介导的自身免疫病

强直性脊柱炎免疫复合物脊柱骨损坏全身性

冷球蛋白血症由类风湿因子形成系统性血管炎全身性

类风湿关节炎由类风湿因子形成关节炎全身性

系统性红斑狼疮由抗核抗体形成肾小球肾炎,血管炎，红斑全身性

续表

疾病自身抗原主要症状发病范围自身反应性T淋巴细胞介导的自身免疫病

多发性硬化髓磷脂碱性蛋白神经系统症状全身性

桥本甲状腺炎甲状腺抗原甲状腺功能低下器官特异性

胰岛素依赖性糖尿病胰岛P细胞高血糖器官特异性

164 第十九章自身免疫病

第三节自身免疫病的分类和基本特征

—、自身免疫病的分类

自身免疫病分为器官特异性和全身性自身免疫病（表19-1）。器官特异性自身免疫病（organ specific autoimmune disease）是指患者的病变一般局限于某一特定的器官，由针对特定器官的靶抗原的自身免疫反应引起。此外，某些自身抗体可通过对靶器官的正常功能过度刺激或抑制而引发器官特异性功能异常型自身免疫病。全身性自身免疫病又称为系统性自身免疫病，由针对多种器官和组织的靶抗原的自身免疫反应引起,患者的病变可见于多种器官和组织,病变分布广泛，如皮肤、肾脏和关节等均发生病变，表现出各种相关临床体征和症状。

二、自身免疫病的基本特征

自身免疫病有下述基本特征：

1.患者体内可检测到高效价的自身抗体和（或）自身反应性T细胞。

2.自身抗体和（或）自身反应性T细胞介导对自身细胞或自身成分的免疫应答，造成组织细胞损伤或功能障碍;病情

转归与自身免疫应答的强度相关;应用免疫抑制剂治疗有效。

3.通过血清或淋巴细胞转输可以被动转移疾病,应用自身抗原或自身抗体可在动物复制出具有相似病理变化的自身免

疫病模型。

4.疾病的发生有一定的遗传倾向,且与性别和年龄相关（女性、老年多见）。

第四节自身免疫病的防治原则

自身免疫病是免疫耐受异常所引起的对自身抗原的免疫应答，因此，免疫治疗策略是去除引起免疫耐受异常的因素;抑制自身免疫应答;重建对自身抗原的特异性免疫耐受。

一、去除引起免疫耐受异常的因素

1.预防和控制微生物感染多种微生物可诱发自身免疫病。采用疫苗和抗生素控制微生物的感染，尤其是微生物持续

性感染，可降低某些自身免疫病的发生率。

2.谨慎使用药物对能引发自身免疫病的药物要谨慎使用。如能够引起溶血性贫血的青霉素、头抱菌素等，这些小分

子药物可吸附到红细胞表面，使其获得免疫原性,刺激机体产生抗体，引起自身免疫病。

二、抑制对自身抗原的免疫应答

1.应用免疫抑制剂免疫抑制剂是目前治疗自身免疫病的有效药物。一些真菌代谢物如环抱素和他克莫司均能抑制

IL?2等基因活化，进而抑制T细胞分化和增殖，对多种自身免疫病有明显的临床疗效。皮质激素可通过抑制炎症反应减轻自身免疫病的症状。

2.应用抗细胞因子及其受体的抗体或阻断剂如应用TNF-a单抗治疗类风湿关节炎;可溶性TNF受体/Fc融合蛋白和

IL-1受体拮抗蛋白（IL-IRa）治疗类风湿关节炎。

3.应用抗免疫细胞表面分子抗体用抗体阻断相应免疫细胞的活化，或清除自身反应性T、B细胞克隆，可抑制自身

免疫应答。如抗MHCn类分子的单抗抑制APC的功能;抗CD3和抗CD4的单抗抑制自身反应性T细胞活化;抗自身反应性T细胞TCR和自身反应性B细胞BCR独特型的抗体清除自身反应性细胞。

4.应用单价抗原或表位肽自身抗原的单价抗原或表位肽可特异性结合自身抗体，封闭抗体的抗原结合部位,达到阻断

第十九章自身免疫病165自身抗体与自身细胞结合的目的。

三、重建对自身抗原的免疫耐受

治疗自身免疫病的理想方法是重新建立自身抗原的特异性免疫耐受，但由于免疫耐受的机理及免疫耐受异常的诱因还

不清楚，目前的临床应用仍不理想。

1.通过口服自身抗原诱导免疫耐受口服自身抗原有助于诱导肠相关淋巴组织（GALT）产生对自身抗原的免疫耐受,

抑制自身免疫病的发生。如临床尝试以口服重组胰岛素的方法,预防和治疗糖尿病;以口服II型胶原的方法,预防和治疗类风

湿关节炎;用口服耐受的方法治疗MS、类风湿关节炎和眼葡萄膜炎也开始了临床研究。

2.通过模拟胸腺阴性选择诱导免疫耐受胸腺基质细胞表达的自身组织特异性抗原是胸腺阴性选择中诱导自身反应性T

细胞凋亡的关键分子。已尝试通过DC表达自身组织特异性抗原，模拟阴性选择清除自身反应性T细胞。如通过DC表达蛋

白脂质蛋白（proteolipid protein,PLP）或碱性少突神经胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）诱导实验

性变应性脑脊髓炎动物（EAE,MS的动物模型）的免疫耐受来治疗MS O

四、其他

脾脏是清除包被自身抗体的红细胞、血小板或中性粒细胞的主要场所。因此，脾脏切除是治疗自身免疫性溶血性贫血、

自身免疫性血小板减少性紫瘢和自身免疫性中性粒细胞减少症的一种疗法。补充维生素马2可治疗由抗内因子自身抗体引起

的恶性贫血。

本章小结

自身免疫病是在遗传因素与环境因素相互影响下，诱发的自身抗原改变和免疫系统的异常所导致的自身免疫耐受的终

止和破坏，产生自身抗体和（或）自身反应性T细胞，而引起的以自身组织细胞病理损伤为特征的临床病症。

自身免疫病的病理损伤机制与超敏反应的发生机理相似，是由自身抗体和（或）自身反应性T淋巴细胞所介导的、对

自身组织细胞发生的病理性免疫损伤。

考

1.简述诱发自身免疫病的可能机制。

2.举例分析自身免疫病的病理损伤机制。

3.简述自身免疫病的基本特征。

4.阐述自身免疫病的治疗原则。

（李一）

第二十章免疫缺陷病

免疫缺陷病(immunodeficiency disease,IDD)是因遗传因素或其他原因造成免疫系统先天发育障碍或后天损伤所致的综合征。患者因免疫细胞发育、分化、增生、调节和代谢异常，出现一系列临床表现:对病原体(细菌、病毒、真菌)甚至条件性病原微生物高度易感;对自身免疫病及超敏反应性疾病易感;某些肿瘤特别是淋巴细胞恶性肿瘤的发生率增高。免疫缺陷病按病因不同分为原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease,PIDD)和获得性免疫缺陷病(acquired immunodeficiency disease, AIDD)两大类。

第一节原发性免疫缺陷病

PIDD又称为先天性免疫缺陷病(congenital immunodeficiency disease, CIDD)，由免疫系统遗传缺陷或先夭发育不全所致，多于幼年起病。2011年WH。和国际免疫学联合会(IUIS)联合组织会议将PIDD分为八大类，即T、B细胞联合免疫缺陷病、以抗体缺陷为主的免疫缺陷病、吞噬细胞数量和(或)功能先天性免疫缺陷病、补体缺陷病、已经定义明确的免疫缺陷病、免疫失调性免疫缺陷病、固有免疫缺陷病和自身炎性反应性疾病引起的免疫缺陷病。PIDD已经超过350种，每年有超20种新发现疾病。

一、T、B细胞联合免疫缺陷病

联合免疫缺陷病(combined immunodeficiency disease, CID)是同时累及机体细胞免疫和体液免疫的PIDD。T、B细胞分化发育中涉及多种分子,其中任一分子的基因突变都可引起免疫缺陷病。重症联合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency disease,SCID)由T细胞发育异常和(或)B细胞发育不成熟引起，包括T B+SCID,T B SCID等20多种疾病。SCID多见于新生儿和婴幼儿，易发生肺炎、脑膜炎等严重感染。但某些SCID患者表现为慢性皮疹，是由于母亲T细胞进入胎儿而未被排斥(胎儿缺乏T/B细胞或其功能)导致移植物抗宿主反应,即母亲T细胞对胎儿组织发生免疫攻击。能引起SCID 的主要突变基因有IL-2RG、JAK3、IL-7Ra、RAGl、RAG2、DCLRElC、Ligase4、DNA-PKcs、CD38、CD3/CD3区、ADA和C国5,各个基因突变引起的疾病表型不同。

(-)T细胞缺陷、B细胞正常的重症联合免疫缺陷病(T—B+SCID)

T-B+SCID患者的血液中T细胞显著减少,NK细胞减少或正常,B细胞数量正常但血清Ig降低。X性联重症联合免疫缺陷病占T-B+SCID的40% ,是细胞因子受体亚单位yc链缺陷所致，为X连锁遗传。临床表现为出生后不久即发生严重呼吸道感染、慢性腹泻和夭折。咎链是IL-2、IL-4、IL-7等细胞因子受体共有亚单位，介导多种细胞因子的信号转导从而调控T、NK细胞分化和成熟，其基因突变使T细胞和NK细胞发育停滞。因此尽管B细胞数量正常，但由于缺乏T细胞的辅助,体液免疫功能仍然缺陷。

(二)T、B细胞均缺如的重症联合免疫缺陷病(rB'SCID)

T B-SCID为常染色体隐性遗传，特征为循环淋巴细胞极度减少、各种Ig缺乏。腺昔脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)缺陷占SCID的10%?15% , ADA缺陷使细胞内dATP或dGTP积聚，抑制DNA合成所必需的核糖核昔还原酶，影响淋巴细胞生长和发育，临床表现为免疫系统缺陷病的典型

特征，还可见耳聋、行为障碍、肋软骨异常和肝毒性等症状。导致T B SCID的缺陷基因还包括重组活化基因(RAG1/RAG2)等。

第二十章免疫缺陷病167

二、以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病

这是一类以抗体生成及抗体功能缺陷为特征的疾病，患者一般有血清Ig减少或缺乏,出生后7?9月龄开始发病，患儿

对肿瘤和自身免疫病易感，对有荚膜的化脓性细菌易感,但对真菌和病毒则不易感。这类疾病包括:①血清也和B细胞显著降

低或缺失型;②至少两类血清Ig显著降低伴B细胞功能正常或降低型;③血清IgGJgA显著降低伴IgM正常或升高伴B细胞

数目正常型;④Ig同种型缺陷或轻链缺陷伴B细胞数目正常型;⑤特异性抗体缺陷伴Ig水平正常和B细胞数目正常型;⑥婴

儿暂时性低丙种球蛋白血症。发病机制为:参与B细胞分化发育过程的信号分子基因，包括Btk、TACI、X5、Igot、IgB、BLNK、ICOS、CD19、CD81、CD20、CD40、K等缺陷，导致B细胞停留在分化发育某一阶段，成熟B细胞数量减少或功

能缺陷,引起抗体生成及功能缺陷。

(―)X连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia, XLA)

X连锁无丙种球蛋白血症即Bruton病，特点是:外周成熟B细胞、浆细胞及各类Ig显著降低或缺如,但原始B细胞和T

细胞数量及功能正常。多见于岀生6?9个月男性婴儿，出现反复化脓性细菌感染;注射丙种球蛋白能控制感染，但因无法诱

导呼吸道SIgA使鼻部、肺部感染极易复发;发病机制是8%基因突变。Btk分子参与未成熟B细胞分化和成熟B细胞活化。

8比基因突变或缺失致酪氨酸激酶合成障碍,B细胞发育停滞于前B细胞状态,导致成熟B细胞数目减少甚至缺失。

(二)普通变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, CVID)

CVID是一种常见的低丙种球蛋白血症，又称成人型或迟发性低丙种球蛋白血症，为一组遗传方式不定、病因不明确、

主要影响抗体合成的PIDD。大多数CVID是由于T细胞功能异常不能提供有效辅助，导致B细胞不能合成抗体和发生类别

转换。患者体内IgG和IgA水平明显降低,IgM可能正常或下降，伴B细胞数量正常或降低，但较XLA为轻。临床表现多

样，常发病于学龄期和成人期，易患反复细菌感染，部分有自身免疫病、淋巴组织增生和(或)肉芽肿病。

三、吞噬细胞数量和(或)功能先天性免疫缺陷病

这类疾病包括中性粒细胞分化缺陷、运动缺陷、呼吸爆发缺陷、对分枝杆菌病的遗传易感缺陷及其他缺陷五种疾病。临

床表现为化脓性细菌和真菌的反复感染，轻者仅累及皮肤，重者则感染重要器官而危及生命。新发现的相关缺陷基因有:衫

Op*%、欧力phox、IRF8、TAZ、COH1、C16/f57、GATA2。

(―)X连锁慢性肉芽肿病(X-linked chronic granulomatous disease, CGD)

CGD是常见的吞噬细胞功能缺陷性疾病，因呼吸爆发缺陷所致。患者多数为X连锁遗传，多为男性，表现为反复、严

重的化脓性感染，在淋巴结、肺等多器官形成化脓性肉芽肿，并伴有反应性高丙种球蛋白血症。CGD病因是细胞色素b书亚

单位(。成)基因突变，导致中性粒细胞、单核巨噬细胞缺乏NADPH氧化酶，不能有效杀灭被吞噬菌，后者持续存活并随吞

噬细胞游走播散至全身。慢性感染可引起吞噬细胞在局部聚集，并持续刺激CDVT细胞以招募和激活更多巨噬细胞,从而形

成肉芽肿。IFN-7被用于CGD的临床治疗。

(二)孟德尔式易感分枝杆菌病(Mendelian susceptibility to mycobacterial disease, MSMD)

MSMD是一种由IL-12/IL-23/IFN-7及其受体、或信号转导分子缺陷引起的罕见常染色体隐性遗传性综合征,MSMD患者

易受弱毒力分枝杆菌属如卡介苗、非结核分枝杆菌、环境分枝杆菌等感染，对结核分枝杆菌更易感。分枝杆菌为胞内菌，宿

主抗胞内菌感染主要依赖细胞免疫应答。DC和巨噬细胞经由TLRs识别分枝杆菌的PAMP而被活化，产生IL-12和IL-23等

细胞因子，激活Th、NK分泌IFN- 7JL-17和TNF-a等细胞因子;IFN-7进一步增强巨噬细胞的抗原提呈和杀伤病原体能力，如

此形成IL-12/IL-23/IFN-7 环路(图20-1) o MSMD 是此环路参与基因如IL-12p40JL-12R/31.IFN-y受体、STAT1等缺陷，

导致巨噬细胞和T细胞对胞内菌的杀伤作用减弱甚至消失，因而易发生分枝杆菌等胞内菌感染。

168 第二十章免疫缺陷病

图20-1免疫系统对分枝杆菌应答的IL-12/IL-23/IFN-y环路

IL-12/IL-23/IFN-7信号环路在宿主对分枝杆菌和沙门菌属的应答中起重要作用，由巨噬细胞和树突状

细胞分泌的IL-12和IL-23,分别与Thl和NK细胞上相应受体结合，诱导产生IFN-7

四、补体缺陷病

补体缺陷病多为常染色体隐性遗传，由补体固有成分、调节蛋白或补体受体中任一成分缺陷引起。补体固有成分缺陷患者表现为SLE样综合征、抗感染能力低下、易发生化脓性细菌(如奈瑟菌) 感染。补体调节蛋白或补体受体缺陷者表现为抗感染能力降低O

(一)遗传性血管神经性水肿

遗传性血管神经性水肿为常见补体缺陷病，由C〃源基因缺陷所致。这种补体调节蛋白缺乏引起C2裂解失控,C2a产生过多,导致血管通透性增高。患者表现为反复发作的皮肤黏膜水肿,若水肿发生于喉头可导致窒息死亡。

(-)阵发性夜间血红蛋白尿

阵发性夜间血红蛋白尿的发病机制是编码糖基磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidylinositol, GPI)的pig?a基因翻译后修饰缺陷。补体调节成分衰变加速因子(DAF/CD55)和膜反应性溶破抑制物(MIRL/CD59)是补体溶细胞效应的抑制因子，它们通过GPI锚定在细胞膜上。由于GPI合成障碍，患者红细胞不能锚定DAF和MIRL而发生补体介导的溶血。临床表现为慢性溶血性贫血、全血细胞减少和静脉血栓形成,晨尿出现血红蛋白。

五、已经定义明确的免疫缺陷病

这类疾病包括Wiskott-Aldrich综合征(WAS)、DNA修复缺陷病等9种疾病。除WAS和角化不良素基因(OKC1)突变引起的Hoyeraal-Hreidarsson综合征为X连锁遗传外，其余均为常染色体遗传。可引起该类疾病的突变基因有WASP、ATM、NBSI、PMS2、RMRP、STAT3、SPHO、DKC1 JKAR0S等。

Wiskott-Aldrich 综合征(WAS)

WAS即伴湿疹和血小板减少的免疫缺陷病，为X连锁遗传，发病机制是X染色体编码的WAS蛋白(Wiskott-Aldrich syndrome protein,WASP)基因缺陷。WASP表达于造血细胞,能调节细胞骨架的重排，使T细胞和APC间形成免疫突触以活化T细胞。WASP基因缺陷使细胞骨架不能移动则免疫细胞间相互作用受阻，导致T细胞活化及功能障碍。WAS多见于男性婴儿,表现为反复细菌感染、血小板减少症和皮肤湿疹，可伴发自身免疫病和恶性肿瘤。同时存在血小板减少、反复感染、湿疹三联症者占27% 0

六、免疫失调性免疫缺陷病

免疫失调性免疫缺陷病包括免疫缺陷伴色素减退、家族性嗜血淋巴组织细胞增多(familial he- mophagocytic

第二十章免疫缺陷病169 lymphohistiocytosis,FHL)综合征、X 连锁淋巴组织增生综合征(X-linked lymphoprolifera- tive,XLP)及自身免疫综合征四种疾病。

除SH2D1A、XIAP基因突变引起的XLP和Foxp3基因突变引起的自身免疫综合征为X连锁遗传外，其余均为常染色体遗

传。

免疫系统通过不同机制使经抗原活化的已经发生偏移的克隆库或TCR/BCR受体库回复到稳定状态。即抗原被清除后，

机体通过Fas/FasL途径、TNFa信号转导途径诱导AICD而控制活化淋巴细胞数量,发挥免疫自稳作用。因此上述途径中相关

基因缺陷都会引起免疫失调性疾病。目前发现，编码Fas 分子及其下游途径的TNFRSF6、TNFSF6、CASP10、CASP8、NRAS基因突变可引起XLP0

七、固有免疫缺陷病

固有免疫缺陷病包括无汗性外胚层发育不良伴免疫缺陷(ectodermal dysplasia with immunodeficiency ,EDA-ID)、IL-1 受

体相关激酶 4 (IL-1 receptor associated kinase 4,IRAK4)缺陷等多种疾病。

无汗性外胚层发育不良伴免疫缺陷

EDA-ID是一类因NF-K B活化关键调节因子(NF-K B essential modulator,NEMO)基因突变导致的发育缺陷病综合征。患

者多为男性，表现为少汗或无汗、对热的耐受性差、毛发稀疏、无牙或少牙、反复发生化脓性细菌感染。NF-K B在静息状态

下以无活性形式存在，上游信号刺激诱导NF-K B抑制蛋白(I K B)发生磷酸化，促进NF-K B蛋白二聚体形成并进入胞核，激活

并参与基因转录。NEMO是调节NF-K B功能的关键因子，当发生错义突变后,I K B不能发生磷酸化,NF-K B及其相关信号通路

活化受阻，进而引起经典型EDA-ID。

八、自身炎性反应性疾病引起的免疫缺陷病

自身炎性反应性疾病引起的免疫缺陷病包括涉及和未涉及炎症小体的两种免疫缺陷疾病。其发病机制是参与NF-K B信

号途径、细胞凋亡及IL-1B分泌过程中的信号分子基因如MEFV、MVK、CIAS1、NLRP12、TNFRSF1A ^L-IO/IL-IOR、PSTPIP1/C2BP1、NOD2、LPIN2、LPIN1等突变引起信号转导紊乱。

第二节获得性免疫缺陷病

获得性免疫缺陷病(acquired immunodeficiency disease, AIDD )是因感染、肿瘤、理化等因素导致暂时或永久性免疫功能

受损，人群发病率较高，各年龄组人群均可发病。

一、诱发获得性免疫缺陷病的因素

(―■)感染因素

许多病原生物包括病毒、细菌、真菌及原虫等感染常引起机体防御功能低下，使病情迁延且易合并其他病原体感染。

如先天性风疹综合征的患儿，伴有T、B细胞免疫缺陷和血IgG、IgA明显降低。感染所致的AIDD中,HIV感染引起的AIDS

是其代表性疾病。

(二)恶性肿瘤

免疫系统肿瘤如霍奇金淋巴瘤、淋巴肉瘤、各类急慢性白血病以及骨髓瘤等，在发生淋巴细胞增殖紊乱同时伴随着低

丙种球蛋白血症和抗体反应低下,导致易发生化脓性细菌感染，伴有细胞免疫缺陷,使患者对结核分枝杆菌、隐球菌和带状疱

疹病毒易感。

（三）射线和药物

射线、细胞毒性药物和免疫抑制剂等会损伤免疫系统，大剂量或长期应用将使机体的免疫功能遭受严重抑制甚至出现免疫缺陷，使机会性感染和肿瘤的发病率增加。大多数淋巴细胞对射线十分敏感,全身主要淋巴组

织经x射线照射后，可出现持续数年之久的免疫功能低下。

皮质类固醇是常见的免疫抑制剂,可抑制多种免疫细胞的功能，引起暂时性外周淋巴细胞（T细胞）显著减少,但停药24小时内免疫功能可恢复至正常。环磷酰胺、硫哩凜吟和氨甲蝶吟是常用的细胞毒药物,前者对

170 第二十章免疫缺陷病

B细胞有较强的抑制作用，后两者对粒细胞抑制作用较强,也抑制T、B细胞功能。环抱素是导致免疫缺陷的常

见免疫抑制剂，能阻断IL-2依赖性T细胞的增殖和分化。抗生素类药物也能抑制免疫功能:氯霉素类药物能抑

制抗体生成,体外能抑制T细胞增殖反应；四环素类药物能抑制抗体生成和白细胞趋化功能;氨基糖昔类抗生素

如链霉素、卡那霉素等对T、B细胞也有抑制作用。

（四）营养不良

营养不良常导致继发性免疫缺陷病。维生素A、B6、B]2及叶酸缺乏显著抑制T、B细胞功能;维生素B]、B2、H、P缺乏影响B细胞功能;锌、铁及硒缺乏影响T细胞功能;维生素B|2、B6、铁、铜缺乏则抑制中性粒

细胞和巨噬细胞功能。

（五）其他

获得性免疫缺陷病还可继发于肝肾功能不全性疾病、糖尿病、库欣综合征、大面积烧伤等疾病。

二、获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）是因人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染并破坏机体CD4+T细胞和单核巨噬细胞，引起细胞免疫严重缺陷，导致的以

机会性感染、恶性肿瘤和神经系统病变为特征的临床综合征。迄今尚无有效疫苗预防HIV感染，也没有根治

AIDS的方法，已开发若干有效抗病毒药物用于控制HIV感染。

（-）HIV的分子生物学特征

HIV属逆转录病毒，分为HIV-1和HIV-2两型。约95%的AIDS由HIV-1引起,HIV-2型致病能力较弱，病程较长,症状较轻,主要局限于非洲西部。

（二）HIV的致病机制

1.HIV感染免疫细胞的机制HIV主要侵犯宿主的CD4+细胞（T细胞、单核/巨噬细胞、DC和神经胶质

细胞等）。HIV通过其外膜糖蛋白gpl20与靶细胞膜表面CD4分子结合，导致病毒膜蛋白变构，暴露新的位点

与靶细胞膜表面的趋化因子受体CXCR4（T细胞）或CCR5（巨噬细胞或DC）结合, 导致gpl20构象改变，暴

露出被其掩盖的gp41。gp41的N末端疏水序列（融合肽）直接插入靶细胞

嬲胃朧膜,介导病毒包膜与细胞膜融合，使病毒核衣壳进入靶细胞（图20-2）。（动画20.l"HIV侵入免疫细胞的机制”）

2.HIV损伤免疫细胞的机制HIV在靶细胞内复制，可通过直接或间接途径损伤免疫细胞。

（1） CD4+T细胞:CD4+T细胞是HIV在体内感染的主要靶细胞。AIDS患者体内CD4+T细胞数量减少，且功能发生改变，表现为:IL.2分泌能力下降;IL-2受体表达降低;对各种抗原刺激的应答能力减弱等。HIV感染

损伤CD4+T细胞的机制为：

1） HIV直接杀伤靶细胞:①病毒颗粒以出芽方式从细胞释放，引起细胞膜损伤;②抑制细胞膜磷脂合成，影响细胞膜功能;③HIV感染导致CD4+T细胞融合形成多核巨细胞，加速细胞死亡;④病毒增殖产生未整合的

病毒DNA及核心蛋白在胞质大量积聚，干扰细胞正常代谢;⑤HIV感染骨髓CD34+ 前体细胞,损伤细胞削弱其

生成增殖性骨髓细胞克隆的能力，还损伤骨髓基质细胞,导致造血细胞生成障碍。

《内科学》第八版人卫教材变更部分

一、肺癌 1、肺腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。 2、临床表现：（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征： @侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。 3、治疗：（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段医学|教育网整理。肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。（2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR 的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人

中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。二、尿石症（黄健教授主编，P577）：上尿路结石治疗：（1）药物治疗：结石<0.6cm （2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。（3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石医学|教育网整理。术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。下尿路结石治疗： 1、经尿道膀胱镜取石：结石<2-3cm 2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。三、上尿路肿瘤（P584）膀胱肿瘤【病理】原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。【临床表现】血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。【治疗】 1、非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗。 2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻

(完整版)有机化学复习(人卫第八版)

第一章绪论第二章立体化学 1、费歇尔投影式书写原则连接原子或原子团的水平线代表伸向纸面前方的化学键，垂直线代表纸面后方。 2、外消旋体、非对映异构体、内消旋化合物概念（区别和联系） 3、R/S构型标记法第四章烷烃和环烷烃一、烷烃 1、构象异构（锯架式和纽曼投影式的书写） 2、化学性质①稳定性 ②卤代反应（自由基的反应）链引发——链增长——链终止二、环烷烃 1、化学性质取代、开环加成（一般为三元环或四元环）原则（连氢最多和连氢最少的两个碳原子之间） 2、构象环己烷的构象：椅式和船式（书写<两种>椅式的顺式和反式以及取代反应的稳定性即优势构象）第五章烯烃和炔烃一、烯烃 1、顺反异构及其命名 2、化学性质①亲电加成反应（1)与卤素加成（在四氯化碳中进行）：反应机制烯烃与氯或溴的加成反应通常生成反式加成产物（2）与卤化氢的加成反应的活性顺序：HI>HBr>HCl>HF 不对称加成（马氏规则）正碳离子的稳定性诱导效应（3）与硫酸加成_______________________________________________________________生成烷基硫酸氢酯在水中加热可以水解生成醇稀硫酸下即可反应，硫酸越浓越不易加成不对称加成也遵循马氏规则（4）与水加成在酸催化下（如磷酸或硫酸）与水加成生成醇 ②催化加氢常用Pt、Pd、Ni等金属作催化剂主要生成顺式加成产物取代基增多空间位阻增大越不利于加成 ③自由基加成反应（1）过氧化物存在下加溴化氢只有溴化氢反马氏规则（2）烯烃的自由基聚合反应 ④氧化反应（1）高锰酸钾氧化酸性条件下、稀冷条件下（顺式、褐色MnO2沉淀）（2）臭氧氧化最终生成醛或酮以及过氧化氢

第八版人卫出版社生理学名词解释

第一章生理学physiology 是生物科学的一个分支,是研究生物体及其各组成部分正常功能活动规律的一门科学。内环境internal environment 围绕在许多细胞动物体内细胞周围体液，即细胞外液，称为机体的内环境。稳态homeostasis 内环境的理化性质和各种成分的相对恒定状态。生理功能的调节regulation 当机体内、外环境发生变化时，体内一些器官和组织的功能活动也会发生相应的改变，以应这些变化，最终恢复内环境的稳态。 ★神经调节neuroregulation 通过反射而影响生理功能的一种调节方式，是人体生理功能调节的最主要的形式。反射reflex 在中枢神经系统的参与下机体对内外环境刺激所做出的规律性应答。体液调节humoral regulation 体内化学物质通过体液途径对人体功能进行的调节。前馈feedforward 控制部分在反馈信息尚未到达前已经受到纠正信息（前馈信息）的影响，及时纠正其指令可能出现的偏差第二章单纯扩散simple diffusion 一些脂溶性（非极性）小分子或少数不带电荷的极性小分子由膜的高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程。主动转运active transport 指物质在膜蛋白（生物泵）的帮助下，由细胞代谢供能，逆浓度差或电位差跨膜转运。被动运输胞吞通道扩散载体扩散伴随运输出胞exocytosis 指胞质内的大分子物质以分泌囊泡的形式排出细胞的过程。入胞endocytosis 指细胞外大分子物质或物质团块如细菌、死亡细胞和细胞死亡碎片等被细胞膜包裹后，以囊泡的形式进入细胞的过程。信号转导signal transduction 生物学信息（兴奋或抑制）在细胞间或细胞内转换和传递，并产生效应的过程。静息电位Resting Potential,RP 安静情况下细胞膜两侧存在着外正内负相对平稳的电位差。动作电位Action Potential,AP 细胞在静息电位基础上，接受有效刺激后产生的一个迅速的可向远处传播的膜电位波动，称为动作电位。是兴奋标志。电紧张电位

《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_41-80

第四章抗体31 解,产生不同的水解片段（见水解片段部分）。不同类或亚类的Ab絞链区不尽相同，例如IgGl、IgG2、 IgG4和IgA的絞链区较短，而IgG3和IgD的絞链区较长。IgM和IgE无皎链区。二、抗体的辅助成分除上述基本结构外，某些类别的Ab还含有其他辅助成分，如J链和分泌片。（—）J 链 J链（joining chain）是由124个氨基酸组成，富含半胱氨酸的酸性糖蛋白（图4-3）,分子量约15kD, 由浆细胞合成，主要功能是将单体Ab分子连接为二聚体或多聚体。2个IgA单体由J链连接形成二聚体,5个IgM单体由二硫键相互连接，并通过二硫键与J链连接形成五聚体。IgGJgD和IgE常为单体，无J链。 IgM 分泌型IgA 图4-3抗体分子的J链和分泌片分泌型IgA（SIgA）二聚体和IgM五聚体均由J链将其单体Ab分子连接为二聚体或五聚体。分泌片（SP,图中橙色球组成的肽链）为一含糖肽链，是多聚免疫球蛋白受体（plgR）的胞外段,其作用是辅助SIgA由黏膜固有层，经黏膜上皮细胞转运，分泌到黏膜表面，并保护S I g A皎链区免遭蛋白水解酶降解（二）分泌片分泌片（secretory piece, SP）又称分泌成分（secretory component, SC ）（图4-3），是分泌型IgA 分子上的辅助成分，分子量约为75kD,为含糖的肽链，由黏膜上皮细胞合成和分泌，并结合于IgA二聚体上，使其成为分泌型IgA（SIgA）。分泌片具有保护SIgA.的饺链区免受蛋白水解酶降解的作用,并介导SIgA二聚体从黏膜下通过黏膜上皮细胞转运到黏膜表面。三、抗体分子的水解片段在一定条件下，抗体分子肽链的某些部分易被蛋白酶水解为各种片段（图 4.4）。木瓜蛋白酶（papain）和胃蛋白酶（pepsin）是最常用的两种蛋白水解酶，借此可研究Ab的结构和功能，分离和纯化特定的Ab多肽片段。（一）木瓜蛋白酶水解片段木瓜蛋白酶从钗链区的近N端，将Ab水解为2个完全相同的抗原结合片段（fragment of antigen binding,Fab）和1 个可结晶片段（fragment crystallizable,Fc）（图4-4）。Fab 由V L^C L和V H^C H 1 结构域组成，只与单个抗原表位结合（单价）o Fc由一对C/和C H3结构域组成，无抗原结合活性，是Ab与效应分子或细胞表面Fc受体相互作用的部位。（二）胃蛋白酶水解片段胃蛋白酶在絞链区的近C端将Ab水解为1个F（ab＞片段和一些小片段pFc，（图4-4）o

卫生学考试重点(人卫第8版)

1、卫生学是在“预防为主”的卫生工作方针指导下，以人群及其周围的环境为研究对象，研究外界环境因素与人群健康的关系，阐明环境因素对人群健康影响的规律，提出利用有益环境因素和控制有害环境因素的卫生要求及预防对策的理论根据和实施原则，以达到预防疾病，促进健康提高生命质量的目的。 2、预防疾病不仅是预防医学的目标，也是临床医学的目标。预防疾病既包括防止疾病发生也包括防止疾病的发展和组织伤残。 3、三级预防第一级预防也称病因预防，指在疾病前期或无病期针对病因或危险因素采取综合综合性预防措施目标是防止或减少疾病发生。第二级预防又称临床前期预防或三早预防，指在临床前期或疾病早期做好早期发现，早期诊断和早期治疗，目标是防止或减缓疾病发展。对于传染病的二级预防除三早外，还应早隔离，早报告以便及早控制传染源，切断传播途径，防止流行蔓延。第三级预防又称临床预防，即在临床期或康复期，积极采取的治疗和康复措施，目标是防止伤残，促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命。 4、环境是人类赖以生存的物质基础。包括自然环境（由理化，化学，生物学因素构成）和社会环境（由上层建筑，经济文化，人际关系，社会心理因素构成）自然环境可分为原生环境和次生环境。 5、生态系统：生物群落与非生物环境所组成的自然系统称为生态系统，由生产者，消费者，分解者和非生物环境四大要素构成。 6、生态平衡：生态系统中的生产者，消费者和分解者之间，生物群落与非生物环境之间，物质，能量的输入和输出，生物学种群和数量，以及各种群数量之间的比例，始终保持着一种动态平衡关系，称为生态平衡。 7、食物链：生态系统中一种生物被另一种生物所食，后者再被第三种生物所食，彼此形成一个以食物连接起来的连锁关系称为食物链。 8、生物富集作用：环境污染物被生物体吸收后，通过酶的催化分解可转化成另一种物质，一些有毒金属和难分解的有机化学物则可在生物体内蓄积，使生物体内得浓度大大高于环境的浓度。 9、生物放大作用：环境中某些污染物沿着食物链在生物体间转移并在生物体内浓度逐级增高，使高位营养级生物体内浓度高于低位营养级生物体内浓度。 10、环境污染；由于各种人为的或自然的原因，使环境的构成发生重大变化，造成环境质量恶化，破坏了生态平衡，对人类健康造成直接，间接或潜在的有害影响，称之为环境污染。严重的环境污染叫做公害。 11、环境污染物：进入环境并能引起环境污染的物质叫做环境污染物，从污染源直接排入环境，其理化性状没有发生改变的叫做一次污染物。进入环境的一次污染物经物理，化学或生物学作用，形成与原来污染物理化性状和毒性完全不同的新的污染物称二次污染物。来源：生产性污染包括“废气，废水,废渣’工业三废生活性污染包括生活性三废’粪尿，污水，垃圾” 12、迁移是指污染物在环境中发生空间位置的相对移动过程。分为污染物在空气中迁移，污染物在水中迁移，污染物在土壤中迁移，污染物在生物间迁移。 13、自净：污染物进入环境后，在自然的物理，化学或生物因素作用下经过一定时间，环境中的污染物浓度或总量降低，该过程被称为环境污染物的自净。

病理生理学人卫第8版(精校修订版)

普通高等教育“十二五”国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等学校教材人民卫生出版社病理生理学第8版第一章绪论第一节病理生理学的任务地位与内容 (一) 主要任务病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。 ◆以患病机体为对象 ◆以功能与代谢变化为重点 ◆研究疾病发生发展的规律与机制 (二)地位桥梁学科 (三)内容疾病概论基本病理过程各系统病理生理学 1、疾病概论 :又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。 2、基本病理过程(pathological process)：又称典型病理过程。是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。 3、各系统病理生理学又称病理生理学各论

主要讲述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。如何学好病理生理学 ★概念要清楚第二节常用研究方法 1. 动物实验：这是病理生理学研究最主要的方法。 ◆在动物身上复制人类疾病的模型 ◆动物的自发性疾病 2、临床观察：以不损害病人健康为前提，观察患病机体的功能代谢变化 3、疾病的流行病学研究第二章疾病概论 ◆病因学 ◆发病学第一节健康与疾病健康(health)的概念：健康不仅是没有疾病，而且是一种身体上、精神上和社会上的完全良好状态。疾病(disease)的概念：疾病是指在一定条件下受病因的损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。症状（symptom）：是指疾病所引起的病人主观感觉的异常。体征(sign)：是指通过各种检查方法在患病机体发现的客观存在的异常。第二节病因学(etiology) 研究疾病发生的原因与条件及其作用的规律一、疾病发生的原因 (一) 致病因素的概念：能够引起某一疾病并决定疾病特异性的因素称为致病因素，简称为病因。 (二) 病因的分类 1、生物性因素: 指病原微生物和寄生虫侵袭力(invasiveness)：是指致病因素侵入机体并在体内扩散和蔓延的能力。毒力(toxicity)：是指致病因素产生内毒素和外毒素的能力。生物性因素作用于机体具有的特点：（1）有一定的入侵门户和定位（2）病原体必须与机体相互作用才能致病（3）病原体与机体相互作用，各自都可能发生改变。

第八版人卫教材变更内容(部分)

第八版人卫教材变更部分一、肺癌 1、肺腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。 2、临床表现：（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。 3、治疗：（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。（2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。对于携带EGFR

基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。二、尿石症（黄健教授主编，P577）：上尿路结石治疗：（1）药物治疗：结石<0.6cm （2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。（3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。下尿路结石治疗： 1、经尿道膀胱镜取石：结石<2-3cm 2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。三、上尿路肿瘤（P584）膀胱肿瘤【病理】原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进

《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_81-120

第八章主要组织相容性复合体71 （-）单体型和连锁不平衡 MHC的单体型（haplotype）指同一染色体上紧密连锁的MHC等位基因的组合。MHC等位基因的构成和分布还有两个特点。 1.等位基因的非随机性表达群体中各等位基因其实并不以相同的频率出现。如HLA-DRB1 和 HLA-DQB1座位的等位基因数分别是2122和1152（表8.1）,其中两个等位基因DRB1 *09：01和DQB1 * 07 ：01在群体中的频率，按随机分配的原则，应该是0. 047% （1/2122）和0. 087% （1/1152），然而，在我国北方汉族人群中它们的频率分别高达15.6%和21.9%。在斯堪的纳维亚白种人中,DRB1 和DQB1 基因座位上高频率分布的等位基因是DRB1 *05：01和DQB1 *02：01。说明不同人种中优势表达的等位基因及其组成的单体型可以不同。 2.连锁不平衡不仅等位基因出现的频率不均一，两个等位基因同时出现在一条染色体上的机会,往往也不是随机的。连锁不平衡（linkage disequilibrium）指分属两个或两个以上基因座位的等位基因同时出现在一条染色体上的概率，高于随机出现的频率。例如上面提到北方汉族人中高频率表达的等位基因DRB1 *09：01和DQB1 *07：01同时出现在一条染色体上的概率，按随机分配规律，应是其频率的乘积为3.4% （0. 156x0. 219 = 0. 034），然而实际两者同时出现的频率是11. 3%，为理论值的 3. 3倍。非随机表达的等位基因和构成连锁不平衡的等位基因组成，因人种和地理族群的不同而出现差异，属长期自然选择的结果。其意义在于，第一，可作为人种种群基因结构的一个特征,追溯和分析人种的迁移和进化规律;第二，高频率表达的等位基因如果与种群抵抗特定疾病相关，可以此开展疾病的诊断和防治;第三，有利于寻找HLA相匹配的移植物供者。第二节HLA分子经典的HLA I类分子和II类分子在组织分布、结构和功能上各有特点（表8-2）。 —、HLA分子的分布 I类分子由重链（a链）和白m组成，分布于所有有核细胞表面（表8.2）。 I［类分子由a链和B链组成，仅表达于淋巴组织中一些特定的细胞表面，如专职性抗原提呈细胞（包括B细胞、巨噬细胞、树突状细胞）、胸腺上皮细胞和活化的T细胞等。二、HLA分子的结构及其与抗原肽的相互作用（一）HLA分子的结构 I类分子重链链）胞外段有3个结构域（al.a2.a3），远膜端的2个结构域al和a2构成抗原

人卫第八版教材口腔医学考前复习重点(原版)(2014年12月整理)

1 口腔医学 1.口腔颌面部的常用检查器械包括：口镜、镊子、探针。 2.牙齿的组织结构包括：牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓。 3.牙周的组织结构包括：牙槽骨、牙周膜、牙龈。 4.恒牙名称，从中线起向两旁，分别是中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙。 5.龋病（dental caries/tooth decay ）的病因：细菌、食物、宿主、时间。口腔致龋菌群的作用，蔗糖等适宜的细菌底物，敏感的宿主，在口腔滞留足够的时间。 6.龋病根据病变深度可分为：浅龋、中龋、深龋。 7.龋病的临床表现及诊断： 1) 浅龋：窝沟龋的龋损部位色泽变黑，用探针探查时有粗糙感或能钩住探针尖端。平滑面龋一般呈白垩色、黄褐色或褐色斑点。患者一般无自觉症状，对冷、热、酸、甜刺激也无明显反应。X 线片检查有利于发现隐蔽部位的龋损，还可采用荧光显示法或氩离子激光透射法辅助诊断。 2) 中龋：龋坏达牙本质浅层形成龋洞，洞内牙本质软化呈黄褐或深褐色。有主观症状，刺激后有酸痛感觉，刺激去除后，症状立即消失。颈部牙本质龋的症状较为明显。 3) 深龋：龋洞深大，达牙本质深层。位于临面的深龋，外观略有色泽改变，洞口较小而病损破坏很深。无自发性痛，若食物嵌塞于洞中，可出现疼痛症状。遇冷热和化学刺激是，产生较为剧烈的疼痛，去除刺激后症状立即消失。 8.急性牙髓炎（acute pulpitis ）的临床表现：（特别是疼痛特点） 1) 剧烈疼痛：自发性阵发性痛，夜间疼痛加剧，温度刺激疼痛加剧，疼痛不能定位。 2) 患牙可查及极近髓腔的深龋、充填物、深牙周袋或外伤等。 3) 探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。 4) 患牙对温度刺激极为敏感，刺激去除后，疼痛持续。进行牙髓活力电测时，患牙在早期炎症阶段，反应性增强，晚期炎症则表现为迟钝。 5) 晚期炎症的患牙有垂直向径叩痛。 9.急性牙髓炎的应急处理方法：开髓引流：局麻下直接进行牙髓摘除，完全去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封。 10.成人牙周炎的临床表现： 1) 一般侵犯全口多数牙，少数患者仅发生于一组牙或个别牙。 2) 活动期与静止期交替进行，病程长达十余年甚至数十年。 3) 牙龈呈不同程度的慢性炎症，大量牙石，菌斑，暗红色，松软，水肿，边缘钝圆。 4) 牙周袋形成：袋内壁出血、溢脓。 5) 牙槽骨吸收。 6) 晚期可出现牙齿松动，疼痛，急性牙周脓肿。 7) 其他症状：牙移位，食物嵌塞，继发性颌创伤，牙根暴露对温度敏感或发生根面龋，急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。 11.牙周炎晚期的四大特征：牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙松动。 12.复发性阿佛他溃疡（recurrent aphthous ulcer ，RAC ）的临床表现： 1) 轻型阿佛他溃疡（MiAU ）：1-5个孤立散在的溃疡，直径2-4mm ，圆形或椭圆形，边界清。好发于唇、颊。溃疡中央凹陷，表面有黄色假膜，疼痛明显。愈合不留痕迹，需1-2周，具有自限性。 2) 重型阿佛他溃疡（MjAU ）/复发性坏死性黏膜腺周围炎/腺周口疮：溃疡大而深，直径10-30mm ，深达粘膜下层、肌层，“弹坑状”。单个发生，周边红肿，边界清晰。病程长达数月，自限性。疼痛较重，愈合后留瘢痕。 3) 疱疹样阿佛他溃疡（HU ）：溃疡小而多，直径小于2mm ，散在分布，黏膜充血，疼痛较重，溃疡可融合，唾液分泌增加，伴全身症状，愈合后不留痕迹。 13.口腔白斑病与口腔扁平苔藓鉴别：口腔白斑病特点：由长期外来刺激引起。多见于中老年男性，好发于口内颊部，外形为不规则的白色斑块，稍高于正常粘膜，质地较硬，缺乏弹性，表面粗糙无光泽周围粘膜无炎性反应。属于癌前病变。口腔扁平苔藓特点：病因不明，与精神、内分泌、免疫、感染因素有关。多见于中年女性，好发于颊部，

诊断学试题(人卫版第九版)

体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，属于哪种热型（B） A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.波形热 E.回归热正常成人心尖搏动位置（E） A.第5肋间，左锁骨中线内侧1.0~1.5cm B.第4肋间，左锁骨中线内侧1.0~1.5cm C.第5肋间，左锁骨中线外侧0.5~1.0cm D.第5肋间，右锁骨中线内侧0.5~1.0cm E.第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm 下列哪种疾病属于血小板破坏过多（C） A.再生障碍性贫血 B.弥散性血管内凝血 C.特发性血小板减少性紫癜 D.再生障碍性贫血 E.白血病关于肾源性水肿，说法不正确的是（） A.从眼睑、颜面开始而延及全身 B.从足部开始，向上延及全身 C.可见于各种肾炎和肾病。 D.主要是肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，引起的水肿 E.常伴尿常规、高血压及肾功能损害下列问诊内容正确的是（D） A、你心前区痛反射到左肩吗 B、你右上腹痛反射到右肩痛吗 C、解大便有里急后重吗 D、你觉得最主要的是哪里不适 E、腰痛时反射到大腿内侧痛吗

在心脏结构和位置正常的情况下，下列关于心脏各瓣膜听诊区的描述不正确的是（D） A.二尖瓣听诊区位于心尖搏动最强点 B.肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间 C.主动脉瓣听诊区位于胸骨右缘第二肋间 D.主动脉第二听诊区位于胸骨右缘第3肋间 E.三尖瓣听诊区位于胸骨左缘第4、5肋间关于血压的描述不正确的是（A） A.一天3次测血压值达到或超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即认为有高血压 B.正常成人血压＜120/80mmHg C.正常双侧上肢血压差别达5~10mmHg D.正常下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg E.脉压≥60mmHg，见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化腹部九区分法，不正确的是（B） A.肝右叶、胆囊、结肠肝曲位于右上腹部 B.盲肠、阑尾、回肠末端、右侧精索、右肾位于右下腹 C.胃、肝左叶、胰头、胰体位于上腹部 D.乙状结肠、输尿管、充盈的膀胱位于下腹部 E.脾、胰尾、左肾位于左上腹部常见典型异常步态，不正确的是（D） A.慌张步态可见于帕金森病病人 B.醉酒步态可见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 C.共济失调性步态可见于脊髓病变病人 D.蹒跚步态可见于腓总神经麻痹 E.剪刀步态可见于脑性瘫痪与截瘫病人下列各种神经反射，对应的反射中枢不正确的是（C） A.肱二头肌反射：颈髓5~6节 B.肱三头肌反射：颈髓6~7节 C.中腹壁反射：胸髓7~8节 D.膝反射：腰髓2~4节

眼科学重点总结人卫第八版(详细版)

眼科学基础一、.眼球的构成. 二、角膜的组织学结构及生理特征组织学结构：1.上皮细胞层:5~6层鳞状上皮细胞组成,排列整齐,易受外界损伤,但修复快,24小时即可生长,不遗留瘢痕 2.前弹力层(Bowman’s membrane):均匀无细胞成分,损伤后不能修复,遗留瘢痕 3.基质层:占角膜厚度90%,由排列规则的胶原纤维组成,损伤后由瘢痕组织代替 4.后弹力层(Descemet’s membrane):与前弹力层厚度大致相等,修复能力强 5.内皮细胞层:由一层六角形扁平细胞构成生理特点：排列规则有序，具有透明性良好的自我保护和修复特性富含感觉神经，感觉非常敏锐角膜无血管，营养主要来自房水、泪膜和角膜缘血管网上皮再生能力强，损伤后快速修复，不留瘢痕三、房水循环途径. 睫状体产生→后房→前房→前房角的小梁网→Schlemm管→集液管→房水静脉→睫状前静脉→血循环四、瞳孔光反射路径. 传入路：与视觉纤维伴行，在外侧膝状体前离开视束，经四叠体上丘臂至中脑顶盖前核，在核内交换神经元，一部分纤维绕中脑导水管，到同侧E-W核，另一部分经后联合交叉，到对侧E-W核

传出路：两侧E-W核发出的纤维，随动眼神经入眶，至睫状神经节，交换神经元后，由节后纤维随睫状短神经到眼球内瞳孔括约肌五、视网膜的组织学结构. ①色素上皮层；②视锥视杆细胞层；③外界膜；④外核层；⑤外丛状层；⑥内核层；⑦内丛状层；⑧神经节细胞层；⑨神经纤维层；⑩内界膜六、眼眶骨的构成. :额骨,蝶骨,筛骨,腭骨,泪骨,上颌骨,颧骨七、泪器的组成. 八、六条眼外肌的名称及功能. 上直肌上转,内转内旋下直肌下转,内转外旋内直肌内转外直肌外转上斜肌内旋,下转,外转下斜肌外旋,上转,外转九、视路的定义及组成. 定义：视觉信息从视网膜光感受器开始，到大脑枕叶视中枢的传导径路组成：视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、枕叶视中枢眼睑病一、睑腺炎的临床表现和治疗。临床表现：1.患侧眼睑红肿,疼痛,硬结,压痛 2.同侧耳前淋巴结肿大,压痛 3.反应性球结膜水肿 4.2~3天后脓肿局限,形成黄色脓点 5.眼睑蜂窝织炎,伴发热,寒战,头痛等全身表现治疗:1.局部热敷,促进眼睑血液循环,炎症消散 2.局部滴用抗生素眼水 3.症状重者全身应用抗生素 4.脓肿形成后切开排脓二、睑板腺囊肿的定义和临床表现。定义：睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症临床表现：1眼睑皮下肿块，无疼痛及压痛，无急性炎症征象 2相应的睑结膜面呈紫红色 3肿块较大，患者眼睑沉重感，压迫眼球，产生散光，视力下降 4可自行吸收或破溃 5继发感染，临床类似内麦粒肿三、三种睑缘炎临床特点的比较。鳞屑性溃疡性眦部睑缘炎病因睑缘皮脂溢出金黄色葡萄球菌感染莫-阿双杆菌感染诱因屈光不正，视疲劳，营养不良屈光不正，视疲劳，不良卫生习惯维生素B2缺乏临床睑缘充血潮红，表面有鳞睫毛根部小脓疱，去除痂皮有发生于外眦部，痒，异物

流行病学人卫第8版

流行病学人卫第8版第一章绪论流行病学：研究疾病和健康状态在人群中的分布及影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。上述定义的基本内涵有四点：①流行病学研究的对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，而不是某一个体；②流行病学的研究内容不仅包括疾病，还包括伤害、健康状态及其他相关的卫生事件；③流行病学研究的起点是疾病和健康状态的分布，研究的重点是疾病和健康状态的影响因素；④流行病学研究的最终目的是为预防、控制和消灭疾病以及促进健康提供科学的决策依据。流行病学与临床的区别根据是否由研究者控制研究的条件，或者说是否有人为的干预，流行病学研究方法可以分为两大类，即：观察性研究或观察流行病学和实验性研究或实验流行病学。是否有人为的干预因素是否实验性研究观察性研究随机分配？设立比较组？是否是否随机对照试验非随机对照试验分析性研究描述性研究研究方向？队列研究病例对照研究横断面研究暴露→结局暴露←结局暴露与结局同时调查观察性研究描述性研究研究方法分析性研究队列研究病例对照研究实验性研究现场试验流行病学研究的重要观点：①群体的观点；②比较的观点；③概率论的观点；④社会医学的观点；⑤多病因论的观点。第二章疾病的分布率和比的概念：率表示发生的频率或强度，可以取任何值，反应动态过程的一个参数。比是一个值。构成比是指事物各部分所占比重，一般使用圆饼图，取值在0~1之间。如果把构成比当做率使用，将会得出错误的结论。率= k 数可能发生该现象的总例某现象实际发生的例数

《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_1-40_11-20

第一章免疫学概论第一节医学免疫学简介医学免疫学（medical immunology）是研究人体免疫系统的结构和功能的科学，该学科重点阐明免疫系统识别抗原和危险信号后发生免疫应答及其清除抗原的规律，探讨免疫功能异常所致疾病及其发生机制，为这些疾病的诊断、预防和治疗提供理论基础和技术方法。医学免疫学是免疫学的重要分支学科。免疫学在生命科学和医学中具有重要的作用和地位。由于免疫学的快速发展以及与细胞生物学、分子生物学和遗传学等学科的交叉和渗透，免疫学已成为当今生命科学的前沿学科和现代医学的支撑学科之一。一、免疫系统的组成和基本功能 2000多年前，人类就发现曾在瘟疫流行中患过某种传染病而康复的人，对这种疾病的再次感染具有抵抗力，称为免疫（immunity） o immunity这个词来自罗马时代的拉丁文"immunitas,，,原意为豁免徭役或兵役，后引申为对疾病尤其是传染性疾病的免疫力。免疫力（即免疫功能）是由机体的免疫系统来执行的，免疫系统包括免疫器官、免疫细胞和免疫分子（表1-1 ）o本书的第二章至第十一章（除第三章抗原外）以及第十四章分别介绍了免疫组织和器官、重要的免疫分子和免疫细胞。表1-1免疫系统的组成免疫器官免疫细胞免疫分子中枢外周膜型分子分泌型分子胸腺脾脏T淋巴细胞TCR免疫球蛋白骨髓淋巴结B淋巴细胞BCR补体黏膜相关淋巴组织吞噬细胞（单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞）CD分子细胞因子皮肤相关淋巴组织树突状细胞黏附分子 NK细胞MHC分子 NKT细胞细胞因子受体其他（嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等）免疫功能是机体识别和清除外来入侵抗原及体内突变或衰老细胞并维持机体内环境稳定的功能的总称。可以概括为:①免疫防御（immune defense）:防止外界病原体的入侵及清除已入侵病原体（如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等）及其他有害物质。免疫防御功能过低或缺如，可发生免疫缺陷病;但若应答过强或持续时间过长，则在清除病原体的同时，也可导致机体的组织损伤或功能异常,如发生超敏反应等。②免疫监视（immune surveillance）：随时发现和清除体内出现的“非己”成分，如由基因突变而产生的肿瘤细胞以及衰老、死亡细胞等。免疫监视功能低下，可能导致肿瘤的发生。③免疫自稳（immune homeostasis）:通过自身免疫耐受和免疫调节两种主要的机制来达到机体内环境的稳定。一般情况下，免疫系统对自身组织细胞不产生免疫应答,称为免疫耐受,赋予了免疫系统有区别“自己”和“非己”的能力。一旦免疫耐受被打破，免疫调节功能紊乱，会导致自身免疫病和过敏性疾病的发生。此外，免疫系统与神经系统和内分泌系统一起组成了神经-内分泌■免疫网络，在调节整个机体内环境的稳定中发挥重要

病理生理学人卫第8版(精校修订版)

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 病理生理学人卫第8版(精校修订版) 病理生理学人卫第 8 版(精校修订版) 普通高等教育十二五国家级规划教材卫生部十二五规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等学校教材人民卫生出版社病理生理学第 8 版第一章绪论第一节病理生理学的任务地位与内容(一) 主要任务病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。 ◆ 以患病机体为对象◆ 以功能与代谢变化为重点◆ 研究疾病发生发展的规律与机制 (二)地位桥梁学科(三)内容疾病概论基本病理过程各系统病理生理学 1、疾病概论 :又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。 2、基本病理过程(pathological process)：又称典型病理过程。是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。 3、各系统病理生理学又称病理生理学各论- 1 - 主要讲述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。如何学好病理生理学★ 概念要清楚第二节常用研究方法 1. 动物实验： 1 / 3

这是病理生理学研究最主要的方法。 ◆在动物身上复制人类疾病的模型◆动物的自发性疾病 2、临床观察：以不损害病人健康为前提，观察患病机体的功能代谢变化 3、疾病的流行病学研究第二章疾病概论◆ 病因学◆ 发病学第一节健康与疾病健康(health)的概念：健康不仅是没有疾病，而且是一种身体上、精神上和社会上的完全良好状态。疾病(disease)的概念：疾病是指在一定条件下受病因的损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。症状（symptom）：是指疾病所引起的病人主观感觉的异常。体征(sign)：是指通过各种检查方法在患病机体发现的客观存在的异常。第二节病因学(etiology) 研究疾病发生的原因与条件及其作用的规律一、疾病发生的原因 (一) 致病因素的概念：能够引起某一疾病并决定疾病特异性的因素称为致病因素，简称为病因。 (二) 病因的分类 1、生物性因素: 指病原微生物和寄生虫侵袭力(invasiveness)：

人卫第八版病理生理学最新最全总结

人卫第八版病理生理学最新最全总结疾病概论健康与疾病一、健康（health）健康不仅没有疾病和病痛，而且在躯体上、心理上和社会上处于完好状态。即包括躯体健康、心理健康和良好的适应能力二、疾病(Disease) 疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的功能、代谢、形态的异常变化，并由此出现临床的症状和体征。三、亚健康(Subhealth) 指人的机体虽然无明确的疾病，但呈现出活力降低，适应力减退，处于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，又称次健康状态或“第三状态” 病因学（Etiology）一、疾病发生的原因－能引起疾病并赋予该疾病以特征性的因素。 1、生物性致病因素 2.物化因素 4.营养性因素（机体必需物质的缺乏或过多） 5.遗传性因素 6、先天性因素 7、免疫性因素 8、精神、心理、社会因素二.疾病发生的条件能影响病因对机体的作用，促进或阻碍疾病发生的各种体内外因素。如环境、营养状况、性别、年龄等。诱因：作用于病因或机体促进疾病发生发展的因素。发病学（Pathogenesis）疾病发生发展的一般规律（一）损伤与抗损伤（二）因果交替（三）局部与整体疾病转归（一）康复（rehabilitation ）（二）死亡（Death）死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，即脑死亡。传统的临床死亡标志: 心跳停止、呼吸停止、各种反射消失脑死亡（brain death）：全脑功能的永久性停止。意义：有利于判定死亡时间；确定终止复苏抢救的界线；为器官移植创造条件标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔散大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全停止水、电解质代谢障碍第一节水、钠代谢一、体液的容量和分布60％包括血浆5％、组织液15％和细胞内液40％，因年龄、性别、胖瘦而不同，二、体液渗透压 l晶体渗透压：晶体物质（主要是电解质）引起的渗透压。数值上接近总渗透压。 2胶体渗透压（colloid osmotic pressure）：由蛋白质等大分子产生的渗透压。其中血浆胶体渗透压仅占血浆总渗透压的0.5%，但有维持血容量的作用。正常血浆渗透压：280～310 mmol/L 三、电解质的生理功能和平衡正常血清钠浓度:130 ～150mmol/L 排泄特点:多吃多排,少吃少排,不吃不排正常血清钾浓度:3.5 ～5.5mmol/L 排泄特点:多吃多排,少吃少排,不吃也排四、.水、钠正常代谢的调节渴中枢作用：引起渴感，促进饮水。刺激因素：血浆渗透压（晶体渗透压）↑ 抗利尿激素（ADH）作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。促释放因素：1）血浆渗透压↑2）有效循环血量↓3）应激醛固酮作用：促进远曲小管和集合管重吸收Na+，排H+、K+ 促释放因素：(1)有效循环血量↓(2)血Na+降低(3)血K+增高心房利钠肽（ANF）作用：1）减少肾素分泌2）拮抗血管紧张素缩血管作用3）抑制醛固酮的分泌4）拮抗醛固酮的保钠作用。促释放因素：血容量增加第二节水、钠代谢紊乱一、脱水(Dehydration) 概念：多种原因引起的体液容量明显减少(>2%体重)，并出现一系列机能、代谢变化的病理过程。 (一) 低渗性脱水（hypotonic dehydration）/低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia）特征：失盐大于失水，血钠小于130mmol/L,血浆渗透压小于280 mmol/L。原因和机制: 体液丢失，只补水而未及时补钠

《内科学》人卫第9版教材--高清彩色._第十四章急性呼吸窘迫综合征

第十四章急性呼吸窘迫综合征宙kkyx2(H8 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损，肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症,肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性改变。为了强调ARDS为一动态发病过程，以便早期干预、提高临床疗效，以及对不同发展阶段的病人按严重程度进行分级，1994年的美欧ARDS共识会议(AECC)同时提出了急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/ARDS的概念。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段,ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段,55%的ALI会在3天内进展为ARDS。鉴于用不同名称区分严重程度可能给临床和研究带来困惑,2012年发表的ARDS柏林定义取消了ALI命名,将本病定kkyx2018 统一称为ARDS,原ALI相当于现在的轻症ARDS O 【病因和发病机制】 1-病因引起ARDS的原因或危险因素很多，可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)，但是这些直接和间接因素及其所引起的炎症反应、影像改变及病理生理反应常常相互重叠。ARDS的常见危险因素列于表2-14-1 o 表2-14-1急性呼吸窘迫综合征的常见危险因素肺炎非肺源性感染中毒症胃内容物吸入大面积创伤肺挫伤胰腺炎吸入性肺损伤重度烧伤非心源性休克药物过量输血相关急性肺损伤肺血管炎 2.发病机制ARDS的发病机制尚未完全阐明。尽管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤, 但是ARDS的本质是多种炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板)及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。ARDS是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的肺部表现。SIRS即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应;机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)。如果SIRS和CARS在疾病发展过程中出现平衡失调，则会导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS ) o 1

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