自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征:巴黎标准诊断中国患者灵敏度低

自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征：巴黎标准

诊断中国患者灵敏度低

张骏飞;许何明;宋海燕;董静;潘劲劲;陈照林;徐军;陈从新;刘波

【摘要】目的评估巴黎标准诊断中国自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征的正确性.方法回顾性分析按巴黎标准诊断为自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者24例和原发性胆汁性肝硬化患者16例的临床资料,对14例部分原发性胆汁性胆管炎患者行肝穿刺检查.结果16例自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者血清TBIL、ALT、GGT和IgG水平分别为(45.3±48.3)μmol/L、(236.8±71.8)U/L、(305.3±258.5)U/L和(25.3±9.9)g/l,与PBC患者[(53.4±57.8)μmol/L、(77.5±71.7)U/L、(389.2±324.3)U/L和(13.9±6.0)g/l,P<0.05]比,差异显著;两组血清ANA、AMA和AMA-M2阳性率无显著性差异(P>0.05),仅AIH/PBC OS患者血清SMA阳性7例(43.8％),与PBC组1例(4.2％)比较,差异有统计学意义(P<0.05);经肝组织学检查,5例原本诊断为PBC 患者修正诊断为AIH/PBC OS,他们血清ALT水平分别为40.0U/L、82.8U/L、94.1 U/L、162.1 U/L和117.2 U/L,都远远低于5倍正常值上限.结论采取巴黎标准诊断中国自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者往往因为血清指标水平低而漏诊,及时行肝穿刺检查还是很必要的.

【期刊名称】《实用肝脏病杂志》

【年(卷),期】2019(022)004

【总页数】4页(P537-540)

【关键词】原发性胆汁性胆管炎;自身免疫性-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征;巴黎标准;诊断

【作者】张骏飞;许何明;宋海燕;董静;潘劲劲;陈照林;徐军;陈从新;刘波

【作者单位】230031合肥市解放军第901医院感染病科;230031合肥市解放军第901医院感染病科;230031合肥市解放军第901医院感染病科;230031合肥市解放军第901医院感染病科;230031合肥市解放军第901医院感染病科;230031合肥市解放军第901医院感染病科;230031合肥市解放军第901医院病理科;合肥京东方医院消化肝病科;230031合肥市解放军第901医院感染病科

【正文语种】中文

随着医学诊断技术的不断进步，国内外学者对自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）和原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）的认识也日趋清楚，其检出率逐渐增高，但对于两者重叠综合征（AIH/PBC overlap syndrome，AIH/PBC OS）的临床认识还不是很清楚。目前，临床对其诊断尚无统一的标准。Kuiper EM et al[1]研究结果表明，巴黎标准用于诊断AIH/PBC OS的敏感性和特异性分别为92%和97%，还存在一定的争议。我国有学者研究提示，巴黎标准诊断AIH/PBC OS的特异性为100%，但敏感性仅为20%[2]。由于巴黎标准对于中国AIH/PBC OS患者诊断的敏感性较低，导致漏诊率较高[3]，可能使一些患者丧失最佳治疗时机。我们通过回顾性分析既往收治的PBC和AIH/PBC OS患者的临床资料，总结了诊断改良的必要性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年12月～2019年2月我院收治的PBC和AIH/PBC OS患者

40例，男性4例，女性 36 例；年龄为 22～86（54.9±13.8）岁。诊断标准符合中华医学会制定的《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015年）》的诊断标准[4]，AIH/PBC OS诊断符合巴黎标准，AIH诊断标准包括:①血清ALT＞5×ULN；②血清IgG≥2×ULN或血清抗平滑肌抗体（SMA）阳性；③肝组织学检查提示中重度界面炎；PBC诊断标准包括:①血清

ALP≥2×ULN或血清GGT≥5×ULN；②血清抗线粒体抗体（AMA）阳性；③肝

组织学表现为非化脓性破坏性胆管炎[4]。如果AIH和PBC三项诊断标准中的两项同时或者相继出现，即诊断为AIH/PBC OS，且除外合并原发性硬化性胆管炎患者。所有患者均排除合并病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝炎、脂肪性肝病、代谢性肝病等。首次诊断PBC后给予口服熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）13～15 mg·kg-1·d-1，且有定期随访记录。

1.2 检测项目使用日本OLYMPUS全自动血生化分析仪及其配套试剂检测血生化

指标 [总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转

肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）]；常规检测血常规和免疫球蛋白（IgG）；采用间接免疫荧光法检测血清自身抗体全系列 [抗线粒体抗体（AMA）、抗线粒体

抗体 M2（AMA-M2）、抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA），德国欧

蒙试剂诊断有限公司]。

1.3 肝活检在超声引导下，采用快速穿刺法取肝组织，长约1.2～

2.0cm，镜下包括至少6个汇管区，常规石蜡包埋、切片，行HE和Masson染色。由我院病理

科医师采用统一标准阅片。

1.4 统计学处理应用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理，计数资料以%表示，采用卡方检验；对符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况按照巴黎标准，纳入PBC患者24例，男女比例为 1：23；

AIH/PBC OS 患者 16 例，男女比例为3：13。两组患者有不同程度的黄疸、皮肤瘙痒、口干、乏力和腹胀等症状，其中1例PBC患者无任何临床症状。

2.2 两组血生化和免疫球蛋白水平比较 AIH/PBC OS组血清ALT和IgG水平显著

高于PBC组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组血生化指标和免疫球蛋白水平（±s）比较与 PBC组比，①P＜0.05；

②P＜0.01例数 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） IgG

（g/l）PBC 24 53.4±57.8 77.5±71.7 322.2±260.5 389.2±324.3 13.9±6.0 OS 16 45.3±48.3① 236.8±71.8② 410.1±274.9 305.3±258.5① 25.3±9.9②

2.3 两组血清自身抗体阳性情况 AIH/PBC OS组患者血清ANA、AMA和AMA-

M2阳性分别为11例（68.8%）、9例（56.3%）和 11例（68.8%），与 PBC

组15例（62.5%）、13例（54.2%）和14例（58.3%）比较，差异无统计学意

义（P值分别为0.852、0.944和0.750），而 SMA阳性 7例（43.8%），与PBC组 1例（4.2%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 巴黎标准诊断遗漏情况在24例PBC患者中，有 5例（20.8%）患者 ALT＜

5×ULN、IgG＜2×ULN 或SMA阴性，其中1例女性患者首次就诊时血清GGT

仅轻微升高，其它肝功能指标均正常，血清AMAM2阳性。经过UDCA治疗1年后，GGT和IgG进行性升高，经肝穿刺组织学检查提示中度界面炎，最终诊断为AIH/PBC OS；另4例PBC患者就诊时也因ALT、IgG或SMA未达到AIH/PBC OS诊断标准，经UDCA治疗1～3年，期间肝功能反复异常，最后也经肝穿刺检查后诊断为AIH/PBC OS，其血生化和自身抗体见表2。

表2 5例漏诊的AIH/PBC OS患者实验室检查结果编号性别年龄（岁）自身抗体阳性 T B I L（μ m o l/L） A L T（U/L） A L P（U/L） G G T（U/L） I g G（g/l）1女 3 6 A M A-M 2 1 3.7 4 0.0 1 2 8.2 3 6 7.4 3 5.2 2 男 5 2 A N A，A M A，

A M A-M 2 8 2.6 8 2.8 7 8 2.4 5 0 7.3 3 2.6 3 女 5 6 A N A，S M A，A M A-

M 2 1 5.9 9 4.1 1 2 0.1 1 2 1.2 1 4.4 4 女 4 3 A N A，A M A 6 8.2 1 6 2.1 3 1 2.6 6 5 5.1 3 4.2 5 男 6 3 A N A，A M A，S M A 1 8 2.2 1 1 7.2 6 4 9.9 4 3 8.1 1 2.7

2.5 肝组织学表现在14例接受肝穿刺组织病理学检查患者，AIH/PBC OS患者组织病理学上兼有AIH和PBC的病理学表现，分别可见肝小叶界面炎/碎屑状坏死，且多为中度炎，同时均有不同程度的小胆管病变，如小胆管数目减少、细小胆管增生、纤维化等特征。免疫组化(IHC)染色显示淋巴细胞和浆细胞浸润，可见玫瑰花

环样改变（图1）。

图1 AIH/PBC OS患者肝组织病理学表现A：界面炎（HE，100×）；B:汇管区单个核细胞浸润，纤维组织增生（HE，100×）；C：纤维间隔形成（HE，100×）；D：CD38阳性（IHC，200×）；E：CK7阳性的肝细胞花环（IHC，200×）；F:界面性胆管炎（IHC，100×）

3 讨论

2015年我国发布的共识建议将原发性胆汁性肝硬化改为原发性胆汁性胆管炎，但由于英文首个字母相同的原因，PBC缩写形式不变，这样更能准确地反映疾病的

特点，缓解患者的心理压力[5]。PBC和AIH均为免疫介导的自身免疫性肝病，它们的临床表现、生化指标、免疫指标、病理学表现各有不同，治疗方案和预后也各不相同[6]。AIH/PBC OS是自身免疫性肝病发生重叠综合征最常见的一种，同时

具有PBC和AIH这两种疾病的主要特征，如既有AIH的特点，如高丙种球蛋白血症和血清SMA和（或）ANA阳性，ALT升高，也有PBC的相关表现，如ALP

和/或GGT升高，AMA/AMA-M2阳性。但并非两者简单的叠加。有报道指出，

随着时间的推移，部分AIH或PBC患者可以相互转换。在不同地区，如欧美、日本、印度和中国等地均有描述这样的情况[7]，但其诊断标准和治疗选择仍具有挑

战性。

2008年，国际自身免疫性肝炎小组制定的简化的AIH诊断标准也存在争议[8-10]。对于巴黎标准，国外研究报道其诊断AIH/PBC OS有着较高的灵敏度和特异度，

比修订后的简化标准要可靠[11]，但也有研究报道，中国PBC患者存在这种重叠

综合征的患病率低于西方国家[12]，可能是由于该标准诊断中国患者敏感性较低的原因。国内学者研究发现应用皮质激素诊断性治疗血清IgG水平1.3×ULN的患者，可更好地明确是否合并AIH/PBC OS，但敏感性仅为60%，特异性为97%[3]。在我国，具有ALT≥5×ULN、IgG≥2×ULN或SMA血清阳性、对皮质激素敏感的AIH/PBC OS患者比较少见，而许多患者不愿意接受肝脏穿刺病理学检查和经验

性使用皮质激素治疗，就极有可能导致早期诊断困难、延误诊断时间，甚至漏诊。本研究显示AIH/PBC OS患者发病年龄和男女性别比差异无统计学意义，与国内

外研究结果一致[13，14]。在入选的40例患者中，最后诊断AIH/PBC OS患者

21例，高于一般研究。由于ALT升高幅度、IgG水平和血清SMA阳性率低，不

能满足巴黎标准诊断AIH的要求。

我们研究发现，AIH/PBC OS组血清ALT和IgG水平较PBC组明显增高，差异有统计学意义，说明AIH/PBC OS患者肝脏炎症损伤程度和自身免疫反应程度总体

可能较PBC组重。

自身抗体对自身免疫性肝病的诊断具有重要的意义，尤其是AMA和AMA-M2对PBC的诊断价值更大。一些新的自身免疫性抗体标志物的开展将有助于 AIH/PBC OS 的诊断[15]。Gossard et al[16]和Muratori et al[17]分别在美国和意大利发

现AIH/PBC重叠综合征患者SMA血清阳性率低。本研究显示，AIH/PBC OS组ANA、AMA 和AMA-M2阳性率与PBC组比，无显著性差异，仅SMA阳性率显著高于PBC组，提示部分自身抗体对AIH/PBC OS与PBC的鉴别诊断意义不大，可能是由于入选标准和患者种族背景不同所致。

AIH/PBC OS患者肝组织病理学特征[18～20]包括:（1）各种炎症细胞直接浸润胆管和肝细胞；（2）与多形性或肉芽肿性胆管炎相关的汇管区和汇管周围淋巴细胞和浆细胞浸润和 /或胆管消失；（3）界面性肝炎或与肝细胞肿胀或嗜酸性坏死有

关的弥散性炎症细胞浸润。本研究AIH/PBC OS组经肝穿组织学检查诊断的患者

符合此种组织学特征。需要指出的是，肝穿刺对疑难的AIH/PBC OS患者的诊断

至关重要，甚至是必不可少的。

综上分析提示，如果严格按照简化的AIH诊断标准和巴黎标准进行AIH/PBC OS

的诊断，在没有肝脏穿刺的情况下很有可能造成很大比例的漏诊。结合临床实际发现，部分未达到AIH/PBC OS诊断标准的PBC患者单用UDCA治疗，病情反复，加用免疫抑制剂治疗之后往往能取得很好的疗效。

【参考文献】

【相关文献】

[1]Kuiper EM M，Zondervan PE，Van B，et al.Paris criteria are effective in diagnosis of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis overlap syndrome.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（6）：530-534．

[2]Liu F，Pan ZG，Ye J，et al．Primary biliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome:simplified criteria may be effective in the diagnosis in Chinese patients.J Dig Dis，2014，15（1）：660-668．

[3]Wang Q，Selmi C，Zhou X，et al.Epigenetic considera tion and theclinical reevaluation of the overlap syndome between primary biliarrycirrhosis and autioimmune hepatitis．J Autoimmun，2013，41（4）：140-145.

[4]中华医学会肝病学分会、消化病学分会、感染病学分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015）.实用肝脏病杂志，2016，19（6）:Ⅰ-ⅩⅠ.

[5]Beuers U，Gershwin ME，Gish RG，et al.Changing nomenclature for PBC：from “cirrhosis” to“cholangitis”.Clin Gastroenterol Hepatol，2015，13（11）：1867-1869．[6]Indira B，Anupam Bl，Shubha S，et al.Autoimmune hepatitis-primary biliary cirrhosis

overlap syndrome.J Clin Diagn Res，2017，11（7）：7-9.

[7]Fang L，Zhen GP，Jin YE，et al.Primary biliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome:Simplified criteria may be effective in the diagnosisin Chinese patients.JDig Dis，2014，15，660-668.

[8]Hennes EM，Zeniya M，Czaja AJ，et al.Simplified criteria for the diagnosis ofautoimmune hepatitis.Hepatology，2008，48（5）：169-176．

[9]Matthias N，Einar B，Sombat T，et al.Autoimmune hepatitis-PBC overlap syndrome：

A simplified scoring system may assist in the diagnosis.Am J Gastrornterology，2010，

105（2）345-353.

[10]Abdollahi MR，Somi MH，Faraji E.Role of international criteria in the diagnosis of autoimmune hepatitis.World J Gastroenterol，2013，19（23）：3629-3633．

[11]Edith MMK，Pieter EZ，Henk R.Paris criteria are effective in diagnosis of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis overlap syndrome.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（6）：530-534.

[12]Boberg KM，ChapmanRW，HirschfieldGM，etal.International auto immune hepatitis group.Overlap syndromes：the International Autoimmune Hepatitis Group（IAIHG）position statementon a controversial issue.J Hepatol，2011，54（4）：374-385.

[13]Apark Y，Cho Y，Cho EJ，et al.Retrospective analysis of autoimmune hepatitis-primary biliary cirrhosis overlap syndrome in Korea：characteristics，treatments，and outcomes.Clin Mol Hepatol，2015，21（2）：150-157．

[14]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）.中华肝脏病杂志，2016，24（1）：23-35.

[15]Henry HN，Abdel AS，Natalia B，et al.Evaluation of classical and novel autoantibodies for the diagnosis of primary biliary cholangitis-autoimmunehepatitisoverlap ayndrome（PBC-AIH OS）.Plos one，2018，13（3):1-12. [16]Gossard AA，Lindor KD.Development of autoimmune hepatitis in primary biliary cirrhosis.Liver Int，2007，27：1086-1090.

[17]Muratori P，Granito A，Pappas G，et al.The serological profile of the autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome.Am J Gastroenterol，2009，104：1420-1025.

[18]丁红兵，陈育霞，杨环文，等.自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化患者血生化和肝组织病理学分析.实用肝脏病杂志，2014，17（1)：84-85.

[19]吴欣，孙永强，宫嫚，等.原发性胆汁性肝硬化/自身免疫性肝炎重叠综合征28例临床和病理学分析.实用肝脏病杂志，2013，16（1）：56-56.

[20]杨婧，杨晋辉，尤丽英，等.原发性胆汁性肝硬化/自身免疫性肝炎重叠综合征患者的临床和病

理学研究.实用肝脏病杂志，2009，12（3）：198-200.

自身免疫性肝炎综述

自身免疫性肝炎综述 预医07（2），朱水生0702501263 自身免疫性肝炎是一个以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。病理改变为以汇管区淋巴细胞性碎屑坏死为基本特点的慢性活动性肝炎。在鉴别诊断上常需结合患者的临床症状、自身抗体和肝穿病理进行综合判断。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis．AIH）与原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis．PBC），原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis．AIC）统称为自身免疫性肝病[１]，原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎被称为自身免疫性肝病的局外综合征（outlier syndrome）。当自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎合并存在时，称为重叠综合征(overlap syndrome)。局外综合征和重叠综合征共占自身免疫性肝病的18%[２]。自身免疫性肝炎也常伴发其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、溃疡性结肠炎、甲状腺炎和硬皮病等[3]。 一、临床表现 自身免疫性肝炎70％以上为女性。可见于各年龄段，发病高峰14一60岁，多呈慢性迁延性病程。长期疲劳是病人最多的主诉，乏力、低热、厌食、厌油腻等类似病毒性肝炎的症状较为普遍，有时伴有右上腹隐痛，不伴有皮肤搔痒，一些病例早期因仅表现有关节痛和皮疹就诊于骨科和皮肤科[4]。 体格检查一般情况尚可，80％病例存在黄疸，肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等较普遍。后期进展为肝硬化时出现巨脾、腹水、腹壁浅表静脉曲张等。 二、实验室检查 1.肝酶检查 血清转氨酶ALT、AST水平明显升高，而血清γ一谷氨酸转肽酶（γ－GT）与碱性磷酸酶（AKP）正常或仅轻度升高。 2免疫学检查 高γ一球蛋白血症几乎见于每例患者，以lgG升高最为明显，血清中多种非特异性自身抗体阳性，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM—1）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。肝特异性自身抗体阳性，抗可溶性肝抗原抗体（SLA）、去唾液酸糖蛋白受体抗体等[5,6]。 根据自身抗体阳性的不同，将AIH分为三型，其中最常见并伴有抗核抗体（ ANA）和／或抗平滑肌抗体（SMA）阳性者为I型；血清中抗肝肾微粒体（LKM－l）抗体阳性而ANA及SMA均为阴性者为II型，此型儿童多见；血中存在可溶性肝抗原抗体（SLA），而ANA．SMA和抗LKM—1抗体均为阴性者为III型[7]。 ANA和SMA是AIH最常见的抗体，其次为抗SLA，相对于其他抗体而言对AIH更特异。HLA-B8和HLA-DR3（＋）的患者更易见于低年龄组，炎

自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征:巴黎标准诊断中国患者灵敏度低

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内科学(第七版)消化系统疾病第十三章 自身免疫性肝病

第十三章自身免疫性肝病自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimlTLune hepatitis，AIH)、原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing chola：ngitis，PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征，常同时合并肝外免疫性疾病。其诊断主要依据特异性血生化异常、自身抗体及肝组织学特征。随着认识及诊断水平的提高，国内外报道自身免疫性肝病患病率逐年升高，因而越来越受到重视和关注。 第一节自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎(autoimmtlne hepatitis，AIH)是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。此病多见于女性，男女比例约为1：4，任何年龄都可发病。常同时合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗有效。 【病因和发病机制】 自身免疫性肝炎的发病机制尚未明确，目前认为遗传易感性是主要因素。AIH存在明显的家族成员集中发病现象，而病毒感染、药物和环境则可能是在遗传易感基础上的促发因素。体液免疫和细胞免疫反应均参与AIH的自身免疫，AIH的免疫病理损伤机制主要涉及两个方面：①T细胞介导的细胞毒性作用：CD4+T细胞被激活后分化为细胞毒性T淋巴细胞，并通过释放毒性细胞因子直接破坏肝细胞。②抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)：在T细胞的协同作用下，浆细胞分泌大量针对肝细胞抗原的自身抗体，它们与肝细胞膜上的蛋白成分反应形成免疫复合物，自然杀伤细胞通过Fc受体识别免疫复合物后引起肝细胞破坏。自身免疫性肝炎的肝损伤是细胞免疫和体液免疫介导的，免疫反应受机体遗传因素的影响。异常的HLA分子促进正常肝细胞膜成分的抗原递呈，

我国自身免疫性肝病的实验室诊断现状及国际诊疗新进展

我国自身免疫性肝病的实验室诊断现状及国际诊疗新进展 背景：自身免疫性肝病是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性损伤，是遗传易感个体在环境因素的诱发下发生的自身免疫性疾病[1]。 在不断提高的实验室诊断技术下，我国自身免疫性肝病的发现率日渐增加，以往遇到病因不明的肝功能异常往往会被诊断为病毒性肝病，但这两种肝病在治疗方法上完全不同，给患者治疗带来极大风险[2]。作为非病毒性肝病的重要成员，自身免疫性肝病的诊治成为肝病领域的突出问题之一。 自身免疫性肝病分类与实验室诊断现状 自身免疫性肝病主要包括： 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）； 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）； 原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）； IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）等。 此外，这些疾病中任意两者同时出现时称为重叠综合征，其中以AIH-PBC重叠综合征最为多见。各类疾病在自身免疫的攻击对象、免疫应答类型和临床表现等方面均有各自的特点[1]： 1、AIH以自身免疫细胞攻击肝细胞为主，血清自身抗体、氨基转移酶和免疫球蛋自G升高为特点，肝组织学上以界面性肝炎为主要特点。由于发病特点（慢性、急性）、病程（早期、进展期）、发病人群（儿童、老年）和伴发疾病（重叠综合征、合并病毒性肝炎）等方面的不同，可表现出很大的异质性，给临床诊治带来很多问题。 2、PBC主要影响小叶间胆管，以非化脓性旺炽性胆管炎和血清抗线粒体抗体阳性为特点。最近，国际学术界建议将病名改为原发性胆汁性胆管炎，以更准确地反映疾病特点，有利于缓解患者的精神负担，并仍保留PBC这一缩写以保持连贯性。 3、PSC和IgG4-SC主要影响肝内外中等胆管和大胆管，形成同心圆或阻塞性胆管炎表现。 随着医疗检测技术的不断发展，自身抗体检测已成为当前自身免

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（２０２１） 1概述 原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC,旧称原发性胆汁性肝硬化)是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶(alkalinephos phatase，ALP)、Y-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)升高，免疫学特点是抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibodies,AMA)阳性、血清免疫球蛋白M(im-munoglobulinM,IgM)升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acids,UDCA)是治疗本病的首选药物。 为进一步规范PBC的诊断和治疗冲华医学会肝病学分会组织有关专家，在2015年版《原发性胆汁性肝硬化诊断治治疗共识》的基础上,制订了《原发性胆性性胆炎(的断断治疗疗指南》,旨在帮助学师认识本病的临床特是,从而早期断断治范范治疗。本指南的推荐意见按照GRADE系统对证据质量和推荐强度一行会级(表1)。 2流行病学 PBC呈全球性会布,可发物于所关种族民族。最近的荟萃分析⑴显示PBC发病率和患病率在全球均呈上升趋势，年发病率为0.23/10万~5.31/10万，患病率为1.91/10万~40,2/10万,以北美和北欧国最高，我国尚缺乏基于人群的PBC流行 表1推荐意见的证据质量和推荐强度分级 级相详细说明 证据质量 高(A) 进项步研究不长能改变对该疗效评估结果的 长信度 中国) 进项步研究有长能影响该疗效评估结果的长 信度，且长能改变该评估结果 低或非常进项步研究很有长能影响该疗效评估结果的 低C) 长信度，且很长能改变该评估结果 推荐强度 强1级) 明确显示干预措施利大健弊或可弊大健利 弱2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利 弊似当 病学数据。最近一项荟萃分析⑵估算岀中国PBC的患病率为20.5/10万，在亚太地区位居第二位,仅次于 日本。 3自然病史 在UDCA应用治疗之前,PBC的自然史大致分为4个阶段［3］o(1)临床前期：AMA阳性，但生物化学指标 无明显异常；(2)无症状期：有生物化数指标异常，但没有明显临床症状；(3)症状：：中现乏力、皮肤瘙痒等症状；(4)失代偿：：中现消化道中血、腹水、肝性脑病等临床表现。本病的早：诊断及UDCA的应用，极大地改变了PBC的疾病进程。对UDCA生物化学应应较好的早期PBC患者，其生存期与年龄、性别 相匹配的健康人群相似⑷；对UDCA应答欠佳患者的无肝移植生存率显著低于健康对照人群,但仍高于未经UDCA治疗的PBC患者［5］。 4临床表现 PBC早期多无明显临床症状。约1/3患者可长期无任何临床症状，部分者，可逐渐中现乏力和皮肤瘙痒 等。随着疾病进展，可出现胆汁淤积以及肝硬化相关的并发症和临床表现；合并其他自身免疫性疾病者，可有相应的临床症状。 5实验室、影像学及病理检查 5.1血生物化学检查以ALP和/或GGT明显升高为主要特征，可同时伴有丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase,ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase,AST）的轻度至中度高

自身免疫性肝病有哪几种？

自身免疫性肝病有哪几种？ 自免肝可以分为4类：自身免疫性肝炎AIH，原发性胆汁性肝硬化PBC，原发性硬化性胆管炎PSC和重叠综合症。重叠综合症为AIH、PBC、PSC中任意两种同时具有。 这几种疾病的症状、体征有很多相似的地方，首先是慢性肝病的常见症状如黄疸（皮肤、巩膜、小便黄）、皮肤瘙痒、乏力、腹、肝区不适，以及慢性肝病的常见体征肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等。其次是免疫病的一系列症状如发热、关节酸胀疼痛等。 经期前后（45-64岁）易发病。男性发病年龄大部分介于50-70岁之间。 1、AIH的症状：一半的AIH患者开始发病的时候没有症状。三分之一患者发现时已经肝硬化了。约一半的患者还有其他自身免疫病，多数是自身免疫性甲状腺炎。有许多患者还有发热及关节肿痛症状，这与狼疮症状相似，所以上世纪50年代AIH曾经被叫做“狼疮性肝炎”。 2、AIH的病因：为什么会得这个病呢，原因简单来说有三个：父母给的，自己乱了，别人让你乱了。1、父母给的即遗传因素，与位于6号染色体上的一组基因有关，当然并不是父母有这个病，子女就一定会得，但是比普通人得病概率大很多。2、自己乱了即免疫因素，免疫系统自发对肝细胞进行破坏。 3、别人让你乱了即环境因素，病毒（如甲乙肝病毒）感染人体后，和肝细胞产生相同的信号，免疫系统在攻击的时候是只认信号的，所以就误以为肝细胞是病毒，进而发动攻击导致了肝细胞的损害。 3、AIH的化验，肝功能主要看四个转氨酶和胆红素，谷丙转氨酶-ALT、谷草转氨酶-AST是肝细胞酶，就是说肝细胞损害的时候这两个酶会升高，碱性磷酸酶-ALP、转肽酶-γ-GGT，是胆管酶，所以胆管损害的时候会升高。胆红素TBIL/DBIL，跟黄疸有关，黄疸越重越高。 AIH是肝细胞损害，所以肝功能的异常主要是ALT、AST升高，大概是正常值3-10倍。胆管酶和胆红素一般正常。

自身免疫性肝炎诊断标准

自身免疫性肝炎诊断标准 自身免疫性肝炎诊断标准&自身免疫性肝炎做哪些检查？ 自身免疫性肝炎的诊断：一、实验室检查1.转氨酶活性 常明显下降，alt常低于正常值10倍以上，alt低于ast。血清胆红素水平中度增高。自身免疫性肝炎典型的整体表现就是注重的高丙种球蛋白血症。2.免疫系统血清学检查 多种自身抗体阳性为本病的特征。 (1)抗核抗体(ana)80%的患者体内存有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。 （2）可溶性肝抗原抗体(抗-sla)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主 要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。 (3)抗肝一肾微粒体抗体(lkm)，就是ⅱ型aih的主要特征。细胞色素p450ⅱd6就是lkml靶抗原，主要存有于年长或幼小女性患者体内，多呈圆形低滴度阳性，该类患者症状轻微，对皮质类固醇反应较好。(4)线粒体抗体(ama)30%的病例阳性。 （5）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（lc-1）：抗lc-1抗体为aihⅱ型的另外一个特异 性抗体，其阳性率大于30%，在ⅱ型aih血清中可与lkm-1同时存在，也可单独作为诊断 指标存在。该抗体的滴度与ⅱ型aih的疾病活动具有相关性，为aih的疾病活动标志及预 后指标.（6）抗sp100抗体：抗sp100抗体靶抗原为分子量100kd的可溶性酸性磷酸化核 蛋白，该抗体在pbc中的特异性约为97%，其敏感性为10%~30%。抗sp100抗体在ama阳 性的pbc患者中的阳性率（60%）明显高于ama阴性（20%），该抗体对ama阴性的pbc患 者的诊断具有重要价值。 （7）抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为坐落于核孔复合物上的210kd跨膜糖 蛋白，该自身抗体被一致指出就是pbc的高度特异性抗体。抗gp210抗体的存有及抗体滴 度通常不随其患者确诊的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后存有显著 性差异，抗体阳性提示信息患者预后不当，抗gp210抗体可以做为pbc患者的预后指标。3.自身免疫性肝炎的血清学分型 自身抗体为自身免疫性肝炎的特殊标志，根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为三个 类型。二、诊断标准 (一)aih的通常确诊标准 鉴于旧的诊断标准已不适用，新的国际诊断标准又较繁琐。兹参照1996年日本修订 的aih诊断指征及西方标准，综合如下。1.主要标准 (l)低γ-gl血症或igg跌至2g/dl以上。

自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征56例中医辨证规律的研究

自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征56例中医辨证规律的研究 自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征（以下简称 “重叠综合征”）是一种罕见的肝脏疾病，主要表现为胆管炎、胆汁 淤积和肝炎，临床表现复杂多样。中医认为，肝主疏泄，胆主疏通， 肝胆疏通协调流通是保证肝胆健康的重要因素，因此中医辨证对重叠 综合征的治疗具有重要作用。本文将从中医辨证角度探讨重叠综合征 的辨证规律及中医药治疗。 一、重叠综合征的中医病因病机分析 中医认为肝气疏泄不畅、胆热、湿热等病因可导致重叠综合征的 发生。在这些病因中，肝气疏泄不畅是最为重要的一个。 肝气疏泄不畅是中医认为肝主疏泄的重要功能失调所致。肝气疏 泄不畅导致肝胆淤积，胆汁不能顺畅排泄，致使患者出现黄疸、恶心、呕吐等症状。同时，肝气疏泄不畅也会影响肝脏的代谢功能，使体内 毒素不能及时清除，导致肝脏发生炎症。 胆热是导致重叠综合征的另一个重要病因。在胆汁淤积的情况下，胆囊不能及时排空，胆汁淤积于胆囊中，长时间积累会导致胆囊发生 炎症，形成胆囊炎或胆囊结石。当胆囊炎或胆囊结石严重时，会造成 胆热，胆热加重了肝炎的程度，导致重叠综合征的病情加重。 湿热是引起重叠综合征的另一种常见因素。湿热主要是由于饮食 习惯不良、居住环境潮湿、体力过劳等原因引起的。湿热容易导致肝 胆囊结石、慢性肝炎等肝胆疾病的发生，进而导致重叠综合征的发生。 总之，中医认为重叠综合征的发生与肝胆气机不畅、湿热、胆热 等因素有关。中医辨证可进一步明确病因，指导治疗。 二、重叠综合征的中医辨证规律 中医认为人体的各个器官脏腑之间存在着密切的相互关系，而这 种关系又常常反映在疾病的发生、演变和治疗中。重叠综合征是一种

2023年PBC-AIH重叠综合征的流行病学和临床特征(全文)

2023年PBC-AIH重叠综合征的流行病学和临床特征（全文） 自身免疫性肝病（AILD）是一组由自身免疫反应介导的肝脏疾病，主要包括原发性胆汁性胆管炎（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、原发性硬化性胆管炎(PSC)和免疫球蛋白G4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）等。同时具备两种或以上临床和病理学特征的疾病被称为“重叠综合征”，包含PBC-AIH、AIH-PSC和PBC-PSC等，其中PBC-AIH 重叠综合征最常见。与单纯PBC相比，PBC-AIH 重叠综合征患者病情进展快、预后差。若不及时治疗，发生肝硬化不良事件、肝移植和死亡的风险都显著升高。治疗上，除了熊去氧胆酸(UDCA)外，通常还需应用免疫抑制剂。由于其诊断标准的不确定性及临床医生对其认识不足，该病易漏诊、误诊。因此，本文对PBC-AIH 重叠综合征的诊治研究进展进行了综述，以便早期精准识别和治疗。 一、流行病学 目前尚缺乏大样本流行病学调查，其在普通人群中的流行病学数据相对较少，临床中多在PBC人群中报道PBC-AIH 重叠综合征患病率。PBC呈全球性分布，其流行病学在世界范围内差异较大，TingtingLv et al最近的一篇荟萃分析中发现，PBC全球综合发病率和患病率分别为1.76/10万和14.60/10万，欧洲、北美地区较高，亚太地区相对较低。多个文献统计了亚太地区PBC流行率，其患病率在4.75/10万到33.8/10万不等，并不

低于国外文献报道。有文献总结了1998年至2013年期间按不同诊断标准回顾不同年限的多项研究，发现在PBC患者中PBC-AIH 重叠综合征患病率在1.2%～25%不等。文献报道的患病率的广泛差异可能与种族差别、研究年代不同、流行病学调查设计、医疗水平差异、应用不同诊断标准等因素有关。 PBC-AIH 重叠综合征的发病机制至今尚不清楚，可能与遗传、环境等因素相关。PBC-AIH 重叠综合征有其独特临床表现、实验室指标、影像学及组织学特点，因此了解该疾病的临床特征，对其诊治有重要提示作用。 二、临床特征 PBC及AIH的临床表现多样，大部分患者起病隐匿，早期常无症状，因体检发现自身抗体或生化异常而确诊；部分患者起病急，因急性重症肝炎或肝衰竭而就诊。PBC-AIH 重叠综合征患者可有PBC胆汁淤积及AIH肝细胞受损的共同表现，可出现乏力、皮肤瘙痒、嗜睡等不适，随着疾病进展，骨代谢异常、脂溶性维生素缺乏和脂肪泻、高脂血症和皮肤黄色瘤等也有发生。与单纯PBC或AIH相比，其进展更快且易合并其他自身免疫性疾病的特征。杨宁等发现PBC-AIH 重叠综合征组黄疸、纳差发生率明显高于单纯PBC组(P<0.05)。Yi Jiang et al发现干燥综合征是PBC-AIH 重叠综合征最常见的肝外自身免疫性疾病，并且PBC-AIH 重叠综合征组相比于单纯PBC组、AIH组干燥综合征的发生率、肝硬化相关并发症的发生

2023自身免疫肝病重叠综合征的诊治

2023自身免疫肝病重叠综合征的诊治 自身免疫性肝病是一类由肝脏免疫反应介导的非传染性慢性进行性肝脏炎性疾病，以肝脏病理损害和肝功能异常为主要表现，其发病机制尚未阐明。在疾病的同时或不同阶段相继出现两种单独类型的自身免疫性肝病者称为重叠综合征，其诊断与治疗是目前研究的热点与难点。 自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AUtoimmUnehepatitis,AIH).原发性胆汁性胆管炎(Primarybi1iarycho1angitis,PBC)x原发性硬化性胆管炎(Primarysc1erosingcho1angitis,PSC)x IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-re1atedsc1erosingcho1angitis)z其发病机制与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱相关。 部分患者同时出现两种疾病的临床表现，称为重叠综合征，与单一自身免疫性肝病相比，其诊断相对困难［1］。PBC-AIH占10%~20%,PSC-AIH占7%~14%,PBC-PSC少见，仅个案报道［2-7］。 PBC-AIH重叠综合征 早在1976年已报道PBC患者肝脏病理中界面性肝炎的表现，且ANA 或SMA阳性［8,9］。其生化、免疫等指标介入PBC和 AIH之间。有学者认为f PBC-AIH重叠综合征可能使PBC患者具有AIH 的遗传易感性［5］。PBC-AIH重叠综合征在组织学上的免疫表型与PBC

相似提示其可能是PBC的变异形式［6］。PBC-AIH重叠综合征目前被称为具有AIH样的PBC;其具体发生机制、是否是一个独立的疾病，尚不清楚。 PBC-AIH重叠综合征的诊断标准为国际最常用的〃巴黎标准〃， 需同时满足两种疾病诊断标准3条中的2条［10］。 A1ι∙Mt3OMtOtScrt∣∙mIorWCft，・•・・R⅛M∣yM1aryJotnfMh AtftoM1WVMh∙ρβNU∙A1>>2t U1NorOT>IsU1H [ MT>9∙U1N AMA»1⅜∙IgQβ∙n2t U1M oβASMApo∙∙v∙y n»W∙wctMemonMMo*βfy MDdOfWWWIMon∙*t∙KM>^ 我国患者采用〃巴黎标准〃诊断率低。国内研究提示：我国患者ASMA阳性率较低，且血清IgG水平很少≥2χU1N［11］。国内研究发现：使用IgG≥1.3×∪1N的界值筛出对激素应答良好的重叠综合征患者的敏感度为60%、特异度为97%。〃巴黎标准〃(IgG≥2χU1N)的敏感度仅为10%［12］。因此，我国2023年《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南》推荐［13］,PBC-AIH重叠综合征的诊断，应在满足PBC三条诊断标准中两条的同时，满足AIH三条诊断中的两条(1+2或1+3): (1)中-重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎； (2)AST或A1T≥5×∪1N; (3)IgG≥1.3×U1N或ASMA阳性。

自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗效果体会

自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治 疗效果体会 自身免疫性肝病与遗传、自身因素有关，重叠综合征是指AIH、PBC、PSC（原发性硬化性胆管炎）之间超过两种疾病特征的表现，受诊疗规范与诊断技术不足等因素的影响，疾病控制效果并不理想。为提高诊疗成效，本文对我院收治46例AIH-PBC 患者的诊疗资料展开回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将我院收治46例AIH-PBC患者，当作实验对象，患者及家属均知情同意;排除其他系统性疾病、PSC、病毒性肝病等疾病患者。其中男性22例，女性24例;平均年龄36.5±4.6岁。其中AMA 阳性者14例，SMA阳性者16例，AMA与SMA均阳性者16例。按照肝炎纤维化（S）与炎症化（G）分级，其中G3S4程度2例，G3S3程度4例，G2S2程度5例。该研究经过伦理委员会批准。 1.2 方法 1.2.1 诊断方法 患者均经过CT、B超、生化检测与病理检查，PBC诊断标准 1/ 5

如下：①GGT≥5倍或ALP≥2倍常规值上限;②血清AMA检测阳性;③通过肝脏学可见胆管损害。AIH诊断标准如下：①GGT≥5倍或ALT≥5倍常规值上限;②AMA阳性或血清IgG≥2倍常规值上限;③通过肝脏学可见碎屑样坏死、重度界面肝炎。AIH-PBC诊断标准：AIH与PBC诊断出现超过两项。 1.2.2 治疗方法 临床治疗以缓解症状、改善组织学炎症、生化学指标为主。利用生化分析仪，常规检测GGT、ALP、AST与TBil等肝功指标。通过ELISA法完成肝炎标志检测。AMA与SMA指标用间接免疫萤光法检测，常规检测IgM等指标。11例患者在B超引导下穿刺取长度为11.5mm的肝组织标本，镜下行常规石蜡包埋与HE 染色操作。治疗前签订知情同意书，告知注意事项与长短期副反应，强调依从性的重要性。强的松初始剂量40mg/d，症状改善后，每周减少10mg剂量，4周内减至出初始剂量一半。随后每周减少3mg左右，维持剂量5-10mg/d，或是隔日顿服10mg。长期口服UCDA，反酸严重者接受20mg/d的洛赛克（质子泵抑制剂）治疗，瘙痒严重者接受50mg/d的納洛酮治疗。口服1.0-1.5g/d的钙剂，补充维生素D维持骨密度。 1.3 观察指标 询问乏力与疲劳等症状减轻程度，记录治疗前后AMA与IgG 2/ 5

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎 什么是自身免疫性肝炎？ 自身免疫性肝炎（简称「自免肝」）是一种特殊的肝脏炎症性改变，与乙肝、丙肝等常见的病毒性肝炎不同，它是由于机体的免疫系统不能分清敌我，而对自己肝细胞发动了攻击，产生了肝脏的炎症反应，早期可以出现乏力、食欲不振甚至右上腹隐痛等肝炎的表现。 得自身免疫性肝炎的人多吗？ 自身免疫性肝炎在我国的发病率大约为3～17/10 万，多见于女性，女性患有该病的几率大约是男性的3.6 倍左右，各个年龄段均有可能发病，不同年龄人群的发病风险并没有明显的差异。该病大约占慢性肝病的10～15%，常常与病毒性肝炎混淆。多数患者起病比较隐匿或者十分缓慢，病程持续时间长。 为什么会得自身免疫性肝炎？ 自身免疫性肝炎的病因尚未明确，目前认为遗传因素可能是其最主要的病因。除此之外，细菌病毒的感染以及药物、酒精等化学物质进入体内后刺激机体产生抗体也有可能引起自身免疫性肝炎。 自身免疫性肝炎是如何发生的？ 在自身免疫系统平衡被打破时，某些病毒（乙肝、丙肝或是麻疹病毒）或是某些药物作为诱因，会诱导自身的抗体以及炎症细胞开始攻击肝细胞，最终引发自身免疫性肝炎。 自身免疫性肝炎有传染性吗？ 自身免疫性肝炎的发生是由于自身的免疫系统出现了问题而攻击了自身的肝细胞，并不是由病毒等病原微生物引起，所以该病不会传染。 自身免疫性肝炎会不会遗传给下一代？ 虽然自身免疫性肝炎有一定的遗传易感性，但是并不意味着患者会以一定的遗传规律将该病传染给下一代，即没有足够的证据显示该病可以遗传，所以自身免疫性肝病的患者在自身状况适宜的情况下可以怀孕生子。

自身免疫性肝炎的患者会有哪些症状？ （1）大约一半的患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病的临床特点如嗜睡、极度疲劳不适、食欲不振、体重减轻、腹部不适等，体格检查可以发现肝大、脾大、腹水和周围性水肿。大约有1/3 的患者在诊断该病时已经出现了肝硬化，有超过 40% 的患者至少并发一种免疫性疾病（最主要的是甲状腺疾病和类风湿性关节炎）。 （2）大约 1/3 的患者表现为急性肝炎，此时常伴有显著的黄疸，该类病人应该做到早期识别，及时治疗。 （3）剩余的10～20% 没有明显的症状，只是在生化筛查时意外发现血清中的转氨酶升高；也有患者的第一症状仅仅是关节炎或皮疹，可能最初就诊于风湿科或皮肤科；也有人以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。 怀疑得了自身免疫性肝炎应该看哪个科？ 自身免疫性肝炎是针对肝脏的自身免疫性疾病，在大部分医院里属于消化内科或者肝病科的范畴。 得了自身免疫性肝炎，应该做哪些检查？ （1）一般需要进行肝功、生化、球蛋白和部分自身抗体的检查； （2）此外为了排除病毒性肝炎的可能，还会行乙肝或丙肝病毒的检查； （3）肝组织标本所获取的组织病理学检查在诊断自身免疫性肝炎中也有着重要的作用，所以在难以确诊的情况下可能还需要做肝组织穿刺活检。 怎么可以确诊自身免疫性肝炎？ 自身免疫性肝炎的诊断需要根据临床表现结合血清转氨酶、γ-球蛋白水平、自身抗体以及组织学特征等多个方面综合评价，并且排除药物性肝炎、病毒性肝炎等其他原因肝病。 临床上主要还是根据简化了的自身免疫性肝炎的诊断评分系统来进行自免肝的诊断，对于不典型的病例仍需要根据国际AIH 协作组制定的更为详细的评分系统。自免肝最终的诊断及治疗方案应该由有经验的医师决定。

2022原发性胆汁性胆管炎(全文)

2022原发性胆汁性胆管炎（全文） 01、什么是原发性胆汁性胆管炎 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中老年女性，乏力和皮肤骚痒是最常见的临床表现。随着疾病进展，可出现胆汁淤积以及肝硬化相关的并发症和临床表现；如合并其他自身免疫性疾病也可出现相应的临床症状。 02、原发性胆汁性胆管炎的诊断 由中华医学会肝病学分会组织制定的《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021) 》[1]指出：PBC的诊断需依据生物化学、免疫学、影像学及组织学检查进行综合评估。满足以下3条标准中的2条即可诊断：（1）存在胆汁淤积的生物化学证据，主要是碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转移酶（GGT）升高，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）AMA/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体（抗gp210抗体、抗sp100抗体）阳性；（3）组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。 03、PBC相关自身抗体 抗线粒体抗体（AMA）

AMA作为PBC的标志性血清学指标，诊断该疾病的敏感度和特异度高达90%-95%。除去诊断价值外，AMA亦可在生化指标无明显异常的PBC 患者尚未出现典型症状前[2‐4]被检测到，对于疾病的早期发现也有着不容忽视的作用[5]。 小知识 AMA 根据靶抗原分为M1~M9 亚型，不同亚型可存在于不同疾病的不同时期，其中M2亚型是PBC的主要亚型。早期研究发现AMA-M2的靶抗原主要为侧链二氧酸脱氢酶复合体（BCOADC-E2）、丙酮酸脱氢酶复合体（PDC-E2）、2-氧戊二酸脱氢酶复合体（OGDC-E2）。PDC-E2在PBC 患者血清中的阳性率为95%，BCOADC-E2、OGDC-E2 的阳性率分别为53-55%和39-88%，三种抗原联合检测有助于提高阳性率和特异性[6]。但后期有研究发现，以天然M2抗原和BPO融合蛋白（表达PDC, BCOADC、OGDC三者免疫显性结构域的E2亚基基因的融合蛋白）这两种抗原联合制备的三联体M2-3E(BPO)检出AMA-M2的阳性率（敏感性）最高，特异性达到97.15%[7]。 抗核抗体（ANA） PBC患者中有将近一半会出现ANA阳性[8]，其中抗sp100 （可溶性酸性磷酸化核蛋白100）抗体和抗gp210 （跨膜糖蛋白210）抗体

第八版内科第十三章自身免疫性肝病

第十三章自身免疫性肝病 自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis , AIH )、原发性胆汁性肝硬 化(primary biliary cirrhosis,PBC)和原发胜硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC}}及这三种疾病任何两者之间的重叠综合征。其共同特点是,在肝脏出现病理性炎症损伤的同时,血清中可发现与肝脏有关的自身抗体。 遗传易感性是自身免疫性肝病的主要因素,在此基础上,病毒感染、药物和环境因素可能是促发因素。 第一节自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是机体对肝细胞产生自身抗体及自身反应性T细胞致肝脏炎症性病变。 【病因和发病机制】 致病因素主要包括:①AIH遗传易感性与人类淋巴细胞抗原Ⅱ类相关等位基因有关。②分子模拟假说,即多种外源性物质如病毒、药物等,有与自身抗原相同或相似的表位,由此突破自身抗原耐受。自身反应性T细胞及其抗原提呈细胞是AIH发病的另一必要条件。补体系统和趋化因子也参与了AIH的体液免疫损伤机制。目前公认,在AIH发病机制中主要的自身抗原为去唾液酸糖蛋白受体(ASGP-R)和微粒体细胞色素P450 II D6。 【临床表现] 此病女性多发,男女比例为1:3.6,好发于30 -40岁。起病缓慢,轻者无症状,病变活动时表现有乏力、腹胀、纳差、瘙痒、黄疸等。早期肝大伴压痛,常有脾大、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化。

肝外表现可有持续发热伴急性游走性大关节炎。女性常有闭经。可出现皮疹,如多形性红斑、丘疹等,提示疾病处于活动期。该病可重叠其他自身免疫性疾病,如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎、肾小球肾炎等。 [实验室检查】 (一)肝功能 发病初ALT,AST轻到中度升高,异常升高(> 1000IU/L) ',常提示急性肝炎或其他疾病;A LP急剧升高提示可能重叠原发性胆汁性肝硬化或并发肝癌。 (二)免凌学 以高γ一球蛋白血症和循环中存在自身抗体为特征。自身抗体包括抗核抗体(ANA)、抗去唾液酸搪蛋白受体抗体(anti-:ASGPR )、抗平滑肌抗体(SMA)、抗中性粒细饱胞质抗体(pANCA)/抗肝肾微粒体抗体(anti-LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(anti-LC1 ) ,抗可溶性肝抗原抗体( anti-SLA )/抗肝胰抗体(anti-LP)、抗肌动蛋白抗体(anti-actin )。这些血清免疫学改变缺乏特异性。亦见于其他急、慢性肝炎等。 (三)组织学 典型组织学改变是肝汇管区大量淋巴细胞和浆细胞浸润,并向周围肝实质侵人形成界面性肝炎,严重时可出现桥接坏死、多小叶坏死或融合性坏死。汇管区炎症一般不侵犯胆管系统,无脂肪变性及肉芽肿。中晚期见肝纤维化与肝硬化。 【诊断及肠床分型l

2020年自身免疫性肝病研究进展(全文)

2020年自身免疫性肝病研究进展(全文) 自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases z AILDs )是一组由异常自身免疫介导的肝细胞和/或胆管上皮细胞慢性炎症损伤性疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis , AIH )、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis , PBC )、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis f PSC )和IgG4 相关硬化性胆管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis , IgG4SC )。此外 f 上述组分中任意两者同时出现时称为重叠综合征，临床上以AIH-PBC 重鬟综合征最为多见。AILDs涉及遗传易感个体在坏境因素诱发下的针对肝细胞或胆管上皮细胞的自身免疫反应。遗传易感背景和坏境诱发因素是影响肝内免疫微坏境失衡的重要原因，三者之间的相互作用决定了AILDs患者的临床诊疗侧重点。本组疾病常起病隐匿，早期不易发现，临床漏诊以及误治的情况仍有发生。亚临床(或称临床前期) AILDs、自身抗体阴性AILDs以及重叠综合征的诊断是临床工作中的诊冶难点。 过去一直认为AILDs是少见肝病，但现如今已成为肝病防治领域的重点难点问题。从解剖学和病理生理学角度来看，胆汁淤积性肝病尤其是PBC和PSC随着病程发生"自下而上〃的演变。早期病变位于"下游" 胆管，胆汁淤积进程中发生胆汁酸盐介导的"上游"肝实质毒性损伤。 由于肝脏对于胆汁酸的毒性损伤有着强大的耐受与前期代偿能力，这

就可能导致临床上常见的无症状期，给本组疾病早诊早治带来了挑战。 在此，笔者对2020年度AILDs领域的研究逬行了回顾总结。 AILDs中的肠道微生态研究迸展 肝脏作为机体重要的免疫代谢器官，通过门静脉与肠道系统建立了经典的 "肝-肠轴"。肝脏是中心免疫器官，能够接收肠道菌群来源的营养物质和内 毒素，肠道内稳态的破坏会导致免疫状态改变和各种肝脏疾病。肠道菌群与肝脏内的多种免疫细胞（如巨噬细胞、自然杀伤性T细胞、gT细胞和黏膜相关恒定T细胞等）有密切关系。胆汁酸对肠道内稳态和肝-肠轴的相互作用有重要影响。酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、AILDs等肝病患者中z存在肠屏障受损、菌群组成M代谢物改变、肝脏免疫信号活化和毒素积累等特征。 2018年，笔者课题组发现未经治疗的PBC患者肠道菌群发生紊乱，微生物多样性和菌群结构均发生显著改变。经过熊去氧胆酸治疗后，这种状况得到部分改善。最新硏究提示，肠道菌群也参与了AIH的发病进程。

2024自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗

2024自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗 肝脏的自身免疫性疾病主要包括自身免疫性肝炎(AlH)、原发性胆汁性胆管炎(PB原发性硬化性胆管炎(PSC)。AlH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G(IgG)血症和/或Y-球蛋白血症、界面性肝炎等为特点，如不治疗常可导致肝硬化［1］oPBC是一种慢性炎症性自身免疫性胆汁淤积性肝病，以血清抗线粒体抗体(AMA)阳性、碱性磷酸酶(ALP)升高和非化脓性胆管炎为特征，部分患者也表现为AMA阴性/或抗sp100、gp210抗体阳性，晚期PBC可导致肝硬化和肝功能衰竭［2］。PSC是一种以肝内和/或肝外胆管损伤为特征的慢性胆汁淤积性肝病，可导致胆管狭窄、胆汁淤积，最终是胆汁性肝硬化并伴有终末期肝病［3］。上述任何两种疾病的特征同时或连续出现称为重叠综合征其中以AIH-PBC重叠最常见。AIH-PBC会快速进展为肝硬化，随后是肝功能衰竭，并且预后较差［4］。但是对该疾病仍缺乏规范的诊断和治疗标准，因此，对于自身免疫性肝病重叠综合征的研究非常重要。 1、A IH-PBC 1.1流行病学 AIH以女性多见，男女比为1：4~1：6o发病年龄主要在50~60岁，在欧洲国家，AIH的时点患病率为10-25/10万人,新西兰2014—2016年的患

病率为2.39/10万人,2016年日本的时点患病率为23.9/10万人［5］o我国一项包含1020例AIH患者的单中心回顾性观察研究⑹显示，AIH患者的峰值年龄为55(6~82)岁,男女比为1：5o PBC多见于50岁以上的女性，在丹麦，男女比约1：4.2,美国约为1：5.4,PBC的患病率为1.91~40∙2∕10万人，以北美和北欧国家最高。我国尚缺乏基于人群的PBC流行病学数据具有AIH 特征的PBC是自身免疫性肝病中最常见的重叠形式，患病率为所有PBC患者的5%~15%o同样,在确诊为AIH的患者中，5.35%的患者也能检测到AMA［11］。 1.2临床特点 AIH-PBC患者的临床特征无特异性，以乏力、黄疸、瘙痒最为常见［12］。以AIH为主要表现的患者可能具有PBC的血清学特点,包括AMA阳性、ALP升高、组织学表现胆管损伤。相反，以PBC为主要表现的患者可能具有AlH的特征，包括抗平滑肌抗体(ASMA)、ANA阳性；AST、ALT和IgG 升高、界面型肝炎的组织学表现［13］。 1.3诊断 Paris诊断标准以及AIH简化诊断系统是目前使用较多的诊断标准，其中Paris标准是AIH-PBC重叠综合征最常用、最有效的诊断标准。Paris诊断标准：AIH-PBC的诊断至少有PBC和AIH诊断标准的两项

2022自身免疫性肝炎的临床表现与诊断(全文)

2022自身免疫性肝炎的临床表现与诊断（全文） 自身免疫性肝炎（AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性，高免疫球蛋白G（Ig G）和（或）γ-球蛋白血症，肝组织学上存在界面性肝炎为特点，临床表现多样，本文尝试将不同类型的AIH的临床表现及诊断标准进行了综述。 AIH一般表现为慢性、隐匿起病，但也可急性发作，如不治疗常可导致肝硬化，肝功能衰竭（见表1）。不同种族人群的AIH 临床表现有所不同。美国非洲裔AIH患者肝硬化的发生率高于美国白种人，阿拉斯加土著患者急性黄疸的发生率高于非土著人，中东地区患者胆汁淤积更常见。亚洲患者以发病较晚、起病缓和为特征，而南美洲患者通常是以急性肝炎发病的儿童为主。上述差异与遗传因素、当地致病因素和（或）药物基因组学机相关，也有可能受复杂的社会经济因素的影响。

表1. AIH的临床特征 隐匿性AIH 大多数（约2/3）患者症状隐匿，表现为无明显症状或仅有一个或多个非特异性症状。最常见的症状是乏力、嗜睡，此外，恶心、食欲减退、体重减轻、右上腹不适或疼痛、关节肌肉疼痛、皮肤瘙痒、复发性鼻出血、妇女月经稀少甚至闭经也较常见，皮疹、反复发热相对少见。体格检查可有肝肿大、脾肿大、黄疸等慢性肝病表现。这些所谓“无症状”患者倾向于病情较轻微，对免疫抑制剂治疗应答较慢性或急性发病者迅速。 重要的是，这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者非常相似，大多数“无症状”患者会逐渐进入慢性病程，常在常规体检或因其他原因检测时发现无法解释的血清转氨酶升高，在进一步检查后确诊。很多患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状发病。而“无症状期”和“症状期”的区别可能反映了疾病活动度和患者耐受性的差别。在这部分患者中，约1/3成年患者和1/2儿童患者确诊时就已经表现为肝硬化，可见肝脏肿大、蜘蛛痣、脾肿大腹水、皮肤瘀斑等表现。少部分患者可伴发热症状，病情严重者可出现门脉高压的并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血、外周水肿、肝性脑

自身免疫性肝炎诊断和治疗指南

自身免疫性肝炎诊断和治疗指南 1、概述 自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)的临床 特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白G(IgG)血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。早期诊断和恰当治疗 可显著改善AIH患者的生存期和生活质量，减轻社会医疗负担。 2、流行病学 AIH可以在任何年龄和种族人群中发病。欧洲与亚洲人群中以女性患者居多，发病率和疾病状态存在种族差异。在欧洲国家，AIH的时点患病率为10/10万人～25/10万人。新西兰一项前瞻性研究显示2008 年至2010年AIH的发病率为1.37/10万人，而在2014年至2016年增长到2.39/10万人。同样，日本的两次流行病学调查发现2004年AIH的时点患病率为8.7/10万人，2016年时点患病率已经增长至23.9 /10万人。此外，AIH患者性别比例也发生了明显变化。在日本，男 女比例由1:6.9(2004年)增长为1:4.3。 来自其他研究中AIH患者的男女比例由1:9～1:10增长到1: 4～1:7。最近，我国开展的一项包含1020例AIH患者的单中

心回顾性观察研究显示，AIH患者的峰值年龄为55(6～82)岁，在20岁有 小的波峰，男女比例为1:5。 3、诊断与鉴别诊断 AIH的诊断主要是基于临床表现、实验室检查和肝组织学特征性 现，并排除其他肝病病因。 3.1临床表现 多数AIH患者无明显症状或仅出现乏力等非特异性症状。大部 分 AIH患者隐匿起病，少部分患者为急性发作，其中部分为慢性 AIH的急性加重，甚至发展为急性肝功能衰竭。约1/3的患者初诊 即为肝硬化 表现。 3.2实验室检查 血清氨基转移酶水平升高、自身抗体阳性、IgG和/或γ-球蛋白 水平升高是AIH的重要实验室特征。 3.2.1血清生物化学指标 AIH的典型血清生物化学指标异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高，而 血清碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平基本正常 或轻微 升高。病情严重或急性发作时血清总胆红素水平可显著升高。 3.2.2自身抗体与分型