脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。
一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。
与脓毒症性休克相关的概念
定义
全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。C或<36。C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10%
全身性感染或脓毒症（sepsis）
由感染引起的SIRS
严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis）
全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍
感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock)
全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常)
二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8μmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)；血小板计数< 100,000μl；凝血功能紊乱INR> 1.5。
三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法
1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；
③尿量(Urine output)≥0.5 ml/kg/hr；④静脉血氧饱和度(Scvo2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(Svo2) ≥65%。
2、复苏液体的选择及使用方法建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml 液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。
需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。
3、判断复苏成功的指标
1）、CVP 尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接近达标。尽管影响心率的因素很多，但是随着容量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。
2）、血乳酸及Scvo2 很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动
脉压（MAP）≥65 mm Hg尤其与Scvo2 ≥70%明确相关，所以许多专家认为使用MAP和Scvo2 来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率分别为16.6%, 49.5%和 5.4%；死亡率以脓毒症性休克伴有血乳酸≧4mmol/l最高（46.1%）；也有学者使用Scvo2 联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2尚无定论但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复苏后组织灌注改善的指标。3）、SVV，PPV监测监测容量复苏效果的最佳方式是动脉导管，而心输出量变异率（stroke volume variation, SVV）及脉搏变异率（pulse pressure variation, PPV）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体复苏效果的评价。但是由于SVV及PPV监测时需要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支持水平较低时，SVV及PPV在判断容量复苏效果时存在一定的局限。
四、脓毒症性休克的药物选择
1、抗生素脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以目前目标治疗要求有效抗生素应该在确诊后第一个小时内使用，抗生素每延迟1小时治疗死亡率会明显增加。抗生素使用之前必须留取双份血培养（需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的选择。
2、血管收缩药血管收缩药旨在确保MAP达到65 mm Hg，去甲肾上腺素为首选药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率也不会增加心输出量。大剂量
血管收缩药会引起心脏、肾脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑使用。血管加压素（0.03 U/min）只适用于需要进一步提高MAP或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。多项研究结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。合并使用或单独使用多巴酚丁胺（20 ug/kg/min）则见于下列两种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。现有指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴酚丁胺。
3、糖皮质激素在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才考虑使用。现指南推荐氢化考的松200mg/天。尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者对糖皮质激素的反应。糖皮质激素在血液动力学稳定后应该考虑逐渐减量。对于不伴有休克的严重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。
4、血制品血红蛋白< 7.0 g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧输送，并维持血红蛋白7.0-9.0 g/dL之间。研究未发现血红蛋白9.0 g/dL以上给患者带来的益处。没有证据证实新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。
5、镇静、肌松药物可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松弛剂
的使用。
6、其他：应注意每2小时监测血糖一次，必要时给予胰岛素持续泵入，维持血糖于110 mg/dl至180 mg/dl之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险的患者可以考虑使用H2受体拮抗剂；尽早给予营养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度，1周之内逐渐达到目标量。
首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心
（100029）米玉红
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2018年脓毒症液体治疗急诊专家共识
脓毒症液体治疗急诊专家共识 中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会 中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会 1概述 早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。 2脓毒症病理生理与液体治疗的基础 脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。 2.1内皮细胞损伤与微循环功能障碍 内皮细胞位于血管壁内表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩[5]。内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附。 血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤，减少了血管内皮绒毛致密度，使血管通透性增加。血管内皮损伤还可以引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血，导致弥散性血管内凝血(DIC)[7]。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起内皮细胞释放黏附分子ICAM-1 等，进一步放大炎症反应[8]，同时降低了血管对缩血管药物的反应性，失去了调节微循环舒缩运动的能力，从而导致血管功能障碍[9]。在内皮损伤引起的一系列变化中，直接
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症患者的液体复苏策略 脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。 一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念 定义 全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。C或<36。C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10% 全身性感染或脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS 严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis） 全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍 感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock) 全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常) 二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8μmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)；血小板计数< 100,000μl；凝血功能紊乱INR> 1.5。 三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法 1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；
脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理
脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理 陈芳 许瑛 沈炯 蔡国龙 (浙江医院ICU ,浙江杭州310013) 摘 要 目的总结对进行早期液体复苏治疗脓毒症患者的护理经验。方法48例脓毒症患者入选,均于6h 内完成液体复苏;监测患者复苏前后的生命体征、中心静脉压(CV P )、中心静脉血氧饱和度(SCVO 2)或混合静脉血氧饱和度(SV O 2)和尿量的变化,评价护理工作在脓毒症患者液体复苏过程中的作用。结果高效的输液护理、血管活性药物应用时的护理、管道护理和心理护理有助于促进液体复苏达标。结论优质的护理配合规范化的早期液体复苏治疗,可以提高危重病脓毒血症患者的生存率。 关键词 脓毒血症 早期液体复苏 监测 护理 Monitoring and nursing on septic patients undergoing initial f luid resuscitation Chen F ang Xu Ying Shen Jio ng Cai Guo Lo ng I ntensive Care Unit (ICU ),Z hejiang Hospital ,H angzhou 310013,China A bstract Objective T o summarize nursing experie nce o n septic patients underg oing initial fluid re suscitatio n .Method 48septic pa tients w ere enrolled a nd under went initial fluid resuscitation in 6hour s after admission .M o nito -ring o n v ital signs ,central venous pre ssure (CV P ),ce ntr al venous ox yg en saturatio n (SCV O 2)or venous o xy gen sa tur ation (SV O 2)and urinar y o utput per ho ur was perfo rmed o n admission and after fluid resuscitatio n ,and the ro le of nur sing care on f luid re suscitatio n wa s evaluated .Result Effective nursing ca re during fluid transfusion and va -soactive drug s administra tion ,catheter s ca re as well as mental health care contributed to the g oals achievement of flu -id re suscitatio n .Conclusion No rmalized initial fluid resuscitatio n combined with e xcellent nursing care could increase surv iv al r ate in septic patients . Key words Sepsis I nitial f luid resuscita tion M onito ring N ursing care 中图分类号:R473.5,R459.9 文献标识码:A 文章编号:1002-6975(2007)18-1648-03 基金项目:浙江省医药卫生重点科技项目(项目编号: 2004Z D002) 作者简介:陈芳(1977-),女,学士主管护师,从事临床护 理工作 脓毒血症(Sepsis )是指感染引起的全身炎症反应综合征,是目前IC U 中的首要死亡原因。如治疗不及时,或病情恶化可进一步发展为严重的脓毒血症(Severe sepsis )及脓毒性休克(Septic shock ),从 而引发多脏器功能不全(MODS )[1,2] 。在过去10年中,Sepsis 的发生率增加了91.3%,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率 仍高达30%～70%[3] 。这无疑对临床尤其是ICU 的治疗和护理工作提出了极大的挑战,临床工作者、危重病专家和科研工作者在脓毒血症的治疗和科研方面已经做了大量工作,于2004年共同制订和发表了针对脓毒血症和脓毒性休克的治疗指南[4]。指南提出了早期液体复苏治疗的理念:一旦临床诊断严 重感染,应尽快进行积极的液体复苏,要求6h 内达 到复苏目标,以改善血流动力学状态,逆转器官功能损害。然而在护理方面,许多相关经验尚需积累。为此,我们将2004年7月～2005年10月,对我院ICU 48例脓毒血症患者实施早期液体复苏治疗的护理经验进行总结,报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组48例,男34例,女14例。年龄28～93岁。参照1992年美国胸科医师协会及危重病医学会委员会(ACCP /SCCM )的诊断标准[2],诊断为Sepsis 者2例,Seve r Sepsis 者25例,Septic Shock 者21例。基础疾病:重症肺炎24例,外科术后腹部感染7例,重症胰腺炎6例,脑血管意外伴吸入性肺炎6例,胃肠穿孔致腹膜炎3例,子宫破裂1例,干性坏疽伴全身感染1例。诊断明确后,均立即实施液体复苏。1.2 方法 1.2.1 早期规范化液体复苏 6h 内达到Rivers
脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。 拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS）。具体的推荐内容如下所述。 点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 一、初始复苏 （1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。 （2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。 （3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。（4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。 （5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。（6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg （1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。 （7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 二、脓毒症筛查与质量改进 推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。 三、诊断 对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（BPS）。 四、抗生素治疗 （1）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）。 （2）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。（3）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围（BPS）。 （4）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（BPS）。 （5）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物的特性（BPS）。 （6）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症治疗策略
中国中医药报/2010年/9月/24日/第004版 学术与临床 聚焦脓毒症治疗策略 本报记者任壮 近年来，随着血必净中药注射剂作为我国唯一获国家食品药品监督管理局批准用于脓毒症治疗的中药二类新药在临床上的普遍应用，人们开始对中西医结合治疗脓毒症寄予厚望。在2010年全国微生物毒素与创伤感染学术会议暨第八届脓毒症高峰论坛（以下简称脓毒症高峰论坛）上，中西医结合治疗脓毒症成为与会400多位中西医专家研讨交流的关键话题。 脓毒症挑战现代医学 中国工程院院士盛志勇教授是我国著名烧伤学家和创伤外科学家，也是我国最早关注和研究脓毒症的专家之一。他在论坛上介绍，根据国外流行病学调查显示，全世界脓毒症发病率达到人口的0.3℅，每年1800万人口发病，每天脓毒症死亡人数超过1.4万。在中国，外科ICU重症脓毒症死亡率高达48.7%。其死亡率之高，已经与急性心肌梗死并驾齐驱。 盛志勇指出，脓毒症是一种综合征，目前其发生发展机制还需要进一步探索。而在临床治疗须解决抗炎、抗凝和提高免疫机能问题。导致脓毒症的原始病很多，感染细菌不一样，病人体质不同，临床治疗中必须要有好的规划解决方案。目前常用的抗生素类药物，尽管显现出一定疗效，但是因致病性病原体复杂且有遗传突变，并因抗生素的使用导致抗抗生素病菌出现，抗生素研发应用及其有效性遭遇重大挑战。 第三军医大学郑江教授介绍说，脓毒症临床治疗常以对症支持为主，并经验性地使用糖皮质激素、胰岛素、免疫调节剂，而在药物研发方面，围绕单独拮抗单一病原分子或炎症介质为靶向，已上市的两个药物H1A1（LPS单抗）和APC（抗凝剂）的疗效均已被否定。 第三军医大学野战外科研究所，创伤、烧伤和复合伤国家重点实验室的梁华平教授、王正国院士在报告中强调，应积极倡导菌、毒、炎并治策略。抗生素的合理应用可以有效杀灭细菌，但是死亡细菌释放的内外毒素、细菌DNA以及细胞壁成分可引发机体过度炎症反应，进而导致多器官功能障碍与死亡。因此，“菌、毒、炎并治”策略优于单用抗生素治疗效果。 “血必净”研究备受关注 根据多年的创伤感染防治研究实践，梁华平教授、王正国院士提出，多种抗生素联合治疗并不能比单一抗生素治疗降低死亡率，在应用抗生素治疗的同时，应进行抗毒、抗炎治疗。近年来国内研制成功的血必净注射剂，既有拮抗内毒素作用，也有拮抗TNF-а失控性释放作用，抗生素与血必净并用，即可起到并治作用。 从脓毒症凝血功能障碍干预策略的角度，首都医科大学李春盛教授表示，中药注射液“血必净”从内源性、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效地改善了严重脓毒症过程中凝血系统紊乱，对严重脓毒症有较好的辅助治疗作用。 李春盛教授从基础与临床研究中证明，“血必净”对凝血系统有直接作用。赤芍、红花、丹参等可降低PAF水平；丹参具有类似于TXA2（有收缩血管作用）合成酶的抑制剂——抗血小板聚集，抑制血小板合成与释放TXA2，促使胶原纤维降解等。研究显示，血必净有效地降低了血小板的消耗。 利用中药多组分、多途径、多靶点协同效应可以在脓毒症治疗中发挥独特作用，深入探讨中药血必净注射剂对脓毒症的作用机理，明确其详细干预途径和影响环节具有重要理论意义和实用价值，将进一步提高我国中药防治脓毒症的水平。解放军总医院的姚咏明教授这样认为。 姚咏明教授所做的关于“血必净”对严重烧伤大鼠多器官功能的保护作用及动物预后的影响
正确认识脓毒症抗菌治疗的六个核心问题
正确认识脓毒症抗菌治疗的六个核心问题 中华急诊医学杂志2016年4月第25卷第4期 文章作者：杨武王选锭 脓毒症（sepsis）是针对感染的宿主反应失控引起的危及生命的脏器功能障碍，危重者可发生脓毒性休克，及时合理的抗菌治疗至关重要。 国内外指南推荐：在确认脓毒症时应在1h内尽早静脉使用抗菌药物，即所谓的抢先治疗；在应用抗菌药物之前留取合适的标本，但不能因为留取标本而延误抗菌药物的使用；推荐初始经验性抗菌治疗应包括对抗所有可疑病原微生物的一种或多种药物；在经验性抗菌治疗时，联合用药不超过3-5d，应当实施降阶梯。 及时可靠的病原学诊断是指南推荐的脓毒症抗菌治疗的关键。然而，有样必釆送检率不高、阳性检出率低、检测结果可靠性差、检测结果迟后、缺少快速微生物检测技术、临床医生缺乏病原检测结果解读能力等，是迄今面临的境况。 实际情况是，脓毒症患者一旦收入急诊或病区多能在近1h内及时得到静脉使用抗菌药物，而且临床医生为求“保险”初始经验性“广覆盖”联合使用抗菌药物十分普遍。 然而由于病原学标本送检方面存在的诸多问题，能获得可靠的病原微生物检测结果的比例很低，致使真正能实现降阶梯的比例极低，由此加剧了细菌耐药的发展。因此需要认真反思，尤其是收治脓毒症的主要科室ICU的医生亟需关注以下几点，并希望取得共识。 1 抗菌药物治疗使用前采样是提高病原检查价值的前提 获取感染患者准确可靠的病原检测结果，是目标性抗菌治疗的前提，也是抗菌治疗方案调整、包括降阶梯的重要依据。尽可能在首剂抗菌药物使用前留取合格的微生物标本以提高培养阳性率和准确性人所皆知。 然而，国内外一直缺乏感染患者首剂抗菌药物治疗使用前釆样送检比例的文献报道。笔者对浙江大学医学院附属第二医院入住ICU时给予“广覆盖”抗菌治疗感染病例临床微生物标本釆样送检的回顾性调查中意外发现，虽然入住ICU3d内有样必釆送检比例高达96%以上，但仅有33.1%是在ICU的首剂抗菌药物进入患者体内前釆样（抗菌药物使用执行时间和标本釆样时间均釆用PDA扫描记录），而且很多患者在入住ICU前在门急诊、其他科室或院外已经使用过抗菌药物，因此想获得可靠的感染责任菌其实已十分困难，检测到的多为污染的定植菌和耐药的伴随菌，不但对合理用药起不到指导作用，反而严重误导抗菌药物选用。 收住重症感染患者的ICU如此，其他科室的标本釆集送检情况可想而知。询问ICU医生，很多认为不能因为标本釆集耽误用药时间，事实上从开医嘱到釆集完标本大多可在5-15min内完成，而且新近研究表明，抢先治疗脓毒性休克病死率不优于常规治疗；也有很多医生自认为很重视病原送检，在开具抗菌药物医嘱同时也开具了病原检查医嘱，然而并没有意识到抗菌药物多在1~1.5h内就开始使用，而大多数患者尚未釆样。
严重脓毒症发病机制新认识
文献综述 文章编号：1005-2208（2012）11-0956-03 严重脓毒症发病机制新认识 石 岩 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】脓毒症；防御机制；负反馈调节；神经内分泌免疫网络 Keywords sepsis;defense mechanism;negative feedback regulation;neuro-endocrine-immune network 脓毒症是感染诱发的全身炎性反应综合征,对其机制的研究主要经历了3个阶段。最初认为炎性反应占主导，开展了一系列针对炎症启动因素（如细菌、毒素）的治疗；其后转向对炎性细胞、炎性介质及粘附分子的研究；最近的观点认为脓毒症是由微生物及其产物广泛激活机体防御机制引起的综合反应，包括细胞因子释放、免疫细胞激活、内皮细胞活化及血浆蛋白级联系统激活等，同时多种信号转导机制及神经内分泌网络调控上述过程。1炎性反应与负反馈调控路径 失控性炎性反应是脓毒症发生、发展的重要机制之一［1-2］。应用致炎因子抗体治疗的失败使人们认识到维持炎症与抗炎反应平衡的重要性。近年对炎症调控的负反馈路径有了如下新认识。1.1 炎症信号转导途径 Toll 样受体（TLR ）介导的信号转 导途径是脓毒症早期炎症激活及促炎反应的重要路径，它有两条信号途径，即TLR-髓系分化蛋白（MyD88）、IRAK-NF-КB 诱导激酶（NIK ）、NF-КB 途径和TLR-MyD88、IRA-丝裂素活化蛋白激酶（MAPK ）途径［3］。近期又发现Janus 激酶（JAK ）、信号转导和转录激活因子途径（STAT ），其参与因子有JAK 家族、STAT 家族、细胞因子信号转导抑制蛋白（SoCS ）家族等［4］。该途径除了致炎作用外，还有负反馈调节炎性反应的作用，主要通过SoCS 抑制细胞因子信号转导，进而调控TNF-a、NF-КB、IL-1、IL-6、IL-10、IFN-γ等炎性介质释放，从而实现炎性反应的负反馈调节［5］。1.2 副交感神经系统 对神经系统在炎性反应中作用的 关注，改变了以往对炎性反应的认识。炎性反应不仅受信号转导路径调节，还受机体高级中枢调控。除了体液机制可以调节炎性反应外，最近发现一种新的机制，即神经抗炎机制-胆碱能抗炎通路（cholinergic anti-inflammato-rypathway，CAP ）［6］。它由迷走神经释放乙酰胆碱，通过与 多种免疫细胞上的α7烟碱型乙酰胆碱受体（α7nAchR ）结合，抑制促炎介质释放，发挥负调控作用。该通路的发现，证实了神经系统具有调控炎性反应的作用，为进一步干预炎性反应提供了新的靶点，如应用选择性α7nAchR 激动剂等［7］。1.3 神经-内分泌网络 除了副交感神经参与炎症调控 外，应激时多种炎性介质（如TNF-а、IL-6）可进入中枢神经系统，促进下丘脑激素释放，通过经典的神经内分泌轴发挥作用［8］。现已证实，多种激素可调节机体的炎性反应。如糖皮质激素的广泛抗炎作用，不仅下调IL-l、TNF-а等炎性因子和粘附分子、趋化因子的表达，还能抑制前列腺素、一氧化氮（NO ）等介质的合成与释放，参与血管张力调控［9］；胰岛素可抑制单核细胞TNF-a 的合成释放，下调巨噬细胞移动抑制因子及粘附分子表达，还可通过降低血糖间接发挥抗炎作用。 对上述炎症调控负反馈路径的认识，将为治疗提供新的方法，避免脓毒症中失控性炎性反应导致的机体受损及免疫功能障碍等一系列后果。2内皮细胞在脓毒症中的作用 脓毒症中的血管改变,尤其血管内皮细胞（endothelial cell，EC ）的活化和功能障碍是疾病发生、发展的重要环节［10］。 病原微生物及其细胞壁成分、宿主内源性血浆成分等除引起免疫识别外，还可通过模式识别受体途径引起EC 活化。活化的EC 通过表达粘附分子、释放趋化因子等促进细胞间识别、募集并进一步放大炎症级联反应；同时它还通过表达组织因子及暴露细胞亚结构等激活凝血系统［11］。这些适应性改变有助于清除病原微生物，但过度活化将导致血管内皮严重损伤，破坏血管壁的结构、通透性及屏障功能、促进炎性反应、过度激活凝血系统及大量血管活性物质释放,共同促进血管内微血栓形成、血管张力改变及血流分布异常。上述炎症-血管内皮-凝血间相互促进，最终导致微循环功能障碍，促进脓毒症进程。 近年发现EC 损伤或凋亡后释放的物质—微粒（mic-roparticles，MPs ）也能通过多种方式发挥较EC 更强的作 作者单位：中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院ICU，北京100730 E-mail：pumchshi@https://www.wendangku.net/doc/592091002.html, · ·956
脓毒症发病机制的研究进展_付圆
中华医学会儿科学分会急救学组对全国14家三级甲等儿童医院或综合医院儿科重症监护室（PICU）进行了脓毒症的流行病学调查，共纳入危重患儿7123例，其中脓毒症1452例，严重脓毒症454例，脓毒性休克209例，危重患儿的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患病率分别为20.4%、6.4%和2.9%，病死率分别为6.5%、29.9%和45.5%[1]，说明脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克是PICU常见的危重症，且病死率高，因此正确认识并全面掌握其发病机制对提高治愈率、降低死亡率、改善预后有极其重要的意义。 1脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡 脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），多由细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫感染引起。其中细菌感染占绝大多数，以凝固酶阴性的葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌多见[2]。在脓毒症早期，病原微生物，主要是细菌内毒素和/或脂多糖（LPS）与LPS结合蛋白（LBP）结合，形成免疫复合物，然后再与单核、巨噬细胞表面的Toll样受体（TLR）结合，启动细胞内信号传输系统，促使这些细胞合成并释放多种炎症介质，如PGs、C3a、C5a[3]。据单小鸥等[4]对温州地区汉族儿童脓毒症与TLR基因多态性研究显示，TLR4基因多态性与脓毒症易感性无明显相关，而TLR2基因与脓毒症易感性是否相关尚需进一步研究。当促炎因子（TNF、Ls、PAT、LTs、E-DRF、VPF、IL-1β）和抗炎因子（IL-10）转录增加后使T淋巴细胞、B淋巴细胞和中性粒细胞活化，并黏附于内皮细胞。中性粒细胞黏附过程是一个包括了“慢速滚动”和“血管内蠕动”的瀑布样过程[5]。蔡露良等[6]发现，脓毒症患儿血清IL-18水平明显增高，且与病情加重相关。病原微生物激活特异性体液和细胞介导的特异性免疫反应，使自然免疫反应效应增大。B细胞释放免疫球蛋白，后者结合病原体，由抗原呈递细胞呈递给自然杀伤细胞和中性粒细胞杀死病原微生物。赵勋懂等[7]通过测定30例脓毒症儿童的CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、CD4/CD8及血清IgG、IgM、IgA水平，表明脓毒症儿童外周血淋巴细胞绝对数及百分比均显著下降，且下降程度与疾病严重程度和预后有相关趋势。且IgG、IgM、IgA水平也明显降低，表明T细胞亚群选择性缺失及体液免疫受损在脓毒症的发病中起关键作用。辅助T细胞分泌促炎因子和抗炎因子，由感染的病原体种类和数量等因素决定哪种因子占优势。在脓毒症早期，血中促炎因子如TNF-α、IL-6、IL-8等明显增加，大量炎性反应因子造成机体循环功能障碍，进而促使脓毒症加重，导致多脏器功能衰竭。因此抑制炎症反应是脓毒症治疗的重点[8]。 2内皮细胞损伤与微循环障碍的关系 虽然活化的中性粒细胞可以杀死病原菌，但并不是说中性粒细胞数量越多、活性越大越好，因为其释放的介质在杀菌的同时也会造成内皮细胞的损伤。人体微循环的核 脓毒症发病机制的研究进展 付圆 南宁市妇幼保健院急诊科，广西南宁530011 [摘要]一直以来，严重脓毒症和脓毒性休克都是PICU常见的危重症。其发病机制复杂，涉及机体多脏器功能改变。对其发病机制的探索一直是全世界研究的热点。本文将近几年来国内外对脓毒症发病机制的研究进展汇总并分类叙述，以便大家及时了解相关动态。 [关键词]脓毒症；发病机制；研究进展 [中图分类号]R459.7[文献标识码]A[文章编号]1673-9701（2014）11-0155-03 Progress in the pathogenesis of sepsis FU Yuan Emergency Department,Nanning City Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning530011,China [Abstract]For a long time,severe sepsis and septic shock are quite common and critical ill in PICU.The pathogene-sis is very complicated and it relates to the changes in function of multiple systems and organs.The research about pathogenesis is a hotspot all over the world.This paper gives a summary and classification narrative of progress in pathogenesis of sepsis which have been researched nearly several years both in China and abroad.And this paper would help doctors keep track of the latest developments in the severe disease. [Key words]Sepsis;Pathogenesis;Research progress 155 CHINA MODERN DOCTOR Vol.52No.11April2014
脓毒血症
脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 A.早期复苏 1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。 2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。 3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。 B.脓毒症筛查以及质量提高 C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。 D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的 E.感染源的控制 F.液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。 2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。 G.血管活性药物的使用 1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。 2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型
脓毒症指导解读
2008脓毒症指南的解读 2010-11-19 13:31 来源南京军区总医院徐晓帆大夫网 分享到： 2008脓毒症指南的解读 A.初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽 快转入ICU病房接受治疗。 复苏的最初6小时目标： a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70% 或混合动静脉血氧饱和度（SvO2）≥65% e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） B.诊断 1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤 口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C) {E} C.抗生素治疗 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的 使用(1D)。 2a. 2008脓毒症指南的解读(2) 2010-11-19 13:31 来源南京军区总医院徐晓帆大夫网 分享到： 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) {D} 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)