主动脉夹层的影像诊断

一、概述

AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。患者多发病急骤、胸痛剧烈（撕裂样或刀刺样），疼痛还可沿病变走向转移；发病时或伴大汗。

AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉穿通性溃疡（PAU）、主动脉壁间血肿（IMH），以及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病，如下图。

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二、影像学诊断

1.X线平片

AAS患者的胸片或有主动脉扩张、迂曲，主动脉壁钙化，主动脉弓异常，纵隔及胸腔异常等现象；有时还可观察到"3字征"、"漏斗征"等特殊征象，但特异性较低。下图（左上图）为AD患者的X线平片：主动脉增宽，左侧胸腔积液。2.超声心动图

超声心动图可评价主动脉瓣（如主动脉瓣关闭不全），冠状动脉（冠状动脉开口是否受累），升主动脉（撕裂）及降主动脉状况。可用于床旁检测，有助于急诊诊断与鉴别诊断，但对胸降主动脉的诊断能力有限，如下图（左下图）。

3.CT血管造影

CT血管造影（CTA）可观察主动脉全程，显示夹层破口及分支血管情况。通过后处理技术及重建方法，可直观地观察患者的主动脉疾病及其变化。但使用过程中有辐射，还可造成对比剂损伤。

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另外，核磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）也可辅助诊断AAS。

三、主动脉夹层

AD是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。急性期可导致主动脉破裂、脏器缺血或梗塞；慢性期可形成夹层动脉瘤。

1.分型

De Bakey分型：Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动脉；Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉，向远端扩张，可直至腹主动脉。

Stanford分型：目前最为常用，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉，便为A型，相当于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉，称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。

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孙氏分型：进一步的细化分型，对外科治疗较有意义，如下图。

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2.影像学诊断

在影像学诊断中，应重点观察以下四方面：

（1）主动脉破口和再破口（关键点）

主动脉夹层常有多个破口，但有规律可循。如B型夹层第一破口常位于锁骨下动脉开口远端约1.5cm处；第二破口可位于腹腔动脉干或肾动脉附近；若继续向下撕裂时，可位于髂内动脉开口附近。一般情况下，外科或介入治疗时仅处理第一破口。

下图清晰地展示了夹层的破口情况，如箭头所示。

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下面的二维和三维图像均清晰展示了夹层状况。该夹层未累及升主动脉（B型夹层），内侧为真腔，外侧为假腔，中间为内膜片，破口如箭头所示。

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（2）内膜片

内膜片为真假腔之间撕裂的内膜。下图展示了内膜片的撕裂方式。左图中，患者的真假腔均比较完整，外侧为真腔，内侧为假腔，内膜片也相对完整。右图中，降主动脉内无完整的真腔或假腔，内膜片分布较乱。此种状况多为发病后，患者血压或心率未控制好，夹层多次撕裂、形成多个真假腔所致，病情较重。

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下图展示了不同形态的内膜片。夹层位置如箭头所示，左上图显示的夹层内膜片较为完整，右上图所示夹层内膜片呈套袖样；下图为经多次撕裂的内膜片。

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（3）真腔和假腔

主动脉被分隔为真假两腔。观察时，应注意真假腔的大小和比例。一般情况下，真腔具有以下特点：比假腔小；与升主动脉未受累管腔自然延续；血流较快，对比剂填充多，如下图（T真腔；F假腔）。

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（4）分支血管的受累情况（意义重大）

A型夹层不仅要观察冠脉、头臂动脉、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉是否受累；还应观察有无心包受累，主动脉瓣关闭不全等状况。

A、B型夹层均应观察有无胸腔积液。若继续向下撕裂，还要看腹腔动脉、肠系膜上动脉、左右肾动脉、两侧下肢动脉是否受累。

要点总结：

1.AAS主要包括AD、PAU、IMH，及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病。

2.CT血管造影、超声心动图、X线平片等有助于AAS的诊断。

3.影像学观察时，应注意观察AD的破口、内膜片、真假腔、分支受累等情况。

夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断 男性，65岁，主因胸疼3小时于2003、9、8收入院。 现病史：3小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。 既往史：体建。 查体：BP：100/60mmHg （双上肢）110/70 mmHg （双下肢）P68次/分R20次/分T：36.8℃ 一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。四肢肌力正常。 化验及辅助检查：WBC 12×109，HB 12．7g/dl 尿常规：正常 血凝分析：正常；D-二聚体〉2000； 血气分析：PO2 76㎜Hg PCO2 38㎜Hg ECG：正常 胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。 B超：肝胆胰脾肾未见异常。 诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸 第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。 诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。 有提示之处：疼痛放射位置下移。腹部血管超声提示阳性率多少？ 病历（二） 男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清”而于2003、9、9入抢救室。9月9日晨，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。 入院查体：BP 80/50㎜Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（—）。考虑脑梗。 在随后两天，患者肾功能急剧恶化，11日，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤。收入血管外科第二天死亡。补充查体，左下肢足背动脉搏动消失。 诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。 病历（三） 男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常而回家，二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。

主动脉夹层动脉瘤急救流程

主动脉夹层动脉瘤急救 流程 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

病例 患者，男性、76岁、因“反复头晕、胸闷十余年、再发伴胸痛1天”。以“胸痛待查，冠心病可能原发性高血压3级、2型糖尿病、高脂血症”收住入院。有高血压病史20余年，平时血压波动在140-220/80-100mmhg之间。有糖尿病10余年及高脂血症史。入院时、P 80次/分、R 18 次/分、 BP188/90mmhg。主诉无头晕、头痛、心悸、气促、胸闷、胸痛等不适。医嘱给予硝酸甘油1片舌下含服，3升/分吸氧，安博维等药物降压、降糖、调脂对症支持治疗。在入院一小时左右因儿女的事生气后突发胸背部疼痛，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛并放射到肩背部特别是肩胛部，伴出冷汗，持续不能缓解，无明显头晕、头痛、晕厥、恶心、呕吐等不适；测BP220/96mmhg、R20次/分、P98次/分；行床边心电图：提示左心室肥大，非特异性ST-T改变；心脏彩超：见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带；血生化、心肌酶谱、凝血功能等无明显异常。 问题： 1该患者是什么疾病及诊断依据是什么 2该如何进行急救处理 3使用硝普钠时注意事项 知识点 （一）主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿(简称主动脉夹层)，并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。而主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发病途径：一是主动脉滋养压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 （二）主动脉夹层形成的主要原因有以下几点： 1、病：现在已经证实，高血压会促进中老年人的主动脉退行性改变，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，便使中膜组织发生退变，包括弹力纤维减少、断裂及平滑肌细胞减少等，从而降低动脉壁各层组织间的粘合力，引起并加速主动脉夹层的形成。 2、性：中老年人的主动脉粥样硬化发生率可达90％以上，血压持续升高时会进一步促进主动脉粥样硬化 的发生和发展，而严重的粥样硬化斑块又会加剧主动脉中膜的退变和破坏。在主动脉退变的基础上，高压血流不断冲击动脉壁，最终导致内、中膜的撕裂和主动脉夹层的形成。 3、动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎）. 4、遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）. 5、外伤。 6、其他（先天性因素、弓缩窄、妊娠）。 （三）主动脉夹层的危害有哪些 主动脉夹层一般的致死原因有以下几点： 1.主动脉破裂、心包填塞主动脉夹层致死的首要原因。 2. 主动脉瓣关闭不全急性左近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%～90%。 3. 重要脏器供血障碍脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭；脑、脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下肢. （四）硝普钠的注意事项 1本品只宜作静脉滴注，长期使用应置于重病监护室内。静滴速度每分钟按体重不应超过10μg／ kg。 2静滴前，将本品50mg 先用5％2—3ml溶解，再以5％葡萄糖注射液250—1000ml 稀释至所需浓度，输液器要用铅箔或不透光材料包裹使避光。 3溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。 溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品，如颜色变蓝、绿或暗红色，指示已与其他物质起反应，即应弃去重换。

夹层动脉瘤

CTA在夹层动脉瘤检查中优势 CT室报道 夹层动脉瘤又叫主动脉夹层血肿(简称主动脉夹层)，并非真正是肿瘤，只是向外突出像瘤子。主动脉内膜受损而变簿弱，在此基础上高速高压的血流将簿弱的内膜和中膜撕开了一个裂口，使中膜发生分离，出现一个缝隙，动脉血涌入其中并使缝隙不断扩张，膨大，由此在动脉壁内“夹层”中膨胀为“夹层动脉瘤”。主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发病途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史。此外，动脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和重体力劳动也是常见原因。 1.突发剧烈疼痛这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：(1)胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。。心电图检查排除急性心肌梗塞。该病发病较突然，病情重且发展快，好发于60-70岁的有高血压病史的男性及妊娠后期的40岁以下的妇女，故该组人群的高血压患者应积极有效地控制血压。一旦出现剧

烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可延误诊治时机。该病除少数情况外，内科保守治疗效果差，经检查确定需手术时，应尽早手术。 (2)疼痛部位有助于提示分离起始部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层;虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，但若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛;颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。 (3)疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征.并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。 (4)疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解;有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失;若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险;少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。 2.高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。不少病人原有高血压者起病后

主动脉夹层诊断和治疗手册

主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均进展迅猛。经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们能够在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（end ovascular stent-graft exclusion， EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段同时使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的进展，学组依照国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对比研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-1 0/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/ 100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，

男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。 病因学 主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果。主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着血管的顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻力，同时也阻碍着血管的顺应性。阻碍血液动力学的要紧因素是血管的顺应性、离心血液的初始能量。而血液动力学对主动脉管壁的要紧作用因素是血流的应力（包括剪切应力与残余应力），常用可测指标是血压变化率（dp/dt max）。当各种缘故造成血管顺应性的下降，使得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层形成。

主动脉夹层的影像诊断

一、概述 AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。患者多发病急骤、胸痛剧烈（撕裂样或刀刺样），疼痛还可沿病变走向转移；发病时或伴大汗。 AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉穿通性溃疡（PAU）、主动脉壁间血肿（IMH），以及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病，如下图。 （点击图片查看大图） 二、影像学诊断 1.X线平片 AAS患者的胸片或有主动脉扩张、迂曲，主动脉壁钙化，主动脉弓异常，纵隔及胸腔异常等现象；有时还可观察到"3字征"、"漏斗征"等特殊征象，但特异性较低。下图（左上图）为AD患者的X线平片：主动脉增宽，左侧胸腔积液。 2.超声心动图 超声心动图可评价主动脉瓣（如主动脉瓣关闭不全），冠状动脉（冠状动脉开口是否受累），升主动脉（撕裂）及降主动脉状况。可用于床旁检测，有助于急诊诊断与鉴别诊断，但对胸降主动脉的诊断能力有限，如下图（左下图）。 3.CT血管造影 CT血管造影（CTA）可观察主动脉全程，显示夹层破口及分支血管情况。通过后处理技术及重建方法，可直观地观察患者的主动脉疾病及其变化。但使用过程中有辐射，还可造成对比剂损伤。 （点击图片查看大图）

另外，核磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）也可辅助诊断AAS。 三、主动脉夹层 AD是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。急性期可导致主动脉破裂、脏器缺血或梗塞；慢性期可形成夹层动脉瘤。 1.分型 De Bakey分型：Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动脉；Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉，向远端扩张，可直至腹主动脉。Stanford分型：目前最为常用，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉，便为A型，相当于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉，称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。 （点击图片查看大图） 孙氏分型：进一步的细化分型，对外科治疗较有意义，如下图。 （点击图片查看大图） 2.影像学诊断 在影像学诊断中，应重点观察以下四方面： （1）主动脉破口和再破口（关键点）

主动脉夹层的影像学诊断及鉴别

主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断 1.主动脉夹层(AD)的影像学诊断 影像学检查可以明确诊断AD。诊断明确后，应进一步分型，显示内膜片和真假腔(有无血栓形成)、内膜破口、夹层范围、分支受累和相应器官供血、主动脉瓣关闭不全(AR)和外渗等并发症。近年研究表明，AD 的影像学研究应注意以下几点: (1)提高内膜破口的显示； (2)注意其定位，因为这与外科和介入治疗密切相关；(3)注意是否伴有主动脉周围、纵隔及心包、胸腔积血等，这些都是影响预后的主要问题。进而注意分支受累以及相关器官供血情况、有无AR及其程度等都是需要明确的问题。根据临床症状，AD分为急性、亚急性、慢性3种；迄今国际上公认的AD分型仍主要是DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B 型。Ⅰ型AD 破口在升主动脉累及范围可自升主动脉到降主动脉甚至腹主动脉。Ⅱ型AD累及范围限于升主动脉。Ⅲ型AD主要累及降主动脉及以下。DeBakeyⅠ、Ⅱ型相当于Stanford A型，DeBakey Ⅲ型相当于Stanford B型。我国AD患者DeBakey Ⅲ型比较常见。与国外有明显差别，国外AD 患者DeBakey Ⅰ、Ⅱ型明显多于DeBakey Ⅲ型，急性、亚急性AD多于慢性患者。 AD的发生为多种因素综合作用的结果。10%~30%的急性AD患者存在血管壁血肿, 提示这可能是夹层的起因。动脉粥样硬化本身并不是AD的危险因子, 除了同时存在动脉瘤和动脉粥样硬化性溃疡, 后者会引起胸降动脉夹层。动脉粥样硬化是否为AD的诱发因素仍有争议。 主动脉中膜的外部和外膜一起构成假腔的外壁,而剩余的中膜和内膜形成内膜瓣, 所谓内膜瓣是个不确切的名称, 因为内膜瓣主要由主动脉壁分离的中膜形成, 而在假腔外壁中膜的比例是主动脉破裂的决定性因素, 且比例因人而异, 内膜瓣中中膜占的比例越大, 假腔外壁越薄, 主动脉就越可能破裂, 而假腔破裂是典型AD患者死亡共同的机制。明显的夹层可来自急性AIH或PAU, 因为这两种疾病的血肿均可沿内膜扩展, 自破口处撕裂形成内膜瓣。 AD的确切CT征象是发现由内膜瓣分隔的两个对比剂充盈的腔, 增强后假腔呈延迟强化, 真腔呈早期强化, 和无夹层的主动脉腔相连续, 面积常更小；内膜瓣可以环形的形式完全与血管壁分离, 形成内膜与内膜套叠, 像风向袋一样套入血管腔内。 2.主动脉壁间血肿(IMH) 主动脉壁间血肿(出血)是指主动脉壁间出血和(或)形成血肿而无内膜破口，病理基础主要是动脉壁滋养管(vasa vasolum)的破裂出血，发生于降主动脉者多于升主动脉。约30%的主动脉壁间血肿(出血)发生主动脉破裂，多见于急性患者；约10%的血肿逐渐吸收。 影像学诊断: 主动脉壁增厚至4～5mm，如达到10mm甚至以上，应警惕破裂的可能性。主动脉腔内有血栓或出血的改变，可累及动脉全层或部分(呈新月形)，呈纵向扩展。MRI、增强CT、超声心动图(尤其是经食管技术)为主要诊断技术。MRI有助于显示血栓的年龄，且MRI 对于判断出血或陈旧性血栓具有一定优势。 CT平扫IMH表现为主动脉壁的环形高密度增厚区域,(主动脉壁厚度>7mm,CT值60~70HU)。增强图像中,IMH可能与血管壁的动脉粥样硬化或血栓相混淆, 但与动脉粥样硬化斑块不同

主动脉夹层诊断与治疗指南

主动脉夹层诊断与治疗 指南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

主动脉夹层诊断与治疗指南 作者：未知来源：互联网（转自介入家园微信号）日期：2015-08-03 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各 位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来， 其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA) 等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层 的治疗手段并且 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约100000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45-70岁人群，男性发生平均

主动脉夹层诊断与治疗指南

主动脉夹层诊断与治疗指南 来源：河北中西医结合周围血管病网发布时间：2011-04-23 查看次数：432 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（tran sesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magneti c resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tom ography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（endovascular stent-graft ex clusion，EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉 壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，男性发生平均年龄为6 9岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于

主动脉夹层的临床表现

主动脉夹层起病突然，多数患者在起病后有明确短暂的发病过程，主要临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状，少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大量出血、恶性高血压、严重主动脉瓣返流及心肌、中枢神经和肾脏的持续性缺血等致命性并发症而迅速死亡。 一、疼痛 疼痛为发病开始时最常见症状。85%以上的患者急性期可出现典型的突发的胸骨后剧烈疼痛，患者发病即刻表现为迅速到达高峰的剧烈疼痛，难以忍受，呈刀割或撕裂样尖锐性疼痛，有些疼痛随着心跳而加剧，有窒息感甚至频死的极度恐惧感。疼痛出现的部位多数在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特别是肩胛部，疼痛的扩展性是本病的特征之一，这是由于随夹层波及范围不同而延至头部、腹部、下肢、波及肾动脉时可引起相应部位的疼痛，如腹痛、腰背痛、下肢痛等。 二、休克 有近50%的患者因剧烈疼痛可有休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不平行，血压下降不明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，引起血压的升高。血压下降明显多表明主动脉夹层向外破裂发生。 三、高血压 主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准血压。约80%的患者可有高血压，这可能与主动脉弓压力感受器受累释放儿茶酚胺或肾动脉阻塞引起肾缺血导致肾素-血管紧张素系统激活有关。 四、破裂表现 主动脉夹层最常见的死亡原因是向管腔外破裂，破口常位于升主动脉且就在内膜撕裂处附近，最常引起心脏压塞。常出现失血性休克的表现，如面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、极度烦躁以及血压下降。主动脉夹层可破入心包腔、做侧胸膜腔内引起心脏压塞或胸腔积血，也可破入食管、气管或腹腔出现休克、胸痛、晕厥、呼吸困难、心悸、呕血及咯血等表现。 五、主动脉夹层压迫邻近器官或主动脉分支受累 1.循环系统 主动脉瓣膜关闭不全是Stanford A型主动脉夹层的重要特征，约出现于30%的主动脉夹层患者。引致主动脉瓣膜关闭不全的发病机制为：1) 夹层分离可使主动脉根部扩张，或使主动脉瓣膜移位，主动脉瓣尖下垂。2) 病变侵入主动脉根部，

腹主动脉瘤的CT诊断分析

腹主动脉瘤的CT诊断分析 发表时间：2017-01-21T08:54:21.313Z 来源：《心理医生》2016年33期作者：黄福军 [导读] 增强CT扫描所见更具特征性，表现为在动脉期下腔静脉同时显影或肾静脉明显扩张，肾静脉高压表现为肾周静脉侧枝循环形成。（四川省芦山县人民医院四川雅安 625600） 【摘要】目的：探讨胸腹主动脉瘤的CT诊断及影像表现。方法：选取2014年1月—2016年6月收治的腹主动脉瘤破裂患者32例的CT影像表现及诊断。结果：CT显示有腹膜后血肿26例，6例行增强CT扫描后显示活动性造影剂外渗。结论：CT诊断腹主动脉瘤破裂出血则较为准确，尤其超高速CT(又名电子束CT)的应用，极大地缩短了扫描时间，同时也提高了诊断的准确性，因此对疑有腹主动脉瘤破裂，且生命体征稳定的患者应尽可能行CT检查。提高了诊断的准确性，因此对疑有腹主动脉瘤破裂，且生命体征稳定的患者应尽可能行CT检查。 【关键词】腹主动脉瘤；破裂；CT诊断 【中图分类号】R732.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）33-0008-02 CT diagnosis of abdominal aortic Huang Fujun，Lushan County People 's Hospital of Sichuan Province 625600,China 【Abstract】Objective To study the CT diagnosis and imaging manifestation of thoracoabdominal aortic aneurysm. Methods CT images of 32 patients with abdominal aortic aneurysm rupture from January 2014 to June 2016 were selected and diagnosed. Results CT showed retroperitoneal hematoma in 26 cases, 6 cases of enhanced CT scan showed active contrast agent extravasation. Conclusion CT diagnosis of abdominal aortic aneurysm rupture is more accurate, especially ultra-high-speed CT (also known as electron beam CT), greatly reducing the scanning time, but also improve the accuracy of the diagnosis, Aneurysm rupture, and vital signs in patients with stable CT examination should be as possible. Improve the accuracy of the diagnosis, so the suspected aortic aneurysm rupture, and vital signs of patients should be as stable CT examination. 【Key words】Abdominal aortic aneurysm; Rupture; CT diagnosis 腹主动脉瘤根据动脉瘤的形态，又可分为囊状、梭形和混合型动脉瘤。腹主动脉瘤主要为动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤，常位于肾动脉水平以下，还可累及左、右髂总动脉。较大的动脉瘤，常因其周围部分血流缓慢而形成附壁血栓，瘤壁和机化的血栓可有钙盐沉着。CT诊断能够准确显示动脉瘤的大小、部位、长度以及与肾动脉、主动脉分叉之间的关系[1]。选取2014年1月—2016年6月收治的腹主动脉瘤破裂患者32例的CT影像表现及诊断进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的32例腹主动瘤患者，其中男26例，女6例，年龄38岁～70岁，平均年龄64±3.5岁；均经手术证实为腹主动脉瘤，腹部疼痛且伴有搏动性包块10例，腰背明显感觉不适8例，无临床症状20例。 1.2 方法 采用多排螺旋CT扫描，层厚3.0mm，采用高压注射器静脉闭注对比剂碘普罗胺注射液300mg/ml。17s动脉期扫描。采用常规性横断平扫，均行平扫加增强扫描。 2.结果 腹主动脉瘤常见钙化和附壁血栓。钙化最常见于瘤壁，平扫表现为不连续的弧线状或小斑块状致密影，显示率为88％～100％。瘤内附壁血栓可为环形或新月形，其密度可略高于、等于或略低于瘤内开放部分；若血栓发生钙化，其内尚可见不规则斑点状或条状高密度影，与血管外壁有一定距离[2]。增强检查，腹主动脉瘤发生明显强化，若有附壁血栓则血栓部分无强化。当腹主动脉瘤累及髂总动脉时，则髂总动脉也出现上述类似改变。腹主动脉瘤发生破裂与其直径密切相关，据统计，直径小于3.5cm的动脉瘤极少发生破裂；而直径大于5cm者，破裂危险性超过20％；若直径大于7cm时，破裂的可能性为72％～83％。当动脉瘤发生破裂时，可形成腹膜后血肿。急性出血表现为动脉瘤周围不规则高密度灶(CT值约为70HU)，并沿筋膜向一侧或双侧肾周间隙延伸，偶尔至肾旁间隙，液／液平面常见，腰大肌边缘可因出血而显示不清。出血还可造成动脉瘤向前移位。随时间延续，出血密度逐渐减低，表现为软组织密度块影[3]。本组收治的腹动脉瘤CT显示有腹膜后血肿26例，6例行增强CT扫描后显示活动性造影剂外渗。 3.讨论 腹主动脉瘤好发于老年人，男性多于女性。多数可无症状，部分出现腹部顿痛或胀痛，伴脐周、中上腹部的搏动性肿块。肿块触之有压痛并可闻及血管杂音。较大的腹主动脉瘤还可产生压迫症状。腹主动脉瘤破裂时，可发生剧烈腹痛、休克乃至死亡。腹主动脉瘤根据其发生部位分为两型，即肾动脉以上型(又称高位腹主动脉瘤)和肾动脉以下型，绝大多数腹主动脉瘤为肾动脉以下型。急剧腹痛和低血压性休克是腹主动脉瘤破裂的两大症状。一旦发生这两大症状要高度警惕动脉瘤破裂之可能。腹主动脉瘤破裂如不及时抢救死亡率高达40%～60%。但如果破裂的动脉瘤被包绕，则临床表现较隐匿，常导致漏诊或误诊。超声检查具有实时、迅速、简便等优点，因此是首选的影像检查方法。但超声显示腹主动脉瘤破裂出血较差，而CT诊断腹主动脉瘤破裂出血则较为准确，尤其超高速CT(又名电子束 CT)的应用，极大地缩短了扫描时间，同时也提高了诊断的准确性，因此对疑有腹主动脉瘤破裂，且生命体征稳定的患者应尽可能行CT检查。 未破裂腹主动脉瘤在CT上，腹主动脉直径大于3cm要高度怀疑动脉瘤，大于5cm或直径超过病变近端主动脉管径的1/3以上可确诊。腹主动脉瘤的长度可局限也可广泛性增粗或变形[4]。腹主动脉瘤常有附壁血栓和瘤壁钙化。瘤内附壁血栓在CT平扫上其密度略低于主动脉内血液的密度。在增强扫描中，由于动脉瘤本身的明显强化而小血栓在瘤内则呈新月状或环形低密度充盈缺损，大而广泛型主动脉瘤可呈环状血栓形成，造成动脉内壁明显的环形增厚。主动脉瘤的壁很容易发生钙化，在CT上显示主动脉瘤壁的钙化率占83%～100%，多呈不连续小斑块状、或呈不连续小段样或弧形钙化，多在血管的边缘[5]。血栓也可发生钙化，其位置多在血管中央，而瘤壁钙化则在边缘，藉此可将两者区别开来。 动脉瘤破裂的机会是随着瘤体的增大而增加。目前认为，瘤体小于5cm的动脉瘤破裂的可能性较小，为1%～15%；5～7cm，瘤体破裂的发生率为15%～60%；大于7cm，瘤体破裂的发生率为70%～85%。在随访过程中如果发现3cm大小的动脉瘤突然增大，应高度警惕动脉瘤发生破裂的可能[6]。腹主动脉瘤破裂的重要CT表现为腹膜后血肿，其密度较高(40～60Hu)，血肿首先在腹主动脉旁形成，导致腹主动脉瘤边缘的不清楚，腹主动脉瘤壁中断。大剂量快速增强CT扫描早期可显示腹主动脉瘤破裂的口部，即动脉粥样硬化的瘤壁被强化而破裂口处因为坏死或血块充塞而无明显强化呈局部低密度区。此征象具有定性价值[7]。腹主动脉瘤破裂出血有时范围较广泛，可以破入腹膜

夹层动脉瘤概述

夹层动脉瘤 当主动脉中层退行性病变或主动脉内膜破裂导致主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，破坏中层并沿主动脉走行将内膜与外层剥离时称主动脉夹层。这种致命性疾病可见于儿童期到９０岁高龄，但多见于６０-７０岁患者，男女比例约为２:１。４０岁以下的女性患者约半数发生于妊娠期，常为妊娠的后三个月。主动脉剥离可发生于升主动脉至降主动脉全程，有时可累及冠状动脉及颈动脉。常伴马凡氏综合征及主动脉缩窄等病变。患者常伴高血压或血压突然升高，发病有时与强烈的体力活动和情绪紧张有关。该病如不及时进行有效治疗则死亡率极高，９０％于一年内死亡 原因： 1、高血压：高血压是导致患者得夹层动脉瘤的主要原因，由于患者的远端主动脉夹层 受到升高血压的压力，长期的高血压容易造成主动脉粥样斑块溃疡面和平滑细胞肥大以及改变其性质，最终导致中层坏死，形成夹层动脉瘤。 2、某些先天性心血管畸形：是患者在还是胚胎的时候就存在的一种生理缺陷，主要表 现为主动脉缩窄症、主动脉瓣畸形或是先天性动脉壁薄弱。这些疾病是导致夹层动脉瘤的原因之一。 3、主动脉中层囊性变性：能够引起主动脉中层囊性纤维变性的因素有很多，囊性病变是主动脉夹层瘤形成的先决条件。 4、外伤：直接的外伤是引起夹层动脉瘤的原因之一，导致主动脉的局部出现撕裂、血肿，从而形成主动脉夹层。 临床表现： 1.突发剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或刀刺样，可位于前胸、肩胛部或颈颌部，疼痛可随剥离径路相应转移。 2.大汗淋漓、恐惧忧虑，恶心呕吐或昏厥。 3.可有充血性心衰、脑血管意外、截瘫。 4.常呈休克状态，而血压常常升高，脉搏异常，可消失、减弱或呈重脉。 5.心脏或胸背部可闻及收缩期吹风样杂音。 1、胸背痛：90％的患者在主动脉夹层动脉瘤急性发病（内膜撕裂）时，会出现突发的 心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在做某些突发动作时出现，如提重物、打篮球及异常激动时，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。疼痛呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，从胸骨后或胸背部沿主动脉向远端放射，患者常常烦躁不安、大汗淋漓，有濒死

动脉瘤的影像诊断教案

主动脉瘤的CT诊断及鉴别（教案） 定义：[掌握] 主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。 主动脉瘤分为真性、假性和夹层主动脉瘤。 真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。 假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。 夹层主动脉瘤是主动脉内膜破裂，血液进入内膜下之中膜撕裂、剥离形成管套。 一、病因[了解] 二、分类及分型[掌握] 三、临床表现[熟悉] 四、检查[熟悉] 五、诊断及鉴别[掌握] 六、治疗[熟悉] 七、预后[了解] 一、病因：可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。 二、分型 （一）真性动脉瘤 1.根据形态可分为3型： （1）梭形； （2）囊状； （3）夹层。 2.根据部位可分为： （1）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；

（2）主动脉弓动脉瘤； （3）降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤； （4）腹主动脉瘤，最常见。 （二）夹层动脉瘤 两种分型方法 1. Debackey分型，三型：I型：破口位于升主动脉，但累及升、降和腹主动脉；II 型：破口位于升主动脉、且仅累及升主动脉；III 型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者、称为III甲型，同时累及腹主动脉者称为III乙型。 2. Stanford 分型：A型，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B夹层 三、临床表现 1.症状 一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。 2.体征 主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。 四、检查 1.胸、腹部X线照像

主动脉夹层急救流程

二主动脉夹层救治方案 1.诊断： （1）临床表现： ○1.疼痛：大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。 ○2.高血压：大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。 ○3.心血管症状：夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于劲、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。 ○4.脏器和肢体缺血表现：夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。 （2）辅助检查： ○1.心电图：无特异改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变，但1/3的患者心电图可正常。 ○2.胸片检查：胸片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外

形不规则，有局部隆起。 ○3.超声心动图：诊断升主动脉夹层很有价值，且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。 ○4.CT检查：通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。 ○5.磁共振成像（MRI）：是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准”。 ○6.主动脉造影术：选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A型病变诊断价值小。 ○7.血管内超声（IVUS）：IVUS直接从主动脉腔内观察管壁的结构，能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角100%。但同属侵入性检查，有一定危险性，不常用。 ○8.血和尿检查：可有C反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH轻度升高，可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。 2.治疗 （1）非手术治疗 ○1镇痛疼痛严重可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，检测生命体征、心电

胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状(11)(1)

胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状 急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10 ～29）/1 ０00000人［１]。这部分病人如未接受治疗，将有36％~ 72%死于发病后48h,62％~ ９1％死于发病后１周。 1夹层动脉瘤的主要病生理特点 主动脉夹层动脉瘤,也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉(double-baｒrｅl）,或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。 主动脉夹层形成的原因很多,动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。 在临床病例中，西方国家以高血压为主，既往认为国内病例青壮年多为先天性中层发育不良如马凡氏综合症等,但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增高。

动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉瘤发病的病理过程。动脉内膜的撕裂多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即左锁骨下动脉开口远侧。撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。内膜一旦撕裂，由于血流的顺向和逆向冲击，剥离范围会逐渐增大,对高血压患者则更为危险，管壁剥离血肿蔓延多在内膜与中层的内1/３和外1/3之间发展,使内膜撕裂深达中层，并常止于中层的1/３,夹层血肿顺行或逆行蔓延,可破入胸腔、心包导致猝死或心包填塞致死,或破入主动脉内出现第二个开口,形成主动脉内的假腔流道。 主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在２周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过２周以上者属于慢性夹层动脉瘤。 主动脉起自主动脉环,沿脊柱偏后，上升部称升主动脉,至右无名动脉分支横行至锁骨下动脉,称主动脉弓,此后沿脊柱左侧下行称降主动脉,穿过膈肌进入腹部称腹主动脉，直达左右髂动脉分支。主动脉弓部重要分支的头、颈动脉供应两上肢及颅脑部的血流,以无名动脉和左锁骨下动脉为标志又分为右弓和左弓。降主动脉有多个分支,供应脊髓的血液。腹主动脉是腹腔许多脏器血供的分支主干，如左右肾动脉、肝、脾及肠系膜上动脉等。了解主动脉解剖对于认识和理解夹层动脉瘤的选择治疗极其重要。 夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DｅBakey将其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部,剥离范围延伸至弓部

主动脉夹层急救流程

二主动脉夹层救治方案 1. 诊断： （1）临床表现： CD.疼痛：大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B 型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。 C2 .高血压：大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。 C3 .心血管症状：夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于劲、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。 C4 .脏器和肢体缺血表现：夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。（2）辅助检查： C1 .心电图：无特异改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变，但1/3 的患者心电图可正常。 C2 .胸片检查：胸片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外 形不规则，有局部隆起。 ③?超声心动图：诊断升主动脉夹层很有价值，且能识别心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等并发症。

③.CT检查：通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置，同时还可了解假腔内血栓情况。 ③5 .磁共振成像（MRI ）：是检测主动脉夹层分离最为清楚的显像方法。被认为是诊断本病的“金标准” 。 ③6 .主动脉造影术：选择性的造影主动脉曾被作为常规检查方法。对B 型主动脉夹层分离的诊断较准确，但对A 型病变诊断价值小。 ③7 .血管内超声（IVUS ）：IVUS 直接从主动脉腔内观察管壁的结构，能准确识别其病理变化。对动脉夹层分离诊断的敏感性和特异性接近角100%。但同属侵入性检查，有一定危险性，不常用。 ③8 .血和尿检查：可有C 反应蛋白升高，白细胞计数轻中度增高。胆红素和LDH 轻度升高，可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。平滑肌的肌球蛋白重链浓度增加，可用来作为诊断主动脉夹层分离的生化指标。 2. 治疗 （1）非手术治疗 ③1 镇痛疼痛严重可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，检测生命体征、心电

主动脉夹层临床表现和确诊依据

主动脉夹层有什么临床表现？它的诊断标准是什么？ 临床表现 （一）疼痛 为本病突出而有特征性的症状，约96％的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛， 不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位； 如仅前胸痛，90％以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层， 若为肩胛间最痛，则90％以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。 极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。 （二）休克、虚脱与血压变化 约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现， 而血压下降程度常与上述症状表现不平行。 某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。 两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。

（三）其他系统损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。 1．心血管系统最常见的是以下三方面： （1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：由于升主动脉夹层使瓣环扩大，主动脉瓣移位而出现急性主动脉瓣关闭不全；心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不清楚。 （2）心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗；多数影响右冠窦，因此多见下壁心梗。该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发出血大灾难，死亡率可高达71％，应充分提高警惕，严格鉴别。 （3）心脏压塞 2．其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累；夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状：昏迷、瘫痪等，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供；当然，远端夹层也可因累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损。 夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。 夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。 夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。