右肾结石_病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。

中医鉴别诊断：

1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。

2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。

西医鉴别诊断：

1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。

2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。

初步诊断：

中医诊断：石淋

湿热蕴结

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水

诊疗计划：

1、外科二级护理，清淡饮食；

2、完善相关辅助检查；

3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；

4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：

木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g

萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g

滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂

煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。

辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。

日常病程记录

2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录

今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便未解，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

张剑华主治医师查房后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院，入院症见：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右输尿管走行区压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区叩痛，膀胱不充盈，未触及，肠鸣音正常。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。3、中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而致本病。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，证属湿热蕴结。4、入院诊断：中医诊断：石淋(湿热蕴结)；西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。中西医诊断准确。

5、鉴别诊断：中医与“热淋”、“胆胀”，西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。

6、中医治法：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减，西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。

7、嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。具体药物如下：车前子12g 泽泻10g 萹蓄10g 滑石15g 淡竹叶10g 山栀子12g 瞿麦10g 生甘草8g 金钱草20g 海金砂30g 鸡内金12g 木通10g水煎服，方中滑石、木通清热利水通淋为君药，萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣，山栀子通利水道为佐，生甘草调和诸药。

住院医师：张湘

主治医师：张剑华2012年12月30日09：00张剑华科主任查房记录

今晨查房，患者诉右侧腰腹部隐痛，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便已解，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。腹软，右侧输尿管

走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。昨日检查回报血常规：WBC12.3×109/L，RBC4.64×1012/L，HGB150g/L，PLT176×109/L，NEU%64.8%。肝功：TBIL55.5umol/L，DBIL19.5umol/L，

IBiI36.0umol/L，ALT49U/L，AST79U/L，GGT149U/L，TBA29.9umol/L。肾功：CREA183.4umol/L。血脂：HDL1.8mmol/L。血糖：6.6mmol/L。电解质正常。心肌酶：LDH261U/L，HBDH190U/L。泌尿系平片：右肾结石。

张剑华科主任查房后示：患者经检查，结石诊断明确，结合结石大小，建议行碎石治疗，目前病情好转，今日治疗同前。

三日诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水

住院医师：张湘

科主任：张剑华2013年01月02日09：00

今晨查房，患者诉右侧腰腹部无疼痛，精神、纳眠可，大便自解，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。腹软，右侧输尿管走行区无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区无叩痛，肠鸣音正常。患者症状消失，因时间原因，不愿碎石治疗，今日输液后办理出院。

住院医师：张湘

上级医师：张剑华

泌尿系结石病历模板资料讲解

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入院记录 姓名：李XX 出生地：青海省格尔木 性别：女性婚姻状况: 已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无

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姓名李XX 科别碎石床号住院号 入院记录 姓名：李XX 出生地：青海省格尔木 性别：女性婚姻状况: 已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗

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入院记录 姓名：李XX 出生地：青海省格尔木 性别：女性婚姻状况: 已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌

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******* 院病历记录 （首1页） 住院号（） 姓名. ****出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址”. ****** 入院日期：2012-4-2联系电话. ****** 记录日期：2012-4-2病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 T 38 C P 55 次/分R 20 次/分BP 120/8OmmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身

皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病历记录（2）页码：2病室：1 姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分, 心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC9.8 ×0^9∕L, N0.8 L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张 入院诊断: 1. 左输尿管结石并感染 2. 左肾积液

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入院记录 姓名：XX 出生地：省格尔木 性别：女性婚姻状况: 已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整

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*******院病历记录 （首 1 页） 住院号（） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老

年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋 巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病历记录（2）页码： 2 病室： 1 姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物 分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧 叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位 于第5肋间隙左锁骨中线内侧约,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音 可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软， 左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾 区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩 击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不 受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：×10^9/L， 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 入院诊断： 1.左输尿管结石并感染 2.左肾积液 3. 4.

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入院记录 姓名：李XX出生地：青海省格尔木 性别：女性婚姻状况:已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。（腹部情况见专科查体）。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。 专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音㈠，肠鸣音4 次

泌尿系结石病历模板

格尔木市XXXXXXXXX 医院住院病历 姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754 入院记录 姓名：李XX出生地：青海省格尔木 性别: 女性婚姻状况：已婚 年龄：35岁入院日期：2017-11-1709：00 民族：汉族记录日期：2017-11-1710：10 职业：职工病史?陈述者：患者本人 主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。 现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体格检查 T：36.4 C P : 74次/ 分R : 18次/ 分BP : 110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗

肾结石护理病历 范文

护理病历一、病人基本情况 姓名：李国红性别：女 年龄：49岁民族：汉 职业：待业籍贯：四川省南充市 婚姻：已婚 文化程度：高中 宗教信仰：无 入院时间：2013-2-27 9：00 病案号：608199 主管医师： 入院方式：步行 医疗诊断：右肾结石 收集资料日期：2013-5-12 二、病史 （一）既往史 1、平素健康状况：一般。 2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。 3、外伤史：无重大外伤史。 4、手术史：无手术史。 5、过敏史：无药物，食物过敏史。 6、其他疾病史：预防接种史不详, 其余无 （二）个人史 1、饮食与营养：喜喝浓茶，喜欢吃红肉，不爱吃蔬菜，不爱喝水 2、休息和睡眠：一般。 3、排泄习惯：正常。 4、活动与运动：较少。 5、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。 6、药物依赖：无药物依赖。 （三）家族史：家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。 （四）用药史：不详。 三、体格检查 2、现时病情概况 （1）主诉：出现反复肉眼血尿持续5个月。 （2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。

2、日常生活状况： （1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。 2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外， 好喝浓茶。 （2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。 （3）排泄： Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。 Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。 （4）生活自理：生活能自理。 （5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。 四、实验室及特殊检查 （一）检查方式 仪器以及人工检查 （一）生命体征 T：37℃P：87次/分R：23次/分 BP：114/64mmHg 身高158cm： 体重：60kg （二）一般状况 发育：正常营养：中等面容：无痛苦面容 表情：自然 体位：自主体位 步态：平稳 神志：清晰 精神：疲倦 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 （五）头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分 泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大， 无脓性分泌物。 （六）颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 （七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 （八）肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 （九）心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 （十）脉搏：正常。 （十一）腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行 程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。 （十二）肛门、直肠：未查。 （十三）脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。 神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统， 运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

泌尿系结石精品病例集

泌尿系结石精品病例集 泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作一起，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、老公、长途汽车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。 膀胱结石 病历摘要 患者，维吾尔族，男性，20岁，间歇性排尿困难，尿流中断，血尿，尿频尿急，并有腰酸、腰胀，耻骨联合上钝痛1年余。近期加重，故来我院诊治。入院专科查体，腹部平软，膀胱区、肾区压痛，直肠指诊于膀胱区可触及肿块。临床初步诊断为膀胱结石。B超检查：双肾集合系统分离，最大暗区约为3.0cm，两侧输尿管中上段扩张，内径为1.1cm，下段显示不清，膀胱无尿，膀胱区未见明确显示，但可见一大小约8.5cm弧形强回声光团，后方伴声影，随体位而改变。前列腺呈粟状，其内回声正常。印象：双输尿管结石伴双肾积水，膀胱内强回声光团考虑膀胱结石。腹部卧位X线摄片：盆腔内耻骨联合上见一高密度影，其密度欠均匀，并可见“树轮”状环形影，成层状，形如横断树木的年轮，外形为圆形，边缘光滑整齐，直径大小约为9.0cm。印象：盆腔内高密度影考虑为膀胱结石。经本院外科手术证实为膀胱结石，大小约为9.3cm。 讨论 膀胱结石为泌尿系常见病之一，主要为男性，多为老年人和10岁以下儿童，特别是贫困地区。其形成因素很多，如体内钙、磷代谢失调，体内钙、磷排泄量增加发生沉积和聚集;受损的上皮脱落，尿酸尿盐过于饱和析出晶体沉淀于其周围，慢慢变大;尿的酸碱度改变，尿路阻塞，前列腺病变等均可成为诱因。膀胱结石由多种成分组成，主要有草酸钙、磷酸钙、胱氨酸盐、尿酸盐和碳酸盐等，往往以某一种成分为主。由于结石的成分不同，其密度和含钙量也不同。由草酸钙、磷酸钙构成的结石，其密度高，平片显影，在X线上称为阳性结石，由尿酸盐构成的结石，平片上多不显影，在X线上称为阴性结石。膀胱结石90%以上为阳性结石。另外，膀胱结石按其成因又可分为原发结石和继发结石，前者成形于膀胱内，后者由于肾输尿管结石、前列腺增生引起的，本病例属前者。前者多发生在贫困地区的婴幼儿，但足够的乳制品可预防。本病例的特点，结石超大少见，发生在青少年更少见。 双肾盂双输尿管畸形伴输尿管结石 病例资料 患者，男，30岁，农民。该患者于2007年5月10日左中下腹阵发性疼痛，因逐渐加重并伴有血尿来医院就诊。查体：患者痛苦面容，腹软，无包块，肠音正常，左中下腹疼痛，肾区叩击痛。听诊心肺无异常改变。建议做超声检查。超声显示：右肾大小为11.5cm×5.4cm，肾窦回声区分开成上下两团，输尿管无明显扩张。左肾大小11.2cm×5.2cm，肾实质回声无改变，肾窦回声分离1.8cm呈烟斗型，左输尿管扩张，内径为0.8cm，于左输尿管第三狭窄处可见一大小为0.9cm×0.7cm的强回声，后方有声影。X线平片检查发现盆腔内左中下部相当于左侧输尿管第三狭窄处有一黄豆粒大小的密度增高阴影，边缘较清晰。X线肾盂造影检查，可见左肾功能明显减退，仅有部分肾小盏及乳头呈斑点状显影;右肾显示为：双肾盂双输尿管。上方的肾盂肾盏发育较小，形态不规则，下方的肾盂肾盏充盈良好，大小及形

腹膜炎病历模板

入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：腹痛腹胀20+天 现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。 全身浅表淋巴结：未扪及。 头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。 腹部：详见外科情况 直肠肛门：未查。 外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。 辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。 初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？

住院病历范文

姓名：XXXX 出生地：XXXXXXX 性别：女职业：务农 年龄：XXXX岁入院日期: 2013-08-13 16:00 民族：汉族记录日期：2013-08-13 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：发热、腹痛一天 现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求

泌尿外科查体 顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。 方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。一．肾区的检查 1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。 2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。 4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。 二．输尿管的检查 正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为： 1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。 2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。 3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。 三．膀胱的检查 膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。 1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。 2．触诊耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。 3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。 四．外生殖器官的检查 男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。 1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。（2）阴茎：大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物，阴茎勃起时有无弯曲。（3）阴囊：两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后是否消失。 2．触诊（1）阴茎：包皮能否翻起，分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡，阴茎海绵体内有无硬结、压痛。（2）阴囊：有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何，表面是否光滑、有无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。（3）阴囊内容物：双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同）；有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消失。输精管是否增粗或呈结节状。（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。

尿尿路感染病历模板

院病历记录******* （首 1 页） 住院号（20120077） 姓名：**** 出生地址：湖南长沙 性别：男民族：汉 年龄：27岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2012-4-2 联系电话：****** 记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人 主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自1热，持续约． 起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 2码：页2记录（）病历病室： 1 岁27 年龄：性：姓名***** 别：男 12 床：病 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳．突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，

右肾结石_病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。 中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。 中医鉴别诊断： 1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。 2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。 西医鉴别诊断： 1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。 2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。 初步诊断： 中医诊断：石淋 湿热蕴结 西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水 诊疗计划： 1、外科二级护理，清淡饮食； 2、完善相关辅助检查； 3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗； 4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减： 木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g 萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g 滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂 煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。 辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。

泌尿系结石病历模板

充分认识创新驱动大众创业万众创新的重大意义（大力推进大众创业万众创新专题会议上的交流发言） 高台县骆驼城井灌区水利管理所----××× 近期，通过深入学习《国务院关于大力推进大众创业万众创新若干政策措施的意见》和相关文件精神。使我深刻认识到，“大众创业，万众创新”的目的是推动经济良性良好发展。李克强总理说：“打造大众创业、万众创新和增加公共产品、公共服务‘双引擎'，推动发展调速不减势、量增质更优，实现中国经济提质增效升级。”一方面，只有通过万众创新，才能创造出更多的新技术、新产品和新市场，也就才能提高经发展的质量和效益；另一方面，只有通过大众创业，才能增加更多的市场主体，才能增加市场的动力、活力和竞争力，从而成为经济发展的内在源动力引擎。我认为应从“大众创业，万众创新”的背景、内涵、重点三个方面来加强认识和理解。 一、“大众创业，万众创新”的背景 从国际上看，一方面国际经济情况不容乐观，世界经济发展放缓，国际经济形势不稳定，国际市场需求减弱，传统产品国际竞争压力进一步增大，因此，我们必须增加国内市场需

求来促进经济稳定发展，那么，通过“大众创业，万众创新”来激发国内市场需求就成为了必然的选择;另一方面国1 际市场需求要求增高，对产品本身的质量、技术含量和使用效能要求增加，对创新技术和创新产品的需求增加，因此，这也必然要求我们通过“大众创业，万众创新”来创造出新的技术、新的产品和新的服务，从而稳定和增加我国产品在国际市场的需求及份额。 从国内来看，一方面经济下行压力还在加大，国内市场需求有待进一步开发，经济发展环境“硬约束”进一步加强，那么，我们就必须走集约发展、高科技含量发展、高附加值发展的道路，因此，我们必然要通过“大众创业，万众创新”来推动经济的转型发展;另一方面全面深化改革要全面深入 推进，就必然要要通过增强经济内生动力来支撑和促动体制和机制改革，因此，我们必然要通过“大众创业，万众创新”来增强全面深化改革的动力和活力。 二、“大众创业，万众创新”的内涵 “大众创业，万众创新”的目的是推动经济良性良好发展。李克强总理说：“打造大众创业、万众创新和增加公共产品、公共服务‘双引擎'，推动发展调速不减势、量增质更优，实现中国经济提质增效升级。”一方面，只有通过万众创新，才能创造出更多的新技术、新产品和新市场，也就才能提高