-不明原因发热(FUO)的病因诊断

不明原因发热（FUO）的病因诊断

上海华山医院翁心华

中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。

热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。

一、发热的病理生理

(一)体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。

机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。

(二)致热原与发热的机制据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。

致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类：

1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素

等，这一类致热原的分子结构复杂，不能透过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用于体温调节中枢，引起发热。然而，极少数外源性致热原例外，例如内毒素既能直接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热原。

2、内源性致热原(endogenous pyrogens,EP)是从宿主细胞内衍生的致热物质，体外细胞培养显示其主要来自大单核细胞和巨噬细胞。常见的内源性致热原有白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素(interferons,IFN)等。

致热原引起发热的机制尚未完全阐明，目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E、cAMP、内啡肽等作为中枢介质(也称中枢发热介质)，提高体温调节中枢调定点而引起的。发热的同时可增强炎症反应和免疫功能，并减少微生物和肿瘤细胞增殖。但发热过高或持续太久，可使体内分解代谢加剧，含氮物质和酮体增加，各系统功能障碍，单核吞噬细胞功能反而减退，酶活性受抑制，水电解质紊乱、营养不良和抵抗力下降。高热还可使患者中枢神经系统损害并带来严重危害。

二、临床诊断步骤

发热的病因虽极为复杂，但如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，则绝大多数的发热病因可以查明。

（一）病史在诊断中的重要性

详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：

1、观察体温与热型在对发热待查患者着手进行观察前，首先必须确定患者是否发热。必要时口腔与直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。

许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用，因此连续测量体温是必要的，每天至少测体温4次，根据需要可每2～4小时1次，常见的热型有①稽留热：多为高热，常持续在40℃上下，1d 间温差仅在1℃以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；②弛张热：体温在39℃以上，但波动较大，1d间温差在2℃以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿热，败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；③间歇热：1d温差大，波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布鲁菌病及周期热等；④不规则热；发热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等；⑤波状热：热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布鲁菌病等；⑥消耗热：热度波动幅度更大，在4～5℃之间，自高热降至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。必须提到：在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另一方面，由于抗菌药物、激素及退热药物的应用，可使热型变得不典型。此外，热型还与个体反应有关，

例如老年人患休克性肺炎可无发热。因此对发热病人应按具体情况做出分析，才能得出正确的结论。

2．观察热程与伴随症状热程长短对发热待查诊断具较大参考价值。一般来说，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，则有利于感染性疾病的诊断。如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；热程长，无毒血症状，而发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。

发热伴寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血现象等均有重要参考价值。可按照症状与体征的特点做出相应的诊断。

3、仔细追溯病史：详细询问病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。常规询问病史往往因患者记忆不清而漏述。反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。如布氏杆菌病多见于从事畜牧业（尤其是动物接生）的人群中；同性恋者及静注毒品成瘾者的发热待查常以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大。

表1 发热待查的病史线索

药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热

蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病

动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔

咬热

肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性

地中海热、多发性肌炎

头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿

瘤、落基山斑点热

神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜

炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV

心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑

点热

干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风

湿热

眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、

Takayasu动脉炎

消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红

斑狼疮、类风关、弓形虫病

腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊

炎

背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎

颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

（二）全面反复的体格检查包括每日观察一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。如Still病的皮疹出现与消失的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。淋巴结、肝、脾在恶性组织细胞病与淋巴瘤的病程中常呈进行性肿大。多次仔细的眼底检查，发现脉络膜有结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。每日听诊心脏如发现杂音改变，为诊断感染性心内膜炎提供证据。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及所有发热待查患者的肛指或乙状结肠镜检查均应列为常规。脊柱有无压痛点以及指、趾甲有无瘀点等亦应反复查找。要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此作有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。

（三）实验室检查在诊断中的意义

实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择,有目的地进行,必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血、尿常规、肝功能、红细胞沉降率；血、尿的细菌培养以及胸片、腹部B超等检查简易可行，可列为常规。如噬异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、CT及MRI、放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。一般来说约有25％的FUO病人可依靠非创伤性检查获得诊断，而更多的病人（约50％）则往往需要一次或多次活组织检查方能明确。当发热待查患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查，一旦有异常发现再予追踪。

（四）病因诊断的分析依据病史、体格检查与实验室检查结果的综合分析，一般可得出发热病人的病因诊断。急性发热病因诊断一般不困难。原因不明发热和长期低热具有其特殊性。现将两者的病因诊断叙述如下：

1）原因不明发热已报道可引起FUO的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。总的来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其他疾病4类，约囊括了80～90％的FUO病因，但仍有10％的病例始终原因不明（表2）。

表2 引起发热待查的疾病

常见疾病少见疾病罕见疾病

肿淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、心房粘液瘤、CNS肿

瘤前白血病、结肠癌瘤、myelodysplastic disease

性

感肺外结核（肾结核、巨细胞病毒、弓形虫、牙龈脓肿、小脑脓

染结核性脑膜炎、伤寒、肾及肾周脓肿、肿、慢性鼻窦炎、

性粟粒状结核）、HIV、隐球菌亚急性或慢性脊柱腹腔脓肿（膈下脓肿，骨髓炎、李斯特菌、

阑尾旁脓肿、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、结肠旁脓肿、兔咬热、慢性Q热、猫抓热

肝脓肿）、EB病毒、疟疾、钩体病、

盆腔脓肿、芽生菌病、组织胞浆菌病、

亚急性心内膜炎、球孢子菌病、感染性动脉瘤、非结核分枝杆菌感染等落基山斑点热、莱姆病、

利什曼原虫、锥虫病、

旋毛虫病、植入物感染、

复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎

结Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、血管炎（如Takayasu 动脉炎，

缔类风湿性关节炎（老年）、高敏性血管炎），Felty综合症，组系统性红斑狼疮假性痛风、风湿热、

织Sjogren综合症、白塞病、

性家族性地中海热

其药物热、硬化病、肉芽肿性肝病、地区性肠炎、Whipple病、酒精性肝病肺栓塞（多发性、复发性）Fabry病、嗜镉细胞瘤、

甲状腺功能亢进、

甲状旁腺功能亢进、

他addison病、亚急性甲状腺炎、

颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、

Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、

Weber-Christian病、类肉瘤病、

功能性发热、肝脏巨大血管瘤、

下丘脑功能损害、习惯性过高热

肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、

原发性肉芽肿病、kikuchi病、

软化病（malakoplakia）、

高IgD综合症

⑴感染性疾病引起发热待查的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L－型细菌性感染均可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。从上海医科大学华山医院的资料来看，上呼吸道感染的自然病程约为2周。

a.结核病：全球已有1／3的人口，即约17亿人感染了结核菌。在第三世界的一些国家和我国一些贫困地区以及工业发达国家的老年人中，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。在一些病例中，发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每2—4周的肺部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。肝结核患者中发热占80％～98％，但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约1／4～1／3的病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20％生前获得诊断。有文献报道25名内科医师患肾结核，至确诊时72％已有空洞。故临床医师应提高对本病的重视。结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40％以上可呈阴性，加大了诊断的困难。

b.伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达101天，平均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，

致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。出现肥达试验假阳性的机制尚未完全阐明。

c.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎（infectious endocarditis, IE）是长期发热中的常见病因，其表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化：欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎，可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。

d.败血症：败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶(肺、肝、骨)。金黄色葡萄球菌骨髓炎在X线上表现增生大于破坏等特点有参考价值。

e.腹腔内感染或其他部位脓肿：在国外，有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现,但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝动脉造影等均有助于早期诊断。

膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。

除腹腔脓肿外，有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。文献中称之为牙源性发热、慢性齿糟瘘及齿龈脓肿，热程可长达数月。

f.胆道感染：包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热，部分病人可无病变部位疼痛，外周血白细胞计数增高，肝功能大多正常但AKP可明显增高，B超等影像学检查有助于诊断。

g.慢性尿路感染；可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常(慢性尿路感染可以间歇性排脓尿)，但尿培养阳性可以确诊。

h.艾滋病：随着艾滋病的流行与传播，因其免疫系统破坏而致的各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是AIDS病人常见的机会性感染之一，又是AIDS病人常见的死亡原因之一，据估计每年约30万名新发生的结核病者可能与HIV感染有关。此外，卡氏肺孢子虫、弓形虫、真菌、鸟分支杆菌与巨细胞病毒、EB病毒等感染也十分常见。因此对发热待查病人，亦须考虑这一可能而进行有关的检测。

i.其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等。

⑵肿瘤虽然肿瘤发病率近年来有增加趋势，但由于影像学诊断技术的迅速发展与广泛应用，肿瘤性疾病在发热待查中的比率近年来仍有下降趋势。该组疾病中以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道癌肿等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应，以及肿瘤组织本身释放内源性致热原等有关。

a.淋巴瘤：淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％，病变在深部者尤然，周期热最具特征，Pel—Ebstein型热(3～l0d的发热期与无热期交替)常提示霍奇金病。周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达3～4年。由于本病可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显，因此诊断相当困难，部分病人在死亡后尸检方能明确。无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索(因肿瘤细胞代谢旺盛)。无创伤性检查如CT、B型超声波、MRI等均有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结；近年来基因重排等分子生物学技术的发展也为淋巴瘤的诊断提供了一些手段。

抗惊厥药物如苯妥英钠(乙内酰脲)类药物可引起淋巴瘤样临床表现，包括淋巴结肿大，发热，皮疹，嗜酸性粒细胞增多，肝、脾肿大等。淋巴结活检切片显示正常结构消失、单核－巨噬细胞增生、核分裂相易见、嗜酸性粒细胞浸润等类似淋巴瘤的病理变化，但找不到里－斯细胞。停药后临床症状及病理变化均可消失。

b.恶性组织细胞病：其发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程2～4个月。血象三系明显减少，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著。反应性组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。一般认为吞噬性组织细胞不能作为恶性组织细胞病诊断的主要依据，而应强调有异常组织细胞或多核巨型组织细胞，在淋巴结不仅有异常组织细胞，还可以见到组织结构的破坏。

c.白血病：急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常认为白血病前期以发热为主要表现者占10％～39％，除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白血病的前期。

d.

肝肿瘤和其他实体性肿瘤：肝癌可引起长期原因不明发热为众所周知。国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清AKP升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的10％。无创伤性检查如B型超声波、CT、MRI等均有助于定位诊断。放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正确率达92％以上，直径

a.系统性红斑狼疮：本病多见于年轻女性，90％以上的病例可出现发热，若临床表现典型，诊断多无困难。但部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹。当发热为首发症状，而皮疹、骨关节与心肾及其它系统损害不明显时则较易误诊为感染性疾病。12％～20％患者的外周血狼疮（LE）细胞阴性。发热可能是早期表现，可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关的血清学试验。抗核抗体是自身对各种细胞核成分产生的相应抗体的总称，80％～95％以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期为高，血清高效价的抗核抗体具诊断价值。近年来各地开展的抗DNA抗体等更具特异性。抗天然或双链DNA抗体(抗n-DNA或ds—DNA抗体)特异性高，常提示患者有肾损害，预后差。抗变性或单链DNA 抗体(抗d-DNA或ss—DNA抗体)则特异性差，服用普鲁卡因酰胺、异烟肼等引起狼疮样综合征时均可出现阳性。抗核蛋白(DNP)抗体往往仅在活动期中出现。抗盐水可提取核抗原抗体(抗ENA)中Sm抗体阳性率不高(仅20％～25％)，但具较高特异性。抗核糖核酸蛋白(RNP)阳性病例往往不累及肾脏，是预后较好的类型。

b.类风湿性关节炎：有认为原因不明发热中约6％归因于类风湿关节炎，在6岁以下的儿童中则很少见到，8％见于较大的儿童。少年类风湿关节炎（still病）以往又称为变应性亚败血症，临床表现为高热、关节痛、肌痛、反复一过性多形性皮疹、白细胞增高，并可有淋巴结肿大、肝脾肿大、心包炎或胸膜炎与皮下结节。血培养多次阴性，抗生素无效而激素治疗有效支持本病的诊断。本病多在少年期发病，间隔10年无症状；而在成年时再出现症状。still病缺乏特异性诊断，需除外其他疾病后始能做出确诊。比较少见的Reiter(赖特)综合征除类风湿性关节炎外，同时有尿道炎、结膜炎等表现。先有尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等。病程有时为2个月，长者达年余。Felty综合征是类风湿关节炎中更为少见的类型，除类风湿关节炎的表现外，尚有外周血白细胞下降、临床上出现无其他病因可解释的脾肿大。

c.药物热：患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后7～10d以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在48h消退，但可视药物排泄或代谢速度

而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。 d.亚急性甲状腺炎：少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4升高呈分离现象，有助于诊断。 e.混合性结缔组织病(MCTD)：1972年sharp提出本病是独立的疾病，以女性多见(约占80％)。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷诺现象尤为突出(见于90％患者)，可早于其他症状几个月或几年出现，约2／3雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的RNP抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断，且无高滴度RNP抗体。以往认为MCTD累及肾脏者少，对皮质激素疗效好，预后佳，但近年来发现成人病死率为4％～7％。儿童病例病情每较凶险，心和肾受累较成人为多，可有严重血小板低下。

⑷其他

a.肉芽肿性疾病：引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎，然而亦有一些病例无原发病可寻。本病多见于50～60岁成年人，病程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、BSP多有轻度升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊断。

结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，Kveim反应可阳性，组织活检可确诊。Crohns病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。

颞动脉炎多发生于60岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞动脉活检的阳性率约60％，此与病变可能呈节段性分布有关。

b.伪装热：常见于女性，热程长(可超过6个月)但无消耗性改变：1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。观察下测量肛温可获诊断。

c.家族性地中海热(FMF)及周期热：家族性地中海热表现为原因不明的间歇性发热，一般从儿童时期开始，除发热外可有腹膜、胸膜浆液性炎症、特征性皮损(痛性红斑)，偶尔有关节痛、头痛等症状。常有

自发性缓解和复发交替，发作时白细胞增高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，但亦可见于其他民族如西欧人，无特殊治疗。近年来有人报告用秋水仙碱可预防发作。国内不一定有本病，但确有原因不明的周期热患者，热程较长，发热周期不很规则，激素与解热镇痛药可退热(个别病例激素并不能退热)。华山医院曾较长时间随访数例周期热患者，其病情经过良好，采用综合治疗后病情自行缓解。文献报道有些周期热患者发热时血中非结合原胆烷醇酮增加，并命名为原胆烷醇酮热，以示不同于地中海热。

2）长期低热由感染性疾病引起者占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%。

⑴感染性疾病

a. 结核病任何部位，如肺、肠、腹膜、淋巴结、肾、关节、盆腔等的结核均可引起长期低热。除局部症状外，若病人血沉增快，结核菌素1∶10 000稀释度皮内试验呈强阳性反应，而未发现其他发热原因，则有一定参考价值，可采用抗结核治疗试验。

b. 病毒性肝炎慢性活动性和迁延性肝炎病人可有长期低热，以青年女性为多，常伴有食欲不振、乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，而肝功能试验大多正常。文献报道认为，肝病时肝内类固醇代谢障碍，病人血中非结合还原胆烷醇酮增多，则可引起类固醇热。

c. 慢性尿路感染为女性病人常见的低热病因。部分病人可无明显的尿路刺激症状，甚至尿常规检查也可正常，而仅以低热为唯一临床表现。

d. 慢性病灶感染慢性病灶感染如牙周脓肿、鼻窦炎、胆囊或胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均可引起低热。但找到病灶不能即认为是低热的病因，应视病灶清除后低热是否消退而定。

e. 布鲁菌病本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛、出汗和其他类似神经症的症状。结合接触史、阳性布鲁菌凝集试验可确定诊断。

f.巨细胞病毒感染本病的临床表现可为持续性低热、慢性肝脏病变或类似传染性单核细胞增多症。诊断有赖于血清免疫试验、尿上皮细胞中发现巨细胞病毒包涵体和血、尿的病毒分离或分子生物学检测。

⑵非感染性疾病

a. 结缔组织疾病非典型的风湿病可引起长期低热，亦多见于女性，常伴有关节痛和心动过速等症状。血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”均可增高。抗风湿治疗效果良好。其他结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等在病程的早期典型症状出现前亦可有长期低热。

b. 内分泌腺疾病持续性低热为甲状腺功能亢进常见症状，结合临床其他表现和甲状腺功能测定可确定诊断。嗜铬细胞瘤有阵发性高血压、心率增快、基础代谢率增高等，因此病人可有低热，肾上腺B型超声波、CT等检查有助于诊断，尿中测定儿茶酚胺及其代谢产物是重要的诊断手段。

c. 间脑综合征间脑综合征病人的体温上午较下午高，身体两侧体温可明显不同，持续性低热多见，对解热药无反应或呈倒错反应。结合其内分泌代谢障碍和自主神经功能紊乱表现等其诊断并不困难。

d. 恶性肿瘤恶性肿瘤有时也可表现为低热，当老年者出现原因不明的低热时，应除外恶性肿瘤，特别是实体性肿瘤，应详细地进行有关检查。

e. 功能性低热除月经前期低热、妊娠期低热以及在高温环境下引起的生理性低热外，功能性低热可分为神经功能性低热与感染后低热两类。神经功能性低热多见于青年女性，长期低热可长达数月或数年。有些病人低热有季节性，出现于夏季，且每年如此。体温在一昼夜内波动幅度较小，往往不超过0.5℃，且口腔、腋窝与直肠温差不大，甚至可出现腋温大于口温、口温大于肛温或腋温大于肛温的反常现象，两侧腋温可相差1℃以上。体温昼夜规律失常，晨间体温反较午后为高。不少病人伴有神经功能不稳定的表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速，甚至暂时性血压升高等植物神经功能紊乱或神经症色彩。但病人一般情况好，体重无变化，虽经各种药物治疗无效，但不经治疗也可自行消退。神经功能性低热在内科门诊中较为常见，约占长期低热病人总数的1/3，预后良好。

3) 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制后，高热消退但可出现持续较久的低热，并伴有乏力、食欲不振等现象。此种发热可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关。例如急性链球菌感染控制后，病人可出现低热、关节痛和植物神经功能紊乱症状，抗“O”可增高，但血沉正常或轻度增高，此种情况称为“链球菌感染后状态”。

三、治疗原则

对发热待查病人按前述诊断方法与步骤明确诊断后，可针对病因做出相应的处理和治疗。但是在病因未明时，合理的处理十分重要，其中尤应注意下列问题：

1．糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织－血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的FUO都具有良好的退热作用。由于疗效显著，基层医院中在发热病人中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。因此，一般情况下我们不主张在病因未明的发热病人中使用激素。少数情况下，病人高度怀疑为药物热、Still病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用激素类药物。

2．抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎所有发热待查的病人收住入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大量的病人最后证实并不需要这类治疗。滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费；其次抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见，干扰了对原发病的正确诊断和处理。但是，对急性高

热病者，疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。

3．退热剂的应用：关于退热剂的应用意见尚未统一。有认为退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断以及影响对治疗的效果的估价，某些药尚可影响病人的防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的存活率。但对于高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。老年人和体弱者尤应注意。

物理降温也可作为紧急降温措施，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有条件时，同时降低室温(使室温维持在27℃左右)，降温效果则更为理想。

4．关于诊断性治疗：当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。如对于疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未能查见疟原虫，可试用氯喹，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指出的是对结核疑似病人进行诊断性治疗时观察时间应足够长，一般以3～4周以上为宜。此外，值得注意的是国内外均有学者提出对高度疑似淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用COP或CHOP等方案行诊断性治疗。必须指出由于化疗对人体损害较大且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故采用该方法应十分审慎。

对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查病人，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少病人可获自愈。

不明原因发热病人血检工作要求全新

不明原因发热病人血检工作要求 不明原因发热病人血检是疟疾诊断、确定虫种和发现传染源的重要手段和方法，各级医疗卫生机构对就诊的不明原因发热病人采制血涂片镜检疟原虫或采用RDT进行检测。为了规范不明原因发热病人血检管理，保质保量完成血检任务，特提出以下要求。 一、任务和指标 县（市、区）疾病预防控制中心应按不明原因发热病人血检工作要求，于每年年初制定出年度血检工作计划，明确各级医疗卫生机构不明原因发热病人血检工作任务指标和职责，并以本级卫生计生行政部门文件形式下发到各相关单位。 二类县（市、区）：以乡为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的1‰，传播季节(5-10月份)血检人数不低于血检总数的80％。 三类县（市、区）:以县（市、区）为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的0.5‰，传播季节（5-10月份）血检人数不低于血检总数的80％。 二、血检 1、各级医疗卫生机构的临床医生根据患者的流行病学史或既往病史及临床表现进行初步诊断为：疟疾、疑似疟疾、不明原因发热病人后应填写门诊日志和/或不明原因发病人就诊登记表（表1），同时开具检验单，送交实验室血检查找疟原虫。

临床医生在填写门诊日志和/或不明原因发热病人就诊登记表时，其“主要症状”栏应填写发冷、发热、出汗等主要临床表现；“初步诊断”栏应填写疟疾或疑似疟疾或不明原因发热。 2、实验室检验人员对“查找疟原虫”的病人应填写不明原因发热病人血检登记表（表2），采血镜检疟原虫或采用RDT 检测。 实验室检验人员在采血镜检时应按照相关操作要求，认真做好疟原虫血片（厚、薄血膜）的制作、染色、镜检和检验结果登记工作，应全项填写不明原因发热病人血检登记表格，不得遗漏或空缺。 同一病例血片编号应与其在不明原因发热病人血检登记表中的编号一致，编号原则为：srx-年份-血检机构代码-血片顺序号（如srx20160101）。血检机构代码就是2016年不明原因血检任务数前面的序号。 如医疗机构的检验人员采用非吉氏染色，则应按照该染色方法的说明书进行操作。 三、血片复核 县（市、区）疾控中心每年度应对辖区内开展不明原因发热病人血检工作的单位进行血片复核工作。 流行病学人员负责核查血检登记表、血检任务完成及报告情况等。 实验室检测人员负责镜检复核所有阳性血片和不少于10%的阴性血片，并对血片制作、染色等质量按照不明原因发热病

不明原因的发热诊断思路

不明原因发热的当代诊断思路 作者：刘正印来源：医师报 2013-02-22 11:26点击次数：1694发表评论 分享到 ▲ 中国医学科学院北京协和医院感染内科刘正印 发热是机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应，基本机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水 平升高，导致机体散热减少而产热增加。晨起静息时体温超过正常体温范围，或一日之间体温相差在1℃ 以上时，称为发热。1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热（FUO）的概念，定义为肛温 ＞38.3℃至少3周，并且经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。针对这 类患者的诊治，如何找线索明确病因需要探讨和交流。 与多疾病相关依病因和时程归类 概念并不是所有发热都称之为FUO。1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续 3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。这样定义初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染；（2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热，多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。 疾病相关性发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占 临床发热病因的一半以上。2009年发表的一项研究报道入选了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占 比例为62.73%。 感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜ 4周）、中长期发热（＞4周）。欧洲近期报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%~30%，包括肿瘤在内 的非感染性疾病占10%~30%，结缔组织病占33%~40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进症、人 工热）占5%~14%，最终仍诊断不明者占20%~30%。 抓住非典型症状寻求诊断关键要素 坚持特征定位原则 临床医生鉴别发热时，总体上要把握两个要点： 1.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即 一定特征性的“定位”表现。如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。

不明原因发热(FUO)的病因诊断

不明原因发热（FUO）的病因诊断 上海华山医院翁心华 中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。 热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。 一、发热的病理生理 (一)体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。 机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。 (二)致热原与发热的机制据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。 致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类： 1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素

发热待查的临床诊断

发热待查的临床诊断 一、概述： 1、发热的定义： 发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上; （2）.体温数次超过38.5℃； （3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义： （1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 （2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 （3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 （4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的 二、发热的机制： 体温调节的调定点学说： 各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。

三、发热的病因（原因）： （一）、病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。

不明原因发热的诊断与处理

“不明原因发热”的鉴别诊断与处理 主讲人：单连旭 时间：2018-01-26 地点：内三医生办公室 不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。 一、“不明原因发热”的准确定义 1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 ①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。 （二）认真、过细、彻底的体格检查： 1.不放过任何可疑体征； 2.不放过任何部位； 3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 2. 认真、详细、彻底的体格检查 体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。 （三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法： 1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？ （四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查 FUO病因诊断的特殊处理方法 所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。 ②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度

-不明原因发热的中医辩证治疗

不明原因发热的中医辩证治疗 航天中心医院李红梅 不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。 根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。 病因病机： 内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。 以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。 1诊断与鉴别诊断 首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表1) 表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断

发热查因的病因分析及诊断思路

发热待查病因分析及诊断思路 作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生） 作者单位：广西南宁市第一人民医院 发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。 1、 FUO总体概况 自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。 2、体温变化机制和FUO原因分析 2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。 2.2 FUO原因分析【2】FUO 的病因超过200种, 以感染、肿瘤、风湿性疾病为主，本文仅对部分疾病进行讨论。 一、败血症：寻找原发灶、可有寒战、高热、感染中毒症状，确诊靠病原学检查。真菌败血症发生于爱之病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者。故凡长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素者，病情一度改善，但不久加重，血培养细菌反复阴性，未能找出解释原因。特别存在身体真菌感染灶等应高度怀疑真菌败血症，血培养真菌阳性可确诊。 二、结核病：临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，复查胸片、结核菌素试验阳性有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。必要时可以取组织活检，如淋巴结等。 三、伤寒、副伤寒：典型熱型为病程第一周温度阶梯上升，第2-3周为稽留热，第4周为驰张热，之后阶梯下降。可有玫瑰疹，肥达试验阳性具有辅助诊断意义。血液和骨髓培养阳性可确诊。 四、感染性心内膜炎：风湿性心瓣膜病或先天性心脏病有原因未明发热1周以上者，应考虑此病。临床出发热外，尚可有乏力、皮肤粘膜瘀点、肝脾大、贫血、杵状指、心脏杂音变化、外周WBC升高等，超声心动图可发现赘生物，血液与骨髓培养阳性有助于诊断。 五、SLE：长期不规则发热，伴有多器官损害的临床表体阳现，育龄期女性多见，有面部蝶形红斑、关节疼痛、心肌炎、肾功损害、抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗性、抗核抗体滴度升高。 六、白血病：有贫血、感染及出血倾向。血象可见为成熟的白细胞比例增高，骨髓涂片可确诊。

发热的诊断思路

For personal use only in study and research; not for commercial use 发热的诊断思路 发热的原因有很多，而不像人们通常所认为的仅仅是“伤风、感冒”。在临床上，医生对待一个发热的病人主要考虑以下的原因。 1．感染性发热：有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰要考虑上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎等。上呼吸道感染多由病毒引起，病程3～5天，不必用抗生素，因为抗生素对病毒无效，滥用抗生素对机体有害无益。有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻要考虑肝炎、胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。尿频、尿急、尿痛、腰痛要考虑尿路感染。夏天好发疖、痈、肛旁脓肿。儿童发热要想到麻疹、水痘、腮腺炎、乙型脑炎等，脊髓灰质炎、百日咳已少见。哺乳期妇女易患乳腺炎。吃过生虾、蟹要考虑肺吸虫。近年结核病呈上升趋势，有肺结核、肠结核、腹膜结核、肾结核等。有持续高热1周以上要考虑伤寒、败血症等。在心前区听到心脏杂音的可能是感染性心内膜炎。家里有宠物的要想到弓形虫感染、猫抓病、鹦鹉热。接受器官移植、口服激素或免疫抑制剂、艾滋病病人容易有原虫、病毒、真菌感染。在疾病流行区，有疟疾、急性血吸虫感染、流行性出血热、SARS、禽流、感等。 2．肿瘤性发热：淋巴瘤、肝癌、白血病、鼻咽癌、肾癌、大肠癌、恶性组织细胞病等均可以引起发热。当肿瘤细胞坏死、浸润或释放出肿瘤坏死因子(TNF)作用机体都可以引起发热。淋巴瘤病人除发热外还有淋巴结肿大，肝脾肿大。30％白血病病人最初发病时以发热就诊。 3．免疫、结缔组织疾病：主要有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、血管炎等。红斑狼疮好发于女性，有皮肤红斑，肾脏损害等表现。 4．药物热：长期用抗生素、磺胺药、异烟肼等均可以引起发热。停药后体温一般在2天内恢复正常。 5．吸收热：手术、烧伤、出血和外伤后短期内的发热是由于无菌坏死物质作用于机体引起发热，而不是由于感染。 6．少见发热：伪装热、中暑、中毒等。 7．生理性发热：如月经期、妊娠期等。 发热的原因很复杂，有时候一时难以明确，只有依靠详细病史，仔细的体格检查，实验室及影像学检查，综合分析才能明确诊断。

不明原因发热的临床思维

不明原因发热的临床思维 对于发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。本期“全科思维训练营”从一例因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发，详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。 病情简介 患者女性，63岁，主因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊。患者1个月来间断发热，无一定规律，约3~5天发热一次，最高38.8℃。无咳嗽、咳痰、胸痛，发热持续半天或1天，体温可自行降至正常。伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自服“去痛片”可使疼痛稍缓解。 诊断 1、补充病史和查体能提供哪些信息？ 补充病史：高血压病史6年，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血压控制尚可。高脂血症6年。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。有高血压家族史、肿瘤家族史。其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。 查体：体温37.4℃，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。 辅助检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白119g/L，血小板469×109/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/第1小时。免疫八项阴性。超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。D-二聚体1679ng/ml。神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。乙型及丙型肝炎、结核检测指标均正常。腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。肝内胆管轻度扩张。 知识点 感染性发热的特点

不明原因发热的鉴别诊断

不明原因发热的鉴别诊断 发热是十分常见的临床症状，在内科和感染科工作中几乎每天都会遇到因发热而就医的患者。其病因众多，涉及临床各科。尽管现代医学的诊断技术已相当先进，但不明原因发热（FUO）的鉴别诊断，乃是临床工作者十分棘手的一大难题。去年11月木易杨主任曾做过一期 FUO专题讨论，对发热的定义、病因、诊断、处理都做过较详细的介绍和讨论，大家一定从中学到了很多东西。但是，发热是一个非常复杂的临床现象，远非一次讨论能解决所有问题。因此，感染相关疾病组将FUO作为本月讨论的主题，立足于“鉴别诊断思路”这个主线，借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。以求开拓对FUO的诊断思路。 发热诊断流程图.jpg (39.95 KB)

发热定义 健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，平均体温为37.0℃，波动范围是36.2～37.2 ℃。早晨6点 最低，下午4～6点最高。 一般认为，口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发热。 发热的机理 现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位（并非产热中枢）。人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温 调节中枢有关。 致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促使宿主细胞合成各 种内源性致热原。 由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床上许多类疾病的共同表现之一，也是感染性疾病诊断中一个常见的难题。 李瑾和王威威成为了好友 不明原因发热的原因 从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾病。 一、FUO中的感染原因 （一）细菌导致的（局限性）炎症 1.脓肿

小儿发热的诊断思路

三、小儿发热的诊断思路 （一）短期发热 1.病史要点首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点： （1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。 （2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。 （3）发热时的精神、食欲等全身情况。 （4）传染病接触史，流行病学史。 2.体格检查全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3.辅助检查 （1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为＜5×109/L或＞（）×109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为×109/L~×109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。（2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。 （3）。 （4）降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT 的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT 优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2μg/L。 （5）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×109/L，或＞15×109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。 （6）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。 （二）长期发热 1.全面了解病史 2.全面详细的体格检查 （1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。 （2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。 （3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3.辅助检查 临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。 （1）@ （2）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。 （3）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白

病例讨论不明原因发热

姓名李某某性别男年龄34岁职业*** 籍贯江苏 住院号7040198 入院日期：2007年4月10日 主诉：反复发热20天，双下肢皮疹3天 现病史：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以 来体重下降5斤左右。 既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。 查体：T 37.2 P 94次/分R 20次/分BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿， 神经系统检查阴性。 辅助检查： 4月10日血常规WBC 11.05×109/L ，N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ， 二便常规均正常， 4月11日抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h 4月11日自身抗体谱均阴性； 4月11日疟原虫阴性 4月11日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性 4月10日X片、心电图均正常 4月11日腹部B超未见异常 4月12日颅脑及胸部CT未见明显异常 4月13日血常规WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L 4月13日血培养：阴性 4月17日血常规WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性 4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？” （骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。） 骨髓培养：七天无细菌生长 4月23日结核抗体：阳性（金标法，上海奥普公司试剂盒）

发热待查诊疗常规

发热待查的诊疗常规 一、概述： 1、发热的定义： 发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.3；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义： （1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 （2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 （3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 （4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的 二、发热的机制

三、发热的病因（原因）： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。 四、发热待查的诊断思路和步骤： （一）、判断有无发热： 1、当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。 2、生理性体温升高的常见原因： ①进食：可升高体温0.2~0.7℃；②运动：剧烈运动可升高体温1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；④月经：经前低热；⑤高温环境；⑥生理性应激：心情紧张、焦虑等。 ⑦原发性体温升高：原因不明，多见于女性。 （二）、鉴别器质性与功能性发热： 1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。 特点是：体温一般较高，≥38℃，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。 2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。 特点是：多为低热，很少超过38℃，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有： （1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数

不明原因发热诊断思维方法

不明原因发热诊断思维方法 目前不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)的诊断主要是采用 Petersdorf 的标准，即同时满足发热病程≥3 周、体温多次≥38．3℃、经 1 周详细检查仍未明确诊断3 个条件才能诊断。此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热，专指临床上较常见且真正难诊断的患者。对于 FUO 患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。有学者曾指出，People talk about technical errors in med-icine，but no one talks about thinking errors;哲学家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一个人一生的危机。据此，本文将对 FUO 的诊断思维方法进行阐述 1.思维方式 思维方式是人们大脑活动的内在程式，其对人们的言行起决定性作用，什么样的思维决定一个人采取什么样的行动。思维方式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向思维(vertical thinking)等方法。横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点，此种人思维面一般较为开阔，且善于举一反三。有一个形象的比喻，横向思维就像河流，遇宽广处，很自然的蔓延开来，但欠缺的是深度不够。横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据，训练了人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一条最明显的思维路线，即直上直下地思考。纵向思维者对局势采取最理智的态度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题，倾向于探求观察事物的所有不同方法，而不是接受最有希望的方法，并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考，主要依靠逻辑思维的理论依据，训练了人们思维的严密性。 2.诊断思维模式 在 FUO 的诊断过程中，常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用，这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知，北极星属于小熊星座，是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航，北极星有着引领我们到达目标的意义，迷路的人们都会抬头寻找北极星。那么，如何寻找北极星呢? 第一种方法，假如你是幸运的，抬头一望，恰好是北方，发现了北极星最近的“标志物”———北斗七星，通过斗口的两颗星连线，朝斗口方向延长约 5 倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法，发现北斗七星，引申过去，就找到北极星。在FUO 的诊断过程中，对于一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potential di-agnostic clues，PDCs)的患者(就像北斗七星)，采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极星)。 第二种方法，假如你不够幸运，抬头一望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东南西北，可参考树干年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方)，先找到北方，确定大体方向，搜寻北斗七星，这是横向思维的方法;继而回到纵向思维，直达北极星。在 FUO 的诊断过程中，对于无明确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率思维法即横向思维，先确定诊断

PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用

PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用 目的：探讨将PDCA管理模式应用于不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）诊断中，以提高FUO的诊治水平。方法：通过在FUO临床实践中应用PDCA管理环，提高FUO诊治行为的计划性，提高FUO病因诊断的能力。结果：应用PDCA管理模式，可以规范FUO的诊治，提高FUO临床诊治水平。结论：PDCA管理模式在FUO中应用，促进了FUO病因诊断的能力提高，促进了治愈率的提高。 标签：PDCA循环；发热待查；诊断；应用 【Abstract】Objective：To investigate if the plan-do-check action cycle（PDCA）management model can be used to analysis for fever of unknown origin（FUO）so as to improve the diagnostic level of FUO.Method：Using PDCA circulatory management to understand the causes of FUO.It was improved capacity of diagnosis and treatment planning in fever of unknown origin，and pathogeny of fever of unknown origin was improved. Result：FUO were studied and diagnosed after the implementation of PDCA circulatory management.Conclusion：Application of PDCA cycle theory in diagnosis of FUO will be beneficial to raising diagnostic level and the cure rate of FUO. 【Key words】Plan-do-check action cycle management model；Fever of unknown origin；Diagnose；Application 发热既是临床症状，又是临床体征；即可能是感染导致，也可能是非感染导致；即可能是普通感染，也可能是传染病。但传染病几乎均以发热作为主要（或重要）表现。SARS后，从发热疾病中筛查传染病是卫生主管部门控制传染病传播的主要手段之一。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2004年发布了《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》《感染性疾病患者就诊流程》[1-3]，以规范发热疾病的诊治。但是，对不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）存在管理盲区。FUO是发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[4]。为提高FUO的诊治水平，笔者探索性将PDCA管理模式应用于FUO病因诊断中，取得了较好的效果。 1 FUO病因诊断的重要性 FUO患者均经历了较长时间的、不同级别医疗机构的诊治，患者有迫切明确病因的希望；患者长期存在发热，提示存在器质性病变，需要认真对待；对医务人员提出了较高的临床技能要求和管理诊疗过程的能力。FUO不但对医师是一个挑战，对患者及其家属的心理也是一个挑战，不懈的坚持，多学科的协作与配合，当机立断的恰当措施，仍是诊断FUO的主要策略[5]。在多学科协作和配合过程中，管理决策将发挥重要作用。

发热病因的临床诊断思路

发热病因的临床诊断思路 当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。正常成人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃。 发热的发病机制是指来自体内外的发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，引起EP的产生和释放，EP再经血液循环到达颅内，在视前区下丘脑前部（POAH）或终板血管器（OVLT）附近，引起中枢发热介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。运动神经兴奋引起骨骼肌紧张、寒战使产热增加，交感神经兴奋引起皮肤血管收缩使散热减少，从而导致体温升高。 发热的病因复杂多样，包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。临床诊断病因一般可以从感染、非感染两方面考虑： 一、感染引起的发热:长期以来一直是引起ＦＵＯ最主要的病因,以细菌引起的占多数,病毒次之。 1. 细菌性感染： 1）肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，且多有血象高，X片炎症等特征性表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于鉴别。 2）伤寒：长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价,恢复期有4 倍以上升高者有辅助诊断意义；喹诺酮类首选。 3）感染性心内膜炎：典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。 4）腹腔脓肿：尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿如脓肿位于深部,肝肿大不明显,局部体征轻微或缺如；而以FUO 为主要表现时,易误诊。患者多有血清碱性磷酸酶增高,肝酶异常和胆红素增高,仔细查体仍可发现肝区扣压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重,多表现为寒战、弛张高热,肝区胀痛等,易并发中毒性休克。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和EL ISA 法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现。 5）败血症；发热前常有寒战，中毒症状重；皮疹多见为出血性，呈淤点和瘀斑，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞总数和中性粒细胞增高且伴嗜酸性粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理抗生素治疗有效。 6）结核病：结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ- 球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(PPD) 试验可呈强阳性反应。然而,PPD 试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。 7）真菌感染：对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。 2. 病毒性感染：EB 病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO 的病因,诊断主要依据为分离到病毒,或血清学相应抗原或特异性IgM 抗体检测。AIDS 患者并发机会感染时也可表现为FUO ,重视病史并检测HIV 抗体有助诊断。 1)疱疹病毒感染：传染性单核细胞增多症，是由EB病毒（EBV/CMV感染）所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病；发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞>10%初步诊断，开展特异性检查提