肝切除术中肝脏血流控制技术的研究进展

?综述?肝切除术中肝脏血流控制技术的研究进展

隋承军　杨甲梅

目前治疗肝脏肿瘤的主要方法仍然是肝切除术。由于肝脏的血管分布复杂和血液供应丰富，以往的肝切除术总是伴随着大量出血和较高的病死率。随着对肝脏解剖研究的深入，手术技术的提高，围手术期处理以及麻醉的进步，肝切除术已变得相对安全。但是对肝脏特殊部位肿瘤的手术切除，尤其是合并有肝硬化的患者，术中仍可能出现致命性大出血，而输血又可能增加术后并发症的发生率和死亡率，即使是少量的输血也可增加肝癌术后复发的几率［１］。故为了尽量控制和减少肝切除术中出血从而减少输血，保证残肝少受缺血再灌注损伤，探讨肝切除术中各种肝脏血流控制技术一直是肝胆外科领域研究的热点。至今各种肝血流控制技术仍有各自的优缺点，必须在临床研究和应用中引起注意。

一、全肝入肝血流阻断法（Ｐｒｉｎｇｌｅ法）

１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ［２］首次在肝外伤患者的剖腹术中用手指捏压肝十二指肠韧带控制出血，由此采用止血带或血管夹阻断肝十二指肠韧带中的入肝血流的止血方法便成为肝脏外科的突破。至今仍是肝切除中最常用的入肝血流阻断方法，为广大肝胆外科医生所熟知。其优点为可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需过多解剖肝门，操作简单、省时，紧急情况下可快速达到止血的目的。

此法最大缺点是肝脏热缺血损害明显，阻断时间受限制。以往认为阻断的安全时限是１５～２０ｍｉｎ。但随着肝脏外科技术的发展，以及对术中出血与术后并发症相关关系的认识深入，阻断时间逐渐延长。近年来陆续有报道第一肝门持续阻断达６０ｍｉｎ是安全的［３］，个别报道第一肝门持续阻断可更长。Ｄｅｌｖａ等［４］报道肝门阻断时间可达９０ｍｉｎ。其研究证实甚至在有肝硬化的肝脏，总缺血时间达９０ｍｉｎ也并不增加死亡率和术后并发症的发生率。

Ｐｒｉｎｇｌｅ法可采用持续性或间断性阻断。间断性Ｐｒｉｎｇｌｅ法是指阻断肝血流１５～３０ｍｉｎ，然后开放血流５ｍｉｎ［５唱６］，可重复进行。Ｍａｎ等［５］对间断性Ｐｒｉｎｇｌｅ法与完全不进行血流阻断法进行比较，发现总出血量明显减少、输血更少、切肝时间作者单位：２００４３８　上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院特需治疗科、肝移植科

通讯作者：隋承军，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｉｃｈｅｎｇｊｕｎ１９７８＠１３９．ｃｏｍ

缩短，对伴有肝硬化的肝切除，阻断１５～２０ｍｉｎ，复流５ｍｉｎ后再次阻断，甚至可反复达６次，即可耐受总阻断时间１２０ｍｉｎ。间断性肝门阻断可用于复杂的、估计需阻断肝门时间较长的肝切除术，尤其是有肝硬化的肝脏。其主要缺点是在开放阻断的间歇期出血较多。一般认为预计阻断时间在６０ｍｉｎ以内的可考虑用持续性肝门阻断，而预计阻断时间大于６０ｍｉｎ的则应选择间断性阻断［３］。

近年来肝缺血预处理（ｈｅｐａｔｉｃｉｓｃｈｅｍｉｃｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ）受到关注，即先阻断５ｍｉｎ让肝脏适应，减轻以后阻断及复流的损伤，复流５ｍｉｎ后再开始阻断切肝。

Ｋａｄｏｎｏ等［７］对猪肝切除模型的研究显示，缺血预处理组与间断性入肝血流阻断组均能防止肝组织血流紊乱、减轻肝细胞损伤，但缺血预处理组能更好抑制ＥＴ唱１和ＴＮＦ唱α的产生，认为在肝切除过程中缺血预处理可以取代间断性入肝血流阻断，预防肝脏缺血再灌注损伤。Ｐｅｔｒｏｗｓｋｙ等［８］对间断性肝门阻断和经过缺血预处理的持续性肝门阻断行肝大部切除进行了前瞻性随机对照研究，认为对于无肝硬化患者，两者在术后肝脏损伤的保护中同样有效，但缺血预处理组出血量少，切肝时间更短。Ｓｍｙｒｎｉｏｔｉｓ等［９］对缺血预处理与间断性肝门阻断进行的前瞻性随机对照研究显示，对小于４０ｍｉｎ的肝门阻断引起的缺血再灌注损伤，两者有相似的保护作用，而对超过４０ｍｉｎ的肝门阻断患者，间断性肝门阻断保护作用更强。虽然目前大多数研究结果已证实，缺血预处理对肝脏的缺血再灌注损伤具有保护作用，但也有不同的结果。最近Ａｚｏｕｌａｙ等［１０］的前瞻性随机对照临床研究显示，缺血预处理不能对抗肝脏缺血再灌注损伤，亦不能保护患者术后的肝功能及降低术后并发症的发生率和死亡率，认为缺血预处理无临床应用价值。目前对肝脏缺血预处理的保护作用的研究主要是针对正常肝脏，对于有肝硬化的患者，缺血预处理是否有保护作用，以及预处理的最佳时间及间歇期的最佳时间长短尚待进一步研究。

总之，Ｐｒｉｎｇｌｅ法简便易行，是一种比较有效的血流阻断方法，适合各级医院开展。但不适合于肿瘤已侵犯肝门或腔静脉的手术。由于未阻断出肝血流，术中可能出现气体栓塞或肝静脉反流性出血。气体栓塞可发生在肝实质离断时，尤其是为了防止肝静脉出血，降低中心静脉压时更易发生。如果有气体扩散进入循环系统，为将空气栓塞的后果降至最小，应将患者取特伦德伦堡（Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ）卧位，即垂头仰卧１５°体位。另外，由于肝蒂阻断后胃肠道淤血导致的回流减少可使心脏输出指数下降１０％，同时阻断引起的反射使全身血管阻力升高４０％，可导致平均动脉压增加４０％［１１］。虽然不及全肝血流阻断引起的全身血流动力学变化那么明显，但是在术中麻醉师亦应密切观察患者的血流动力学改变和气栓发生的可能。

二、半肝入肝血流阻断法

虽然Ｐｒｉｎｇｌｅ法术中止血效果明显，但是阻断时间受到限制，而且可引起全肝缺血与再灌注损伤。为减少术中对肝组织的缺血损害，１９８７年Ｍａｋｕｕｃｈｉ等［１２］首先报道了半肝入肝血流阻断法。该法选择性阻断病灶所在侧的半肝入肝血流，保留对侧半肝的正常入肝血流，阻断后可在半肝分界面上出现清晰的分界线。其优点是：可以允许更长时间的肝血流阻断，有较充分的时间进行精细手术操作；可避免残肝缺血再灌注损伤；防止门脉系统淤血，切肝时仍保持血流动力学稳定，尤其是肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环，可避免因肝门阻断导致的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤；术后并发症发生率低、肝功能损害轻、恢复快，特别适用于合并有肝硬化肝癌患者的肝叶切除［１２］。Ｃｈａｕ等［１３］的研究证实，对于有肝功能损害的患者行肝切除术，半肝血流阻断和Ｐｒｉｎｇｌｅ法在减少出血方面同样安全、有效，但半肝阻断术后患者早期肝功能较Ｐｒｉｎｇｌｅ法恢复快，尤其是对阻断时间大于４５ｍｉｎ的患者，术后恢复更具优势。李海民等［１４］报道肝癌患者采用半肝阻断和Ｐｒｉｎｇｌｅ法切肝，对照研究结果提示半肝阻断明显优于Ｐｒｉｎｇｌｅ法，前者术后肝功能恢复快，并发症少。Ｗｅｎ等［１５］的研究显示半肝阻断时间达６０ｍｉｎ以上仍是安全的，最大阻断时间可超过９０ｍｉｎ，且可应用于肝功能为ＣｈｉｌｄＢ级的肝硬化患者。

半肝血流阻断同样可以采用间断性阻断方式，采用阻断３０ｍｉｎ，开放５ｍｉｎ的方式，可以延长阻断时间，尤其适用于有肝硬化的肝脏，平均的阻断时间可达９０ｍｉｎ［１６］。

目前半肝血流阻断有几种主要方法。１９８７年，Ｍａｋｕｕｃｈｉ等［１２］首先报道解剖肝门部的门静脉与肝动脉分支，然后根据需要行半肝血流阻断。此法因需分离、解剖肝门，故较费时，尤其是合并肝硬化门脉高压症的患者，肝门部存在大量侧支静脉丛时，分离较困难且风险大。１９９４年严律南等［１７］报道不解剖肝门的半肝血流阻断方法，经ＣＴ或术中超声确定肝门血管无重大变异后，即用直角钳在第一肝门左右管道分叉部上方约１畅０ｃｍ肝组织内伸入直角钳，左手食指在肝十二指肠韧带后方肝门部后接纳直角钳尖并带入阻断带，此法半肝阻断最长时间达６３ｍｉｎ。２００１年Ｈｏｒｇａｎ等［１８］报道了半Ｐｒｉｎｇｌｅ法（ｈａｌｆ唱Ｐｒｉｎｇｌｅ），在Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘外分离肝蒂分叉部，用肾蒂钳夹闭右侧或左侧肝门，可简单、快速地达到半肝血流阻断。

总之，半肝血流阻断特别适合于有肝硬化的患者。但对于肿瘤侵犯肝门、因手术或化学栓塞导致肝十二指肠韧带周围严重黏连、门静脉或肝动脉存在解剖变异时不能应用［１２，１６］。主要缺点是：由于未阻断血流的半肝与阻断侧存在交通支，

断肝时肝断面出血可能非常严重。半肝入肝血流阻断同样没有阻断出肝血流，很难避免肝静脉的反流出血及气栓的风险。另外，手术操作较Ｐｒｉｎｇｌｅ法复杂，解剖肝门时，可能损伤门静脉后壁、肝中静脉分支、尾状叶血管及胆管。

三、保留肝动脉的入肝血流阻断法

肝脏具有双重血供，７０％～７５％的血液供应来自门静脉，而４０％～６０％的供氧来自动脉血。研究表明，肝动脉有较高的压力梯度，能充分灌流肝脏血管网的每个部位，而门静脉则难以为肝脏的所有部位供氧［１９］。因此根据门静脉与肝动脉不同的血流量分布特点以及血氧含量的差异，有学者提出了保留肝动脉的入肝血流阻断法［２０］。先将肝固有动脉分离并隔开，然后用导尿管扎紧肝十二指肠韧带，阻断门静脉而保证肝动脉对肝脏的持续供血。此法优点是阻断的时间可以不受严格的限制，切肝过程中术者可以从容进行，精细操作。缺血再灌注损伤较

Ｐｒｉｎｇｌｅ法明显减少，适合于基础肝功能较差和肝硬化较重的患者。有报道阻断时间长达１０５ｍｉｎ而无明显肝功能损害。潜在的危险是在阻断门静脉时，若同时也包括了异常的肝右动脉，则阻断时间过长就会给右肝带来严重损害。故若发现异常的肝右动脉，亦需将其游离、隔开，才能安全实施门静脉的控制。另一缺点是断肝时断面仍有来自肝动脉的出血。

同样基于以上原理，有学者报道保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法［２１］。操作时显露出肝固有动脉，向上游离出左、右肝动脉。行半肝阻断时，导尿管绕过门静脉、胆总管及肝动脉右或左支收紧，避开肝固有动脉。保留健侧半肝的动脉血供，既有效减少术中出血，又能保证健侧肝的供氧。用该方法对１９例肝癌、肝血管瘤患者行肝叶切除，术中出血量少，术后患者肝功损害轻，获得良好效果。该法优于全肝入肝血流阻断，对防治术后肝功能衰竭有重要意义［２２］。保留全肝或半肝动脉血供的入肝血流阻断方法目前报道较少，相对于半肝血流阻断法或Ｐｒｉｎｇｌｅ法对于减少术中出血及减轻肝功能损害的作用尚需进一步的临床研究证实。

四、肝段血流阻断法

根据Ｃａｕｉｎａｕｄ的肝段划分原理，可施行肝段血流阻断法肝叶切除术［２３］。即分离出供应预定切除的肝段的左或右肝动脉，预置阻断带。随后通过术中超声确定切除肝段的门静脉分支，套管针穿刺置气囊导管，利用气囊阻塞门静脉分支血流，同时阻断相应的肝动脉分支即可见到明确的肝段分界线，并可从门静脉导管中注入亚甲蓝进行肝段染色，从而在不损伤其他肝组织的情况下完成精确的肝段切除。肝段血流阻断可用于合并有肝硬化的肝脏周边的小肝癌的肝段切除。

五、全肝血流阻断法

全肝血流阻断即同时阻断入肝和出肝血流，使肝脏血液循环在完全隔离状态下行肝切除术。适用于肿瘤紧邻第二、三肝门或合并肝静脉和下腔静脉癌栓的病例。１９６６年Ｈｅａｎｅｙ等［２４］首先报道全肝血流阻断法。先阻断膈下腹主动脉，然后依次阻断肝蒂、肝下下腔静脉和肝上、下腔静脉以阻断出入肝脏的血流，切肝后开放顺序与阻断相反。１９７４年Ｆｏｒｔｎｅｒ等［２５］报道了低温灌注下的全肝血流阻断切除法（低温无血切肝法）。在阻断的同时通过肝动脉或门静脉灌注低温液，使肝脏低温状态再行肝叶切除。常温及低温全肝血流阻断法尽管具有术野清晰、断肝时无出血和空气栓塞的优点，但因其需同时阻断腹主动脉，对全身血流动力学、酸碱平衡和水电解质代谢影响较大，阻断时间不宜过长，故近年来已较少使用。

目前临床较常使用的是１９７８年Ｈｕｇｕｅｔ等［２６］报道的常温下全肝血流隔离法（ｔｏｔａｌｈｅｐａｔｉｃｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕｓｉｏｎ，ＴＨＶＥ），即简化的全肝血流阻断法，依次阻断第一肝门、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，而不阻断腹主动脉，开放顺序与阻断相反。由于不阻断腹主动脉而缩短了手术时间。但不阻断腹主动脉对全身血流动力学的影响较大。术中血流阻断会导致静脉回流和心排出量明显减少（减少４０％～６０％），伴有全身血管阻力增加８０％和心率增加５０％［２７］，因此，对麻醉要求较高。有研究显示，ＴＨＶＥ引起的血流动力学改变在１０％～２０％的患者中不能耐受，且术后并发症的发生率及住院天数较Ｐｒｉｎｇｌｅ法均明显增加，ＴＨＶＥ术后腹部及肺部并发症的发生率是肝蒂阻断法的２畅５倍［２８］。Ｂｅｎｏｉｓｔ等［２９］认为此法本身并不增加手术的危险，对术后肝功能的影响与Ｐｒｉｎｇｌｅ法一致，只是术后并发症的发生率稍高于Ｐｒｉｎｇｌｅ法。一般认为正常肝脏常温下ＴＨＶＥ阻断的安全时限不超过６０ｍｉｎ［３０］。全肝血流阻断下肝叶切除可避免肝静脉和下腔静脉破裂出血或气栓，防止血管内癌栓移动，使手术安全性显著提高。

由于全肝血流阻断引起全身血流动力学改变较大，使某些患者无法耐受，１９９２年日本京都大学Ｙａｍａｏｋａ等［３１］报道了一种肝血流隔离加体外静脉唱静脉转流法（ｈｅｐａｔｉｃｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕｓｉｏｎｗｉｔｈｖｅｎｏ唱ｖｅｎｏｕｓｂｙｐａｓｓ），即门静脉插管与左大隐静脉插管接“Ｙ”形管经动力泵，在全肝血流阻断时，将门静脉系统及下肢静脉血泵入左腋静脉。此法用于８例伴有肝硬化患者的肝切除，其中３例同时切除部分肝后下腔静脉。该法降低了内脏及躯干下部的淤血，对血流动力学影响极小，术中出血少，阻断时间可达６０ｍｉｎ。此法操作较复杂，目前临床已很少应用。

六、保留腔静脉通畅的全肝血流阻断法

虽然全肝血流阻断法可以达到无血切肝，并且没有气栓的危险，但是阻断下腔静脉会导致全身血流动力学改变明显，因此应用受限。近年来，有学者报道了保留腔静脉通畅的全肝血流阻断法（ｈｅｐａｔｉｃｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕｓｉｏｎｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆ

ｃａｖａｌｆｌｏｗ，ＨＶＥＰＣ）或叫选择性全肝血流阻断法（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｈｅｐａｔｉｃｖａｓｃｕｌａｒｅｘｃｌｕ唱ｓｉｏｎ，ＳＨＶＥ）［３，３２］。该方法通过阻断肝蒂控制入肝血流，通过阻断肝静脉主干控制肝静脉的反流。术中根据需要切除的病变范围，可分别或联合阻断３支肝静脉的主干，术中也可根据情况行间歇性的阻断。由于不阻断下腔静脉，避免了ＴＨＶＥ法对全身血流动力学影响的缺点，同时又具有防止气体栓塞和肝静脉反流性出血的优点。研究显示ＳＨＶＥ法对全身血流动力学及生化方面的影响同持续性的Ｐｒｉｎｇｌｅ法相似［３２］。Ｓｍｙｒｎｉｏｔｉｓ等［３］研究比较ＳＨＶＥ法和持续性Ｐｒｉｎｇｌｅ法在大部肝切除中的应用，结果显示ＳＨＶＥ组的术中出血量、输血量明显减少，术后住院时间缩短，术后的肝功能恢复更快。另有同样研究结果显示两种方法控制出血同样有效，但ＳＨＶＥ组术后肝、肾、肺、胰腺等功能的恢复较好，并发症的发生率较低，住院时间缩短［３３］。故Ｂｅｌｇｈｉｔｉ等［２８］认为对于有肝硬化、肾功能损害以及曾经进行过肝动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）治疗的患者，应选用ＳＨＶＥ法代替ＴＨＶＥ法。周伟平等［３４］报道１０５例肿瘤位于第二肝门行肝静脉阻断，均成功施行了一根以上的肝静脉阻断，同时行第一肝门半肝或全肝入肝血流阻断，无肝静脉破裂大出血或空气栓塞发生。提示这是一种保证全身血流动力学稳定的安全、有效的血流阻断技术。

七、半肝血流完全阻断法

单纯半肝入肝血流阻断法只阻断了切除侧的半肝入肝血流，由于未阻断对侧半肝来源的交通支血管和出肝血流，断肝时可发生肝断面的大量出血和来自肝静脉的反流出血及气栓的风险。因此杨甲梅等［３５］报道了半肝血流完全阻断法。该法同时阻断患侧的入肝血流、患侧的肝静脉和肝短静脉以及肝断面的交通血管，从而达到半肝血流完全隔离的目的。半肝血流完全阻断法不仅具有阻断时间长，避免健侧肝脏缺血唱再灌注损伤，防止门脉系统淤血，保持全身血流动力学稳定等优点，而且阻断了患侧肝静脉、肝短静脉及左右肝之间的交通支血管，故可避免肝静脉的反流出血及肝断面的出血，断肝时基本无出血。而且可防止术中空气栓塞和挤压所致医源性肿瘤播散的发生。阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下腔静脉及对侧的肝静脉。经与Ｐｒｉｎｇｌｅ法对比研究，结果显示半肝血流完全阻断组术中出血量明显少于Ｐｒｉｎｇｌｅ法组，术后肝功能的恢复较Ｐｒｉｎｇｌｅ法组快，而两组的并发症发生率无差异［３６］。

八、结语

肝脏血流控制方法经历了一百年的发展，方法众多。肝切除中采用何种血流控制方法，主要依据患者的基础肝功能、合并肝硬化的程度、肿瘤大小和位置、是否侵犯肝静脉或下腔静脉、术者的经验以及麻醉水平。对无肝硬化或肝硬化较

轻、肝功能ＣｈｉｌｄＡ级、肿瘤未侵犯肝静脉主干及下腔静脉、估计断肝时间不长者，可采用Ｐｒｉｎｇｌｅ法，操作简便有效；对于肝硬化较重，肝功能稍差，或手术难度大，预计断肝时间较长，可选用半肝血流阻断法或保留半肝动脉血供的入肝血流阻断法，能保证健侧肝脏的正常血供而延长阻断时间。如为减少切肝时的出血及预防肝静脉及下腔静脉的损伤，可行半肝血流完全阻断法；当肿瘤靠近第二、三肝门，或侵及肝静脉主干或下腔静脉时，应尽可能采用不阻断腔静脉的全肝血流阻断法，必要时也可采用阻断下腔静脉的全肝血流阻断法以达到安全切除肿瘤的目的。

参　考　文　献

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（收稿日期：２００９唱０８唱２２）

（本文编辑：周蕾）

本文文献标引格式：隋承军，杨甲梅．肝切除术中肝脏血流控制技术的研究进展［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２００９，３（１０）：１６９９－１７０６．

第三节 血液循环途径(一)

第三节 血液循环途径(一) 【知识要点】 一、血液循环： 1、成年人的血液总量约占体重的7%～8%。一个体重50千克的人，他体内的血量约为3.5～4.0升。构成血液的成分有液态的血浆，以及各种血细胞。这些血液一刻不停地循环，为人体细胞输送各种营养物质。 人体物质运输：依靠循环系统来完成。 血红蛋白：红细胞里含有一种红色含铁的蛋白质。 贫血：血液中的红细胞数量过少，或者红细胞中血红蛋白的含量过少。 血清：血液凝固以后，血块周围出现少量黄色透明的液体。 血液功能：①运输氧；②运输养料；③运走二氧化碳等废物；④吞食病菌；⑤调节体温。 输血：将献血者输入受血者体内的过程。人类最基本血型为ABO 型、A 型、B 型、AB 型、O 型四种。 人体血型是终生不变的，且可以遗传。输血以同型血最好。 二、血管 动脉 有很强的弹性，管壁有发达的富含胶原纤维和弹性纤维的结缔组织，也有平滑肌。 静脉 管壁比动脉薄，静脉承受压力也较小。在横切面上，动脉因管壁弹性大而圆涨，静脉则因管壁薄 软而皱缩。 毛细血管 血管中最纤细的部分，管腔直径不过4μm ～12μm ，管壁只有一溥层内皮细胞，其外有少许 结缔组织细胞。毛细血管中的血浆可通过管壁而进入各组织中，成为组织液或细胞间液。血液流过毛细血管网后，由小静脉收集，再经静脉系统流回心脏。 血液 （红色粘稠 液体成年人 7%－8%） 血浆 （55%） 水：91%－92% 蛋白质：7% 葡萄糖：0.1% 无机盐：0.9% 血细胞 （45%） 红细胞 （含血红蛋白） 白细胞：0.5－1万个/mm 3 吞食病菌有保护、防御作用 血小板：10－30万个/mm 3 促进止血、加速凝血作用 功能：运载血细胞、运输养料、废物 男：500万个/mm 3(14克/100ml) 女：420万个/mm 3(12克/100ml) 运输氧、部分二氧化碳 血液循环系统 淋巴系统 心脏 血管 动脉 静脉 毛细血管 淋巴管 淋巴器官 淋巴结 扁桃体 脾 循 环 系 统

放射对大鼠肝脏部分切除术后再生能力的影响解析

放射对大鼠肝脏部分切除术后再生能力的影响 杜世锁曾昭冲汤钊猷张震宇吴铮史留生 复旦大学中山医院放疗科（200032）Email：dssfudan@https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html, 目的：研究放射线对大鼠正常肝脏部分术后代偿性再生能力影响及再生相关细胞因子表达的变化。方法：雄性SD大鼠90只随机分为3组，第1组（对照组）大鼠全麻下仅行肝脏大部切除术；第 2组行全肝4Gy单次照射后行肝脏大部切除术；第3组行全肝8Gy单次照射后行肝脏大部切除术。术后分别在0.5d、1d、2d、3d、7d及12d 6个时点分别处死取残肝通过残肝重量、有丝分裂指数、BrdU及PCNA标记指数比较各组的肝脏的再生能力；逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）和Western-Blot比较各组再生相关的细胞因子变化。结果：对照组术后有1只腹部切口感染死亡，8Gy组有2只大鼠放疗后胃肠道反应死亡。同对照组相比4、8Gy组术后残肝重量增长均变慢[第7天残肝平均重量分别为（10.47±0.41）、（9.49±0.83）、（7.21±0.23）g；t=3.15，P=0.021；t=2.46，P=0.014]，但第12天4Gy组恢复至对照组水平，同4Gy组相比8Gy组肝脏重量增长也显著变慢（t=2.78，P=0.034）。3组大鼠术后第2天PCNA标记指数达到最高值，0Gy组、4Gy组同样在术后第2天BrdU掺入指数达到最高，而8Gy组BrdU掺入指数高峰延迟至术后第3天；照射组与对照组相比PCNA 标记指数和BrdU掺入指数最高值均有显著差别，最高值分别为55.3%±4.7％、71.2%±6.5％、80.2%±7.6％和25.3%±6.9％、35.3%±5.72％、44.2%±5.4％。对照、4、8Gy组第2天有丝分裂指数分别为25.5%±4.6%、20.4%±2.7%及14.7%±3.8%，3个组间差异均有统计学意义（依次为t=2.04，P=0.031；t=2.67，P=0.012；t=4.34，P=0.001）。对照组HGF mRNA表达第1天出现峰值（0.28±0.05），4Gy组峰值显著下降（0.21±0.02），8Gy组峰值延迟，第3天最高（0.18±0.02）,且再生后期持续高表达。8Gy组TGF-β1mRNA表达术后第1天迅速达最高（0.41±0.07），以后逐渐下降但始终高于其他两组，而4Gy组和对照组在术后峰值延迟至第2天，且4Gy组TGF-β1mRNA表达显著高于对照组。TGF-βR IImRNA在对照组呈现了术后下降的趋势，4Gy组下降趋势不明显，第2天开始稍高于对照组，8Gy相反呈现了逐渐增高趋势更显著。 P53蛋白3个组术后第1天表达最高，4、8Gy组均高于对照组（0.11±0.02），8Gy组（0.31±0.04）比4Gy组（0.23±0.03）高；第2天开始下降，4、8Gy组在各个时间点均高于对照组。TGF-βR II 蛋白表达与mRNA基本一致，对照组术后表达有下降趋势，8Gy组有持续增高的趋势。结论：正常肝脏在大部切除术后12天肝脏恢复达原来肝脏重量，低剂量全肝照射后肝脏在术后代偿增值能力受到显著抑制；正常肝脏术后有丝分裂指数、BrdU及PCNA标记指数术后迅速升高，显示了肝脏强大的代偿增殖能力，在照射组这些指标低于对照组；照射组肝脏术后具有再生相关正性调控作用的细胞因子表达受到显著抑制，而负性调控的细胞因子术后呈现高表达。 【关键词】放射治疗；再生能力；肝脏大部切除

肝脏外科的血流阻断技术

肝脏外科是外科中一个很重要的分支。尤其我国又是肝炎、肝硬化的“重灾区”，我国有着全世界一半以上的肝癌患者，再加上为数众多的肝内胆管结石患者。所以肝脏外科的发展在我国显得尤其重要和迫切。众所周知，肝脏是一个富血器官，切肝技术的关键就是控制术中出血。近代以来不断完善的血流阻断技术正是推动肝脏外科迅猛发展的主要推力之一。 根据对肝脏入肝血流和出肝血流的不同阻断组合，我们目前可以把血流阻断技术分为四类：1.入肝血流阻断；2.全肝血流阻断；3.单纯腔静脉阻断；4.腹主动脉阻断。并且不同的血流阻断方法适合不同情况下的肝脏切除。下面分述之。 一、入肝血流阻断 1.完全入肝血流阻断 完全入肝血流阻断即经典的Pringle法，完全阻断第一肝门的肝动脉和门静脉血流。这种方法应用最广泛。常见的做法是：用13号导尿管或细的胶带绕过肝十二指肠韧带，用血管钳来收紧导尿管或胶带。最常见的错误是：常常误以为血管钳已经收紧胶带或阻断时血管钳滑脱，而手术医生却不知，导致阻断效果不明显，切肝途中出血较多。 1.1.持续入肝血流阻断 持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。优点是：控制出血效果较好，并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。缺点是：内脏淤血，缺血再灌注损伤，不能控制肝静脉反流性出血。 1.2.间隙入肝血流阻断 间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断15分钟再开放5分钟。其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺血再灌注损伤，减轻了内脏淤血时间。当然，它同样也不能控制肝静脉反流性出血。 2.选择性入肝血流阻断 选择性入肝血流阻断是指阻断病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。这样做的好处很多，一是减少了术中的出血，二是保护了保留肝免受缺血再灌注损伤的危害，加快了术后的肝功能恢复。 2.1.肝门解剖式入肝血流阻断 打开肝十二指肠韧带，解剖第一肝门，分离出肝动脉、门静脉和肝管，分离、结扎患侧的管道。这种解剖肝门虽然有时比较费时费力，但是可以发现一些变异的血管，以便相宜处理。 2.2.蒂横断式入肝血流阻断 蒂横断式入肝血流阻断不同于肝门解剖式肝血流阻断，在阻断血流时，不再解剖分离出肝的动脉分支和门静脉分支，而是分离出Glisson鞘，绕过一个大的血管钳，再钳夹和切断。这种方法有着很明显的优点：1.时间快，大大缩短手术时间。2.不解剖胆管系统，所以胆管损伤的概率很低。但是这种方法有两个缺点：1.以前做过肝门部分离或肝门部病变的患者不适合。2.对手术医生的要求比较高，一般需要高年资的外科医生才能胜任。 2.2.1肝内途径 肝内途径是指在肝内进行Glisson鞘的分离和结扎。一般是用大的血管钳刺入肝脏，绕过Glisson鞘，出肝脏，然后带粗丝线，结扎肝蒂。还可以先分离Glisson鞘前方和后方肝组织，然后再绕过大血管钳。 2.2.2肝外途径 肝外途径是指操作方法类似肝内途径，但是分离Glisson鞘是在肝外肝十二指肠韧带和肝脏交界处。 二、全肝血流阻断

肝脏的神经分布及其功能

肝脏的神经分布及其功能 【关键词】肝?交感神经系统?副交感神经系统 肝脏接受交感与副交感神经的双重支配，肝脏神经支配的广泛性和重要性已毋庸置疑［1］，但对肝脏的神经分布及其功能的研究尚没有足够的重视和更深入的探讨，现就这一领域近年来的研究现状作一综述。 1 肝周神经的分布 肝脏与神经的联系是通过两侧胸7～9交感神经发出分支及延髓发出左右两侧迷走神经（副交感神经）并形成分支而实现的，此外还有右侧膈神经的分支［2］。在人的肝十二指肠韧带内可见蔓状的神经丛，并可分为肝前丛与肝后丛。前丛由左右腹腔神经节和左迷走神经分支组成，包括胆囊管、胆囊和胆胰胆总管分支，其在肝动脉周围形成鞘，并沿肝动脉进入肝脏；后丛由右腹腔神经节和右迷走神经分支组成，主要沿肝外胆管和门静脉分布，有分支与前丛神经分支相沟通。右膈神经的感觉纤维分布于冠状韧带、镰状韧带及附近的肝包膜内［3］，尚有部分纤维与肝前后丛结合，随肝丛的纤维分布到肝内外的胆道系统；同时也发现有部分神经纤维是经肝静脉途径进入肝实质的。在某些动物，右膈神经也可能是肝脏副交感神经的来源。大鼠肝的迷走神经支配则主要是通过迷走神经在贲门上几毫米处发出的，肝支直接支配，而不是通过腹腔神经丛［4］。 2 肝内神经的分布 夏锋等［5］用Sevier Munger 改良法染色切片显示人与大鼠肝脏内具有丰富的神经纤维分布，神经纤维粗细不一，直径1～5μm。其中汇管区的神经纤维分布相对密集，纤维略增粗，神经纤维与肝动脉、门静脉分支血管紧密伴行。肝小叶内神经纤维相对于汇管区减少，但仍可见神经纤维与肝细胞相联系、末梢与细胞靠近。人的肝脏标本中汇管区内的神经纤维分布与大鼠类似，肝小叶内的神经分布较大鼠稍多。Stoyanova ［6］同样证实在肝汇管区和肝小叶内有大量的自主神经纤维存在。 肝内的神经走行伴行与肝动脉和门静脉的分支在血管外膜形成神经丛，并终止于平滑肌细胞来支配肝脏血管。肝窦内神经分布的透射电镜观察表明，在Diss间隙和肝实质细胞间有神经纤维存在，一些还被Schwann 细胞包裹；并发现神经纤维和肝窦细胞或肝实质细胞有密切的接触，接触的部位常可见有囊泡，囊泡内有致密的小囊可见。Akiyoshi［7］认为虽然还未发现有膜特化结构在肝星状细胞和肝实质细胞中，肝星状细胞（又称贮脂细胞或Ito细胞）的切迹或肝实质细胞的这些部位可能是突触的凹陷。Nobin等也报道了神经纤维和Kupffers细胞的密切接触。交感神经是肝内的主要神经，其主要分布于汇管区血管周围，尚有神经末梢分支分布于肝小叶内。Gardemann等［8］证明门静脉周围有大量的肾上腺素能神经纤维，在肝门门静脉旁的大的神经束中大部分为肾上腺素能神经，而在门静脉分支及胆管旁却偶能见到；在肝动脉分支周围也常见到肾上腺素能神经纤维，此外还发现在人和大鼠的肝动脉周围还有多巴胺能神经分布。应用神经元特异性烯醇化酶（neuronspecificendolase，NSE）与儿茶酚胺合成相关酶的抗体发现60％的无髓鞘轴索供应肝实质，那些供应脉管系统的神经纤维表现为交感神经。同样，Feher等应用酪氨酸神经肽（NPY）抗体证实了脉管周围的含NPY的去甲肾上腺素能神经纤维。Miyazawa等应用抗S100蛋白和NSE的抗体证明，肾上腺素能神经存在于肝窦内神经纤维中。近来Akiyoshi等［9］的研究表明，在人和大鼠的肝汇管区存在胆碱能神经，其主要定位于肝动脉和胆小管周围。Amenta等亦证实人肝内有胆碱能的副交感神经纤维存在，这种纤维存在于肝门神经束并沿着肝窦壁分布。

肝切除术后肝再生调控机制的研究进展

肝切除术后肝再生调控机制的研究进展 【摘要】肝脏是机体的一种特殊器官，其具有可再生能力，因此对于肝疾病，临床行部分肝切除术，剩余的非实质细胞以及各种细胞因素都会做出一定的响应，通过各种调节来促进肝细胞的分化，使肝脏恢复到正常的形态。本文主要介绍了肝切除术后肝脏的再生调控效应细胞，然后分析了肝脏再生的三个阶段。【关键词】肝切除术；肝再生调控机制；研究进展 肝脏疾病是临床上一种常见的疾病类型，由于肝脏具有特殊性，其具有再生能力，因此对于肝脏疾病，临床上很多都是事实肝脏切除术来治疗疾病，手术之后，机体肝细胞的数量就大大减少，为了促进干细胞的增值，使其快速恢复到原来的状况，机体就要通过各种生物信号来进行反馈调节。本文就肝切除术后肝再生调控机制进行研究。 1 肝切除术后肝脏再生调控的效应细胞 肝脏再生是一个很复杂的细胞增值的过程，因此涉及到的效益细胞和过程也比较多，它和正常的干细胞分化或者初始细胞分化不同。在肝再生这个细胞增值的过程中，要求机体还具有一部分肝组织，主要依靠剩余的肝组织的分化成熟来促进整个肝组织的重新活化，最终使其成为正常的肝脏组织。当剩余肝组织细胞重新活化之后，就能够具有细胞增值的活性，此时就可以启动后面的

DNA，使DNA 发生复制、分裂和增值。在肝脏再生的过程中，涉及到的效应细胞主要包括肝细胞、胆管上皮细胞、肝窦内皮细胞和Kupffer 细胞，其中不同的细胞类型是在不同的阶段增值的，对于干细胞来说，其主要是在机体肝脏切除术后的24 小时达到增值的高峰，从切除之后就开始增值；而对于胆管上皮细胞来说，其是在机体行肝脏切除术后的48小时达到增值的高峰的；对于Kupffer 细胞来说，是在机体行肝脏切除术后的72 小时达到增值的高峰的；对于肝窦内皮细胞，则是在手术后的96 小时达到增值高峰的。在这些细胞中，肝脏最主要的功能细胞为肝细胞，其占肝脏实质的比例非常高，一般在70% 以上，在整个肝脏再生的过程中，也是发挥作用最重要的一类效应细胞。在实际的肝脏再生过程中，各种类型的非实质细胞会分泌出各种细胞因子，这些细胞因子作用在肝细胞，最终参与到肝脏再生的调控中，并且这种调控是非常精确的。 2 肝脏再生的三个阶段 在肝脏再生的过程中，需要经过肝脏再生的启动阶段、繁殖阶段和终止阶段。 2.1 肝脏再生的启动阶段 在肝脏细胞的再生启动阶段中，涉及到的细胞因子主要包括肿瘤坏死因子α和白细胞介素6。（1）白细胞介素6 一般其参与肝脏再生过程，是参与在急性反应之后，从肝细胞开始，一般为Kupffer 细胞。当发生急性反应之后，白细胞介素6 的受体IL6R

肝脏血管的应用解剖(一)

肝脏血管的应用解剖(一) 【关键词】肝脏；血流阻断技术;解剖 外科手术目前是治疗肝癌的比较有效的方法，由于肝脏复杂的动静脉血管分布和丰富的血流供应，能否有效地控制出血成为手术成功的关键1]。术前全面了解肝脏血管结构是手术成功的先决条件，这样才能保证手术更快更好地完成。现将肝脏的应用解剖及有关手术报告如下。 1肝脏血管的解剖分布 选取经福尔马林处理、肉眼观察无明显病变的1具成人尸体肝脏标本进行解剖。沿肝静脉肝后段后壁正中剖开管腔，将肝静脉肝后段分为上、中、下三等份。设下腔静脉腹侧前端中点为时钟1点位，取下面观顺时针定位，在体视解剖镜下观测肝静脉肝后段各份副肝静脉的支数以及观测副肝静脉在肝外段的情况。首先将引流肝叶静脉血液的肝静脉称为副肝静脉，统计其数量、出现率及管径，观察其引流范围、开口部位及与肝静脉的关系。然后从肝膈面肝静脉汇入下腔静脉处逆向仔细剥离肝静脉，观察其走向、起源，测量肝静脉外科干长（即为肝静脉汇入下腔静脉处至半径在2.0mm以上的肝静脉近心端属支间的距离）、主干汇合起始处、主干长度、主干中点以及汇入下腔静脉处的直径及主干上壁距肝膈面的深度；测量肝静脉长轴与下腔静脉长轴的夹角2]。 2方法 通过对肝脏的解剖，了解其血管分布、肝叶分布和解剖特点。肝叶之间是相互独立的小区，每个肝叶之间的血供相对独立，故只要确定了病灶部位，就可以制定相应的治疗方案和阻断相应动静脉的血供。以半肝血流阻断为例，在对第一肝门做细致解剖中,分离出门静脉干和肝动脉,可以继续解剖出门静脉的右前、右后支,在肝圆韧带左侧解剖出到肝二、三段的支,肝圆韧带右侧分离出到肝四段的分支,向左亦可。在肝脏血管的铸型标本中观察，只要阻断这相应的血管，即可阻断该半肝的血供3]。有报道显示通过这种解剖血管走向的方法阻断血供，在左半肝可以达到70min，右半肝达120min。阻断病变侧入肝血流,对健侧肝脏没有缺血的顾虑,且阻断后在半肝界面上出现比较清晰的分界线,没有内脏瘀血和血流动力学受影响之弊，从而完成较复杂的半肝切除4]。

肝癌切除术中出血的原因和对策

?８２０? 压未行融合容易加重或更可能发生退变，但如果减压超过融合的范围有可能导致邻近节段脊椎的不稳【２ｊ。同时Ｎｉｕ等【３Ｊ３报道脊椎融合主要原因。脊柱融合后邻近节段负荷加重，尤其是只融合２个节段，在这种情况下患者可明显出现腰痛、坐骨神经痛和间歇跛行ＨＪ。 分清何种原因所致疼痛是治疗的前提。术后疼痛发生的时间有助于鉴别椎间盘突出及瘢痕粘连，疼痛发生于术后１２个月或更长表明为一种损害而非瘢痕粘连，术后即疼痛不缓解或加重说明手术适应证不对或手术不正确或手术损伤ｂｊ。同时结合临床检查，影像学检查及初次手术情况诊断并不困难。在预防及处理上首先应掌握椎弓根螺钉置入技术，正确置入螺钉。其次应选择合适的螺钉，避免螺钉过长刺激皮下组织而形成滑囊炎。术后应强调术后制动，术后活动的限制：根据手术类型，脊柱融合的节段和内固定的情况不同而不同。手术节段越多及在腰椎的手术部位越低，将增加即时和长期的活动限制。在不低于ＬＩ水平，脊椎融合后，不必长期限制活动。但融合至ｋ以下术后应立即限制活动至较长时间，并限制作用于腰椎的重复应力。穿戴腰围支具应３个月以上以防止过度前曲，免使内置物过早负重，以便螺钉与骨界面紧密嵌 鱼璺塾世骘坠型型』型也：型：型：堑：堂：垒合，增加稳定性。局部治疗可采取敷药、物理疗法、必要时给予抗生素等治疗。鼓励患者通过加强躯干的力量及脊椎的灵活性减少背部疼痛。持续的坐骨神经痛６０％～８０％需要再次手术治疗。再次手术时尽量保证脊柱的稳定性。如脊柱的稳定性较差应继续行植骨融合内固定，或前路植骨融合内固定，术中应彻底减压、松解神经根，并注意调整椎弓根位置避免刺激神经根或过长刺激皮肤。 参考文献 １ＯｋｕｙａｍａＫ，ＳａｔｏＫ，ＡｂｅＥ，ｅｔａ１．Ｓｔａｂｉｌｉｔｙｄｔｒａｎｓｐｅｄｉｄｅｓｃｒｅｗｉｎｇｆｏｒｔｈｅｏｓｔｅｏｌｘｘ击ｃｓｐｉｎｅ：∞ｉｎｖｉｔｒｏｓｔｕｄｙ０ｆｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｔａｂｉｌｉｔｙ．Ｓｐｉｎｅ，１９９３，１８：２２４０ ２ＲａｈｍＭＤ，ＨａｌｌＢＢ．ａａｊａ，．ｎｔ—ｓｅｇｍｅｎｔｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｌｕｍｂａｒｆｕｓｉｏｎｗｉｔｈｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ：ａｒ曲唧蒯ｖｅ咖ｄｙ．Ｊ跗砌Ｄｉｓｏｒｄ，１９９６，９：３９２３ＮｉｕＣＣ，ＣｈｅｎＷＪ，ＣｈｅｎＬＨ，ｅｔａ１．Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ—ｆｉｘａｔｉｏｎｓｐｉｎａｌｓｙｓｔｅｍｉｎｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ．ＡｍＪＯｒｔｈｏｐ，１９９６，２５：４１８ ４ＣｈｏｗＤｍ（，ｈｌｌ【ＫＤＫ，ＥｖａｎｓＪＪ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ０ｆｓｈａａａｎｔｅｒｉｏｒｌｕｍｂａｒｉｎｔｅｒｂｏｄｙｆｕｓｉｏｎ０１１ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓｄ＂ｎｅｉｇｈｂｏｒｉｎｇｕｎｆｕｓｅｄｓｅｇｍｅｎｔｓ．Ｓｐｉｎｅ，１９９６，２１：５４９ ５ＦｒｉｔｓｃｈＥＷ，ＨｅｉｓｄＪ，ＲＩｌｐｐＳ．Ｔｈｅ倘ｅｄｂａｃｋｓｕｒｇｅｒｙｓｙｎｄⅫ℃．Ｓｐｉｎｅ，１９９６，２ｌ：６２６ （收稿日期：２００４一１０—１８编辑：庄晓文） 肝癌切除术中出血的原因和对策 区应亮区金锐侯宝华 广东省人民医院肝胆外科（广州５１００８０） 【摘要】目的分析肝癌切除术中出血的原因并探讨其对策。方法回顾性分析３０６例肝癌切除术中出血的原因及处理。结果术中出血的主要原因为血管撕裂、肝切除创面出血、肿瘤与周围组织粘连面在分离后出血、肝硬化门静脉高压患者解剖肝门时导致的出血等。处理方法是缝扎、修补血管裂口；彻底结扎或缝扎肝创面出血点和（或）褥式缝合肝断面；阻断肝血流等。出血量超过１０００ｍｌ有４３例，其中６例死亡，术后并发症的发生率高于出血量少于１０００１１１ｌ者。结论常温下阻断肝血流技术的应用、肝脏创面的妥善处理、手术者的操作熟练程度和经验以及各种器械和药品的合理使用是减少肝癌肝切除术中出血的关键。 【关键词】肝肿瘤肝切除术出血 肝癌手术切除中的出血和止血问题贯穿着整个肝癌切除的发展过程。在早年，肝癌切除手术的病死率高达３０％～４０％，其中最主要的原因是大出血Ｌ１，２Ｊ。近１０年，随着手术技术以及围手术期处理的进步，肝癌切除术中出血致死的发生率明显下降，避免术中过多的出血是肝胆外科医生的目标，及时而有效地控制出血是肝癌切除手术成功的关键之一。 ｌ资料与方法 １．１一般资料对我科１９９３年１月至２００４年１２月期间３０６例的各类肝癌切除手术术中出血的情况进行了统计分析，不包括肝癌自发破裂出血的病例。３０６例中男２７２例（８８％），女３４例（１２％）。年龄最小７岁，最大７８岁，平均４０．５岁。因出血在围手术期内死亡６例（２％）。 １．２手术方式右半肝切除３６例（１１．８％），左半肝切除４８例（１５．７％），肝段和联合肝段切除２２２例（７２．５％）。 ２结果 ２．１出血原因及对策引起超过１０００ｍｌ出血的主要原因有血管撕裂、肝切除创面出血、肿瘤与周围组织粘连面在分离后出血、肝硬化门静脉高压患者解剖肝门时导致的出血。见表１。 ２．２切除术中控制出血的方法及出血量①常温下间歇性阻断第一肝门法７６例（２４．８％），阻断时间４—３０ｍｉｎ，阻断超过１５ｍｉｎ者，每１５ｍｉｎ开放５ｍｉｎ，出血量超过１０００ｍｌ１２例（１５．７％）；②选择性肝血流阻断 　万方数据

肝脏血液循环途径

肝脏血液循环途径标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

肝脏的血液循环 肝脏的血液循环十分丰富，它是由门静脉和肝动脉双重供血：流入肝脏的血液1／4来自肝动脉，它主要供给肝脏所需的氧气，另外3／4来自门静脉(由胃、肠、脾、胰等脏器静脉汇集而成)，它把来自消化道的各种营养和有害物质输入肝脏，经肝脏加工处理后，进入全身循环。门静脉反复分支，发出很多的微静脉，伸入肝小叶，血流汇入肝窦；肝动脉分支形成小叶间动脉，其血液也注入肝窦，所以，肝窦是由门静脉和肝动脉血汇合而成的。 肝窦毛细血管壁不完整，内皮细胞之间有较大间隙，故通透性较大，血浆中大分子物质如蛋白质等均可通过，这对肝细胞功能的发挥十分有利。 肝窦起自肝小叶的周边部，有门静脉和肝动脉的末梢分支流注其中，汇集到肝小叶的中心，返入中央静脉，最后汇合成肝静脉。肝静脉为肝血流出口，肝血出肝后注入下腔静脉。 胆囊与胆汁 人们常说肝胆相照,产不是仅指人与人之间的关系,这种说法主要还是来自肝与胆在人体中不可以分隔的关系,猪虽然只是一种低级动物,但肝胆之间的这种紧密关系是不可改变的. 有些人有一种错觉，认为胆汁是由胆囊制造的，其实不然。胆囊不过是储存胆汁的“仓库”，“制造商”是肝脏。胆管系统是肝脏向十二指肠排泄胆汁及其他代谢产物的特殊管道结构系统，分为肝内胆管系统和肝外胆管系统两部分。 肝内胆管系统是起源于肝细胞的毛细胆管、至肝门出肝的左右肝胆管之间的胆管系统，由毛细胆管、细胆管、小叶间胆管和左右肝胆管组成。 肝外胆管是指左右肝胆管开口以下的肝外部分的胆管，包括肝总管、胆囊管、胆总管。胆汁就是从毛细胆管、细胆管、小叶间胆管流向左右肝胆管，然后流入肝总管、胆总管，再排到十二指肠。所以，正常情况下，粪便是黄色的。肝脏发炎时，破坏了肝小叶正常结构，新生的肝细胞排列不整齐，阻塞小胆管，使胆红素不能通过正常渠道运行，而大量反流入血。血液中增高的胆红素把眼巩膜和全身皮肤染成黄色，尿色深如浓茶，医学上称为“黄疸”。

关于肝切除手术后肝脏再生功能研究的文献综述

关于肝切除手术后肝脏再生功能研究的文献综述 内容提要：肝切除术是目前治疗各种肝脏良恶性疾病的有效方法，外科手术技术的进步，明显提高了肝切除的安全性。加上，肝脏与其他器官不同，具有巨大的潜在再生能力，肝切除术后，各类组织迅速做出回应，并很快使肝脏体积恢复至原来大小，肝功能恢复正常。虽然术后肝脏功能不全依然常见，但不可否认对肝脏再生的研究不仅为器官移植开辟了新的前景，也丰富了对肝损伤和术后再生修复机制的认识和了解，同时对其他脏器再生的研究也有重要意义。 关键词：肝切除术；肝再生；肝功能不全；肝脏储备功能 我们都知道肝脏是人体内脏里最大的器官，也是人体消化系统中最大的消化腺，位于腹部位置胃的上方。它也是身体内以代谢功能为主的一个器官，有着非常多的功能：代谢功能（糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、维生素代谢、激素代谢）、胆汁生成和排泄、解毒作用、免疫功能、凝血功能）。同时肝脏也参与了人体血容量的调节，热量的产生和水、电解质的调节。最重要的是肝脏是其中少数的内部人体器官能天然更新失去组织；在大约25 %的肝脏，其余的肝脏可以再生成为一个全肝。可以说，肝脏对于个体来说十分重要。 最近我看了几篇关于肝脏功能的论文，对肝脏的再生功能印象深刻。下面是我结合有关学者和专家的研究成果及猜想假设来说说我的观点。但由于很多生物学的专业知识和术语我看不懂也不大了解，只能从最浅层的表面谈谈我的看法。 肝脏可以氧化、储存肝糖，合成尿素，合成分泌性蛋白质，也可以制造消化系统中之胆汁。但为人津津乐道的还是肝脏再生功能，当肝切除术后，剩余肝脏内实质细胞、非实质细胞及体内各种细胞因子、生长因子，还有各类肝干细胞等能够迅速做出回应，并很快使肝脏体积恢复至原来大小，肝功能恢复正常。 而如今，肝切除术是目前治疗各种肝脏良恶性疾病的有效方法，也是目前治疗肝细胞癌的主要手段。肝脏的再生功能便在术后起到了非常重要的作用。专家是这样定义的“大部分肝切除后，肝细胞数量急剧减少，各种反馈信号刺激处于G0期的肝细胞进行增殖，残肝细胞通过细胞增殖由静止状态转变为快速生长状态，以补偿丢失、损伤的肝组织并恢复肝脏的生理功能，这个过程称为肝脏再生。”并且将肝脏再生大致分为三个阶段，即启动阶段、增殖阶段、终止阶段。 虽然如今我国大多数肝癌患者合并肝硬化，肝脏储备功能受损，术中不同状态下的打击，会使术前的评估彰显出一定的局限性，所以使得肝脏的再生功能受到了影响，不能发挥期功能。但是，目前大多数肝脏损害的恢复主要还是依赖于肝脏内在的再生能力。所以对肝功能的研究十分重要。 首先，肝脏再生是一个包括多种细胞增殖，是由多条通路、多种因素共同参与的一种复杂而又精确的调控过程。对于肝脏再生的深入研究，可为寻找肝损伤时促进肝再生的治疗策略提供重要的理论依据，指导临床早期干预，促进肝脏再生和肝功能恢复。 其次，对肝脏再生的深入研究有助于肝切除后或者急慢性肝衰竭的患者尽快恢复肝脏功能，减少总体医疗费用及肝衰竭患者的病死率。目前我国的乙肝患者位居全球首位，乙肝病毒携带者已超过1亿，每年因各种肝脏疾病切除肝脏的患者也逐年增多，所以，肝脏再生的研究对我国人民的健康意义重大。 最后，有学者认为“肝脏干细胞通过组织工程可制造人工肝脏，替代目前的肝移植，外源性肝脏干细胞作为载体也可用于基因治疗，使一些遗传性肝脏疾病有望治愈。对于肝硬化，一般认为是在肝实质细胞严重破坏的基础上，纤维结缔组织代偿性增生的结果。但是

血液循环的途径

“血液循环的途径”一节的教学设计

1. 教材分析 1.1 对教材的认识 “血液循环”是义务教育课程标准实验教科书《生物》七年级下册的第四单元第四章第三节输送血液的泵─心脏的内容，在此之前，教材已安排了血液、血管的相关内容，学生已经亲身体会到心脏和部分血管的跳动，已经感受到血液的流动离不开心脏和血管，从而建立起强烈的求知欲，希望更进一步学习血液循环的知识。教材将“血液循环”安排在此可以起到水到渠成的效果，可以使学生建立起血液循环系统的完整“路线图”，形成完整的知识网络。 1.2 教学目标 ①知识目标：通过学习，使学生知道血液循环的概念；描述血液循环的途径，简述血液循环过程中血液成分的变化，认识血液循环在人体中的意义。 ②能力目标：通过观察血液循环模式图的视频，提高学生分析能力。 ③情感态度与价值观目标：通过小组讨论培养学生的合作意识。在解读血液循环模式图的过程中，学习用辩证法分析问题的方法。 1.3 教学重点和难点 ①重点：血液循环（体循环和肺循环）途径。 ②难点：血液循环过程中血液成分的变化。 1.4 课型与时间 ①课型新授课 ②时间一课时 2. 学生分析 2.1学生一般特征分析 七年级学生思维活跃，但心理上较不成熟，知识基础和解决问题的经验相对不足，对老师的依赖性较强。教师的指导需要具体化，可以设计不同层次的问题，通过合作学习开展探究活动，以利于不同程度的学生参与。 2.2学生特殊特征分析 学生对血液的组成和血管以及心脏的结构普遍有一定的感性认识，可以让学生分组讨论。可采用多媒体指导其观察。本节应有足够时间用在血液循环途径和血液循环过程中血液成分变化的学习上，以便让学生更容易理解掌握。 3.教学策略 3.1教学方法以实验法、问题法和讨论法为基本方法。课堂组织形式以学生合作实验探究为前导，提问、讲解、演示、课件辅助等多种形式结合，引导学生观察、操作、思考、合作交流等学习活动。 3.2教具和媒体应用视频资源、PPT课件等。 3.3课程资源开发组织学生学习测量血压的方法。

肝切除术中肝脏血流控制技术的研究进展

?综述?肝切除术中肝脏血流控制技术的研究进展 隋承军　杨甲梅 目前治疗肝脏肿瘤的主要方法仍然是肝切除术。由于肝脏的血管分布复杂和血液供应丰富，以往的肝切除术总是伴随着大量出血和较高的病死率。随着对肝脏解剖研究的深入，手术技术的提高，围手术期处理以及麻醉的进步，肝切除术已变得相对安全。但是对肝脏特殊部位肿瘤的手术切除，尤其是合并有肝硬化的患者，术中仍可能出现致命性大出血，而输血又可能增加术后并发症的发生率和死亡率，即使是少量的输血也可增加肝癌术后复发的几率［１］。故为了尽量控制和减少肝切除术中出血从而减少输血，保证残肝少受缺血再灌注损伤，探讨肝切除术中各种肝脏血流控制技术一直是肝胆外科领域研究的热点。至今各种肝血流控制技术仍有各自的优缺点，必须在临床研究和应用中引起注意。 一、全肝入肝血流阻断法（Ｐｒｉｎｇｌｅ法） １９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ［２］首次在肝外伤患者的剖腹术中用手指捏压肝十二指肠韧带控制出血，由此采用止血带或血管夹阻断肝十二指肠韧带中的入肝血流的止血方法便成为肝脏外科的突破。至今仍是肝切除中最常用的入肝血流阻断方法，为广大肝胆外科医生所熟知。其优点为可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需过多解剖肝门，操作简单、省时，紧急情况下可快速达到止血的目的。 此法最大缺点是肝脏热缺血损害明显，阻断时间受限制。以往认为阻断的安全时限是１５～２０ｍｉｎ。但随着肝脏外科技术的发展，以及对术中出血与术后并发症相关关系的认识深入，阻断时间逐渐延长。近年来陆续有报道第一肝门持续阻断达６０ｍｉｎ是安全的［３］，个别报道第一肝门持续阻断可更长。Ｄｅｌｖａ等［４］报道肝门阻断时间可达９０ｍｉｎ。其研究证实甚至在有肝硬化的肝脏，总缺血时间达９０ｍｉｎ也并不增加死亡率和术后并发症的发生率。 Ｐｒｉｎｇｌｅ法可采用持续性或间断性阻断。间断性Ｐｒｉｎｇｌｅ法是指阻断肝血流１５～３０ｍｉｎ，然后开放血流５ｍｉｎ［５唱６］，可重复进行。Ｍａｎ等［５］对间断性Ｐｒｉｎｇｌｅ法与完全不进行血流阻断法进行比较，发现总出血量明显减少、输血更少、切肝时间作者单位：２００４３８　上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院特需治疗科、肝移植科 通讯作者：隋承军，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｉｃｈｅｎｇｊｕｎ１９７８＠１３９．ｃｏｍ

生物人教版七年级下册血液循环的途径综合题

人体的心脏与血液循环练习题 1.（2011十堰）设想一个红细胞从左心室出发，随血液到达指端。由指端返回心脏时，将先回到心脏的哪个腔？ 再经怎样路径才可能到达脚趾？( ) A.右心房、肺循环与体循环 B.左心房、体循环与肺循环 B.右心房、肺循环 D.右心房、体循环 2.（2011·莆田）人体内的体循环和肺循环汇合于（） A.主动脉 B.肺动脉 C.肺部 D.心脏 3．（2011·孝感）婴幼儿输液可选择头皮作为针刺部位，在这种情况下，药物随血液循环到达患病部位前可能没有流经的血管是（） A．上腔静脉 B．下腔静脉 C．主动脉 D．肺动脉 4．（2011·兰州）血液流经人体内哪一器官后，静脉血变成了动脉血（） A．心脏 B．肾脏 C．肺 D．肝脏 6．（2011·中山）关于人体静脉中的血液叙述正确的是（） A．都是流向心脏 B．颜色都是暗红色 C．含营养物质比较少 D．含二氧化碳多，氧气少 7．（2011·汕头）与右心室相连通的血管是（） A. 肺动脉 B. 肺静脉 C. 上、下腔静脉 D. 主动脉 8.（2011·广东）右图为人体的血液循环示意图，下列有关说法正确的是（） A．当血液流经①时，血红蛋白与氧分离 B．当血液流经②后，血液由鲜红变成暗红 C．图中虚线为体循环路径，实线为肺循环路径 D．若②为小肠，则血液流经②后，静脉血变成动脉血 9.（2011·德州）右图是心脏结构模式图，请据图回答问题： (1)人的心脏位于胸腔中部____________________左右两肺之间。 (2)观察心脏的结构，可以看到图中[ ]__________的壁最厚，这与它的 功能是相适应的。 (3)小刚出去玩时不小心被狗咬了一口，医生为其注射了狂犬疫苗。请写 出药物到达心脏各个腔的先后顺序〈用数字和箭头表示）__________ ____。 (4)有些婴儿出生时〔4〕和〔10〕之间有一个洞，这种心脏缺 5 陷会使 循环系统输送氧气的能力降低，原因是__________ 。 (5)目前，心血管疾病已成为危害人类健康的严重疾病，此病发病率高、 致残率高、死亡率高，被称为21世纪人类的三大疾病之一。为预防该类疾病 的发生，你认为应该采取哪些措施？____________________ ____________________________________〈至少填写两条措施）。 10．（2011·杭州）人体是一个统一的整体，物质在体内的运输与循环 系统有着密切的关系。右图是人体血液循环示意图，请据图回答

肝脏的生理功能

肝脏的生理功能 肝脏是人体中最大的消化腺，也是最重要的器官之一。 人的肝脏分左右二叶，位于腹腔中，左叶小右叶大。肝脏的分泌物是一种黄褐色的苦涩液体，即胆汁。胆汁可直接从胆管流入十二指肠，也可储存于胆囊中，浓缩后，再从胆管进入十二指肠，参与脂肪的消化。 肝脏的功能不只是为脂肪消化提供胆汁，而是多方面的，涉及多个器官系统，简述于下： (1)肝脏对体液的调节作用 食物在小肠中消化后，消化产物通过小肠绒毛而进入血液或淋巴中(血管和淋巴管是相通的)，所以小肠壁上毛细血管中的血液含有高量的单糖和氨基酸。如果“放任自流”，全身血液的成分很快就要发生变化，内稳态就要遭到破坏。但实际上这种情况并不发生，因为肝脏发挥了调节的作用。原来，小肠毛细血管在离开小肠时逐渐集合成几条静脉，这些静脉会合流入肝门脉(静脉)而入肝。所以肝脏一方面有肝动脉供应含O2的血液，另一

方面又接受肝门脉送入的含有高量营养物质和CO2的血液。肝门脉和肝动脉入肝之后分支而成毛细血管网(血窦)，然后又集合而成肝静脉，肝静脉再和大静脉相连，而入心脏。肝门脉系统是肝脏血液循环的特征。肝门脉中的血是在肠壁上已经流过了一个毛细血管网的血，从肝门脉进入肝脏后，又要经过一个毛细血管网与肝脏细胞交换物质，就是在这一交换物质的过程中，肝脏发挥着它的调节作用。 对糖类代谢的调节：食物消化后产生葡萄糖、果糖、半乳糖等。果糖和半乳糖在进入血液后也都转变为葡萄糖。所谓血糖就是血中的葡萄糖。人的正常血糖含量约为血浆总量的0.08％～0.14％，即每100mL血液中含有0.08g～0.14g(平均0.1g)葡萄糖。饭后，从肝门脉流入肝的血液含葡萄糖的量可高达0.14％，但此时从肝脏流出的肝静脉血液的血糖含量却低至0.11％。这是因为肝脏把血液中过多的葡萄糖转化为糖原而储存于肝细胞中之故。大静脉中的血液是身体各部向心脏回流的血液，由于各组织已经从中吸收了葡萄糖，所以大静脉血液中葡萄糖含量是较低的。肝静脉的血液流入大静脉后，就和身体各处流入大静脉的血混合，葡萄糖含量就恢复了正常。如果食量过大，葡萄糖收入量过多，超过了全身的需要量，也超过了肝脏的储存能力，肝脏就将超量的葡萄糖转化为脂肪，由血液运到各处脂肪组织中储存，结果脂肪增多，人发胖。 反之，如果一个人没有吃饭，“腹内空空”，流入肠壁的血液就不但不能从肠内收入葡萄糖，反而要把带来的葡萄糖输送给肠壁细胞。因而离开肠壁

肝硬化部分切除后肝再生及结构变化

中国组织工程研究 第17卷 第53期 2013–12–31出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research December 31, 2013 Vol.17, No.53 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.53.016 [https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html,] 郑晓筠，罗倩欣，陈倩琪，熊喜峰，刘玉荣，马宁芳. 肝硬化部分切除后肝再生及结构变化[J].中国组织工程研究，2013，17(53):9196-9202. P .O. Box 1200, Shenyang 110004 https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html, 9196 www.CRTER .org 郑晓筠，女，1990年生，广东省东莞市人，广州医科大学临床学院在读学士，主要从事肝硬化方面的研究。 383271008@https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html, 通讯作者：马宁芳，博士，教授，广州医科大学基础学院组织学与胚胎学教研室，广东省广州市 510182 nfma@https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html,. 中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号:2095-4344 (2013)53-09196-07 修回日期：2013-09-19 (201304019/G ·Q) Zheng Xiao-jun, Department of Histology and Embryology, School of Basic Sciences, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong Province, China 383271008@https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html, Corresponding author: Ma Ning-fang, M.D., Professor, Department of Histology and Embryology, School of Basic Sciences, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong Province, China nfma@https://www.wendangku.net/doc/8015847614.html, Accepted: 2013-09-19 肝硬化部分切除后肝再生及结构变化* 郑晓筠，罗倩欣，陈倩琪，熊喜峰，刘玉荣，马宁芳(广州医科大学基础学院组织学与胚胎学教研室，广东省广州市 510182) 文章亮点： 1 肝硬化为肝脏不可逆病理改变，临床上多使用保守治疗以控制肝硬化进程。 2 文章的创新之处在于立足肝脏自身强大的再生能力，尝试用肝部分切除诱导残余肝内具再生能力的细胞增殖以重建肝脏结构。结果显示，早期肝硬化部分切除可明显改善甚至逆转硬化肝的组织结构。 3 肝硬化部分切除后肝内有效增殖细胞数的相对减少及肝再生反应滞后等因素，是应用该方法治疗时临床上不可忽视的重要环节，在实际应用中应根据肝功能代偿能力等指标进行科学评估。 关键词： 器官移植；器官移植基础实验；肝硬化；四氯化碳；小鼠；Masson 染色；肝部分切除；肝再生；结蛋白；α-平滑肌肌动蛋白；5-溴脱氧尿核苷；省级基金 主题词： 肝硬化；肝切除术；肝再生；结蛋白；肌动蛋白类 基金资助： 广东省2011年大学生创新实验项目(2011)* 摘要 背景：肝脏自身具有强大的再生能力，临床资料显示大部分肝癌患者合并有肝硬化，切除肿瘤后肝脏质量可逐渐恢复，提示硬化的肝脏仍具备修复潜能。 目的：尝试用肝部分切除方法诱导小鼠硬化肝组织内具再生能力的细胞增殖，观察再生肝脏的结构变化。 方法：使用CCl 4皮下注射方法制备小鼠肝硬化模型。对肝硬化小鼠行肝部分切除，于切除后1，3，5，7，10，14及21 d 取小鼠肝组织并称质量。观察比较肝部分切除后不同时间小鼠再生肝组织的结构变化；评估肝再生率；免疫组化方法分析肝星形细胞标志分子结蛋白及肝星形细胞活化标志分子α-平滑肌肌动蛋白的表达变化；5-溴脱氧尿核苷标记技术对增殖细胞进行定性、定位。 结果与结论：肝硬化小鼠肝部分切除后第1，3，5，7，14，21天肝再生率分别为6.58%，22.03%，21.39%，29.05%，45.22%，50.98%。苏木精-伊红染色和Masson 染色显示CCl 4注射8周后呈早期肝硬化病理改变，肝部分切除后肝组织结构逐步改善。免疫组化结果显示肝部分切除后第1天再生肝组织内结蛋白表达减少，但第3天至第14天呈上升趋势，21 d 则明显减少；肝再生过程中各时间点α-平滑肌肌动蛋白表达依时递减。5-溴脱氧尿核苷阳性细胞在肝部分切除后1-7 d 主要为肝细胞，肝部分切除后14-21 d 阳性细胞定位于肝血窦内皮及窦腔内。结果表明早期肝硬化小鼠大部肝切除后3 d 出现明显的再生反应，并逐步恢复正常的肝组织结构。 Regeneration and structural changes of mouse cirrhotic liver after partial hepatectomy Zheng Xiao-jun, Luo Qian-xin, Chen Qian-qi, Xiong Xi-feng, Liu Yu-rong, Ma Ning-fang (Department of Histology and Embryology, School of Basic Sciences, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: Liver possesses a powerful regenerative capacity. It is reported that the most patients suffering from hepatocelluler carcinoma are accompanied with liver cirrhosis. The liver weight can be gradually restored after tumor resection, which indicated a regenerative potential of cirrhosis liver. OBJECTIVE: To try to use partial hepatectomy to induce proliferation of cells with regeneration capacity in cirrhotic liver of mice, and to observe the structural changes of regenerated liver. METHODS: The liver cirrhosis model of mouse was produced by injecting CCl 4 liquid subcutaneously. The mice with liver cirrhosis were subjected to partial hepatectomy. The residual liver was dissected and weighted at 1, 3, 5, 7, 10, 14 and 21 days after partial hepatectomy. The structural changes of regenerating livers were compared after partial hepatectomy at various time points. Liver regeneration rate was evaluated. Immunohistochemical method was used to analyze desmin and alpha-smooth muscle actin expression in the hepatic satellite cells. The 5-bromo-2-deoxyuridine incorporation labeling method was used to exhibit and localize the regenerating cells. RESULTS AND CONCLUSION: The liver regeneration rates of the mice with liver cirrhosis at the 1, 3, 5, 7, 14,