《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_81-120

第八章主要组织相容性复合体71

（-）单体型和连锁不平衡

MHC的单体型（haplotype）指同一染色体上紧密连锁的MHC等位基因的组合。MHC等位基因的

构成和分布还有两个特点。

1.等位基因的非随机性表达群体中各等位基因其实并不以相同的频率出现。如HLA-DRB1 和

HLA-DQB1座位的等位基因数分别是2122和1152（表8.1）,其中两个等位基因DRB1 *09：01和DQB1

* 07 ：01在群体中的频率，按随机分配的原则，应该是0. 047% （1/2122）和0. 087% （1/1152），然而，

在我国北方汉族人群中它们的频率分别高达15.6%和21.9%。在斯堪的纳维亚白种人中,DRB1 和DQB1

基因座位上高频率分布的等位基因是DRB1 *05：01和DQB1 *02：01。说明不同人种中优势表达的等

位基因及其组成的单体型可以不同。

2.连锁不平衡不仅等位基因出现的频率不均一，两个等位基因同时出现在一条染色体上的机

会,往往也不是随机的。连锁不平衡（linkage disequilibrium）指分属两个或两个以上基因座位的等位基

因同时出现在一条染色体上的概率，高于随机出现的频率。例如上面提到北方汉族人中高频率表达

的等位基因DRB1 *09：01和DQB1 *07：01同时出现在一条染色体上的概率，按随机分配规律，应是

其频率的乘积为3.4% （0. 156x0. 219 = 0. 034），然而实际两者同时出现的频率是11. 3%，为理论值的

3. 3倍。

非随机表达的等位基因和构成连锁不平衡的等位基因组成，因人种和地理族群的不同而出现差

异，属长期自然选择的结果。其意义在于，第一，可作为人种种群基因结构的一个特征,追溯和分析

人种的迁移和进化规律;第二，高频率表达的等位基因如果与种群抵抗特定疾病相关，可以此开展疾

病的诊断和防治;第三，有利于寻找HLA相匹配的移植物供者。

第二节HLA分子

经典的HLA I类分子和II类分子在组织分布、结构和功能上各有特点（表8-2）。

—、HLA分子的分布

I类分子由重链（a链）和白m组成，分布于所有有核细胞表面（表8.2）。

I［类分子由a链和B链组成，仅表达于淋巴组织中一些特定的细胞表面，如专职性抗原提呈细

胞（包括B细胞、巨噬细胞、树突状细胞）、胸腺上皮细胞和活化的T细胞等。

二、HLA分子的结构及其与抗原肽的相互作用

（一）HLA分子的结构

I类分子重链链）胞外段有3个结构域（al.a2.a3），远膜端的2个结构域al和a2构成抗原

72 第八章主要组织相容性复合体

结合槽。I 类分子的抗原结合槽两端封闭，接纳的抗原肽长度有限，为8?10个氨基酸残基（图8-

2、 图 8-4）o

II 类分子的a.p 链各有两个胞外结构域（仁1、迎；田、阳），其中od 和田共同形成抗原结合

槽。 n 类分子的抗原结合槽两端开放，进入槽内的抗原肽长度变化较大，为13 ~ 17个氨基酸残基

（图8-2）。

（二）MHC 与抗原肽的相互作用

MHC 分子结合并提呈抗原肽供TCR 识别。MHC 的抗原结合槽与抗原肽互补结合，其中有两个 或

两个以上与抗原肽结合的关键部位，称锚定位（anchor position,pocket ）（图8-5）。抗原肽与该位置 结

合的氨基酸残基称为锚定残基（anchor residue ）o 锚定位与锚定残基是否吻合决定MHC 的抗原结 合槽

与抗原肽结合的牢固程度。以MHC I 类分子结合9肽抗原为例（图8-6） ：9肽的锚定位在p2（锚 定

残基Y ）和p9（锚定残基V 、I 或L ）。

锚定位（P ） 1 23456789

国回回旧⑦回回①

国田①画①圆区

囚国回回⑦回囚①）

共用基序 X-X-X-X-Y/F-X-X-L

国⑦回国田国囚O ⑦

回⑦国间圆田田回①

国⑦回囚団国匡1回①

回⑦in 回固囚圆m ①

共用基序 X-Y-X-X-X-X-X-X-V/I/L

图8-6两种不同的MHC I 类等位 基因分子

以不同的锚定位与抗原肽的 锚定残基结合并显

示不同的共用基序

三、HLA 分子的功能

（一）作为抗原提呈分子参与适应性免疫应答

经典的MHC I 类和II 类分子通过提呈抗原肽而激活T 淋巴细胞，参与适应性免疫应答。这是 MHC

主要的生物学功能。

1. 决定了 T 细胞识别抗原的MHC 限制性（MHC restriction ） 指T 细胞以其TCR 对抗原肽 和自

身MHC 分子进行双重识别，即T 细胞只能识别自身MHC 分子提呈的抗原肽。CD4+Th 细胞识别 II

类

图8-4 HLAI 类分子抗原结合槽顶面观

图8-5 HLA I 类分子与抗原肽的结合和相应的锚 定位

第八章主要组织相容性复合体73分子提呈的外源性抗原肽,CD8+CTL识别I类分子提呈的内源性抗原肽（见表8.2）。

2.参与T细胞在胸腺中的选择和分化胸腺发育中，高亲和力结合自身抗原肽?MHC分子复合

物的T细胞克隆发生凋亡,从而清除自身反应性T细胞,建立了T细胞的中枢免疫耐受。

3.决定疾病易感性的个体差异某些特定的MHC等位基因（或与之紧密链锁的疾病易感基因）

的高频出现与某些疾病发病密切相关。

4.参与构成种群免疫反应的异质性由于组成不同种群的个体MHC多态性不同，而不同多态性

的MHC分子提呈的抗原肽往往不同，这些特点一方面赋予种群不同个体抗病能力出现差异，另一方

面，也在群体水平有助于增强物种的适应能力。

5.参与移植排斥反应作为主要移植抗原,在同种异体移植中可引起移植排斥反应。

（-）作为调节分子参与固有免疫应答

MHC中的免疫功能相关基因参与对固有免疫应答的调控,主要表现在以下方面：

1.经典的皿类基因编码补体成分，参与炎症反应和对病原体的杀伤，与免疫性疾病的发生有

关。

2.非经典I类基因和MICA基因产物可作为配体分子，以不同的亲和力结合激活性和抑制性受

体，调节NK细胞和部分杀伤细胞的活性。

3.参与启动和调控炎症反应，炎症相关基因编码的多种分子如TNF-a等参与机体的炎症反应。

第三节HLA与临床医学

一、H LA与器官移植

长期的临床实践证明，器官移植的成败主要取决于供、受者间的组织相容性，其中HLA等位基

因的匹配程度尤为重要。组织相容性程度的确定，涉及对供者和受者分别作HLA分型和进行供受者

间交叉配合（cross-matching）试验。PCR基因分型技术的普及、计算机网络的应用、无亲缘关系个体

骨髓库和脐血库的建立，皆提高了HLA相匹配供受者选择的准确性和配型效率。另外，测定血清中

可溶型HLA分子的含量，有助于监测移植物的排斥危象。

二、H LA分子的异常表达和临床疾病

所有有核细胞表面表达HLA I类分子，但恶变细胞I类分子的表达往往减弱甚至缺如，以致不能

有效地激活特异性CD8+CTL,造成肿瘤免疫逃逸。在这个意义上，I类分子的表达状态可以作为一种警

示系统,如表达下降或者缺失则提示细胞可能发生恶变。另一方面，发生某些自身免疫病时,原先不

表达HLAH类分子的某些细胞，如胰岛素依赖性糖尿病中的胰岛。细胞、乳糜泻中的肠道细胞、萎缩

性胃炎中的胃壁细胞等,可被诱导表达H类分子，促进了免疫细胞的过度活化。

三、H LA和疾病关联

HLA等位基因是决定人体对疾病易感程度的重要基因。带有某些特定HLA等位基因或单体型的

个体易患某一疾病（称为阳性关联）或对该疾病有较强的抵抗力（称为阴性关联）皆称为HLA和疾

病关联。这一关联，可通过对患病人群和健康人群作HLA分型后用统计学方法加以判别。典型例子

是强直性脊柱炎（AS）,患者人群中HLA-B27抗原阳性率高达58% -97%,而在健康人群中仅为1% ~8% ,

由此认为带有B27等位基因的个体易患AS。又如类风湿关节炎的发病与HLA-DR4多态性密切相关。

与HLA关联的疾病多达500余种，以自身免疫病为主，也包括一些肿瘤和传染性疾病（表8-3）。

对HLA关联疾病的认识有助于相关疾病的预测和防治。

74 第八章主要组织相容性复合体

表8-3与HLA呈现强关联的一些自身免疫病

疾病HLA抗原相对风险率

强直性脊柱炎B2755 -376

急性前葡萄膜炎B2710.0

肾小球性肾炎咯血综合征DR215.9

多发性硬化症DR2 4.8

乳糜泻DR310.8

突眼性甲状腺肿DR3 3.7

系统性红斑狼疮DR3 5.8

胰岛素依赖性糖尿病DR3/DR425.0

类风湿关节炎DR4 4.2

寻常天疱疮DR414.4

淋巴瘤性甲状腺肿DR5 3.2

四、HLA与亲子鉴定和法医学

HLA系统所显示的多基因性和多态性，意味着两个无亲缘关系个体之间，在所有HLA基因座位上拥有相同等位基因的机会几乎等于零。而且，每个人所拥有的HLA等位基因型别一般终身不变。

这意味着特定等位基因及其以共显性形式表达的产物，可以成为不同个体显示其个体性（individuality）的遗传标志。据此,HLA基因分型已在法医学上被用于亲子鉴定和对死亡者“验明正身”。

本章小结

人体HLA具有多基因性，同时具有极为丰富的多态性。多态性反映群体中不同个体HLA等位基因高度多变，是导致个体间免疫应答能力和对疾病易感性出现差异的主要免疫遗传学因素。经典MHC 的生物学功能是以其等位基因产物（MHC分子）结合并提呈抗原肽供T细胞识别，启动适应性免疫应答。非经典MHC基因产物参与、调节固有与适应性免疫应答。HLA多态性决定了器官移植的成败，并与某些临床疾病的发生密切相关。

1.什么是HLA基因复合体的多基因性和多态性？

2.比较HLAI类和口类分子在结构、组织分布和与抗原肽相互作用等方面的特点。

3.为什么MHC的主要生物学功能体现在结合与提呈抗原肽？HLA与临床医学有什么关系？

（陈丽华）

第九章B淋巴细胞

B淋巴细胞(B lymphocyte)由哺乳动物骨髓(bone marrow)或鸟类法氏囊(bursa of Fabricius)中的淋巴样干细胞分化发育而来，故称B细胞。成熟B细胞主要定居于外周淋巴器官的淋巴滤泡内，约占外周淋巴细胞总数的20%。B细胞不仅能通过产生抗体发挥特异性体液免疫功能，也是一类抗原提呈细胞，并参与免疫调节。

第一节B细胞的分化发育

哺乳动物的B细胞是在中枢免疫器官一一骨髓中发育成熟的。B细胞在中枢免疫器官中的分化发育过程中发生的主要事件是功能性B细胞受体(B cell receptor,BCR)的表达和B细胞自身免疫耐受的形成。骨髓微环境特别是基质细胞表达的细胞因子和黏附分子在诱导B细胞分化发育过程中发挥了关键作用。

一、BCR的基因结构及其重排

BCR是表达于B细胞表面的免疫球蛋白，即膜型免疫球蛋白(membrane immunoglobulin,mlg) o B 细胞通过BCR识别抗原，接受抗原刺激,启动体液免疫应答。编码BCR的基因群在胚系阶段是以分隔的、数量众多的基因片段(gene segment)的形式存在。基因重排(gene rearrangement)是在B细胞的分化发育过程中，BCR基因片段发生重新排列和组合，从而产生数量巨大、能识别特异性抗原的BCR。TCR 和BCR基因结构以及重排的机制十分相似。

1.BCR的胚系基因结构人Ig重链基因群位于第14号染色体长臂，由编码可变区的V基因片段(variable gene segment, VH)、D 基因片段(diversity gene segment,DH)和J 基因片段(joining gene segment,JH) 以及编码恒定区的C基因片段组成。人Ig轻链基因群分为K基因和X基因,分别定位于第2号染色体短臂和第22号染色体长臂。轻链V区基因只有V、J基因片段。

轻重链基因分别有多个基因片段组成，其中人的VH、DH和JH的基因片段数分别为45.23和6 个;V K和J K基因片段数分别为40和5个,VX和JX基因片段数分别为30和4个;重链C基因片段有9 个,其排列顺序是5-Cal-C72-C74-C e-Ca2-3z(图9-1)。C K基因片段数只有 1 个，CX基因片段数有4个(CX1.CX2.CX3和67)。

2.BCR的基因重排及其机制蛆的胚系基因是以被分隔开的基因片段的形式成簇存在的，只有通过基因重排形成V-D-J(重链)或V?J(轻链)连接后，再与C基因片段连接，才能编码完整的Ig多肽链，进一步加工、组装成有功能的BCR。Ig V区基因的重排主要是通过重组酶(recombinase)包括重组激活酶基因(recombination activating gene,RAG)和末端脱氧核昔酸转移酶(terminal deoxyribonucleotidyl transferase, TdT)等的作用来实现的,其作用包括识别位于V(D)J基因片段两端的保守序列，切断、连接以及修复DNA等。

通过重组酶的作用,可以从众多的V(D)J基因片段中各选择1个V片段,1个D片段(轻链无D 片段)和1个J片段重排在一起，形成V(D)J连接(图9-2)，最终表达为有功能的BCR。Ig胚系基因重排的发生具有明显的程序化，首先是重链可变区发生基因重排，随后是轻链重排。经过Ig胚系基因的重排,B细胞的DNA序列与其他体细胞有很大不同，这是存在于B细胞和T细胞中独

76 第九章B 淋巴细胞

K 链基因

JK CK (5) ⑴

人链基因 人］人2 X3 人7

VI

J C J C J C J C (30) ⑷

图9-1人BCR 重链和轻链的胚系基因结构示意图

人BCR 重链（H 链）和轻链（L 链）均由可变区基因和恒定区基因片段组成。其中H 链可变区基因由V 基因片段

（VH ）、D 基因片段（DH ）和J 基因片段（JH ）组成;而L 链可变区基因由V K 和J K 或者VX 和 JA 基因片段组成（注:图中括号内为基因片段数）

H 链基因

胚系基因5’ =0閒閒閒博‘柵船泮件閃时力斑^

VH DH

JH Cp. C8 Cy3 Cyl Cal Cy2 Cy4 Ce Ca2 （45） （23） \ （6/ 》重排制flW 跚聞淨面沮国 VH 、 DHJH Cji C8 Cy3 Cyl Cal Cy2 Cy4 Ce Ca2

基因重排

VDJ 重排

=9GOTW0H M a 0=M !=M VHDHJH Cji C8 Cy3 Cyl Cal 0/2 0/4 Ce Ca2

功能性基因 "MOW

VHDHJH Cji RNA （转录）

—* 带"-AAAAAAA mRNA （转录后加工） 1 _

AAAAAAA H 链（翻译和翻译后修饰）

图9-2免疫球蛋白重链基因重排和表达示意图

重链胚系基因经过重排先形成D-J 连接，然后发生V-DJ 连接，编码功能性V 区基因 H 链基

因

VH

DH (45) (23) 3,

JH

C 卩 C8 Cy3 Cyl Cal Cy2 Cy4 Ce Ca2 (6) 5'

3' V K

(40) 5'

第九章B淋巴细胞77

特的生物学现象。(动画9?1"BCR基因重排”)

3.等位排斥(allelic exclusion)和同种型排斥(isotype exclusion ) 一个B细胞克隆只表达一种BCR,只分泌一

种抗体。对于遗传上是杂合子的个体来说，保证B细胞克隆单一的特异性以及只表达一种Ig型的轻链，主

要是通过等位排斥和同种型排斥的机制来实现的。等位排斥是指B细胞中一条染色体上的重链(或轻链)基

因重排成功后，抑制另一条同源染色体上重链(或轻链)基因的重排。同种型排斥是指K轻链基因重排成功后抑

制X轻链基因的重排。

二、抗原识别受体多样性产生的机制

免疫系统中T细胞库和B细胞库分别包含了所有特异性不同的T细胞克隆和B细胞克隆。这种抗原识别受

体的多样性在基因重排过程中产生,其机制主要包括组合多样性、连接多样性、受体编辑和体细胞高频突变。

1.组合多样性(combinational diversity)指在免疫球蛋白V、(D)、j基因片段重排时，只能分别在众多V、( D)、

j基因片段中各取用1个，因而可产生众多V区基因片段组合。以人类Ig重链V 区为例，其排列组合的种类可达

40(VH)x25(VD)x6(VJ)= 6000之多。以此类推,V K和VX的V、J 基因片段的组合种类分别达200种和120种。理论上

IgV区基因片段的组合加上轻重链组合后的多样性约为1.9x106。

2.连接多样性(junctional diversity) Ig基因片段之间的连接往往有插入、替换或缺失核甘酸的情况发生，从而

产生新的序列，称为连接多样性。连接多样性包括:①密码子错位,在待接DNA 断端替换或缺失3xn个核昔酸,使

其产物增加或减少n个氨基酸,后续序列不变;②框架移位,替换或缺失1或2+3xn个核昔酸,后续序列完全改

变;③N序列插入,TdT能将N序列插入待接DNA的断端，从而显著增加了BCR和Ig的多样性。

3.受体编辑(receptor editing)指一些完成基因重排并成功表达BCR(mlgM)的B细胞识别自身抗原后未被克隆

清除，而是发生RAG基因重新活化，导致轻链VJ再次重排,合成新的轻链，替代自身反应性轻链,从而使BCR

获得新的特异性。若受体编辑不成功，则该细胞凋亡。受体编辑使BCR的多样性进一步增加。

4.体细胞高频突变(somatic hypermutation)体细胞高频突变形成的多样性是在已完成ig 基因重排的基础上，成

熟B细胞在外周淋巴器官生发中心接受抗原刺激后发生。体细胞高频突变主要是在编码V区CDR部位的基因序

列发生碱基的点突变。体细胞高频突变不仅能增加抗体的多样性，而且可导致抗体的亲和力成熟(见第十三章)。

三、B细胞在中枢免疫器官中的分化发育

B细胞在骨髓中的发育经历了祖B细胞(pro-B cell)、前B细胞(pre.B cell)、未成熟B细胞(immature B cell)和成熟

B细胞(mature B cell)等几个阶段。

1.祖B细胞早期pro-B开始重排重链可变区基因D.J,晚期pro.B的V-D-J基因发生重排，但此时没有mlgM

的表达。pro-B开始表达Iga /Ig。异源二聚体，是B细胞的重要标记。Iga /IgP是BCR 复合物的组成部分,主要介导

抗原刺激后的信号传递。

2.前B细胞前B细胞的特征是表达前B细胞受体(pre.BCR)(图9.3),并经历大pre-B和小pre-B两个阶段。pre-BCR由卩链和替代轻链(surrogate light chain,包括分别与轻链V区和C区同源的VpreB和X5两种蛋白)组成，可抑

制另一条重链基因的重排(等位基因排斥)，促进B细胞的增殖。大pre-B细胞进一步发育成为小pre-B细胞,/> pre-B细胞开始发生轻链基因V-J重排,但依然不能表达功能性BCR。

3.未成熟B细胞未成熟B细胞的特征是可以表达完整BCR(mlgM)，此时如受抗原刺激，则引发凋亡而导

致克隆清除,形成自身免疫耐受。

4.成熟B细胞又称初始B细胞(naive B cell) 0成熟B细胞表面可同时表达mlgM和mlgD,其

78 第九章B 淋巴细胞

图9-3 pre-BCR 与BCR 结构示意图 前B 细胞表面表达重链和替代轻链（由X5和Vpre-B 组成），未成熟B 细 胞表达完整的重链和

轻链 可变区完全相同。

B 细胞在骨髓的分化发育过程不受外来抗原影响，称为B 细胞分化的抗原非依赖期。B 细胞在 动

139-2

骨髓微环境诱导下发育为初始B 细胞，离开骨髓,到达外周免疫器官的B 细胞区定居,在那里接受外 来抗原的刺激而活化、增殖，进一步分化成熟为浆细胞和记忆B 细胞（图9-4），此过程称为B 细胞分 普化的抗原依赖期（见第十三章）。（动画9-2“B 细胞的分化发育”）

图9-4 B 细胞的发育阶段

B 细胞在骨髓中的发育不依赖抗原，经历了祖B 细胞、前B 细胞、未成熟B 细胞和成熟B 细胞等 阶段，

成熟B 细胞迁移到外周，在抗原的刺激下进一步分化成浆细胞和记忆B 细胞

四、B 细胞中枢免疫耐受的形成——B 细胞发育过程中的阴性选择

前B 细胞在骨髓中发育至未成熟B 细胞后，其表面仅表达完整的mIgM o 此时的mlgM 若与骨髓

中的自身抗原结合，即导致细胞凋亡，形成克隆清除（clonal deletion ） o 一些识别自身抗原的未成熟B 细胞可以通过受体编辑改变其BCR 的特异性。在某些情况下，未成熟B 细胞与自身抗原的结合可引 起mlgM 表达的下调，这类细胞虽然可以进入外周免疫器官，但对抗原刺激不产生应答，称为失能（an- ergy ） o 在骨髓中发育的未成熟B 细胞通过上述的克隆清除、受体编辑和失能等机制形成了对自身抗 原的中枢免疫耐受,成熟的B 细胞到达外周淋巴组织后仅被外来抗原激活，产生B 细胞适应性免疫应 答。（动画9.3“B 细胞发育过程中的阴性选择”）

第二节B 细胞的表面分子及其作用

B 细胞表面有众多的膜分子,它们在B 细胞识别抗原、活化、增殖，以及抗体产生等过程中发挥

作用。

外周淋巴器官

骨髓 抗体

记忆B 细胞 抗原非依赖期 抗原依赖期

第九章B 淋巴细胞 79

一、B 细胞抗原受体复合物

B 细胞表面最重要的分子是BCR 复合物。BCR 复合物由识别和结合抗原的mlg 和传递抗原刺 激信号的Igo/I g p(CD79a/CD79b)异二聚体组成(图9.5)。

1 .膜表面免疫球蛋白mlg 是B 细胞的特征性表面 标志。mlg

以单体形式存在，能特异性结合抗原，但由于 其胞质区很短，不能

直接将抗原刺激的信号传递到B 细 胞内,需要其他分子的辅助来完

成BCR 结合抗原后信号 的传递。在抗原刺激下,B 细胞最终分化为浆细胞，浆细 胞不表达mlg o

2. Iga /Igp ( CD79a/CD79b ) Iga 和 Ig 。均属 于免疫球蛋白超家

族，有胞外区、跨膜区和相对较长的胞 质区。Iga 和也&在胞外区的

近胞膜处借二硫键相连，构 成二聚体。Iga/Ig 。和mlg 的跨膜区均有

极性氨基酸，借 静电吸引而组成稳定的BCR 复合物。Iga/Igp 胞质

区含 有免疫受体酪氨酸激活基序(immunoreceptor tyrosinebased

activation motif,ITAM)，通过募集下游信号分子，转 导抗原与BCR 结

合所产生的信号(见第十三章)o

二、B 细胞共受体

B 细胞(co-receptor)共受体能促进BCR 对抗原的识 别及B 细胞

的活化。B 细胞表面的CD19与CD21及 CD81非共价相联，形成B 细胞的多分子共受体，能增强

BCR 与抗原结合的稳定性并与Iga/Igp 共同传递B 细胞活化的第一信号。在复合体中,CD21(即 CR2)可结合C3d,形成CD21.C3d .抗原-BCR 复合物，发挥B 细胞共受体的作用;CD19传递活化信号。 此外,CD21也是EB 病毒受体，与EB 病毒选择性感染B 细胞有关。

三、共刺激分子

抗原与B 细胞的BCR 结合，所产生的信号经由Iga/Igp 和CD19转导至细胞内。此即为B 细胞 活化的第一信号，但仅有第一信号不足以使B 细胞活化，还需要第二信号(共刺激信号)。第二信号 主要由Th 细胞和B 细胞表面的共刺激分子(co-stimulatory molecule)间的相互作用产生。在共刺激信 号的作用下,B 细胞活化增殖产生适应性体液免疫应答。而作为APC,B 细胞可以通过共刺激分子促 进T 细胞的增殖。

1. CD40 CD40属肿瘤坏死因子受体超家族(TNFRSF),组成性地表达于成熟B 细胞。CD40的 配体(CD40L 即CD154)表达于活化T 细胞。CD40与CD40L 的结合是B 细胞活化的最重要的第二信 号，对B 细胞分化成熟和抗体产生起重要的作用。

2. CD80和CD86 CD80(B7-l)和CD86(B7.2)在静息B 细胞不表达或低表达，在活化B 细胞 表达增强，它与T 细胞表面的CD28和CTLA-4相互作用,CD28提供T 细胞活化的最重要的第二信 号,CTLA-4抑制T 细胞活化信号。

3. 黏附分子Th 细胞对B 细胞的辅助以及活化B 细胞向T 细胞提呈抗原均需要细胞间的接 触，黏附分子在此过程中起重要的作用。表达于B 细胞的黏附分子有ICAM.1(CD54)、LFA.1 (CDlla/CD18)等,这些黏附分子也具有共刺激作用。

四、其他表面分子

1. CD19 BCR 识别抗原中关键的信号传递分子，也是B 细胞表面特异性标志，可作为免疫治 疗

图9-5 BCR 复合物结构模式图

mlg 与Iga/Igp 二聚体相联，组成BCR 复合 物。mlg 识别抗原后产生的第一信号由Igo/ IgP

胞质区的ITAM 向细胞内传递

80 第九章B淋巴细胞

B细胞白血病的靶点。

2.CD20表达于除浆细胞外的各发育阶段的B细胞，可调节钙离子跨膜流动，从而调控B细胞

的增殖和分化，是B细胞淋巴瘤治疗性单抗识别的靶分子。

3.CD22特异性表达于B细胞,其胞内段含有ITIM,是B细胞的抑制性受体，能负调节CD19/

CD21/CD81 共受体。

4.CD32有a、b两个亚型，其中CD32b即Fc〉RIIB,能负反馈调节B细胞活化及抗体的分泌。

第三节B细胞的分类

B细胞具有复杂的亚群组成，按照不同的分类方法,B细胞可分为多个亚群，不同亚群具有各自独特的生理功能。

一、根据所处的活化阶段分类

1 .初始B细胞初始B细胞是指从未接受过抗原刺激的B细胞。初始B细胞能够接受抗原刺激

并活化,分化成为记忆B细胞或浆细胞。

2.记忆B细胞初始B细胞接受初次抗原刺激以后在生发中心分化成为记忆B细胞。记忆B 细

胞比初始B细胞具有更长的存活周期。记忆B细胞能响应相同抗原的再次刺激，产生更迅速、更高

效、更特异的体液免疫。

3.效应B细胞效应B细胞又称浆细胞，由经受抗原激活的初始B细胞或记忆B细胞分化而成。

浆细胞是抗体的主要来源，它通过分泌抗体介导体液免疫的发生。

二、根据反应特异性分类

根据是否发挥固有免疫或适应性免疫功能,B细胞分为B1细胞和B2细胞两个亚群。

1.B1细胞B1细胞约占B细胞总数的5% -10%,主要定居于腹膜腔、胸膜腔和肠道黏膜固有层

中。B1细胞在个体发育胚胎期由胎肝发育而来，具有自我更新(self-renewal)能力。小鼠B1 细胞表面标

志为CD5分子，人B1细胞尚未找到特异性标志。B1细胞属固有免疫细胞，在免疫应答的早期发挥

作用，尤其在腹膜腔等部位能对微生物感染迅速产生IgM抗体，构成了机体免疫的第一道防线。

B1细胞表达的免疫球蛋白可变区相对保守,主要针对碳水化合物(如细菌多糖等)产生较强的应答，无需Th细胞的辅助，不发生免疫球蛋白的类别转换。B1细胞所合成的低亲和力IgM能与多种不

同的抗原表位结合，表现为多反应性(polyreactivity) o在无明显外源性抗原刺激的情况下,Bl细胞能自

发分泌针对微生物脂多糖和某些自身抗原的IgM,这些抗体称天然抗体(natural antibody) o Bl细胞也能

产生多种针对自身抗原的抗体，与自身免疫病的发生有关。慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic

leukemia)中的B细胞均表达CD5 ,—般认为其来源于B1细胞。

2.B2细胞B2细胞是分泌抗体参与体液免疫应答的主要细胞。B2细胞在个体发育中出现相对

较晚，定位于外周淋巴器官的滤泡区，也称为滤泡B细胞(follicular B,FO B)o在抗原刺激和Th细胞的

辅助下,B2细胞最终分化成抗体形成细胞——浆细胞(plasma cell)，产生抗体，行使体液免疫功能。初

次免疫应答后保留下来的部分高亲和力细胞分化成为记忆B细胞(memory B cell),当再次感染时记忆B

细胞可以快速分化为浆细胞，介导迅速的再次免疫应答(见第十三章)o

B1细胞和B2细胞在表面特征、免疫应答等多方面存在着明显的不同(表9-1 )o

第九章B淋巴细胞81

表9-1 B1细胞和B2细胞亚群的比较

性质B1细胞B2细胞

更新的方式自我更新由骨髓产生

自发产生Ig高低

针对的抗原碳水化合物类蛋白质类

分泌的Ig类别, IgM>IgG IgG>IgM

特异性多反应性特异性

体细胞高频突变低/无高

免疫记忆少/无有

三、根据BCR类型分类

根据膜上的BCR类型,B细胞可分为表达IgMJgDJgGJgA和IgE的B细胞亚群。未成熟B细胞与初始B细胞都是mlgM+B细胞，已活化并已分别发生过类别转换的B细胞包括mIgG+B细胞、ml. gA+B细胞、mlgE+B细胞。

第四节B细胞的功能

B细胞的主要功能是产生抗体介导体液免疫应答,还可提呈可溶性抗原，产生细胞因子参与免疫调节。

1.产生抗体介导体液免疫B细胞通过产生抗体介导体液免疫应答，抗体具有中和作用、激活补体、调理作用、ADCC、参与I型超敏反应等功能。

2.提呈抗原B细胞也可作为抗原提呈细胞摄取、加工并提呈抗原，在再次免疫应答过程中发挥抗原提呈作用，对可溶性抗原的提呈尤为重要。

3.免疫调节B细胞产生的细胞因子（IL.6、IL.10、TNF?a等）参与调节巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞以及T细胞的功能。Breg是一类主要通过产生和分泌IL-10.TGF-p JL-35等抑制性细胞因子，以及表达FasL、CDld等膜表面调节分子而发挥免疫调节作用的B细胞亚群。Breg细胞可以通过直接或者间接的方式抑制效应性CD4+T 细胞、杀伤性CTL、巨噬细胞、树突状细胞等多种免疫细胞的生理功能,并参与自身免疫疾病、器官移植、感染、肿瘤等诸多疾病的发生发展过程。

本章小结

B细胞主要通过产生抗体介导体液免疫，通过产生的细胞因子发挥免疫调节功能，还具有提呈抗原的功能。BCR胚系基因需要经过重排才能表达功能性BCR,重排是BCR具有多样性的机制。B细胞在骨髓中经历祖B细胞、前B细胞、未成熟B细胞和成熟B细胞四个发育阶段，期间完成功能性BCR的表达并形成中枢免疫耐受。B细胞膜表面的BCR复合物由mlg和CD79组成，它能够接受抗原刺激从而启动B细胞的免疫应答。此外B细胞膜上表达共受体和共刺激分子，前者促进BCR信号传递,后者为B细胞提供第二信号，促进B细胞活化增殖和产生适应性体液免疫应答。按照B细胞的活化阶段功能差异和BCR类型，B细胞可分为不同亚群，各亚群执行不同功能。

1.试述B细胞的胚系基因结构及其基因重排机制。

2.试述B细胞的主要表面分子及其与功能的关系。

3.试述B细胞的不同分类标准和该分类下B细胞的亚群组成。

（郑利民）

第十章T 淋巴细胞

T 淋巴细胞(T lymphocyte)来源于胸腺(Thymus)，故称T 细胞。成熟T 细胞定居于外周免疫器官 的

胸腺依赖区，它们不但介导适应性细胞免疫应答,在胸腺依赖性抗原诱导的体液免疫应答中亦发挥 重要的辅助作用，所以T 细胞在适应性免疫应答中占据核心地位。T 细胞缺陷既影响机体细胞免疫 应答,也影响体液免疫应答，可导致对多种病原微生物甚至条件致病微生物(如白色念珠菌和卡氏肺 囊虫)的易感性、抗肿瘤效应减弱等病理现象。

第一节丁细胞的分化发育

骨髓多能造血干细胞(hematopoietic stem cell,HSC)在骨髓中分化成淋巴样祖细胞(lymphoid progenitor

cell)。淋巴样祖细胞可经血液循环进入胸腺,在胸腺中完成T 细胞的发育，成为成熟T 细胞, 再随血液循环进入外周淋巴器官，主要定居于外周淋巴器官的胸腺依赖区，接受抗原刺激发生免疫应 答。整个过程中T 细胞在胸腺中的发育至关重要。

一、T 细胞在胸腺中的发育

正常机体的成熟T 细胞既要对多样性的非己抗原发生免疫应答，又要对自身抗原发生免疫耐受。

为达到此要求，在胸腺T 细胞的发育过程中,首先要经历其抗原识别受体(TCR)的基因重排,表达多 样性的TCR,然后经历阳性选择和阴性选择。TCR 是由肽链或丁、8肽链构成的异二聚体。T 细 竊虞鰹 胞在胸腺中发育的最核心事件是获得多样性TCR 的表达、自身MHC 限制性(阳性选择)以及自身免 疫耐受(阴性选择)的形成(图10-1)。(动画10-l“T 细胞的分化发育”)

(-)T 细胞在胸腺中的发育和TCR 的重排

在胸腺微环境的影响下,T 细胞的发育经历淋巴样祖细胞一祖T 细胞(pro-T cell)一前T 细胞 (pre ?

T)一未成熟T 细胞-成熟T 细胞等阶段，不同阶段T 细胞表达不同的表型并具有不同的功

骨髓 胸腺 外周

图10-1 T 细胞的发育

DN ：双阴性(CD4-CD8-) ；DP ：双阳性(CD4+CD8+) ；SP ：单阳性(CD4+CD8~或 CD4 CD8+)；CTL :细胞毒性 T 细

胞(cytotoxic T lymphocyte)

第十章T 淋巴细胞 83

能。依据CD4和CD8的表达，胸腺中的T 细胞又可分为双阴性细胞（double negative cell, DN 细 胞）、双阳性细胞（double positive cell, DP 细胞）和单阳性细胞（single positive cell,SP 细胞）三个 阶段。

1. CD4PD8-双阴性细胞阶段P?T 以前的T 细胞均为DN 细胞。其中pro ?T 开始重排TCR 基因。根据TCR 的组成,T 细胞可分为表达apTCR 的T 细胞和表达〉8TCR 的T 细胞，分别简称a&T 细胞和泌T 细胞。7ST 细胞重排）和6链基因；而aBT 细胞重排a 和&链基因，此处是对T 细胞和 aBT 细胞分化的分支点。在胸腺中，aBT 细胞约占T 细胞总数的95% ~99%,疝T 细胞约占1%? 5% o apT 细胞表达的P 链与前T 细胞a 链（pre.T cell a,pTa ）组装成前TCR （pTa ：p ），成功表达前 TCR 的细胞即是pre-T 。在IL.7等细胞因子的诱导下,pre-T 增殖活跃,并表达CD4和CD8,细胞进入 DP 细胞阶段。

2. CD4+CD8+双阳性细胞阶段DP 的pre ?T 细胞停止增殖，开始重排以基因，并与。链组装成 TCR （a ：pTCR ）0成功表达TCR 的细胞即是未成熟T 细胞。未成熟T 细胞经历阳性选择并进一步分 化为SP 细胞。

3. CD4+CD8一或CD4一CD8+单阳性细胞阶段SP 细胞经历阴性选择后成为成熟T 细胞，通过 血液循环进入外周免疫器官。

（二）T 细胞发育过程中的a|3TCR 基因重排

TCR 基因群与BCR 基因群的结构相似，其重排的过程也相似。TCRp 基因群包括Vp.Dp 和jp 三类基因片段。重排时先从邙和jp 中各选1个片段，重排成D_J,然后与V 。中的1个片段重排成 V-D-J,再与Cp 重排成完整的。链,最后与pTa 组装成前TCR,表达于pre-T 表面。TCRa 基因群包括 Va 和Ja 两类基因片段。重排时从Va 和Ja 中各选1个片段，重排成V ?J,再与Ca 重排成完整的a 链,最后与P 链组装成完整的TCR,表达于未成熟T 细胞表面（图10-2） o TCR 的多样性形成机制主 要是组合多样性和连接多样性，但其N 序列插入的概率远高于BCR 和也,故TCR 的多样性可达1016, 而此阶段的BCR 多样性只有1011 □

胚系a 链

LVal LVan L V81 LVSn D51D52 J51J82 C5 L V85 JalJa2Jan Ca

DNA 5，0亡I 0亡JDO 』血-DE!

' ■ ■ O-3, i I LVal L Va2 LVaJa Jan Ca ....

重排的a 链 DNA 5, 00=0匚｝' 0CZ1HF = 二口二-3,

L VP1 L VpDpjpCpl Dp2―Jf ------------- CP2 L 邓 14

重排的睥 DNA 口心 虻皿口』加也竹閏匸）一此？ 3'

葬 I I ---- 1

L 邓1 L VPn DP ―Jp -------------------- CPI D 阳 JP C02 L Vpl4

DNA 5,。亡｝ h 亡｝〃。-皿血卩叫亡亡h 』百3,

图10-2 a & TCR 基因重排

链异二聚体（蛋白产物）

i

VaJaCa

84 第十章T 淋巴细胞

（三）T 细胞发育过程中的阳性选择

阳性选择（positive selection ）指在胸腺皮质中,未成熟DP 细胞表达的随机多样特异性的TCR 与 胸

腺上皮细胞表面的自身抗原肽■自身MHC I 类分子复合物或自身抗原肽■自身MHC 口类分子复合 物相互作用,能以适当亲和力结合（阳性）的DP 细胞成活并获得MHC 限制性;不能结合或结合亲和 力过高的DP 细胞发生凋亡，凋亡细胞占DP 细胞的95%以上。在此过程中,DP 细胞分化为SP 细胞: 与I 类分子结合的DP 细胞CD8表达水平升高,CD4表达水平下降直至丢失;而与H 类分子结合的 DP 细胞CD4表达水平升高,CD8表达水平下降最后丢失。因此,阳性选择的意义是:①获得MHC 限 制性;②DP 细胞分化为SP 细胞（图10-3 ）o

图10-3 T 细胞的阳性选择和阴性选择

DP ：双阳性（CD4+CD8+） ；SP ：单阳性（CD4+CD8-或 CD4 CD8*）

（四）T 细胞发育过程中的阴性选择

阴性选择（negative selection ）经过阳性选择的SP 细胞在皮质髓质交界处及髓质区,与胸腺树突状

细胞、巨噬细胞等表面的自身抗原肽-MHC I 类分子复合物或自身抗原肽-MHC H 类分子复合物相互 作用，高亲和力结合的SP 细胞（即自身反应性T 细胞）发生凋亡,少部分分化为调节性T 细胞;而不 H 能结合的SP 细胞（阴性）存活成为成熟T 细胞并进入外周免疫器官。因此，阴性选择的意义是清除 自身反应性T 细胞，保留多样性的抗原反应性T 细胞,以维持T 细胞的中枢免疫耐受。（动画10-2“T 细胞的阳性选择和阴性选择”）

经过胸腺发育的CD4+T 细胞或CD8+T 细胞，进入胸腺髓质区，成为能特异性识别抗原肽?MHC

D 类分子复合物或抗原肽?MHC I 类分子复合物、具有自身MHC 限制性以及自身免疫耐受性的初始T 细胞，迁出胸腺，进入外周淋巴组织（图10-3） 0

二、I 细胞在外周免疫器官中的增殖分化

从胸腺进入外周免疫器官尚未接触抗原的成熟T 细胞称初始T 细胞，主要定居于外周免疫器官

的胸腺依赖区。T 细胞的定居与它在胸腺发育中获得相应的淋巴细胞归巢受体（如L-选择素等黏附 分子和CCR7等趋化因子受体）有关。T 细胞在外周免疫器官与抗原接触后，最终分化为具有不同功 能的效应T 细胞、调节性T 细胞或记忆T 细胞。

阳性选择 Q< - 阴性选择

祖T 细胞

TCR 前T 细胞

CD4CD8 CD4CD8- 双阴性细胞双阳性细胞

CD4分子 MHC H 类分子

—CD8分子『MHC I 类分子 TCR&MHC I 类 / 分子适当识别 胸腺上皮细胞

细胞凋亡

树突状细胞 干细胞 TCR 与 MHCD 类 g 适当识别

前

TCR 细胞凋亡

类

CD8+单阳性细

胞 聽CDE

CD4嘩阳性细胞

"成熟CD4+T TCR 与自身肽.MHC 细胞 分子复合物强识别 >TCR ap —TCR 0链

第十章T 淋巴细胞 85

第二节T 细胞的表面分子及其作用

T 细胞表面具有许多重要的膜分子，它们参与T 细胞识别抗原，活化、增殖、分化，以及效应功能 的发挥。其中,一些膜分子还是区分T 细胞及T 细胞亚群的重要标志。

一、TCR-CD3复合物 1. TCR 的结构和功能T 细胞通过TCR 识别抗原。与BCR 不同,TCR 并不能直接识别抗原表 面的表位，只能特异性识别APC 或靶细胞表面提呈的抗原肽-MHC 分子复合物（pMHC ）。因此,TCR 识别pMHC 时具有双重特异性，即既要识别抗原肽，也要识别自身MHC 分子的多态性部分，称为 MHC 限制性（MHC restriction ）。

TCR 的每条肽链的胞膜外区各含1个可变（V ）区和1个恒定（C ）区。V 区中含有3个互补决定 区（CDR1、CDR2和CDR3），是TCR 识别pMHC 的功能区。两条肽链的跨膜区具有带正电荷的氨基酸 残基（赖氨酸或精氨酸），通过盐桥与CD3分子的跨膜区连接，形成TCR-CD3复合体（图10-4） o 构成 TCR 的两条肽链的胞质区很短，不具备转导活化信号的功能。TCR 识别抗原所产生的活化信号由 CD3转导至T 细胞内。

图10-4 TCR-CD3复合物结构模式图

TCRa 和和8）链分子胞膜外区的结构与免疫球蛋白类似，远膜端为可变区，近膜端为 恒定区，两条链在近膜侧以

二硫键相连。跨膜区带有正电，可与CD3形成盐桥。胞质区较 短。CD3的＞、8和8由含有Ig 样恒定区的胞膜外

区、跨膜区及较长的胞质尾部组成，曾 链瞞链以非共价键相连分别形成异源二聚体，而*链或3链以二硫键相连。

CD3各链 胞质区均含有ITAM

2. CD3的结构和功能CD3具有五种肽链，即和门链，均为跨膜蛋白，跨膜区具有带 负电荷的氨基酸残基（天冬氨酸），与TCR 跨膜区带有正电荷的氨基酸残基形成盐桥（图10-4） 0 丁、8 和e 链的胞膜外区各有一个Ig 样结构域。通过这些结构域之间的相互作用，分别形成ye 和腿二聚 体。（和门链的胞膜外区很短，并以二硫键连接，形成H 二聚体或3二聚体。和门肽链的 胞质区均含有免疫受体酪氨酸活化基序(immunoreceptor tyrosine-based activation motif, ITAM) o IT AM 由18个氨基酸残基组成，其中含有2个YxxW(即酪氨酸?2个任意氨基酸-亮氨酸或缴氨酸)保守序 列。该保守序列的酪氨酸残基(Y)被细胞内的酪氨酸蛋白激酶磷酸化后，可募集其他含有SH2结构 域的酪氨酸蛋白激酶(例如ZAP-70)，通过一系列信号转导过程激活T 细胞。ITAM 的磷酸化和与 ZAP-70的结合是T 细胞活化信号转导过程早期阶段的重要生化反应之一。因此,CD3分子的功能切丄 rb 或 CS-

86 第十章T淋巴细胞

是转导TCR识别抗原所产生的活化信号。

二、CD4 和CD8

成熟T细胞只表达CD4或CD8,即CD4 T细胞或CD8+T细胞。CD4和CD8的主要功能是辅助TCR识别抗原和参与T细胞活化信号的转导，因此又称为TCR的共受体。

CD4是单链跨膜蛋白，胞膜外区具有4个Ig样结构域,其中远膜端的2个结构域能够与MHC H 类分子|32结构域结合。CD8是由a和B肽链组成的异二聚体,2条肽链均为跨膜蛋白，由二硫键连接，膜外区各含1个也样结构域,能够与MHCI类分子重链的a3结构域结合。

CD4和CD8分别与MHCII类和MHC I类分子的结合，可增强T细胞与APC或靶细胞之间的相互作用并辅助TCR识别抗原。CD4和CD8的胞质区可结合酪氨酸蛋白激酶P56kk o p56以激活后，可催化CD3胞质区ITAM中酪氨酸残基的磷酸化，参与TCR识别抗原所产生的活化信号的转导过程。CD4还是人类免疫缺陷病毒(HIV)的受体。HIV的gpl20蛋白结合CD4是HIV侵入并感染CD4+T细胞或CD4+巨噬细胞的重要机制。

三、共刺激分子

共刺激分子(co-stimulatory molecule)是为T(或B)细胞完全活化提供共刺激信号的细胞表面分子及其配体。根据功能可将其分为正性共刺激分子和负性共刺激分子(也称共抑制分子)；根据分子结构可将其分为免疫球蛋白超家族(IgSF)、肿瘤坏死因子超家族(TNFSF)和整合素家族。

初始T细胞的完全活化需要两种活化信号的协同作用。第一信号(或称抗原刺激信号)由TCR 识别APC 提呈的pMHC而产生，经CD3转导信号,CD4或CD8起辅助作用，第一信号使T细胞初步活化，代表适应性免疫应答严格的特异性。第二信号(或称共刺激信号)则由APC或靶细胞表面的共刺激分子与T细胞表面的相应的共刺激分子(正性共刺激分子)相互作用而产生。共刺激信号使T细胞完全活化，只有完全活化的T 细胞才能进一步分泌细胞因子和表达细胞因子受体，在细胞因子的作用下分化和增殖。没有共刺激信号,T 细胞不能活化而克隆失能(图10-5)。

T细胞表面的正性共刺激分子主要包括:CD28家族成员(CD28和IC0S)、CD2和ICAM等，其分子结构均属于IgSF；CD28家族的配体为CD80(B7.1)、CD86(B7.2)、ICOSL、PD.L1和PD-L2等。此外,正性共刺激分子还有CD40L、FasL以及LFA-1等,根据分子结构，前两者属于TNFSF成员，后者属于整合素家族成员。

除了正性共刺激分子外，有些表面分子可以提供免疫抑制信号，称为负性共刺激分子或共抑制分子。T 细胞表面的共抑制分子主要有CTLA-4和PD-1等，根据分子结构二者均属于IgSF成员；其配体分别为CD80、CD86和PD.L1、PD.L2。

1.CD28 是由两条相同肽链组成的同源二聚体,表达于90%CD4+T细胞和50%CD8+T细胞。CD28的配体是CD80和CD86,后者主要表达于专职性APC。CD28产生的共刺激信号在T细胞活化中发挥重要作用:诱导T细胞表达抗细胞凋亡蛋白(Bcl-XL等)，防止细胞凋亡;刺激T细胞合成IL-2 等细胞因子，促进T细胞的增殖和分化。

2.CTLA-4 (CD152) CTLA-4是重要的共抑制分子，表达于活化的CD4+和CD8+T细胞，其配体亦是CD80和CD86,但CTLA-4与配体结合的亲和力显著高于CD28。由于CTLA-4的胞质区有免疫受体酪氨酸抑制基序(immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif, ITIM),故传递抑制性信号o 通常T细胞活化并发挥效应后才表达CTLA-4,所以其作用是下调或终止T细胞活化。

第十章T淋巴细胞87

图10-5 T细胞与APC之间的共刺激分子

T细胞表面的TCR在识别APC提呈的pMHC时,抗原刺激信号可通过CD3传入细胞内，为T细胞活化的第一信号;APC与

T细胞表面共刺激分子的相互作用为T细胞的活化提供第二信号

3.ICOS ICOS(inducible co-stimulator)表达于活化T细胞,配体为IC0SL o初始T细胞的活化主要依赖CD28提供共刺激信号，而ICOS则在CD28之后起作用，调节活化T细胞多种细胞因子的产生,并促进T细胞增殖。

4.PD-1 PD-1 (programmed death 1)是重要的共抑制分子，表达于活化T细胞,配体为PD-L1和PD-L2。PD-1与配体结合后，可抑制T细胞的增殖以及IL-2和IFN-7等细胞因子的产生,并抑制B细胞的增殖、分化和Ig 的分泌。PD-1还参与外周免疫耐受的形成。

5.CD2 CD2又称淋巴细胞功能相关抗原2(LFA-2),配体为LFA-3(CD58)或CD48(小鼠和大鼠)。CD2表达于95%成熟T细胞、50%?70%胸腺细胞以及部分NK细胞,除介导T细胞与APC或靶细胞之间的黏附外，还为T细胞提供活化信号。

6.CD40配体CD40配体(CD40L, CD154)主要表达于活化的CD4+T细胞，而CD40表达于APC。CD40L与CD40的结合所产生的效应是双向性的。一方面，促进APC活化，促进CD80/CD86表达和细胞因子(例如ILJ2)分泌。另一方面,也促进T细胞的活化。在TD-Ag诱导的免疫应答中，活化Th细胞表达的CD40L与B细胞表面的CD40的结合可促进B细胞的增殖、分化、抗体生成和抗体类别转换，诱导记忆B细胞的产生。

7.LFA-1和ICAM-1 T细胞表面的淋巴细胞功能相关抗原(LFA-1)与APC表面的细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)相互结合，介导T细胞与APC或靶细胞的黏附。T细胞也可表达ICAM-1，同APC、靶细胞或其他T 细胞表达的LFA-1结合。

四、丝裂原受体及其他表面分子

T细胞还表达多种丝裂原(mitogen)受体，丝裂原可非特异性直接诱导静息T细胞活化和增殖(见第三章)。T细胞活化后还表达多种与效应功能有关的分子，例如，与其活化、增殖和分化密切相关的细胞因子受体(IL.lR、IL.2R、IL-4R、IL.6R、IL?7R、IL.12R、IFN.vR和趋化因子受体等)及可诱导细胞凋亡的FasL(CD95L)等。

88 第十章T淋巴细胞

T细胞也表达Fc受体(如Fc)R等)和补体受体(CR1)等。

第三节T细胞的分类和功能

T细胞具有高度的异质性，按照不同的分类方法,T细胞可分为若干亚群，各亚群之间相互调节，共同发挥其免疫学功能。

一、根据所处的活化阶段分类

(-)初始T细胞

初始T细胞(naive T cell)是指从未接受过抗原刺激的成熟T细胞，处于细胞周期的G。期,存活期短，表达CD45RA和高水平的L.选择素(CD62L)，参与淋巴细胞再循环，主要功能是识别抗原。初始T 细胞在外周淋巴器官内接受DC提呈的pMHC刺激而活化，并最终分化为效应T细胞和记忆T细胞。

(二)效应T细胞

效应T细胞(effector T cell,Teff)存活期短，除表达高水平的高亲和力IL.2受体外，还表达整合素，是行使免疫效应的主要细胞。效应T细胞主要是向外周炎症部位或某些器官组织迁移，并不再循环至淋巴结。

(三)记忆T细胞

记忆T细胞(memory Tcell,Tm)可由效应T细胞分化而来，也可由初始T细胞接受抗原刺激后直接分化而来。其存活期长，可达数年。再次接受相同抗原刺激后可迅速活化,并分化为效应T细胞，介导再次免疫应答。Tm表达CD45RO和黏附分子(如CD44),参与淋巴细胞再循环。即使没有抗原或MHC 分子的刺激,Tm仍可长期存活，通过自发增殖维持一定数量。

二、根据TCR类型分类

(一)aPT细胞

a|3T细胞即通常所称的T细胞，占脾脏、淋巴结和循环T细胞的95%以上。如未特指，本书所述的各类T细胞均为a°T细胞。

(二)y 5T细胞

[8T细胞主要分布于皮肤和黏膜组织，其抗原受体缺乏多样性，识别抗原无MHC限制性，主要识别CD1分子提呈的多种病原体表达的共同抗原成分，包括糖脂、某些病毒的糖蛋白、分枝杆菌的磷酸糖和核昔酸衍生物、热休克蛋白(HSP)等。大多数诵T细胞为CD4-CD8 ,少数可表达CD8O泌T细胞具有抗感染和抗肿瘤作用，可杀伤病毒或细胞内细菌感染的靶细胞，表达热休克蛋白和异常表达CD1分子的靶细胞，以及杀伤某些肿瘤细胞。活化的"T细胞通过分泌多种细胞因子(包括IL-2JL- 3、IL.4、IL-5、IL.6、GM-CSF、TNF.a、IFNr等)发挥免疫调节作用和介导炎症反应。

apT细胞与78T细胞的特征及功能的比较列于表10-1 o

三、根据CD分子分亚群

根据是否表达CD4或CD8,T细胞分为CD4+T细胞和CD8+T细胞。

(-)CD4+T细胞

CD4表达于60%?65%T细胞及部分NKT细胞，巨噬细胞和树突状细胞亦可表达CD4,但表达水平较低。CD4+T细胞识别由13-17个氨基酸残基组成的抗原肽，受自身MHCH类分子的限制，活O ,记化后,分化为Th细胞，但也有少数CD4+效应T细胞具有细胞毒作用和免疫抑制作用。

第十章T淋巴细胞89

表10

?1邱T细胞与y6T细胞的比较

特征邱T细胞y5T细胞

TCR多样性多少

分布外周血60% ?70%5% -15%

组织外周淋巴组织皮肤表皮和黏膜上皮表型CD3+CD2+100%100%

CD4+CD8-60% ?65%<1%

CD4PD8+30% -35%20% -50%

CD4CD8<5%N50%

识别抗原8~17个氨基酸组成的肽HSPJ旨类、多糖

提呈抗原经典MHC分子MHC I类样分子

MHC限制有无

辅助细胞Th无

杀伤细胞CTL78T

(二)CD8+T 细胞

CD8表达于30%?35%T细胞。CD8+T细胞识别由8?10个氨基酸残基组成的抗原肽，受自身MHC I类分子的限制，活化后，分化为细胞毒性T细胞(CTL)，具有细胞毒作用，可特异性杀伤靶细胞。

四、根据功能特征分亚群

根据功能的不同,T细胞可分为Th、CTL和调节性T细胞。这些细胞实际上是初始CD4+T细胞或初始CD8+T细胞活化后分化成的效应细胞。NKT细胞见第十四章。

(-)辅助T细胞(helper T cell, Th)

Th均表达CD4,通常所称的CD4+T细胞即指Th。未受抗原刺激的初始CD4+T细胞为ThO。ThO 向不同谱系的分化受抗原的性质和细胞因子等因素的调控，而最重要的影响因素是细胞因子的种类和细胞因子之间的平衡(图10-6)。例如，胞内病原体和肿瘤抗原以及IL-12JFN-7诱导ThO向Thl 分化，其中IL-12主要由APC 产生;普通细菌和可溶性抗原以及IL-4诱导ThO向Th2分化，其中IL-4 主要由局部环境中NKT细胞以及嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等所产生；TGF-|3和IL-4诱导ThO向Th9分化；TGF-p和IL-6诱导ThO分化为Thl7 ；IL-6和TNF-a诱导ThO分化为Th22 ； IL-21和IL-6诱导ThO分化为Tfh(图10-7) o除细胞因子夕卜,APC表达的共刺激分子对ThO的分化方向亦发挥调节作用。例如,ICOS可促进Th2的分化，而4.1BB与Thl的分化有关。

1.Th1主要分泌Thl型细胞因子，包括IFN.［、TNF.a、IL-2等。它们能促进Thl的进一步增

图10-6细胞因子对Th细胞亚群的调节作用

局部微环境中的细胞因子是调控ThO、Thl、Th2、Thl7和Treg细胞分化的关键因素，它们不仅影响机体的免疫应答类型，同时也影响Th细胞亚群之间的平衡

免疫负调控

90 第十章T淋巴细胞

图10-7 CD4+效应T细胞的分化

殖，进而发挥细胞免疫的效应，同时还能抑制Th2增殖。

Thl细胞的主要效应是通过分泌的细胞因子增强细胞介导的抗感染免疫,特别是抗胞内病原体的感染。例如,IFN-7活化巨噬细胞，增强其杀伤已吞噬的病原体的能力。IFN-）还能促进IgG的生成。IL-2JFN-7和IL-12可增强NK细胞的杀伤能力。IL.2和IFN-7协同刺激CTL的增殖和分化。TNF-a除了直接诱导靶细胞凋亡外，还能促进炎症反应。另外,Thl也是迟发型超敏反应中的效应T 细胞，故也称为迟发型超敏反应T细胞（T DTH）。在病理情况下,Thl参与许多自身免疫病的发生和发展，如类风湿关节炎和多发性硬化症等。

2.Th2 主要分泌Th2型细胞因子，包括IL-4JL-5JL-6JL-10及IL-13等。它们能促进Th2细胞的增殖，进而辅助B细胞活化,发挥体液免疫的作用，同时抑制Thl增殖。

Th2的主要效应是辅助B细胞活化,其分泌的细胞因子也可促进B细胞的增殖、分化和抗体的生成（见第十三章）。Th2在超敏反应及抗寄生虫感染中也发挥重要作用：IL-4和IL-5可诱导IgE生成和嗜酸性粒细胞活化°特应性皮炎和支气管哮喘的发病与Th2型细胞因子分泌过多有关。

3.Th9通过分泌其特征性细胞因子IL.9在过敏性疾病、抗寄生虫感染和自身免疫病中发挥重要作用。Th9除可在TGF-p和IL-4共同存在时由ThO细胞分化形成，也可由TGF书单独诱导Th2细胞分化而成。

4.Th17 通过分泌IL.17（包括IL-17A到IL-17F）、IL-21、IL-22、IL.26、TNF.a等多种细胞因子参与固有免疫和某些炎症的发生，在免疫病理损伤，特别是自身免疫病的发生和发展中起重要作用。

5.Th22 是一群IL-17A IL-22+IFN-7的Th,表达趋化因子受体CCR4、CCR6和CCR10,通过分泌IL-22JL-13和TNF-a参与上皮细胞的生理功能和炎性病理过程，特别是在炎性皮肤疾病（如牛皮癣和特应性皮炎）的免疫病理中发挥重要作用。

6.Tfh滤泡辅助T细胞（follicular helper T cell,Tfh）是一种存在于外周免疫器官淋巴滤泡的CD4+T细胞，其产生的IL-21在B细胞分化为浆细胞、产生抗体和Ig类别转换中发挥重要作用，是辅助B细胞应答的关键细胞。

需要指出的是，不同亚群的Th分泌不同的细胞因子只是反映了这些细胞处于不同分化状态，这种分化状态并非恒定不变，在一定条件下可以相互转变。

（二）细胞毒性T 细胞（cytotoxic T lymphocyte, CTL）

CTL表达CD8,通常所称的CD8+T细胞即指CTL,而同样有细胞毒作用的"T细胞和NKT细胞不属于CTL O CTL的主要功能是特异性识别内源性抗原肽-MHC I类分子复合物，进而杀伤靶细胞（细胞内寄生病原体感染的细胞或肿瘤细胞)。杀伤机制主要有两种：一是分泌穿孔素(perforin),颗粒酶(granzyme)、颗粒溶素(granulysin)等物质直接杀伤靶细胞;二是通过表达FasL或分泌TNF-a,分别与靶细胞表面的Fas或TNF受体(TNFR)结合，通过Fas-FasL途径或TNF-TNFR途径诱导靶细胞凋亡。CTL在杀伤靶细胞的过程中自身不受伤害，可连续杀伤多个靶

《内科学》第八版人卫教材变更部分

一、肺癌 1、肺腺癌： 已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。 旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。 2、临床表现： （1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。 （2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征： @侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。 3、治疗： （1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段医学|教育网整理。 肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。 （2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR 的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人

中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。 二、尿石症（黄健教授主编，P577）： 上尿路结石治疗： （1）药物治疗：结石<0.6cm （2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。 （3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石医学|教育网整理。 术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。 下尿路结石治疗： 1、经尿道膀胱镜取石：结石<2-3cm 2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。 三、上尿路肿瘤（P584） 膀胱肿瘤 【病理】 原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。 【临床表现】 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。 少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。 鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。 【治疗】 1、非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗。 2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻

(完整版)有机化学复习(人卫第八版)

第一章绪论 第二章立体化学 1、费歇尔投影式书写原则 连接原子或原子团的水平线代表伸向纸面前方的化学键，垂直线代表纸面后方。 2、外消旋体、非对映异构体、内消旋化合物概念（区别和联系） 3、R/S构型标记法 第四章烷烃和环烷烃 一、烷烃 1、构象异构（锯架式和纽曼投影式的书写） 2、化学性质①稳定性 ②卤代反应（自由基的反应）链引发——链增长——链终止 二、环烷烃 1、化学性质取代、开环加成（一般为三元环或四元环）原则（连氢最多和连氢最少的两个碳原子之间） 2、构象环己烷的构象：椅式和船式（书写<两种>椅式的顺式和反式以及取代反应的稳定性即优势构象） 第五章烯烃和炔烃 一、烯烃 1、顺反异构及其命名 2、化学性质①亲电加成反应 （1)与卤素加成（在四氯化碳中进行）：反应机制烯烃与氯或溴的加成反应通常生成反式加成产物 （2）与卤化氢的加成反应的活性顺序：HI>HBr>HCl>HF 不对称加成（马氏规则）正碳离子的稳定性诱导效应 （3）与硫酸加成_______________________________________________________________生成烷基硫酸氢酯在水中加热可以水解生成醇稀硫酸下即可反应，硫酸越浓越不易加成不对称加成也遵循马氏规则 （4）与水加成在酸催化下（如磷酸或硫酸）与水加成生成醇 ②催化加氢常用Pt、Pd、Ni等金属作催化剂主要生成顺式加成产物取代基增多空间位阻增大越不利于加成 ③自由基加成反应 （1）过氧化物存在下加溴化氢只有溴化氢反马氏规则 （2）烯烃的自由基聚合反应 ④氧化反应 （1）高锰酸钾氧化酸性条件下、稀冷条件下（顺式、褐色MnO2沉淀） （2）臭氧氧化最终生成醛或酮以及过氧化氢

第八版人卫出版社生理学名词解释

第一章 生理学physiology 是生物科学的一个分支,是研究生物体及其各组成部分正常功能活动规律的一门科学。 环境internal environment 围绕在许多细胞动物体细胞周围体液，即细胞外液，称为机体的环境。 稳态homeostasis 环境的理化性质和各种成分的相对恒定状态。 生理功能的调节regulation 当机体、外环境发生变化时，体一些器官和组织的功能活动也会发生相应的改变，以应这些变化，最终恢复环境的稳态。 ★神经调节neuroregulation 通过反射而影响生理功能的一种调节方式，是人体生理功能调节的最主要的形式。 反射reflex 在中枢神经系统的参与下机体对外环境刺激所做出的规律性应答。 体液调节humoral regulation 体化学物质通过体液途径对人体功能进行的调节。 前馈feedforward 控制部分在反馈信息尚未到达前已经受到纠正信息（前馈信息）的影响，及时纠正其指令可能出现的偏差 第二章 单纯扩散simple diffusion

一些脂溶性（非极性）小分子或少数不带电荷的极性小分子由膜的高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程。 主动转运active transport 指物质在膜蛋白（生物泵）的帮助下，由细胞代供能，逆浓度差或电位差跨膜转运。 被动运输 胞吞 通道扩散 载体扩散 伴随运输 出胞exocytosis 指胞质的大分子物质以分泌囊泡的形式排出细胞的过程。 入胞endocytosis 指细胞外大分子物质或物质团块如细菌、死亡细胞和细胞死亡碎片等被细胞膜包裹后，以囊泡的形式进入细胞的过程。 信号转导signal transduction 生物学信息（兴奋或抑制）在细胞间或细胞转换和传递，并产生效应的过程。 静息电位Resting Potential,RP 安静情况下细胞膜两侧存在着外正负相对平稳的电位差。 动作电位Action Potential,AP 细胞在静息电位基础上，接受有效刺激后产生的一个迅速的可向远处传播的膜电位波动，称为动作电位。是兴奋标志。 电紧电位

《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_41-80

第四章抗体31 解,产生不同的水解片段（见水解片段部分）。不同类或亚类的Ab絞链区不尽相同，例如IgGl、IgG2、 IgG4和IgA的絞链区较短，而IgG3和IgD的絞链区较长。IgM和IgE无皎链区。 二、抗体的辅助成分 除上述基本结构外，某些类别的Ab还含有其他辅助成分，如J链和分泌片。 （—）J 链 J链（joining chain）是由124个氨基酸组成，富含半胱氨酸的酸性糖蛋白（图4-3）,分子量约15kD, 由浆细胞合成，主要功能是将单体Ab分子连接为二聚体或多聚体。2个IgA单体由J链连接形成二 聚体,5个IgM单体由二硫键相互连接，并通过二硫键与J链连接形成五聚体。IgGJgD和IgE常为单 体，无J链。 IgM 分泌型IgA 图4-3抗体分子的J链和分泌片 分泌型IgA（SIgA）二聚体和IgM五聚体均由J链将其单体Ab分子连接为二聚体或五聚体。分泌片（SP,图中橙色球 组成的肽链）为一含糖肽链，是多聚免疫球蛋白受体（plgR）的胞外段,其作用是辅助SIgA由黏膜固有层，经黏膜上 皮细胞转运，分泌到黏膜表面，并保护S I g A皎链区免遭蛋白水解酶降解 （二）分泌片 分泌片（secretory piece, SP）又称分泌成分（secretory component, SC ）（图4-3），是分泌型IgA 分 子上的辅助成分，分子量约为75kD,为含糖的肽链，由黏膜上皮细胞合成和分泌，并结合于IgA二聚 体上，使其成为分泌型IgA（SIgA）。分泌片具有保护SIgA.的饺链区免受蛋白水解酶降解的作用,并 介导SIgA二聚体从黏膜下通过黏膜上皮细胞转运到黏膜表面。 三、抗体分子的水解片段 在一定条件下，抗体分子肽链的某些部分易被蛋白酶水解为各种片段（图 4.4）。木瓜蛋白酶（papain）和胃蛋白酶（pepsin）是最常用的两种蛋白水解酶，借此可研究Ab的结构和功能，分离和纯 化特定的Ab多肽片段。 （一）木瓜蛋白酶水解片段 木瓜蛋白酶从钗链区的近N端，将Ab水解为2个完全相同的抗原结合片段（fragment of antigen binding,Fab）和1 个可结晶片段（fragment crystallizable,Fc）（图4-4）。Fab 由V L^C L和V H^C H 1 结构域 组成，只与单个抗原表位结合（单价）o Fc由一对C/和C H3结构域组成，无抗原结合活性，是Ab与 效应分子或细胞表面Fc受体相互作用的部位。 （二）胃蛋白酶水解片段 胃蛋白酶在絞链区的近C端将Ab水解为1个F（ab＞片段和一些小片段pFc，（图4-4）o

人民卫生出版社 第六版 《社会医学》 总结重点

1.社会医学：是研究社会因素与健康和疾病之间相互作用及其规律的一门科学。对象： 1社会生理现象,2社会病理现象，3社会医学诊断，4社会医学处方。特点：1学科交叉性，2研究方法的综合性，3社会医学的实践性 2.医学模式：在医学实践的基础上，人类在与疾病抗争和认识自身生命过程中得出的对医 学本质的高度概括 3.亚健康状态：指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低，适应力呈不同程度减 退的一种生理状态。 4.文化的基本特征：①历史性②现实性③渗透性④继承性⑤社会性。 5.文化影响健康的特征：无形性、本源性、软约束、稳定性。教育对人群健康的影响： 教育是人的社会化过程和手段。它不仅包括学校教育，而且包括家庭、社会、自我(学习）教育。教育具有两种职能：一是按社会需要传授知识，即对人的智能规范；二是传播社会准则，即对人的行为规范。社会制度影响人群健康的特征：1双向性、2普遍性或稳定性，3变异性，4强制性 6.卫生服务的基本功能：1保健功能：使患者康复，恢复劳动力；延长寿命，延长劳动 时间，有效地提高生产力水平；:消除病人对疾病焦虑和恐慌。2社会功能：提供心理安慰；体验社会支持；增强社会凝聚力。 7.社会医学的研究方法：1调查研究2试验研究3评价研究4文献研究。 8.社会医学研究的步骤：1选择课题陈述假设，2制定研究方案，3收集资料，4整理和 分析，5解释结果。 9.抽样方法：1概率抽样：单纯随机抽样、系统抽样概率抽样、分层抽样、整群抽样、多 阶段抽样。2非概率抽样：方便抽样、立意抽样、雪球抽样、定额抽样。 10.定性研究的特点：1关注事物的过程，而不是事物的结果；2对少数特殊人群的研究， 其结果不能外推；3需要与研究对象保持较长时间的密切接触；4很少用概率统计分11.问卷设计的原则：目的性、反向性、实用性。问题设计：开放式问题、封闭式问题。 答案设计：填空式、二项选择式、多项选择式、图表式、排序式。 12.生命质量评价：指具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现。内容：1生 理状态：活动受限、社会角色受限、体力适度；2心理状态：情绪反应、认知功能；3社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系；4主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意度与幸福感。适用范围：临床医学、预防医学、药学、卫生管理学。13.健康危险因素评价：研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的 一种技术方法。种类：1环境危险因素：自然，社会；2心理、行为危险因素；3生物遗传危险因素；4医疗服务中的危险因素。 14.评价年龄：依据年龄和死亡率之间的函数关系，从死亡率水平推算得出的年龄值称评价 年龄。增长年龄：通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。 15.社会病：社会因素起主导作用，与现代生活方式与行为模式密切相关的社会病理现象 特点：影响的社会性产生根源的复杂、社会危害性、群防群治 16.伤害防制策略和措施：HADDON模型：前、中、后三阶段；十大策略；四E干预： 工程（Engineering）、经济（Economic）、强制（Enforcement）、教育（Educational Intervention 17.成瘾：由于对自然或人工合成药物的重度使用所导致的一种周期性慢性着迷状态， 并引起无法控制想再度使用的欲望。类型：①物质性成瘾。②精神性成瘾。 18.网络成瘾：过渡使用因特网导致明显的社会、心理功能损害，上网时间频率超过预期， 控制上网失败，出现戒断症状。 19.卫生服务研究：是从卫生服务的供方、需方和第三方及其相互之间的关系出发，研究卫 生系统为一定的目的合理使用卫生资源，向居民提供预防、保健、医疗、康复、健康促

卫生学考试重点(人卫第8版)

1、卫生学是在“预防为主”的卫生工作方针指导下，以人群及其周围的环境为研究对象，研究外界环境因素与人群健康的关系，阐明环境因素对人群健康影响的规律，提出利用有益环境因素和控制有害环境因素的卫生要求及预防对策的理论根据和实施原则，以达到预防疾病，促进健康提高生命质量的目的。 2、预防疾病不仅是预防医学的目标，也是临床医学的目标。预防疾病既包括防止疾病发生也包括防止疾病的发展和组织伤残。 3、三级预防第一级预防也称病因预防，指在疾病前期或无病期针对病因或危险因素采取综合综合性预防措施目标是防止或减少疾病发生。第二级预防又称临床前期预防或三早预防，指在临床前期或疾病早期做好早期发现，早期诊断和早期治疗，目标是防止或减缓疾病发展。对于传染病的二级预防除三早外，还应早隔离，早报告以便及早控制传染源，切断传播途径，防止流行蔓延。第三级预防又称临床预防，即在临床期或康复期，积极采取的治疗和康复措施，目标是防止伤残，促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命。 4、环境是人类赖以生存的物质基础。包括自然环境（由理化，化学，生物学因素构成）和社会环境（由上层建筑，经济文化，人际关系，社会心理因素构成）自然环境可分为原生环境和次生环境。 5、生态系统：生物群落与非生物环境所组成的自然系统称为生态系统，由生产者，消费者，分解者和非生物环境四大要素构成。 6、生态平衡：生态系统中的生产者，消费者和分解者之间，生物群落与非生物环境之间，物质，能量的输入和输出，生物学种群和数量，以及各种群数量之间的比例，始终保持着一种动态平衡关系，称为生态平衡。 7、食物链：生态系统中一种生物被另一种生物所食，后者再被第三种生物所食，彼此形成一个以食物连接起来的连锁关系称为食物链。 8、生物富集作用：环境污染物被生物体吸收后，通过酶的催化分解可转化成另一种物质，一些有毒金属和难分解的有机化学物则可在生物体内蓄积，使生物体内得浓度大大高于环境的浓度。 9、生物放大作用：环境中某些污染物沿着食物链在生物体间转移并在生物体内浓度逐级增高，使高位营养级生物体内浓度高于低位营养级生物体内浓度。 10、环境污染；由于各种人为的或自然的原因，使环境的构成发生重大变化，造成环 境质量恶化，破坏了生态平衡，对人类健康造成直接，间接或潜在的有害影响，称之为环境污染。严重的环境污染叫做公害。 11、环境污染物：进入环境并能引起环境污染的物质叫做环境污染物，从污染源直接排入环境，其理化性状没有发生改变的叫做一次污染物。进入环境的一次污染物经物理，化学或生物学作用，形成与原来污染物理化性状和毒性完全不同的新的污染物称二次污染物。来源：生产性污染包括“废气，废水,废渣’工业三废生活性污染包括生活性三废’粪尿，污水，垃圾” 12、迁移是指污染物在环境中发生空间位置的相对移动过程。分为污染物在空气中迁移，污染物在水中迁移，污染物在土壤中迁移，污染物在生物间迁移。 13、自净：污染物进入环境后，在自然的物理，化学或生物因素作用下经过一定时间，环境中的污染物浓度或总量降低，该过程被称为环境污染物的自净。

病理生理学人卫第8版(精校修订版)

普通高等教育“十二五”国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材 全国高等学校教材 人民卫生出版社 病理生理学 第8版 第一章绪论 第一节病理生理学的任务地位与内容 (一) 主要任务 病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。 ◆以患病机体为对象 ◆以功能与代谢变化为重点 ◆研究疾病发生发展的规律与机制 (二)地位桥梁学科 (三)内容疾病概论基本病理过程各系统病理生理学 1、疾病概论 :又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。 2、基本病理过程(pathological process)：又称典型病理过程。是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。 3、各系统病理生理学又称病理生理学各论

主要讲述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。 如何学好病理生理学 ★概念要清楚 第二节常用研究方法 1. 动物实验：这是病理生理学研究最主要的方法。 ◆在动物身上复制人类疾病的模型 ◆动物的自发性疾病 2、临床观察：以不损害病人健康为前提，观察患病机体的功能代谢变化 3、疾病的流行病学研究 第二章疾病概论 ◆病因学 ◆发病学 第一节健康与疾病 健康(health)的概念：健康不仅是没有疾病，而且是一种身体上、精神上和社会上的完全良好状态。 疾病(disease)的概念：疾病是指在一定条件下受病因的损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。 症状（symptom）：是指疾病所引起的病人主观感觉的异常。 体征(sign)：是指通过各种检查方法在患病机体发现的客观存在的异常。 第二节病因学(etiology) 研究疾病发生的原因与条件及其作用的规律 一、疾病发生的原因 (一) 致病因素的概念：能够引起某一疾病并决定疾病特异性的因素称为致病因素，简称为病因。 (二) 病因的分类 1、生物性因素: 指病原微生物和寄生虫 侵袭力(invasiveness)：是指致病因素侵入机体并在体内扩散和蔓延的能力。 毒力(toxicity)：是指致病因素产生内毒素和外毒素的能力。 生物性因素作用于机体具有的特点： （1）有一定的入侵门户和定位 （2）病原体必须与机体相互作用才能致病 （3）病原体与机体相互作用，各自都可能发生改变。

生物化学(人卫版)名词解释整理

生物化学名词解释整理版 章节根据人民卫生出版社第7版《生物化学》划分 参考教学PPT、各教辅术后习题及试卷标准答案 整理录入/清水秋香 第一章蛋白质结构与功能 isoelectric point, pI：氨基酸的等电点：在某一pH的溶液中，氨基酸解离成阳离子和阴离子的趋势及程度相等，成为兼性离子，呈电中性。此时溶液的pH值称为该氨基酸的等电点。Peptide bond：肽键。由一个氨基酸的α-羧基与另一个氨基酸的α-氨基脱水缩合而形成的酰胺键。 Glutathione,GSH：谷胱甘肽。由谷氨酸，半胱氨酸，甘氨酸组成的三肽。是体内重要的还原剂。 peptide unit：肽单元。参与肽键的6个原子Cα1、C、O、N、H、Cα2位于同一平面，Cα1和Cα2在平面上所处的位置为反式(trans)构型，此同一平面上的6个原子构成了所谓的肽单元。peptide plane:肽平面。肽链主链的肽键C-N具有部分双键的性质，因而不能自由的旋转，使连接在肽键上的六个原子共处于一个平面上，此平面称为肽单位平面，又称酰胺平面。通常是反式的。 α-helix:α-螺旋。常见的蛋白质二级结构之一。为具有最大氢键联系的右手螺旋，侧链伸向螺旋外侧，每3.6个氨基酸残基螺旋上升一圈，螺距0.54nm。 motif：模体。在一个或几个蛋白质中出现的2个或2个以上二级结构元件的不同折叠形式，又称折叠或超二级结构。也是在DNA中对特殊序列的描述。 zinc finger：锌指结构。一种常见的模体。由1个α-螺旋和2个反平行的β-折叠共3个肽段组成,形似手指, 能够结合锌离子,锌指具有结合DNA的功能。 Domain：结构域：大分子蛋白质的三级结构常可分割成一个或数个球状或纤维状的区域，折叠得较为紧密，各行使其功能，称为结构域(domain) 。 Molecular chaperon：分子伴侣。是细胞内一类可识别肽链的非天然构象、促进各功能域和整体蛋白质正确折叠的保守蛋白质。 Cooperativity:协同效应。一个寡聚体蛋白质的一个亚基与其配体结合后，能影响此寡聚体中另一个亚基与配体结合能力的现象，称为协同效应。 如果是促进作用则称为正协同效应 如果是抑制作用则称为负协同效应 allosteric effect:变构效应。蛋白质因与小分子物质相互作用而发生空间结构的改变，导致蛋白质功能的变化，称为变构效应。 Protein PI:蛋白质等电点。当蛋白质溶液处于某一pH时，蛋白质解离成正、负离子的趋势相等，即成为兼性离子，净电荷为零，此时溶液的pH称为蛋白质的等电点。Denaturation:蛋白质的变性。在某些物理和化学因素作用下，其特定的空间构象被破坏，即有序的空间结构变成无序的空间结构，从而导致其理化性质改变和生物活性的丧失。Renaturation:蛋白质的复性。若蛋白质变性程度较轻，去除变性因素后，蛋白质仍可恢复或部分恢复其原有的构象和功能 第二章核酸的结构与功能

人民卫生出版社书稿编写要求

书名、主编、编者一定要在交稿前确定下来的，发稿时上报新闻出版署后就不能修改了。 1.编写基本要求 1.1政治性 (1)不能把台湾、香港、澳门等同于国家。 (2)我国省、市、自治区（5个）、直辖市（4个）等行政划分名称，必须准确。 (3)凡是涉及我国版图的图形要特别慎重，边界和岛屿不能省略。 (4)外国已更名的国家或地区，根据文内情况，使用相应的名称。 (5)对宗教、种族、民族的描写要客观，有争议的删除，法轮功等非法的要删除。 (6)对性的描写要客观、科学、与医学相关，不必要的要删除。 正确：中国台湾省，香港/澳门特别行政区，台湾-大陆对应，香港-内地对应 前苏联，前联邦德国（西德）、前民主德国（东德），前南斯拉夫，因纽特人（爱斯基摩人），首尔（不要写汉城）。 1.2科学性 （1）名词术语：对同一概念的用词、拼写、解释、缩写、单位等，前后统一。（2）单位符号：表示方法、中英文、括号、前后单位、特殊西文字母。 （3）数据：表示方法、数量级、抽查核对、单位是否能省略。 1.3通俗性 （1）通顺语句，符合中文语法要求。 （2）翻译痕迹很重的语句、繁琐的长句，适当变换句式、添加标点符号。（3）用字准确，尽量使用术语、字典推荐的正字，必须用规范的简化字。 委（萎）靡烦（繁）琐黑蒙（矇）括号里为旧字 2.书稿的构成及要求 2.1封面 代封面：书名、版次、作者姓名、出版者名 版次：第1版不用写，阿拉伯数字，不加括号 2.2内封 除代封面内容外，增加编者姓名（可能去掉部分抬头） 编者姓名排序 （1）要求：按姓氏笔画、汉语拼音、出现章节先后排序，也可不排序

（2）写法：编者（按****排序）（以****为序）没有特殊要求 （3）排序 按姓氏笔画，逐个字数笔画，横竖撇点折。 按汉语拼音，以字典出现先后顺序为准，电脑排序正确（多音字除外） （以上两种排序方法，姓相同的，两字在三字前，字数相同再比较第 二个字） 按章节先后顺序，逐一与正文核对，重复的只写第一次 无特殊要求的，不可以改变编者顺序！ 主编、副主编、主审等项目，2人以上，绝对不能排序！主审不能是 编者！ 主编、副主编一般排进编者，如确实未参加编写，需用批注特殊注明！ 编者姓名 编者与章末署名要一致，名字要一致！秘书不一定参编，可有可无。 如果编者过多，另外一种内封的形式。 2.3序言 非本书编者、级别较高的人所写，署名必须是具体姓名、年月，头衔不宜过多。 多个序言“序一”、“序二”…… 序言中提到的与本书有关的：书名、编者、章节、大致内容请保持一致。 序言的内容：不宜过分夸大，避免“第一”“最好”等；不能与前言过分雷同。 作序的专家名字可能出现在前言或内封中，请核对是否一致。 2.4前言 本书编者所写，署名可以是第一主编姓名、所有主编姓名、或者用“主编”、“编者”。 前言的内容：不宜过分夸大，避免“第一”“最好”等；不能与序言过分雷同。 要核对前言中提到的与本书有关的所有信息 书名、编者（人数、单位数量）、章节（附录、索引）、大致内容、图表数量 最后的“感谢”中，删除有关出版社具体编辑的语句。 2.5目录 确定上目录标题的级别，如上三级目录，三级标题全部上目录，四级及以下都删除。 核对目录与正文标题，如不一致，按正文修改目录，或参考相应的标题形式。 标题中一般不使用英文缩写，除常用CT、MRI等，更改为相应中文。 标题后如有括号内容的，全书统一上目录或统一不上目录。 上目录级别的标题尽量不在其后注英文全拼、缩写等，尽量移入正文，目录可不上。 目录上的页码必须全部删除，如自动生成无法删除的，用批注标明

第八版人卫教材变更内容(部分)

第八版人卫教材变更部分 一、肺癌 1、肺腺癌： 已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。 旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。 2、临床表现： （1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。 （2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。 3、治疗： （1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。 肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。 （2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。对于携带EGFR

基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。 二、尿石症（黄健教授主编，P577）： 上尿路结石治疗： （1）药物治疗：结石<0.6cm （2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。 （3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。 术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。 下尿路结石治疗： 1、经尿道膀胱镜取石：结石<2-3cm 2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。 三、上尿路肿瘤（P584） 膀胱肿瘤 【病理】 原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进

《医学免疫学》人卫第9版教材--高清彩色_81-120

第八章主要组织相容性复合体71 （-）单体型和连锁不平衡 MHC的单体型（haplotype）指同一染色体上紧密连锁的MHC等位基因的组合。MHC等位基因的 构成和分布还有两个特点。 1.等位基因的非随机性表达群体中各等位基因其实并不以相同的频率出现。如HLA-DRB1 和 HLA-DQB1座位的等位基因数分别是2122和1152（表8.1）,其中两个等位基因DRB1 *09：01和DQB1 * 07 ：01在群体中的频率，按随机分配的原则，应该是0. 047% （1/2122）和0. 087% （1/1152），然而， 在我国北方汉族人群中它们的频率分别高达15.6%和21.9%。在斯堪的纳维亚白种人中,DRB1 和DQB1 基因座位上高频率分布的等位基因是DRB1 *05：01和DQB1 *02：01。说明不同人种中优势表达的等 位基因及其组成的单体型可以不同。 2.连锁不平衡不仅等位基因出现的频率不均一，两个等位基因同时出现在一条染色体上的机 会,往往也不是随机的。连锁不平衡（linkage disequilibrium）指分属两个或两个以上基因座位的等位基 因同时出现在一条染色体上的概率，高于随机出现的频率。例如上面提到北方汉族人中高频率表达 的等位基因DRB1 *09：01和DQB1 *07：01同时出现在一条染色体上的概率，按随机分配规律，应是 其频率的乘积为3.4% （0. 156x0. 219 = 0. 034），然而实际两者同时出现的频率是11. 3%，为理论值的 3. 3倍。 非随机表达的等位基因和构成连锁不平衡的等位基因组成，因人种和地理族群的不同而出现差 异，属长期自然选择的结果。其意义在于，第一，可作为人种种群基因结构的一个特征,追溯和分析 人种的迁移和进化规律;第二，高频率表达的等位基因如果与种群抵抗特定疾病相关，可以此开展疾 病的诊断和防治;第三，有利于寻找HLA相匹配的移植物供者。 第二节HLA分子 经典的HLA I类分子和II类分子在组织分布、结构和功能上各有特点（表8-2）。 —、HLA分子的分布 I类分子由重链（a链）和白m组成，分布于所有有核细胞表面（表8.2）。 I［类分子由a链和B链组成，仅表达于淋巴组织中一些特定的细胞表面，如专职性抗原提呈细 胞（包括B细胞、巨噬细胞、树突状细胞）、胸腺上皮细胞和活化的T细胞等。 二、HLA分子的结构及其与抗原肽的相互作用 （一）HLA分子的结构 I类分子重链链）胞外段有3个结构域（al.a2.a3），远膜端的2个结构域al和a2构成抗原

卫生学(人卫版)-名词解释大全-学习指导与习题册

卫生学（Hygiene) : 是在“预防为主”的卫生工作方针指导下，以人群及其周围的环境为研究对象，研究外界环境因素与人群健康的关系，阐明环境因素对人群健康影响的规律，提出利用有益环境因素和控制有害环境因素的卫生要求及预防对策的理论根据和实施原则，以达到预防疾病，促进健康，提高生命质量的目的。 1 . 生物圈（biosphere) 指有生物生存的地球表面，它大致包括了12km深的地壳、海洋及15km以内的地表大气层。 2 . 环境(environment) 是指在特定时刻由物理、化学、生物及社会各种因素构成的整体状态,这些因素可能对生命机体或人类活动直接或间接地产生现时或远期作用 3 . 食物链（food chain) 生态系统中一种生物被另一种生物所食，后者再被第三种生物所食，彼此形成一个以食物连接起来的链锁关系 4 . 食物网（food web) 各种食物链在生态系统中相互交错形成的网状结构 5. 生态系统（ecosystem) 指生物群落与非生物所组成的自然系统。 6 . 生态平衡（ecological balance) 在一定的时间内，生态系统中的生产者、消费者和分解者之间，生物群落与非生物环境之间，物质、能量的输出和输入，生物学种群和数量，以及各数量之间的比例，始终保持着一种动态平衡的关系，称为生态平衡 7. 环境污染（environmental pollution) 由于各种人为的或自然的原因，使环境的构成发生重大变化，造成环境质量恶化，破坏了生态平衡，对人类健康造成直接、间接或潜在的有害影响 8. 公害(public nuisance) 指严重的环境污染 9. 公害病(public nuisance disease) 是指严重的环境污染引起的区域性疾病 1 0 . 环境污染物（environmental pollutants) 指进人环境并能引起环境污染的物质 11. 水体富营养化（eutrophication) 生活污水含大量氮、磷等物质，可使水中的藻类和水生生物大量繁殖，溶解氧消耗增加，水的感官和化学性状迅速恶化，导致水体富营养化。 12.生物放大作用（biomagnification) 指环境中某些污染物沿着食物链在生物体间转移并在生物体内浓度逐级增高，使高位营养级生物体内浓度高于低位营养级生物体内浓度 13.环境的自净（environmental selfpurification) 污染物进入环境后，在自然的物理、化学或生物因素作用下，经过一定时间，环境污染物浓度或总量降低的过程。 14.吸收（absorption) 指环境污染物经各种途径通过机体生物膜进人血液的过程。 15、分布（distribution) 是指环境污染物通过吸收后，随血液和淋巴液分散到全身各组织的过程。 16.金属硫蛋白（metallothionein) 是指肝脏可合成的一种富含半胱氨酸、分子量为6 000?10 000、易与镉、汞、锌、铜、铁等金属离子结合的低分子蛋白。 17. 物质蓄积（material accumulation) 进入机体的污染物或其代谢产物，如不能完全排出而逐渐蓄积于体内的现象 1 8 . 功能蓄积（functional accumulation) 毒物进入体内后，用现代检测技术不能发现其在体内有明显於留，但由该物质引起的功能改变却逐渐累积，导致机体对该毒物的反应性增强的现象 19. 生物转化（biotransformation) 进入机体的环境化学物，在体液或组织内参与机体固有的复杂生化过程，使其本身的化学结构发生一系列变化的过程 20.生物解毒作用（detoxication) 经过体内的I相和II相反应，环境污染物极性增高、水溶性增加有利于排泄，多数化学物经代谢后毒性降低的现象。 21.生物活化作用（bioactivation) 指少数化学物经过生物转化后毒性增强的现象 22.毒性（toxicity) 指化学物质能够造成机体损害的能力，是化学物质引起有害生物学效应的固有特性。

人卫第八版教材口腔医学考前复习重点(原版)(2014年12月整理)

1 口腔医学 1.口腔颌面部的常用检查器械包括：口镜、镊子、探针。 2.牙齿的组织结构包括：牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓。 3.牙周的组织结构包括：牙槽骨、牙周膜、牙龈。 4.恒牙名称，从中线起向两旁，分别是中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙。 5.龋病（dental caries/tooth decay ）的病因：细菌、食物、宿主、时间。 口腔致龋菌群的作用，蔗糖等适宜的细菌底物，敏感的宿主，在口腔滞留足够的时间。 6.龋病根据病变深度可分为：浅龋、中龋、深龋。 7.龋病的临床表现及诊断： 1) 浅龋：窝沟龋的龋损部位色泽变黑，用探针探查时有粗糙感或能钩住探针尖端。平滑面龋一般呈白垩 色、黄褐色或褐色斑点。患者一般无自觉症状，对冷、热、酸、甜刺激也无明显反应。X 线片检查有利于发现隐蔽部位的龋损，还可采用荧光显示法或氩离子激光透射法辅助诊断。 2) 中龋：龋坏达牙本质浅层形成龋洞，洞内牙本质软化呈黄褐或深褐色。有主观症状，刺激后有酸痛感 觉，刺激去除后，症状立即消失。颈部牙本质龋的症状较为明显。 3) 深龋：龋洞深大，达牙本质深层。位于临面的深龋，外观略有色泽改变，洞口较小而病损破坏很深。 无自发性痛，若食物嵌塞于洞中，可出现疼痛症状。遇冷热和化学刺激是，产生较为剧烈的疼痛，去除刺激后症状立即消失。 8.急性牙髓炎（acute pulpitis ）的临床表现：（特别是疼痛特点） 1) 剧烈疼痛：自发性阵发性痛，夜间疼痛加剧，温度刺激疼痛加剧，疼痛不能定位。 2) 患牙可查及极近髓腔的深龋、充填物、深牙周袋或外伤等。 3) 探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。 4) 患牙对温度刺激极为敏感，刺激去除后，疼痛持续。进行牙髓活力电测时，患牙在早期炎症阶段，反 应性增强，晚期炎症则表现为迟钝。 5) 晚期炎症的患牙有垂直向径叩痛。 9.急性牙髓炎的应急处理方法： 开髓引流：局麻下直接进行牙髓摘除，完全去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封。 10.成人牙周炎的临床表现： 1) 一般侵犯全口多数牙，少数患者仅发生于一组牙或个别牙。 2) 活动期与静止期交替进行，病程长达十余年甚至数十年。 3) 牙龈呈不同程度的慢性炎症，大量牙石，菌斑，暗红色，松软，水肿，边缘钝圆。 4) 牙周袋形成：袋内壁出血、溢脓。 5) 牙槽骨吸收。 6) 晚期可出现牙齿松动，疼痛，急性牙周脓肿。 7) 其他症状：牙移位，食物嵌塞，继发性颌创伤，牙根暴露对温度敏感或发生根面龋，急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。 11.牙周炎晚期的四大特征：牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙松动。 12.复发性阿佛他溃疡（recurrent aphthous ulcer ，RAC ）的临床表现： 1) 轻型阿佛他溃疡（MiAU ）：1-5个孤立散在的溃疡，直径2-4mm ，圆形或椭圆形，边界清。好发于唇、 颊。溃疡中央凹陷，表面有黄色假膜，疼痛明显。愈合不留痕迹，需1-2周，具有自限性。 2) 重型阿佛他溃疡（MjAU ）/复发性坏死性黏膜腺周围炎/腺周口疮：溃疡大而深，直径10-30mm ，深达 粘膜下层、肌层，“弹坑状”。单个发生，周边红肿，边界清晰。病程长达数月，自限性。疼痛较重，愈合后留瘢痕。 3) 疱疹样阿佛他溃疡（HU ）：溃疡小而多，直径小于2mm ，散在分布，黏膜充血，疼痛较重，溃疡可融 合，唾液分泌增加，伴全身症状，愈合后不留痕迹。 13.口腔白斑病与口腔扁平苔藓鉴别： 口腔白斑病特点：由长期外来刺激引起。多见于中老年男性，好发于口内颊部，外形为不规则的白色斑块，稍高于正常粘膜，质地较硬，缺乏弹性，表面粗糙无光泽周围粘膜无炎性反应。属于癌前病变。 口腔扁平苔藓特点：病因不明，与精神、内分泌、免疫、感染因素有关。多见于中年女性，好发于颊部，

药理学人卫八版

一、序言 药物：可以改变或查明机体生理功能及病理状态，可以用来预防诊断和治疗疾病的物质 药理学：研究药物与机体互相作用及作用机制的学科 药动学：研究药物在机体的影响所发生的变化及其规律 药效学：研究药物对机体的作用及作用机制 新药研究过程：临床前研究、临床研究、上市后调研 二、药物代谢动力学 离子障：分子型的药物可自由穿透，而离子型药物被限制在生物膜的一侧，称为离子障 意义： 首过消除：药物通过胃肠壁和肝脏时可被代谢、失活，使进入体循环的药量减少，以口服途径给药最为常见 药物和血浆蛋白结合后对药物的影响：药理活性暂时消失，不能跨膜转运 药物与血浆结合特点：可逆性、非特异性、差异性、饱和性、竞争性 体内过程：药物的吸收、分布、代谢和排泄的总称，又叫药物的处置 消除：代谢和排泄的总称，是药物作用消失的主要原因 肝肠循环：有些药物在肝细胞内与葡萄糖醛酸等结合后通过胆汁排入小肠，在小肠被水解，部分药物可被再吸收重新进入血液循环的过程，称为肝肠循环。 肝药酶：存在肝细胞内质网中，促进药物转化的主要酶系统，主要是C色素P450 酶诱导剂(酶促剂)：能使肝药酶合成增加或活性增强的药物.如苯巴比妥、利福平 酶抑制剂(酶抑剂)：能使肝药酶合成减少或活性减弱的药物.如西咪替丁、异烟肼 酶促剂意义：使药物代谢加速，药效降低，常需增加剂量才能维持疗效。一旦停用药酶诱导剂，可是同服的药物浓度过高，药效增强，甚至中毒，是停药敏化现象的原因之一；还可加速自身代谢，是药物产生耐受性 的原因之一；利用药酶诱导剂的酶促作用，可诱导新生儿肝药酶活性，促进血中游离胆红素与葡萄糖 醛酸结合，经胆汁排出，用于预防新生儿脑核性黄疸 半衰期：指血浆药物浓度下降一半所需时间 意义：确定给药时间；估计达到稳态血药浓度Css所需时间；估计停药后药物体内消除所需时间；按半衰期时间的长短对药物分类；反映药物消除快慢程度。 表观分布容积：按血浆药物浓度C来计算进入体内药物总量A应占有的血浆容积，其计算式为Vd=A/C，Vd值大说明药物分布广泛 生物利用度：经肝脏首过消除后进入体循环的药量A占给药量D的百分率F，F=A/D×100% 清除率：单位时间内有多少毫升血浆内含药物被清除 三、药物效应动力学 局部作用：药物吸收入血之前，在用药部位产生的作用 吸收作用(全身作用)：药物吸收入血之后，分布到全身各部发生的作用 直接作用：药物对机体先产生的作用 间接作用：药物直接作用引发的其他作用

诊断学试题(人卫版第九版)

体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，属于哪种热型（B） A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.波形热 E.回归热 正常成人心尖搏动位置（E） A.第5肋间，左锁骨中线内侧1.0~1.5cm B.第4肋间，左锁骨中线内侧1.0~1.5cm C.第5肋间，左锁骨中线外侧0.5~1.0cm D.第5肋间，右锁骨中线内侧0.5~1.0cm E.第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm 下列哪种疾病属于血小板破坏过多（C） A.再生障碍性贫血 B.弥散性血管内凝血 C.特发性血小板减少性紫癜 D.再生障碍性贫血 E.白血病 关于肾源性水肿，说法不正确的是（） A.从眼睑、颜面开始而延及全身 B.从足部开始，向上延及全身 C.可见于各种肾炎和肾病。 D.主要是肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，引起的水肿 E.常伴尿常规、高血压及肾功能损害 下列问诊内容正确的是（D） A、你心前区痛反射到左肩吗 B、你右上腹痛反射到右肩痛吗 C、解大便有里急后重吗 D、你觉得最主要的是哪里不适 E、腰痛时反射到大腿内侧痛吗

在心脏结构和位置正常的情况下，下列关于心脏各瓣膜听诊区的描述不正确的是（D） A.二尖瓣听诊区位于心尖搏动最强点 B.肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间 C.主动脉瓣听诊区位于胸骨右缘第二肋间 D.主动脉第二听诊区位于胸骨右缘第3肋间 E.三尖瓣听诊区位于胸骨左缘第4、5肋间 关于血压的描述不正确的是（A） A.一天3次测血压值达到或超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即认为有高血压 B.正常成人血压＜120/80mmHg C.正常双侧上肢血压差别达5~10mmHg D.正常下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg E.脉压≥60mmHg，见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化 腹部九区分法，不正确的是（B） A.肝右叶、胆囊、结肠肝曲位于右上腹部 B.盲肠、阑尾、回肠末端、右侧精索、右肾位于右下腹 C.胃、肝左叶、胰头、胰体位于上腹部 D.乙状结肠、输尿管、充盈的膀胱位于下腹部 E.脾、胰尾、左肾位于左上腹部 常见典型异常步态，不正确的是（D） A.慌张步态可见于帕金森病病人 B.醉酒步态可见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 C.共济失调性步态可见于脊髓病变病人 D.蹒跚步态可见于腓总神经麻痹 E.剪刀步态可见于脑性瘫痪与截瘫病人 下列各种神经反射，对应的反射中枢不正确的是（C） A.肱二头肌反射：颈髓5~6节 B.肱三头肌反射：颈髓6~7节 C.中腹壁反射：胸髓7~8节 D.膝反射：腰髓2~4节