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脓毒血症的实验室诊断-2013

脓毒症相关实验室检查
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012 ----指南解读
重庆医科大学第一附属院感染病科教育部感染病重点学科传染病寄生虫病研究所
黄文祥

常见感染病死亡率
? 鼠疫：８%； ? 霍乱：1%; ? 甲型H1N1流感：1.24% ? SARS：7～10%; ? 人猪链球菌病：18.6%； ? 脓毒症：30% ? 禽流感：50～70%（66%）; ? 埃博拉病毒出血热：70% ? 肝衰竭：﹥70%

提
? 什么是脓毒血症？
纲
? 脓毒血症诊断相关检查进展
? 脓毒血症治疗相关检查

一、脓毒症/败血症定义

Major Events in Sepsis Research in the 21st Century?
rhAPC, human genome
21st century
ven t dia ilato lys r is
Bl oo tx d 60 se6 ps is
ste roi d s
PC N su lf a
2001 2007
DN A
Ab IL-1 PRR TLR4 m TNF
19 1 1 2
91 4
Wo u car nd e Inn ate im m. An t LP ibod y S 19 92
1907
20th Century
1928 1947 1952 Hand washing
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1975
1981
19th Century
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AD 6000 BC
541
1269 1346
1680 1796
m
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19 98
2000

传统感染病学定义
? 菌血症（Bacteremia ）：炎症病灶的细菌经血管或淋巴管侵入血流，从
血流中可查到细菌，但无全身感染中毒症状。
? 毒血症（Toxaemia）：是指大量毒素进入血液循环而出现症状,病原
菌一般仍停留在局部感染处，并不侵入血液循环。
? 败血症（Septicemia ）：是指病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁
殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。
? Sepsis syndrome：脓毒综合症 ? 脓毒血症（Pyemia）：由化脓菌引起的败血症进一步发展，细菌随血
流到达全身，在肺、肾、肝、脑等处发生多发性脓肿。
? 感染性休克（Septic shock ）：败血症+休克 ? 血流感染（Blood Stream Infections, BSIs ）：包括菌血症和败血症

Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock-2012
?SSC治疗指南，2004年第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic https://www.wendangku.net/doc/8b7525909.html,M,2004,32(3):858-873 ?2008年(第二版)，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic https://www.wendangku.net/doc/8b7525909.html,M,2008,36(1):296-327. ?2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新，26个国际学术组织（原先是16个），65 名国际专家；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。

Definition - SIRS
z 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。该概念首先于1985 年由Coris提出, 1991年8月美国ACCP/ SCCM 提出了SIRS 的诊断标准。 z 具备了以下各项中的2项或2项以上, SIRS 即可成立:
① 体温> 38℃或< 36℃; ② 心率> 90次/min; ③ 呼吸频率> 20 次/min 或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<4.27kPa (32mmHg); ④ 外周血白细胞计数> 12×109/L 或< 4×109/L 或未成熟粒细胞>10%。
高度的敏感性和极低的特异性

Relationship between SIRS and MODS
损伤诱发机体的SIRS，机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些细胞因子的正常控制，形成一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

Definitions (ACCP/SCCM)
? Sepsis: （感染综合征？脓毒症？脓毒（血）症？？）
“怀疑”或“明确”感染 + > 2 SIRS 标准.
? Severe Sepsis（全身重症感染综合征？重症脓毒症？） ? Sepsis + > 1 器官衰竭. ? MODS. ? Septic Shock： Sepsis + 休克.

Relationship Between Sepsis and SIRS
BACTEREMIA
TRAUMA
INFECTION
SEPSIS SEPSIS
Severe Sepsis
SIRS
BURNS
PANCREATITIS

导管相关性血流感染
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.CDC
?
The definitions are designed for the purposes of infection surveillance; not diagnosis. They are not designed to identify all infections but are designed to flag problem areas requiring further detailed investigation. Comparison of infection rates between institutions is not recommended. They should be used for the purposes of implementing appropriate interventions to improve the quality of care; not for external benchmarking. These definitions exclude neonates and neonatal intensive care units. Surveillance of neonatal sepsis should be carried out using a stand-alone neonatal infection surveillance program.
?
?
《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政
发〔2010〕187号

导管相关血流感染的定义
? 导管相关血流感染（简称CRBSI）：
?
是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

脓毒症的发展
感染/外伤
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Systemic Inflammatory Response Syndrome
（满足以下2个或以上条件）
严重脓毒血症脓毒血症/败血症脓毒血症，并伴有至少1个以 SIRS+感染
上器官出现功能障碍
－心血管系统－肾脏－肝脏－中枢神经系统
CNS
Respiratory Cardiovasc ular
全身炎症反应综合征脓毒症是一种进行性的疾病 !
> 38℃ or < 36 ℃ > 90/min
－呼吸系统
体温心率
脓毒性休克
严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压
呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 <32 Torr, 4.3kPa) 白细胞计数 > 12,000 or < 4,000/mm3 or > 10% 未成熟中性白细胞
Kidney
Hematologi cal
Liver
Chest 1992; 101: 1644-55

脓毒血症的危害

Epidemiology : Mortality rate（US）

A Growing Healthcare Challenge
Today
1,800,000 1,600,000 1,400,000
Future
600,000 500,000
Sepsis Cases
>750,000 例严重败血症/年*
1,200,000 1,000,000
400,000
300,000 800,000 600,000 400,000 100,000 200,000 200,000
2001
2025
2050
Year *Angus DC. Crit Care Med. 2001 .
Total US Population/1,000
Severe Sepsis Cases US Population

流行病学:感染部位

病原学
常见致病菌
肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae) 医院外脓毒症金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)
G+细菌
医院内脓毒症金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus ) 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 肠球菌(enterococcus) 假单孢菌克雷伯杆菌不动杆菌
大肠杆菌
G-细菌(常见)
其他肠杆菌科细菌
厌氧菌: 脆弱类杆菌消化链球菌真菌
白色念珠菌(Candida albicans) 曲菌(Aspergillus) 毛霉菌(Mucoraceae)

病原学
病原菌变迁
青霉素使用前: G+ > G50年代：青霉素应用,金葡菌替代了链球菌 G+↓, G-↑ 70-80年代初中期：耐金葡菌酶新型青霉素及一代头孢应用，G-杆菌为主要病原菌 80年代后期：3代头孢菌素氟喹诺酮类应用，G- ↓ G+↑, 抗菌药物滥用,耐药菌株(MRSA)败血症 ↑ 条件致病菌(表皮葡萄球菌克雷伯杆菌不动杆菌) ↑ 真菌败血症↑(免疫抑制剂 L型败血症出现肿瘤化疗药物和广谱抗生素的广泛使用)

脓毒血症的实验室诊断-2013

提
? 什么是脓毒血症？
纲
? 脓毒血症诊断相关检查进展
? 脓毒血症治疗相关检查

一、脓毒症/败血症定义

脓毒血症

脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 A.早期复苏 1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。 2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。 3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。 B.脓毒症筛查以及质量提高 C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。 D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的 E.感染源的控制 F.液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。 2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。 G.血管活性药物的使用 1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。 2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型