急性肝损伤

急性肝损害

入院记录

主诉：乏力、纳差、尿黄10天

现病史：该患者入院前10天无明显诱因出现乏力、纳差、纳差、恶心、上腹部饱胀感优以饭后加重、随之出现小便色泽加深如浓茶、且无呕吐、发热、头痛、头晕、肝区不适等，于当地未予诊治，近几日上述症状不见好转，为求诊治今日来我院，经查体及化验显示肝功能异常，两对半各项均为阴性，故拟急性肝损害收入我科住院治疗。患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。

既往史：否认药物过敏史及患有急慢性病史及肝炎病史

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

婚育史：

家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。

以上病情属实，病人或其代理人忆阅，签字为证：

体格检查

体温：36 ℃脉搏：70 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80 mmHg

一般情况：发育：正常营养：良好体位：自动意识：清楚合作程度：合作

神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。双侧膝跟腱反射存在，双下肢无浮肿，Babinski征(-)

专科情况：神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性下肢无浮肿。

辅助检查：

2010.8.23 肝功能ALT135U/L

2010.8.24两对半各项均未见异常

初步诊断:急性肝损害

首程

一、病例特点：

1．流行病学情况:否认药物过敏史及患有急慢性及肝炎病史

2.现病史摘要：该患者入院前10天无明显诱因出现乏力、纳差、纳差、恶心、上腹部饱胀感优以饭后加重、随之出现小便色泽加深如浓茶、且无呕吐、发热、头痛、头晕、肝区不适等，于当地未予诊治，近几日上述症状不见好转，为求诊治今日来我院，经查体及化验显示肝功能异常，两对半各项均为阴性，故拟急性肝损害收入我科住院治疗。患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。 3．查体： T36.2℃、P 7次/分、R 18次/分、BP120/80 mmHg, 神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一

致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。双侧膝跟腱反射存在，双下肢无浮肿，Babinski征(-),

4．化验及辅助检查：化验及辅助检查：2010.8.30 .肝功能：ALP:135U/L .余各项未见明显异常

2010.7.30.两对半各项均为阴性

二、拟诊讨论：

1急性肝损害：该患者发病急，主要表现为消化道症状，并随全身乏力及小便色泽加深等不适，化验检查肝功能异常，两对半各项均阴性，进一步明确肝炎分型需待肝炎全项回报。 2药物性肝炎患者于发病前均有服用过对肝脏损害的药物史，肝脏损害程度与用药物剂量有关。停药后肝脏即恢复正常。该患者于发病前否认用过对肝脏损害的药物史。

三、初步诊断:1.急性肝损害

四、诊疗计划：

1、检查项目：完善各项辅助检查，包括：血常规，尿常规，便常规，心电图，生化全项，肝炎全项及腹部B超等。

2、诊疗计划：嘱患者绝对卧床休息，给予保肝、护肝、降黄及对症治疗。

病程记录

2010-09-02 08:36 姜希存科主任查房记录

患者以乏力、纳差、尿黄10天，以急性肝损害收入院第2天，患者进食水较前略增多，未诉恶心呕吐，查体：神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿.今日跟随姜希存主任查房，主任经系统查体及详细阅读病历后，特分析病情如下：该患者发病急以消化道症状为主要表现，并随小便色泽加深，及周身乏力等不适。化验检查，肝功能异常，综上考虑主任表示同意目前的诊断及治疗方案，具体肝炎分型有待肝炎全项回报后明确。

2010-09-03 08:52

患者未诉不适。查体：BP120/85mmHg、神志清楚，精神尚好、皮肤及巩膜未见黄染、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，肝脾于肋下未及，双下肢不肿。现各项检查均未回报，治疗无变化，继续巩固治疗。

2010-09-04 09:17

患者未诉不适。查体：BP120/80mmHg、神志清楚，精神尚好、皮肤及巩膜未见黄染、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，肝脾于肋下未及，双下肢不肿。治疗无变化，继续巩固。

脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗研究进展

好的可行性和依从性%极易被患者所接受%因此%广泛应用于临床&本研究也发现%在对两组患者术前及术后的Z D '>Z D D 'Z e D 指标值的检测中%其结果差异均无统计学意义"=g &:&*#&两组患者术后出血情况比较%差异也无统计学意义"=g &:&*#&而利伐沙班组的各项指标值甚至更优于低分子肝素钙组%虽然两组患者术后均有伤口渗血及血肿发生%但是%通过临床观察%我们认为这可能与术中置管深度和术后患者活动福度有一定关系%在今后的护理工作中应注重给予合理的宣教和正确指导%严密观察%减少并发症的发生%提高患者的生活质量& 综上所述%口服利伐沙班在预防下肢股骨骨折术后d [D 的治疗中%具有与低分子肝素钙同样的临床效果%且由于其在使用过程中不增加出血风险%具有良好的安全性%可经口服长期用药%不需要其他监测治疗%患者更愿意接受%依从性更好%值得在临床上推广应用& 参考文献 #!丁!洪%何应英%等5髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓 的疗效及安全性分析(O )5海南医学%) %)*"#$#!#'#%+#'#"5)!靖光武%叶树楠%杨述华5 髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较(O )5中国组织工程研究与临床康复%)&##%#*"))#!9&)"+9&$#5 $!顾广玉%王家骐5低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应 用(O )5国际骨科学杂志%)&#&%$#"$#!#%%+#%"5 9!王!利%袁!宏%哈巴西*卡肯%等5 例伐沙班在人工关节置换术后深静脉血栓预防中的应用研究(O )5新疆医科大学学报%)&#*%$"""#!''#+''*5 *!梁树军5利伐沙班预防骨科下肢大型手术术后深静脉血栓9%例 (O )5中国药业%)&#*%)9"##!2$+295 %!刘!达%屈!波%龚!凯%等5 利伐沙班预防股骨粗隆间骨折术后d [D 的研究(O )5实用骨科杂志%)&#$%#'"*#!$')+$'*52!农!林5 利伐沙班预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓的临床分析(O )5中国卫生产业%)&##%""$*#!%$+%95 "!刁华海%陈建伟%徐!杰%等5髋关节置换术围手术期心脑血管事 件相关性研究(O )5安徽医药%)&#$%#2"%#!#&#"+#&#'5'!翁习生5中华医学会骨科学分会(O )5中华骨科杂志%)&&9%)9 "#&#!%+25 #&!张!晖%王!东%孙海钰%等5 髋关节置换后应用例伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析(O )5中国组织工程研究%)&#$%#2"$&#!*99&+*99*5 ##!Z I K Q R7K C ,5k /6E 7K b /0CH0R0E 7K B -CI M/CE 067/J F1/CE B L 7K B I 67C?/K G H/I .7B E /B 0B (O )5\/.7B E /B I 717J 0I %)&&'%)'"$#!)%&+)%25#)!周荣荣%万!钧5 新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症中的应用(O )5中国医刊%)&#%%*#"9#!#2+)#5 收稿日期!)+##+&% 本文编辑!韦所苏 !! 摘要 !脓毒症合并肝损伤是临床较常见的急危重症之一%是脓毒症导致多器官功能障碍的表现形式之一%尽早发现并给予干预和治疗%将可以有效减少住院时间和改善患者的预后&早期诊断'早期给予干预和治疗%在脓毒症合并肝损伤患者中显得尤为重要&然而如何早期诊断'早期治疗脓毒症合并肝损伤是临床医师经常面临的问题&该文就脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗进展作一综述& !! 关键词 !脓毒症$!肝损伤$!肝功能 !! 中图分类号 !=%$#:)! 文献标识码 !>! 文章编号 !#%29+$"&% )&#" &$+&)'9+&*!!?70 #&5$'%'@A 50B B C5#%29+$"&%5)&#"5&$5)" :/-/+.(9E .&,./--*'$*+,'&-*-+'$"./+"0/'"&1)*7/.*'6#.%*'-/E -*-29E ##*'(%%E "#A <0'(,(+'(2304+5-,60'-&7C 5*-*H +1C +50.0K*H *'0%-<0I *58-"77*1*+-0K ?&84*-+1&7C <*'+.0K*H +1E '*G 058*-;%9<0';+'(##&&&#%C <*'+ * 9')*W H0CI B I O 7FK C/17L X I MW 10C06/1V I ?060CI %V /K 6H )&#"%[71F.I ##%X F.RI K $!!

2012年浙江省执业药师继续教育药物性肝损伤防治要点与难点试题答案

药物性肝损伤防治要点与难点试题答案 一.单选题 1.我国对急性药物性肝损伤的时间界限是肝功能异常持续时间不超过？ A. 1周 B. 1月 C. 3个月 D. 6个月 请选择D 2.药物性肝损伤不会导致下列哪种疾病或并发症？ A.肝衰竭 B.慢性肝炎 C.肝脓肿 D.自身免疫性肝炎 请选择C 3.药物性肝炎所致急性肝内胆汁淤积主要症状： A.黄疸和皮肤瘙痒 B.黄疸和肝酶升高 C.皮肤瘙痒和肝酶升高 D.消化道症状和黄疸 请选择A 4.急性肝细胞性DILI的特点：

A. ALT/ALP>5 B. ALP>5 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择A 5.胆汁淤积型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择B 6.混合型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择C 7.长期应该肾上腺皮质激素可导致的DILI类型： A.急性肝损伤，胆汁淤积 B.慢性DILI,胆汁淤积 C.慢性DILI，脂肪肝

D.慢性DILI,自身免疫性肝炎 请选择C 8.据有关研究资料，在我国急性肝炎中约有多少比例是由DILI导致？ A.5% B.10% C.15% D.20% 请选择B 9.导致DILI的前4类药物，根据发生率从高到低依次为： A.抗结核药，抗肿瘤药，中草药，解热镇痛药 B.抗结核药，中草药，解热镇痛药，抗肿瘤药 C.抗肿瘤药，抗结核药，中草药，解热镇痛药 D.抗结核药，中草药，抗肿瘤药，解热镇痛药 请选择D 10.下列说法不正确的有: A.大多不可预见 B.过敏性药物肝病与剂量无关 C.肥胖人群更易发病 D.停药2周后，转氨酶可恢复正常 请选择D 11.药物过敏反应导致的DILI常在服药多久出现肝功能障碍？

急性肝损伤模型的研究进展

急性肝损伤模型的研究进展 作者：刘彦双朱淑霞王永利作者单位：050200 河北省石家庄市卫生学校（刘彦双）;河北武警总队医院（朱淑霞）;河北医科大学药理教研室（王永利） 【关键词】急性肝损伤 肝损伤实验动物模型的复制是进行防治肝损伤药物研究的前提。目前，肝损伤动物模型的复制主要有生物性、免疫性、化学性等方法，生物学方法要求实验条件高且费用昂贵，限制了应用。免疫方法是造成免疫肝损伤，主要用于通过免疫机制而抗肝损伤的药物研究。化学方法则是通过化学性肝毒物质，如四氯化碳、氨基半乳糖、硫代乙酰胺、黄曲霉素等致肝损伤。在我国卫生部颁布的《中药药理实验指导原则》中明确指定应用四氯化碳和氨基半乳糖肝损伤动物模型进行保肝降酶新药的药理实验，应用四氯化碳和氨基半乳糖复制肝损伤动物模型，条件要求低，技术易于掌握，可靠性强，重复性好，是其他任何肝损伤模型无法比拟的，故目前研究抗肝损伤新药常采用四氯化碳和氨基半乳糖复制动物模型。 1 化学性肝损伤动物模型 1.1 四氯化碳性肝损伤四氯化碳（CCl4 ）溶于精致植物油，配制0.1%浓度，按10ml.kg小鼠腹腔注射，12～24h后处死动物。测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红质（TB）、总蛋白（TP）、白蛋白（A）、，肝匀浆脂质过氧化物（LPD）或丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）或还原性谷胱甘肽（GSH）等反映肝功能及脂质过氧化的指标，并进行组织病理学检查。 关于CCl 4 肝毒的作用机制，存在多种假设，但都一致公认，自由基的形成及引发的链式过氧化反应是其主要机制。CCl 4在体内可经肝微粒体细胞色素P450 代谢激活，生成两个活性自由基（CCl 3 O 2 和Cl）及一系列氧活性物，可与肝细胞质膜或亚细胞结构的膜脂质发生过氧化反应，膜磷脂大量降解，从而破坏细胞膜结构完整性，引起膜通透性增加，最终导致肝细胞死亡［1］。另外，CCl 4 的代谢产物能迅速与细胞成分如胞内脂质、蛋白、核脂质、核蛋白和DNA等多种大分子发生不可逆的共价结合而导致细胞死亡，特别是当自由基作用于DNA时，损伤核糖和碱基，使核酸直接破坏引起DNA链的断裂或DNA 链与蛋白间交联，影响其信息传递功能以及转录和复制特性。在CCl 4 代谢产物引起的脂质过氧化物和共价结合的双重作用下，导致膜脂质流动性降低、钙泵抑制、谷胱甘肽活性抑制、肝微粒和线粒体功能丧失、肝细胞内钙稳态失调及代谢紊乱，引起肝细胞损伤加剧［2］。 1.2 D-氨基半乳糖性肝损伤用生理盐水配制成100g.L的D-氨基半乳糖 （D-galactosanine，D-GalN）溶液，大鼠或小鼠腹腔注射600～900mg.kg，造成急性肝损伤模型，染毒24-48h后处死动物，检查肝功能、病理及脂质过氧化指标［3，4］。Keppler 首先于1968年应用D-GaLN制备大鼠肝损伤模型。D-GaLN在肝细胞内代谢，首先与尿苷酸（UDP）结合成尿苷二磷酸半乳糖（LIDP-GalN），并在肝细胞内聚集，由于这种结合的速度大大超过尿苷酸的生物合成速度，致使尿苷酸耗竭，进而导致依赖其进行生物合成的核酸、糖蛋白和糖脂等物质减少，限制了细胞器的再生及酶的生成和补充，使细胞器受损，肝细胞的结构和功能均出现异常，甚至死亡。另外D-GaLN还可以引起肝细胞内Ca 2+ 增多，

急性肝损伤药学干预监护路径.pdf

【摘要】目的探讨临床药师对药物性肝损伤患者的监护路径。方法临床药师参与1例脑挫伤患者致急性肝损伤的诊治过程，参与并有效干预患者药物治疗过程。结果患者肝功能恢复正常，临床药师对药源性肝损伤诊断和药物治疗有了进一步的认识。结论临床药师发挥自身优势，可减少同类药源性损害的发生。 【关键词】药学干预；依达拉奉；药物性肝损伤；监护路径 依达拉奉作为新型自由基清除剂，可通过抑制血管内皮细胞损伤及改善神经损伤而发挥神经保护作用，是目前临床研究证实唯一有效的自由基清除剂。因其作用机制不是通过纤溶作用，故可用于治疗具有出血倾向的脑栓塞和脑血栓[1]。药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[2]。本文通过1例硬膜下血肿患者使用依达拉奉适应状况及药物不良反应关联性给予评价，探索循证建立标准化药学监护路径及方案，充分发挥临床药师指导合理用药的作用。 1临床资料 病历简介：患者女性，67岁，因外伤致头痛、头晕23h于2018年11月3日入院。CT提示颅内挫伤出血，予以止血、营养神经输液治疗，患者头痛无好转，复查头颅CT示“挫伤伴血肿较前变化不大”，提示病情无进展变化。查体 ：BP：137/75mmHg；GCS：14分，辅助检查：头颅CT：双侧额叶脑挫伤伴血肿形成，周围水肿，右额颞部少许硬膜下血肿，右顶少许硬膜下血肿，左颞部少许硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血，左侧顶骨骨折，枕骨骨折。患者主诉无高血压、糖尿病、心脏病及肝肾病史。11月3日，纤维蛋白原降解产物45.71mg/L↑，D-二聚体3.048mg/L↑，嗜酸性粒细胞0.01↓，总胆红素（TBiL）9.75μmol/L。入院为了减轻脑水肿，予以依达拉奉及预防消化道出血药奥美拉唑。11月8日，患者GCS14分，生命体征正常，诉头痛；复查头颅CT示额叶挫伤血肿较前无增加，水肿加重。11月12日，患者意识障碍同前，瞳孔光反应正常，额叶挫伤、血肿。双侧额叶血肿较前吸收，周围水肿较前片稍明显。右颞顶部少量硬膜下血肿较前片已吸收，蛛网膜下腔少许较前明显吸收。ALT304IU/L↑，AST150IU/L↑，TBiL21.57μmol/L。予以停用可疑药物、保肝药物应用。患者出现乏力、食欲减退、厌油、肝区肿胀及上腹部不适等消化道症状。11月17日，患者意识清楚、回答切题，近两日输液门冬氨酸鸟氨酸时患者恶心呕吐、心慌，不能排除药物不良反应引起，予以停用后患者症状消失。TBiL7.13μmol/L。11月20日，患者生命体征平稳，复查生化转氨酶较前改善。11月23日，患者颅内血肿、水肿减轻，硬膜下积液增多，脱水药物减量。11月29日，药物减量，TBiL5.97μmol/L。12月4日，复查头颅CT示：双侧额叶脑挫伤伴血肿形成，双侧额叶血肿较前明显吸收好转。左侧额部及大脑镰旁少量硬膜下积液，较前变化不大。好转出院。入院诊断：双侧额叶脑挫伤，右额颞、右顶、左颞部急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧顶骨、枕骨骨折，枕顶部头皮挫伤。出院诊断：双侧额叶脑挫伤，右额颞、右顶、左颞部急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧顶骨、枕骨骨折，枕顶部头皮挫伤。 2分析与干预 2.1药物性肝损伤的判定及评估。患者双侧额叶脑挫伤，主诉无高血压、糖尿病、心脏病及肝肾史。入院前肝功能示正常范围。血清ALT、ALP、GCT和TBiL改变是判断肝功能损伤的主要实验室指标。DILI的临床表现没有特异性，差异较大，可表现为肝脏生化指标升高但无明显症状，或伴随过敏现象，如发热、皮疹症状、外周血嗜酸性粒细胞升高。临床表现及分型DILI可分为急性和慢性两大类，其中急性DILI是最常见的发病形式，占90%以上，多发生在用药后 5～90d[3]。根据受损的靶细胞，将急性DILI分为3型：①肝细胞损伤型：临床表现类似病毒性肝炎，ALT＞2倍正常上限或R≥5，R＝ALT/ALP；②胆汁淤积型：主要表现为黄疸和瘙痒，ALP＞2倍正常上限或R≥2；③混合型：临床和病理兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT和ALP均＞2倍正常上限，且R介于2～5之间[4]。国际上专家推荐用因果关系评估来诊断DILI，临床上进行DILI诊断时首选RUCAM评分表。国际上通用的诺氏不良反应评估法，因DILI自身特点及特殊性不再适用[5]。此模式也解决了临床评估不能明确量化的问题。RUCAM对3种DILI模式的因果关系进行评估，这3种DILI模式的区分临床上通常根据血清ALT、ALP和R值进行断。计算R值所需的ALT和ALP以初诊时的测定值为准；若已采用糖皮质激素、熊去氧胆酸及其他降酶保肝药物治疗，则R值的计算和意义不再准确。本例患者评估前未使用上面药物。RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级。极可能＞8分；很可能6～8分；可能3～5分，不太可能：l～2分；可排除≤O分[6]。对该病例进行量化评估，根据其7条评判参数逐一打分[2]，该病例从初次服用可疑药物至出现肝功能异常，时间为10d（得2分）；停药后10d内AKP下降≥50%ULN（得2分）；年龄≥55岁（得1分）；有合并用药且时间具有提示性（扣1分）；完全排除各类肝炎、胆道梗阻、新近发生过低血压以及排除巨细胞等病毒感染（得2分）；肝损伤反应已在产品介绍中标明（得2分）；再用药反应（0分）。总分为8分。最后诊断结果为：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM8分（很可能），严重程度2级；临床药师判断很可能为依达拉奉引起的药物性肝损伤。临床药师循证查找文献：急性药物性肝损伤患者中，以肝细胞型急性药物性肝损伤最多见，胆汁淤积型和混合型少见。胆汁淤积型和混合型相比，肝细胞型的RUCAM评分为“极可能”和“很可能”两个级别的诊断例数较多[7]。2.2药学监护。2.2.1依达拉奉的药学干预。药源性因素：临床药师药学查房时，患者否认既往病史和用药史，也否认自发病来在入院前曾服用药物，另外肝功能指标异常发生在入院第10天，初入院时肝功能各项指标均正常，因此主要考虑院内治疗药物对肝功能造成的影响。循证文献报道及说明书，有超过1100种药物可能引起DILI。如心血管用药，钙离子拮抗剂、蛇毒抗栓酶、依达拉奉

严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策1

严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略 钱何布1郑志群1林兆奋2许永华2 1 江苏省吴江市第一人民医院ＩＣＵ，江苏吴江215200，2上海第二军医大学长征医院急救科摘要目的：探讨严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略。方法：回顾分析2003年4月～2004年10月间收治的102例严重创伤患者的临床资料，对可能与急性肝功能损害相关的10项因素进行统计分析，以确定其高危因素，并探讨其防治方法。结果：本组102例中并发急性肝功能损害45例，住院期间死亡27例（死亡率26．5%）；其中肝功能损害组死亡20例（死亡率44．4%）明显高于无肝损组死亡7例（死亡率12．3%）。创伤评分（TS），低血压，低血氧，严重感染及大量输血和急性肝功能损害密切相关。结论：创伤评分（TS）≤12分，低血压，低血氧，严重感染及大量输血是急性肝功能损害的高危因素；早期发现并采取综合防治措施，有利于改善预后。 关键词创伤急性肝功能损害急性肝衰竭治疗 The risk factors and treatment strategy of acute hepatic injury after severe trauma QIAN He-bu,ZHENG Zhi-qun,LIN Zhao-feng，XU Yong-hua . Department of ICU, Wujiang First Hospital ,Wujiang Jiangsu 215200 ［Abstract］Objiective: To investigate the high risk factors and treatment strategy of acute hepatic injury after severe trauma. Methods: The clinical data of 102 cases of severe injury during April 2003 to October 2004 were analyzed retrospectively,10 risk factors were chosen. Results:In all of 102 cases ,27 cases died during the hospital stay(the mortality 26.5%),20 cases died in 45 cases with acute hepatic injury (the mortality 44.4%), 7 cases died in 57 cases without hepatic injury(the mortality 12.3%). The study showed a significant relation to trauma score, lower blood pressure, lower blood oxygen, severe infection and large quantity blood transfusion(≥2000ml/24hours) .Conclusion: Lower trauma score, lower blood pressure, lower blood oxygen, severe infection and large quantity blood transfusion may be risk factors to acute hepatic injury after severe trauma. Early diagnosis and combined treatment strategy can improve the prognosis. Key Words Traum a Acute hepatic injury Acute hepatic failure Treatment 严重创伤尤其是多发伤，常常合并全身多脏器损害，其中肝功能损害较常见，它不

慢加急性肝衰竭

慢加急性肝衰竭 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

慢加急性肝衰竭护理 一、护理评估 （一）一般资料及病史摘要 冯达春，男，50岁于2017-08-16 16:09入院，入院诊断：1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石5、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。入院原因：反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿1+年，再发加重4天。1+年前，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降，由病前150-200g/餐降至约100g/餐，腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿，无畏寒、发热，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。患者遂于当地医院住院治疗，经检查考虑酒精性肝硬化，予以保肝、利尿等对症治疗。经治疗，患者上述症状缓解后出院。此后患者上述症状反复，多次于当地医院门诊就诊，予以保肝、利尿等治疗，经治疗上述症状稍有缓解。4天前，患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。自行服用保肝、利尿药物（具体不详）后，上述症状无明显缓解。1天前，患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。入院查肝功：ALT 27U/L，AST 73U/L，ALP

159U/L，GGT 27U/L，TBIL 306.5umol/L，IBIL 184.umol/L，DBIL 121.8umol/L，TBA 236.1umol/L。血常规：WBC 6.57*109/L，HB 80g/L，PLT 31*109/L。诊断为“酒精性肝硬化”，予以保肝、利尿等治疗。患者自觉症状无明显缓解，为求进一步诊疗，由龙泉驿中医院转院至我院，以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院。既往史：无。过敏史：无。个人史：有长期大量饮酒史。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。 （二）体格检查及实验室辅助检查 T：36.4℃ P：81次/分 R：20次/分 BP：121/68次/分。查体：发育正常,营养中等，体型适中，自主体位，正常步态，慢性病容，表情自如，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜轻度黄染。腹膨隆，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下、剑下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，扑击征阴性。头颅大小正常，左侧乳突后方可见大小约5*4cm的包块，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。耳廓畸形，双侧乳突无压痛。左侧颈部可见大小约3*6cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。右侧颈部可见大小约1*2cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动

2015_年最新版《药物性肝损伤诊治指南》

「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。 近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。下面就为大家总结一下本指南的要点。 流行病学 1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。 2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。 DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义 指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。 发病机制 发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。

急性肝功能障碍

急性功能障碍 定义：是由于药物、感染、中毒等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞器功能严重障 碍导致的临床综合征。 病因：1：嗜肝病毒感染：肝炎病毒（乙、丙、丁型肝炎病毒为主）。非肝炎病毒以巨细胞病毒、EB病毒和单纯疱疹病毒引起的肝炎常见。 2：损肝药物：抗结核药物、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药。 3：毒物中毒：如：毒菌、四氯化碳、磷等。 4：代谢异常：如肝豆状核变性、Reye综合症、妊娠期脂肪肝等。 5：急性缺氧性改变：肝脏血流量急剧减少并且不能及时纠正可导致急性肝衰竭，常见于：低血容量性休克、心肌梗死、心包填塞、肺栓塞等。 6：血管因素：包括门静脉栓塞、布加氏综合征、静脉闭塞性疾病及缺血性肝炎等。 7：其他：重症感染、转移性肝癌、，过高温及过低温。 临床表现： 1：全身症状：体质极度虚弱、全是情况极差、高度乏力、发热等。 2：消化道症状及体征：恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆、肠麻痹、浓茶色尿、黄疸进行性加重，肝功能异常、肝脏进行性缩小、转氨酶明显升高、胆酶分离。 3：凝血机制异常：出血部位发生在口腔、消化道、颅内、往往发展到DIC。 4：肝性脑病：肝性脑病是指肝病进行性发展、肝功能严重减退、毒性代谢产物在血液循环内堆积所引起意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍等。 5：肝肾综合征：尿量减少、低钠尿、高渗尿。 6：心脏及循环系统改变：心悸、气促、胸闷。顽固性低血压及休克。 7：呼吸衰竭：可能出现肺水肿、呼吸衰竭以I型呼吸衰竭为主。 8：电解质及酸碱平衡失衡：常见低氯性碱中毒、肝性脑病出现呼吸性酸中毒。肾功能不全是出现代谢性酸中毒。 9感染：常见感染为原发性腹膜炎、胆系感染、胆道、呼吸道及泌尿系感染。 诊断： 1：病史采集：仔细追问有无服用药物、毒物史及可能暴露及病毒感染的危险因素。 2：体格检查：仔细评估患者意识状态、并注意其是否具有慢性肝病体征。 3：实验室检查：包括病因学和评价急性肝功能障碍严重程度指标，检测血凝、常规生化指标、动脉血气分析，血细胞计数、病毒性肝炎血清标记物。 治疗： 1：一般措施：密切观察患者神志状态、血压、尿量、常规给与H2受体拮抗剂及预防应激性溃疡。 2：肝性脑病和脑水肿：控制颅内压、降低血氨水平等 3：感染问题：可考虑预防性应用抗生素、及时行细菌、真菌培养密切检测感染的发生。4：凝血功能障碍：凝血因子补充、血小板输注。 5：消化道出血：预防性应用H2受体拮抗剂及硫糖铝。 6：血液动力学紊乱/肾衰竭：加强血液动力学监测、指导治疗、液体复苏以胶体为主、适当补充葡萄糖维持血糖在8-11mmol/L之间。保护肾脏、维持肾脏灌注压、如需血液进化治疗优先选择持续性肾脏替代治疗。 7：代谢紊乱：治疗基础疾病是纠正代谢紊乱的关键。 8：营养支持：早期给与肠内营养。

四氯化碳致急性肝损伤的原理

四氯化碳致急性肝损伤的原理及模型建立 一些肝毒索已经成功地应用于肝衰竭的诱导。目前常用的肝毒素主要有 D．Gal、醋氨酚、CCl4等。D．Gal肝损伤模型的病理改变与人类病毒性肝炎的 病理改变较为接近，肝外毒性不明显，剂量范围易控制，但有潜在的不可逆 性，同时因为D．Gal价格昂贵，大型动物猪或犬建立模型时所用剂量较大，重 复率并不十分理想，也无临床相关的药物中毒，所以限制了它在大型动物造模 方面的应用。CCl4是一种对肝细胞有严重毒性作用的化学物质。目前认为其导致肝损伤 的主要机制与四氯化碳自身和其自由基代谢产物有关，、CCl4在肝内经细胞色素 P450 2El代谢产生毒性代谢产物。CCl4自身的溶酶作用可导致肝细胞损伤， 但这仅限于高浓度的CCl4。CCl4的自由基导致肝损害的过程被认为是主要的机 制。榍文海等报道用杂种犬，将cache与等量花生油混合溶液，以0．9ml／kg一 次腹腔注射建立犬暴发性肝功能衰竭模型。结果，注射CCl4后犬里进行性肝功 能衰竭表现，第72 h血丙氨酸转氨酶、总胆红素、血氨明显升高，凝血酶原时 间延长，血糖降低，(均P<0．01)；脑电图检查出现异常波型。第7d病理检查显 示：肝细胞大片溶解坏死，网状支架大部分存在，肝细胞轻度增生。暴发性肝 功能衰竭形成率为93．0％。动物48～96h死亡率73．O％，14d内肝损害明显恢复。 动物一般表现，实验室及组织学检查表明，整个动物染毒过程，近似于人类的 急性暴发性肝功能衰竭过程。本模型具有以下特点：①动物受损后，经充分的 时间，可以恢复到用药前水平，模型具有可逆性；②受损动物以72h为死亡高 峰，第5d开始恢复，终点十分明确；③实验动物肝功能衰竭时间与死亡时间有 一定间隔，具有适用性和可控制性；④CCl4经济可行，注意保护，对实验人员 毒性不大，较为安全。 亚急性和慢性毒性：动物吸入400ppm，7小时/天，5天/周，173天，部分动物127天后勤部死亡，肝肾肿大，肝脂肪变性，肝硬化，肾小管上皮退行性病变。 Keywords: ?antioxidants; ?caspases; ?carbon tetrachloride; ?liver damage; ?chondroitin-4-sulphate; ?NF-κB; ?oxidative stress; ?free radicals Background and purpose:

急性胆囊炎肝功损害1000例

急性胆囊炎肝功损害1000例 1 资料及方法 1.1 一般资料：本组1 000例，男360例，女640例，年龄15-86岁，平均56.7岁。病因：胆囊结石920例（其中合并胆囊癌13例），胆囊黏膜隆起样病变55例，其他原因25例。胆绞痛发作至入院6小时-11天，平均2-8天；体温37℃以下105例，37.1-38℃532例，38.1-39℃320例，39.1℃以上43例；实验室检查：血WBC正常80例，（10-20）×109/L 850例，>20.1×109/L 70例；经院外抗炎及对症处理660例，未治疗340例；入院即明确诊断920例，延时诊断80例。 1.2 肝功检验及处理方法：入院即抽取静脉血化验肝功、生化、血尿常规；作B超、心电图，必要时作CT，怀疑肝外胆管结石时行胰十二指肠逆行造影以明确诊断。肝功检查以总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血浆白蛋白（ALB）正常值为参照。具备手术指征者应立即急诊手术，伴有高血压、糖尿病者，应尽可能地先行保守治疗，使伴随疾病基本正常后再行手术。合并心肺疾病需要测定、评估心肺功能，在消炎保肝的同时治疗心肺疾患。只要心肺功能耐受手术打击，就尽可能及早手术，术后继续保肝消炎，同时治疗伴随疾病，术后第二天、第四天复查肝功。 2 结果 本组1 000例患者，TBIL升高220例，AST升高600例，ALT升高920例，ALB降低200例。经保守治疗肝功能好转40例，无明显好转865例，肝功继续下降135例；入院急诊手术236例，延时手术680例，其中行腹腔镜胆囊切除术467例，开腹胆囊切除术449例；术后第二天、第四天复查肝功，情况分别为：TBIL下降110例（50.0%）、AST下降400例（66.6%）、ALT下降475例（52.0%）、ALB升高10例（5%）。本组无死亡病例，术中并发胆管损伤3例，胃壁损伤2例，术后胆漏2例，经相应处理后好转。 3 讨论 3.1 急性胆囊炎肝功能损害病理特点：急性胆囊炎是一种常见的临床急腹症，大多数病因是胆结石嵌顿于胆囊管或梗阻于壶腹部，少数是胆囊体折叠，颈部扭曲。其主要病理特点是胆囊胆汁排除受阻，胆囊壁血运障碍，继发细菌感染。其对肝功能损害的途径：一是直接波及肝组织，引起肝细胞功能障碍；二是通过肝外胆管上行引起肝脏感染。肝细胞、中性粒细胞及吞噬细胞受内毒素刺激后，诱导催生过多的一氧化碳，导致肝功能受损害。临床上于术中所见胆囊急性炎症，

急性药物性肝损伤意见

急性药物性肝损伤诊治建议(草案) 发表时间：2009-01-12 发表者：孙聪 (访问人次：117) 中华消化杂志2007年11月第27卷第11期Chin J Dig，November，2007，Vo1．27，No．11 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组 药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导 致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90 以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重点[1]，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险问题。根据国内13个地区16家大型综合医院多中心大宗病例统计，近5年来急性药物性肝损伤住院病例数有逐年增 加趋势。因此，有必要提出我国急性药物性肝损伤诊治意见，以期进一步规范和提高我国药物性肝病的临床诊治水平。 一、 急性药物性肝损伤的定义和分型急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起 的肝脏损害，病程一般在3个月以内_2]，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年[3“]。为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，建议采用国际共识意见[5]规定的统一术语“肝损伤”(1iver imury)。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AsT)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。由于不同药物导致急性肝损伤的靶位不同，采用国际共识意见的分类标准有助于识别某些已知药物肝毒性反应特点。根据用药后血清酶升高的特点，将药物相关性急性肝损伤分为3种类型[5]。①肝细胞性损伤(hepatocellular i~ury)：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT 升高至 少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍数比值≥5。②胆汁淤积性肝损伤(cholestatic liverinjury)：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤2。③混合性肝损伤：即血清ALT 和 ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。在药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏 血清检测情况是：①ALT水平升高超过正常范围上限的8～10倍，可明确肝脏实质细胞受到损伤[6]。②药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。③既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化通信作者：许建明，230022合肥，安徽医科大学第一附属医院 消化科(Email：xjml017@yahoo．eom．cn)?共识与指南?而导致的凝血功能障碍(凝血酶原时间国际标准化比值INR≥1．5)及任何程度的意识改变(肝性脑病)，则定义为急性肝功能衰竭(acute liver failure)[83，有紧急肝移植的指征。 二、急性药物性肝损伤临床分析线索及其诊断标准 (一)临床分析线索 急性药物性肝损伤没有特异的临床征象或标志，诊断的可信度主要取决于被评价病例的数据完整性及其证据支持力度。在急性药物性肝损伤诊断过程中，特别强调排除肝损 伤其他病因的鉴别诊断，强调收集详细的用药史及其肝损伤

肝功能损害的常见原因

肝功能损害的常见原因 肝脏其实是很脆弱的，很容易受到各种致病因子的损害。常见的导致肝脏损害的原因有以下几类： 第一，感染。在感染因素中最常见、也是大家最熟悉的就是各型肝炎病毒，包括甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，感染这些病毒后可以（也可以不）患相应的病毒性肝炎，其中甲、戊两型肝炎为急性肝炎，为粪-口途径传播，即通常所说的“病从口入”。 这两型肝炎很少转变为慢性，预后比较好。乙型和丙型肝炎是由肠道外途径传播的，以血液途径最多见。在我国，通过母婴垂直传播的乙型肝炎比例很高，可能超过所有慢性乙型肝炎病例的80%。另外，一些不良生活习惯，如多个性伴侣、静脉药瘾等不仅已经成为我国的社会问题，而且也是传播包括慢性乙型和丙性肝炎在内的多种感染病的重要因素。细菌感染、寄生虫感染等也会损害肝脏，但相对于病毒而言，要少得多。 第二，药物性肝炎。本病在近几年越来越受到重视，其主要原因是我们现在使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重，在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升。当然有些特殊疾病的治疗，如恶性肿瘤的化疗、器官移植后的抗排异治疗、抗结核治疗，等等，这些治疗药物目前还不能因为药物具有不良反应而不用，但要做到及早发现包括药物性肝炎在内的各种不良反应，并尽早治疗，我们更主张在可预测的情况下给予预防性的保肝药物。 第三，酒精性肝炎。笔者不敢对所谓酒文化妄加评论，但酗酒绝对是对自己的不负责任。酒精对肝脏的损害是很严重的，损害的后果包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化，不过酒精与肝癌的关系不是非常明显。 第四，自身免疫性肝炎。这种肝炎女性多见，可能是全身自身免疫性疾病的表现之一，也就是说，除了有肝损害外，还有其他器官的炎症。自身免疫性肝炎的症状轻重不一，关键是要获得正确的诊断，然后采取相应的治疗，因为部分病人是需要使用激素的，因此要慎重诊治。 第五，脂肪肝。这个问题在前面已经提过，不再赘述。但要说明一点，脂肪肝是可以预防和治疗的。 第六，其他原因。原发和继发的肝脏肿瘤、心功能不全导致肝脏淤血、某些先天性肝脏疾病、静脉高价营养等，都可以造成不同程度的肝损害，这些肝损害的早期表现往往是ALT （转氨酶）或胆红素的升高，不祛除病因，肝脏的损害会进一步加重，所以也是需要引起重视的。 比如：转氨酶代表肝功能；转氨酶升高就是肝炎；转氨酶正常表明肝功能正常，也是治疗肝病的追求目标；转氨酶水平正常而胆红素水平升高即“胆酶分离”；转氨酶异常就有传染性，病毒性肝炎病人转氨酶正常就没有传染性；转氨酶水平可以预测抗病毒疗效；血清转氨酶水平与肝细胞损害程度呈正比，等等，希望读者通过我的介绍能够对这些问题有一个正确的认识。

急性药物性肝损伤临床特点及预后分析

急性药物性肝损伤临床特点及预后分析 发表时间：2016-10-25T14:46:22.443Z 来源：《健康世界》2016年第19期作者：刘华芳 [导读] 需强调的是，就改善急性DILI患者的预后的策略而言，合理用药，密切临床监测，早期诊断治疗可能更有意义。河南省平舆县中医院门诊部西药房 463400 摘要：目的：分析急性药物性肝损伤的临床特点和影响预后的因素，以进一步提高临床医生对本病的认识。方法：收集某医院2010年1 月至2012年12月76例急性药物性肝损伤住院患者资料，对所用药物、既往病史、实验室检查结果、临床转归进行回顾性统计和分析。结果：引起急性药物性肝损伤常见三类药物依次为抗生素（42.1％）、中草药（23.7％）和感冒药（10.55％）。急性药物性肝损伤的临床类型以肝细胞型多见（51.3％），混合型次之（28.9％），胆汁淤积型相对较少（19.7％），其中，肝细胞型和混合型的重症肝损伤发生率 差异有显著性（P＝0.020），而肝细胞型和胆汁淤积型及混合型和胆汁淤积型的重症肝损伤发生率差异无显著性（P＝0.084 和P＝0.516）。此外，有慢性基础病的急性药物性肝损伤患者与无慢性基础病患者相比，其短期预后不良的发生率增加（P＝0.001）。结论：国内外各地区引起药物性肝损伤的药物谱并不一致。混合型药物性肝损伤较易发展为重症肝损伤。慢性基础疾病是影响药物性肝损伤患者短期临床预后的因素之一。 关键词：急性药物性；肝损伤；临床特点分析；预后分析 急性药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指使用药物后，由于药物本身或其代谢产物引起的肝脏损伤，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程可超过1年。在美国药物是引起急性肝衰竭的主要原因，而在我国急性DILI住院病例数亦有逐年增加趋势。本文仅就我院急性DILI的药物种类、急性DILI临床分型、慢性基础疾病与病情严重程度和预后的相关性进行分析探讨，以期进一步了解本病的临床特点和影响其临床转归的因素。 1资料与方法 1.1 病例选择通过收集医院2010年1月至2012年12月在本院住院治疗的以“药物性肝损伤”为第一诊断的病例，然后依据2007年中华医学会《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》中临床诊断标准重新确认诊断。 1.2 按药物引起肝损伤的靶位行临床分型分3型，肝细胞型：ALT/ALT正常上限＞2或R≥5；胆汁淤积型：ALP/ALP正常上限＞2和R≤2；混合型：ALT/ALT正常上限＞2、ALP/ALP正常上限＞2和2＜R＜5。 1.3 病情轻重判断重症急性DILI定义为极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深（血清总胆红素＞171μmol/L或每日上升＞17．1μmol/L）；有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）＜40％或INR≥1.5。 1.4 临床转归判断实际临床工作中，不少短期治疗效果不好的急性DILI患者往往会终止治疗，短期临床转归不良多提示患者最终临床转归不良和可能要承担高额医疗费用，对临床工作具有一定指导意义，故本组研究以1个月为时间点判断患者的短期临床转归。短期预后良好指患者发病后1个月内临床症状体征完全消失或明显好转，肝功能指标，包括ALT、AST、TBil恢复正常或下降至正常上限2倍以内。短期预后不良则包括发病后1个月内各项肝功能指标未达到预后良好的指标；治疗后病情恶化，家属要求自动出院者；死亡者。 1.5 统计学方法数据采用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计分析。连续变量用中位数和全距表示。分类资料采用计数绝对值和构成比表示，多组构成比的比较采用Kruskal-Wallis检验，多组构成比之间的两两比较采用Bonferroni法调整检验水准后进行单侧Fisher精确检验。P＜0．05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 患者一般情况共收集到93例临床第一诊断为急性DILI的患者资料，复核后符合诊断标准的76例，男37例，女39例，年龄3～86岁，平均（47．9±17．6）岁，中位年龄47.5岁，其中有基础慢性病患者29例，包括慢性肝病患者13例，糖尿病患者7例，类风湿性关节炎3例，系统性红斑狼疮1例，心功能不全患者3例，精神分裂症患者2例。 2.2 药物种类与病情轻重和临床转归的关系分析在本组研究中，明确可引起急性DILI的药物有23种，常见的3类药物依次为抗生素（共31例，占40.8％）、中草药（占2 3.7％）、和各种剂型感冒药（占10.5％）。死亡患者3例，1例与服用降糖药有关（具体药物不详），2例与服用中草药有关。按临床短期转归，短期预后不良病例占15.8％（12/76），其中4例由抗结核药引起，这其中3例有慢性基础病；3例由中药制剂引起，均有慢性基础病；2例与使用免疫抑制剂相关。按临床病情严重程度，重症急性DILI占17.1％（14/76），主要由中草药（6/14）和抗细菌药（3/14）引起。 2.3 临床分型与病情轻重和临床转归的关系分析按药物引起肝损伤的靶位进行临床分型，肝细胞型占51.3％（39/76），混合型占28.9％（22/76），胆汁淤积型占19.7％（15/76）。为分析临床分型与病情轻重和临床转归的关系，行Kruskal-Wallis检验，提示各临床分型组的重症DILI发生率不全相同，而短期预后不良发生率差别无显著性。行组间两两比较进一步分析临床分型与病情轻重的关系，Bonferroni法调整检验水准α，=0.025，行单侧Fisher精确检验，提示混合型较肝细胞型较易发生重症DILI。肝细胞型和胆汁淤积型及混合型和胆汁淤积型的重症DILI发生率差异无显著性。 3.结论 本组研究结果提示中草药为致 DILI 的常见药物，以方剂药物多见，且由中草药诱发的急性 DILI患者中，重症患者所占比例较高（6/ 18），其中 3例（3 /6）短期临床预后不良，均为有慢性基础病患者。分析其中的主要原因可能是中医为我国的传统医学，民众接受率高，但却缺乏对中草药制剂潜在毒性的认识，普遍认为“中药无毒”，导致不合理使用，患者服药时间较长，蓄积量大，故肝损伤较为严重，而有慢性基础病患者则更难恢复。 关于急性DILI临床分型和预后的关系，目前还有争议。如有研究发现过敏特异质型DILI患者的预后往往较好，而胆汁淤积型DILI有10％会发展为肝衰竭，提示急性DILI临床分型和预后相关。本组研究结果提示混合型DILI中重症患者所占比例高于肝细胞型DILI，但患者的短期临床转归在各临床分型中分布无差异。 综上所述，可以推断，本组研究与既往文献研究的结果存在差异，这可能和引起DILI的药物谱不同，患者病情轻重的构成比不同，医疗卫生水平不同等相关。需强调的是，就改善急性DILI患者的预后的策略而言，合理用药，密切临床监测，早期诊断治疗可能更有意义。参考文献： [1]支杰华.药物性肝病病因、临床特点及关联性评价[D].南昌大学，2006.12（08）：145-147