1卫生监督协管检查文书

卫生监督协管检查文书

现场检查笔录（住宿业）

第页共页

被检查人:

检查机关：

检查时

间：年月日时分

至时分

检查地点：三原县镇（中心）街道旅店（宾馆）

三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：

、）说明来意后，

在陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：

1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；

3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有健康合格证是

□否□；

4、设置专用消毒间是□否□，设置专用布草间或布草设施是

□否□；

专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间分类码放整齐是

□否□；

5、客用公共用品用具一客一换是□否□，客房的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□无□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□无□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检

查文书

现场检查笔录（理发店）

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被检查人：

检查机关：

检查时间年月日时分

至时分

检查地点：三原县乡（镇）街

道理发店

三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：

、）,说明来意后，在的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：

1、该理发店外环境卫生整洁，无污染物是□否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；

3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证有□无□；

4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□无□；

5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□否□，消毒设施完善并正常运转是□否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□否□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检

查文书

现场检查笔录（公共浴室）

第页共页

被检查人：

检查机关：

检查时间年月日时分

至时分

检查地点：三原县镇（中心）村

浴池

三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：

、）,说明来意后，在的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是

□否□；

2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□；

3、设置有专用消毒间是□否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□否□；

4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□否□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□；

6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

8、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检

查文书

现场检查笔录（其他公共场所）

第页共页

被检查人：

法人代表/负责人: 性别：年龄：文化程度：

联系： :

检查机关：

检查时间年月日时分

至时分

检查地点：三原县镇（中心）村

单位

三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号

、）说明来意后，在陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是

□否□；

2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是

□否□；

3、有专用消毒间是□否□，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是□否□

4、通风设施完善并正常使用是□否□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□。

6、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检

查文书

卫生监督协管检查指导意见书

被检查人：法人代表/负责人：

性别年龄文化程

度：

地址：联系：

卫生监督指导意见：

年月日对你单位（）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：

卫生监督协管指导方案

卫生监督协管指导方案

XXX卫计发〔2012〕XX号 关于印发《XX区 卫生监督协管服务工作方案》的通知 各基层医疗卫生单位： 现将《XX区卫生监督协管服务工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。 二○一二年五月六日 主题词：卫生监督协管方案通知 抄送：市卫生监督所，档（二）。 XX区卫生计生局2012年5月6日印发 共印15份

前期审查；辖区三桌以上聚餐场所的现场卫生监督指导；突发公共卫生事件前期介入和协助调查处理工作；公共卫生非法活动信息的收集；上级单位及辖区政府交办的其他指令性和临时性、阶段性工作。 目标是在基层医疗卫生机构开展卫生监督协管服务，充分利用基层医疗卫生机构的前哨作用，解决基层卫生监督相对薄弱的问题，从而进一步建成横向到边，纵向到底，覆盖全区的卫生监督体系，及时发现违反卫生法律法规的行为、突发公共卫生事件，保障人民群众公共卫生安全。 三、项目的组织领导 为加强对卫生监督协管项目的组织管理，XX区卫生计生局成立了卫生监督协管服务工作领导小组，负责全区协管项目实施进展的督导、检查。卫生监督协管服务工作领导小组组成如下：组长：XXX XX区卫生计生局局长 副组长：XXX XX区卫生计生局副局长 成员：XXX XX区疾控防疫卫生监督中心负责人 XXX XX区疾控防疫卫生监督中心干事 XXX XX区疾控防疫卫生监督中心干事 XXX XX区疾控防疫卫生监督中心干事领导小组下设办公室，办公室设在XX区卫生计生局疾控防疫卫生监督中心，XXX同志兼任办公室主任，负责相关工作的信息收集、检查、考核、总结等工作。 四、项目内容 1、各医疗卫生服务机构尽快建立健全卫生监督协管工作机

公共卫生服务卫生监督协管台账资料全套完整版

基本公共卫生服务 卫生监督协管项目工作台帐资料 （卫生协管） 2018年度

卷内目录 序号题名页码备注 12018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划 2卫生监督协管单位基本情况汇总表3卫生监督协管单位一览表 4卫生监督协管信息报告记录表 5卫生监督协管信息报送表 6卫生监督协管巡查工作记录表 7卫生监督协管教育宣传培训汇总表8卫生监督协管健康教育活动记录表 9基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表 10基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）

11基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所） 12基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生） 13基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水） 14基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管） 15图片资料 162018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结

2018年游家镇基本公共卫生服务 卫生监督协管工作计划 为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。 一、指导思想： 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。 二、工作目标：

通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。 三、工作内容： 1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料； 2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档； 3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门； 4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作； 5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育； 6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。 四、工作方法： 在基本公共卫生服务卫生监督协管工作中，采取配合协管、上下联动、沟通协调的方法，以上级卫生监督部门开展监督执法为主、卫生协管人员提供信息引导陪同为辅的工作思路，切实将本地区卫生监督协管工作扎实深入推进。 五、工作措施： 1、加强领导、落实责任。基本公共卫生服务卫生监督协管工作是实现“公共卫生服务均等化”目标的重要手段与方法，因此必须高度重视，进一步加强组织领导，强化卫生监督协管工作的分工落实，有计划、有步骤、有保障的扎实推进。

乡镇卫生监督协管工作实施方案

卫生监督协管工作实施方案 为了贯彻落实卫生部《关于卫生监督体系建设的实施意见》，进一步加强卫生监督基层网络艰涩，推进卫生监督进社区、进乡镇，夯实卫生监督工作基础，规范卫生监督协管工作，保障人民群众身体健康，结合我镇实际情况情况，特制定本方案： 一、工作目标 以规范和指导社区卫生服务站卫生监督信息工作为核心，因地制宜，充分利用现有公共卫生自愿，加以整合，建立科学规范、高效运转、全面覆盖的卫生监督工作新体系，提高卫生监督执法能力和公共卫生监管水平。 二、组织管理，人员机构设置 （一）成立卫生协管工作领导小组 组长： 成员： （二）我院设置兼职卫生监督协管员2名 卫生监督协管员：*** 负责食品安全、学校卫生、医疗市场以及公共卫生场所的卫生协管工作；负责协管工作的安排组织。 ***负责职业卫生、饮用水卫生、传染病的卫生协管工作；负责卫生监督协管工作资料的收集整理，各类报表、总结和信息上报。负责村医生的培训考核工作。

三、机构职能与工作内容 卫生监督协管的主要职能是在辖区内开展职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构日常卫生监督协管工作，对行政相对人可提出具体整改意见，但不行驶行政处罚权。业务上接受县卫生监督所的知道和管理，并及时向其反馈各种卫生监督信息。 卫生监督协管工作是对县卫生监督工作的有力补充，其作用主要是协助县卫生监督所开展工作。因此，卫生监督协管的监管范围和重点应与县卫生监督所不同，具体职责如下： （一）卫生监督协管室躯体职责： 1、及时掌握协管范围内职业卫生、传染病防治、公共卫生场所卫生、二次供水单位及医疗机构的基本情况，建立底册和管理档案，做到一户一档，并及时报送消息，指导公共卫生场所、集中式供水和二次供水经营单位加强卫生管理，协理其办理卫生许可证。 2、开展卫生法律、法规及卫生知识的培训；督促从业人员进行预防性体检，办理“健康合格证明”。同时，负责开展村卫生室卫生监督信息员的培训工作。 3、负责辖区的食品安全、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、饮用水卫生、传染病管理和医疗市场等公共卫生监督协管工作。 4、协助辖区内的行政处罚工作。 5、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合卫生监督所处理突发公共卫生事件。 6、开展本辖区卫生法制宣传培训工作；

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日

学校卫生监督协管服务现场巡查记录

学校卫生监督协管服务现场巡查记录 被检查单位： 联系电话： 巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题： 一、自身管理 1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。 2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。 3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。 二、学校食堂 1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号：否□；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。 2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□；有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。 3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。 三、生活饮用水 1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（） 2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。

0、卫生监督协管服务工作实施方案

圣城公卫发〔2016〕10号 寿光市圣城社区卫生服务中心 卫生监督协管服务工作实施方案 各科室、服务站： 为做好我中心基本公共卫生服务卫生监督协管项目工作，建立健全卫生监督协管制度，结合我中心实际，制定此方案。 一、卫生监督协管的工作任务 （一）按照服务形式分类 1.摸底； 2.巡查； 3.信息报告； 4.宣传。 （二）服务内容 -1-

1.职业卫生咨询指导； 2.饮用水卫生安全巡查； 3.学校卫生服务； 4.非法行医信息报告； 5.公共场所卫生安全巡查。 （三）目的 1.充分利用医疗卫生机构的前哨作用，及时发现违反卫生法律法规的行为，保障广大居民公共卫生安全。 2.通过对广大居民的宣传、教育，不断提高城乡居民健康知识和卫生法律政策的知晓率，提升人民居民疾病防控意识，切实为城乡居民提供卫生健康保障。 （四）工作职责 1.掌握辖区内公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、饮用水卫生、放射卫生、医疗服务等行业基本情况，摸清底数，建立辖区内巡查场所名单。 2.实施日常性卫生监督协管巡查，督促被监督机构、人员执行卫生法律、法规和卫生标准，按要求制作现场巡查笔录。巡查频率每半月一次，力争每年覆盖四次，年度监督覆盖率达到100%。 3.对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合卫生监督大队调查处理。对公共卫生安全隐患需监督大队解决的，应报监督大队。信息报告率必须达到100%（卫生监督协管信息报告率= -2-

报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%）。 4.发现违反法律、法规的行为，应现场予以劝诫制止，及时上报，并配合卫生监督大队进行查处。 5.负责辖区内居民反映、投诉、举报等信息的登记、受理、调查、上报、查处结果记录和回复工作，协助卫生监督大队开展调查。 6.完成卫生监督大队交办的其他卫生监督工作。 二、服务内容及重点 （一）饮用水卫生安全巡查。对辖区内集中式供水、二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。 工作重点：检查水源防护情况，有无防护措施，是否存在污染源。检查集中式供水、学校自备供水单位是否有卫生许可证，卫生管理制度及直接从事供、管水人员健康证，卫生知识培训证。协助有关部门开展饮用水水质抽检服务，查验水厂水质检验报告，发现供水水质出现异常情况及时报告监督大队。协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。 （二）学校卫生服务。协助卫生监督大队定期对学校传染病防控开展巡查，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师） -3-

【卫生监督协管服务实施方案】 卫生监督协管实施方案

【卫生监督协管服务实施方案】卫生监督协管实施方案**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案为建立健全基层卫生监督协管制度，做好基本公共卫生服务卫生监督协管项目，将卫生监督体制改革与发展成果惠及城乡居民。根据《国家基本公共卫生服务规范（xx版）》及指导意见，按照统一规划、健全机构、完善功能的原则，结合我区实际，建立以区卫生执法大队为主体、乡镇卫生监督站为支撑、村级信息员为补充的三级卫生监督网络。全面推进“条块结合、分片包干、网络到底、责任到人”的网格化管理。特制定《**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案》。 一、总体要求与目标任务以“卫生监督功能下沉，执法监督关口前移，保障公共卫生安全”为目标，按照统一规划，整合资源的原则，依托各镇、乡基层公共卫生服务体系，在各乡镇卫生院建立卫生监督协管制度。通过在乡镇卫生院实施卫生监督协管工作，及时收集上报公共卫生信息，有效打击违法行为和预防处置公共卫生突发事件，实现卫生监督全面覆盖，确保人民群众身体健康。 二、组织及执行单位区卫生监督大队统一组织和负责承办，乡镇卫生院具体实施。 三、项目服务对象辖区内的28个乡镇及1个社区内常住居民。

四、卫生监督站基本职责 1、负责辖区的食品安全、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、饮用水卫生、传染病管理和医疗市场等公共卫生监督协管工作； 2、掌握辖区公共场所、集中式供水、学校、医疗机构等本底资料，及时报送信息，指导公共场所、集中式供水和二次供水经营单位加强卫生管理，协助其办理卫生许可证。 3、协助本辖区内的行政处罚调查工作； 4、负责本辖区内食品安全事故、非法行医和非法采供血信息报告； 5、负责职业病咨询指导工作； 6、开展本辖区卫生法制宣传培训工作； 7、及时完成各类报表、总结和信息的上报工作； 8、承担上级下达的各专项卫生监督任务，完成区卫生局及其卫生执法监督大队、乡镇政府交办的指令性、临时性工作任务。 五、组织实施（1）组织领导由区卫生执法监督大队成立项目领导小组。定期组织开展培训、督查指导工作。 （二）机构设置在乡镇卫生院中聘任卫生监督协管员，在各片负责管理的中心卫生院悬挂“卫生监督协管站”牌子，接受区卫生执法监督大队的指导和业务管理。中心卫生院可在辖区内和行政村卫生室工作人员中聘任卫生监督信息员。

卫生监督协管巡查文书(新)》(1)

卫生监督协管巡查记录 编号: 备注：卫生监督协管巡查频次为 2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人： ________________________________ 法定代表人/负责人： _______________ 地 址: __________________________________ 水箱体积： __________ 吨 联系电话： ______________________________ 供水人口（万人）： ________________ 巡查时间： 年 月 日 时 分 、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证 是口否口 如果是 卫生许可证有效期 __________________________ 、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm ；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有 具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名： 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B 类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建

2019版卫生监督执法文书

卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生行政执法意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押延期通知书 11.查封、扣押处理决定书 12.公告 13.封条 14.案件受理记录 15.立案报告 16.案件移送书 17.现场笔录 18.询问笔录 19.证据先行登记保存决定书 20.证据先行登记保存处理决定书 21.案件调查终结报告 22.合议记录 23.行政处罚事先告知书 24.陈述和申辩笔录 25.行政处罚听证通知书 26.听证笔录 27.听证意见书 28.重大案件领导集体讨论记录

29.行政处罚决定书 30.当场行政处罚决定书 31.送达回执 32.催告书 33.强制执行申请书 34.物品清单 35.结案报告 36.续页

2019版卫生监督执法文书 卫生行政执法文书 编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 采样时间年月日时采样目的： 样品名称规格数量包装状况或 储存条件 生产日期 及批号 生产或进口代理单位采样地点 被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

卫生行政执法文书 编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集品份数：

卫生监督协管方案

姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 卫生监督协管方案

卫生监督协管方案 为切实有效地推进卫生监督协管工作，规范协管行为，落实协管责任，充分发挥卫生监督协管的基础性作用，根据基本公共卫生服务项目卫生监督协管工作要求，特制定本方案。 一、工作目标 XX年卫生监督分所及卫生监督协管工作的总体目标是“促规范、求实效”。具体做到辖区内卫生监督台帐分类、健全，一户一档建档率、日常监督覆盖率、监测情况和群众投诉举报记录、报告率100％。 二、工作任务 1、健全基础档案。各分所要对辖区内所有的监督户源分类建立起户源台帐，做到不重复、不遗漏，台帐信息按照《指导手册》附表“卫生监督协管台帐”要求填写齐全，做到不错项、不空项。 2、卫生监督协管巡查。各分所要对辖区内所有的监督户每季度至少进行一次巡查，重点户源或高危行业每月要进行一次巡查。巡查要认真规范填写《日常巡查记录表》，发现问题要书写《卫生检查意见书》并进行跟踪督查整改填写《整改情况复查记录表》。以上“两表一书”要归入户档案备查。 3、卫生监督协管事件或线索发现和报告。各地在巡查中发现的违法问题要求整改而未整改的或需要及时查处的、群众投诉举报、突发公共卫生事件等要及时填写《卫生监督协管信息报送表》上报，并协助县所开展查处工作，《省基本公共卫生服务项目工作月报表（九）》按月统 第 2 页共 5 页

计于每月23号前上报县所。具体上报方式为：马坝、观音寺、维桥、旧铺、穆店、王店、黄花塘、桂五等八个乡镇将月报表报。官滩、仇集、河桥、明祖陵、管镇、兴隆、铁佛、鲍集、淮河、古桑等十个乡镇将月报表报至。 4、专项整治。完成县卫生监督所下达的各项专项整治工作，专项整治达到方案要求。做好辖区内监督协管工作，确保监管对象的卫生许可证、从业人员卫生知识培训合格证和健康证持证率达100%。辖区内监管环境有根本性改善。完成县卫生监督所指定的其它工作任务。 三、工作措施 1、强化领导、明确责任。各分所要在当地卫生院的领导下、县卫生监督所指导下开展工作，按照属地管理和县所片区划分管理模式，各乡镇卫生院院长和分所所长为卫生监督分所工作及协管工作主要责任人，各分所副所长为直接责任人。 2、强化培训、对接指导。县所原则上每月开展一次卫生监督工作业务培训，每季度开展一次专题培训，不断提高卫生监督分所人员的业务素质。加大对分所工作的指导力度，实行对接指导工作机制，县所中层以上干部和业务骨干分别对接1至2个乡镇，指导解决工作中存在的困难和问题，具体有分所所长对接指导。 3、强化督查、定期通报。分所及卫生监督协管工作采取“月督导、季抽查、半年检查、全年考核”方式，其中季抽查、半年检查定期印发稽查通报，通报载明工作开展好的乡镇单位，点名批评工作落实差的单 第 3 页共 5 页

卫生监督协管巡查文书(新)(1)x

卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人法定代表人/负责人 地址: 水箱体积吨 联系电话供水人口（万人） 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号: 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有口

口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口

口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期

、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有具体项目 11、需要记录其他情形 当事人签名 卫生监督协管员签名: 年月日 年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二） (适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人: 法定代表人/负责人 地址水源类型□地表水□地下水 联系电话供水人口（万人): 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员说明来意后,在该单位 1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号

卫生监督协管现场巡查记录

附件1： 卫生监督协管现场巡查记录 （食品安全信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( ) 2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传； 是( )否( ) 3.及时向群众宣传食品安全预警公告；是( )否( ) 4.开展聚餐申请备案登记管理。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( ) 3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （饮用水卫生安全） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人； 3.卫生管理档案健全完善；是( )否( ) 4.水源卫生防护区是否有污染源；是( )否( ) 5.设置水质消毒设施并正常运行；是( )否( ) 6.消毒产品名称，持有合格批件；是( )否( ) 7.贮水设施每年清洗。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定 附件4：

卫生监督文书规范.

附件 卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生监督意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押处理决定书 11.查封、扣押延期通知书 12.物品清单 13.公告 14.封条 15.案件受理记录 16.立案报告 17.案件移送书 18.现场笔录 19.询问笔录 20.证据先行登记保存决定书 21.证据先行登记保存处理决定书 22.案件调查终结报告 23.合议记录 24.行政处罚事先告知书 25.陈述和申辩笔录 26.陈述和申辩复核意见书 27.行政处罚听证通知书 28.听证笔录 29.听证意见书 30.行政处罚决定书 31.当场行政处罚决定书 32.送达回执 33.催告书 34.强制执行申请书 35.结案报告 36.续页 37.卫生行政执法建议书

编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 -17-

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 - 18 -

卫生行政执法文书

编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定

卫生监督协管服务项目实施方案

黑虎庙中心卫生院 卫生监督协管服务项目实施方案 为切实做好食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血事件报告和卫生监督巡查工作，根据《2011国家版基本公共卫生服务规范》，结合我单位实际，制定本方案。 一、项目目标 以“卫生监督功能下沉，执法监督关口前移，保障公共卫生安全”为目标，按照统一规划、整合资源的原则，依托基层公共卫生服务体系，在卫生院、村卫生室实施卫生监督协管工作，及时收集上报公共卫生事件信息，有效打击违法行为和预防处置突发公共卫生事件，确保群众身体健康。 二、服务对象 辖区内居民。 三、服务内容 （一）食品安全信息报告 发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。 （二）职业卫生咨询指导

在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。 （三）饮用水卫生安全巡查 协助卫生监督机构对农村集中式供水、学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。 （四）学校卫生服务 协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。 （五）非法行医和非法采供血信息报告 定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。 四、服务流程

五、组织实施 （一）组织领导 成立卫生监督协管工作服务项目领导小组，具体负责项目日常管理工作。 （二）各级职责 1、项目管理办公室职责 负责起草项目实施细则，制定工作管理程序，审核上报资料，培训服务人员，核对服务补助资金，监督管理卫生院、村卫生室的服务质量。 2、卫生院职责 ○1.及时掌握协管范围内职业卫生、传染病防治、食品安全、二次供水单位及医疗机构的基本情况，建立底册和管理档案。 ○2.开展卫生法律、法规及卫生知识的宣传工作，协助

2020年卫生监督协管工作计划

2020年卫生监督协管工作计划 【导语】写工作计划要求简明扼要、具体明确，用词造句必须准确，不能含糊。一般包括工作的目的和要求，工作的项目和指标，实施的步骤和措施等，也就是为什么做、做什么怎么做、做到什么程度。根据需要与可能，规定出一定时期内所应完成的任务和应达到的工作指标。在明确了工作任务以后，还需要根据主客观条件，确定工作的方法和步骤，采取必要的措施，以保证工作任务的完成。搜集的《2020年卫生监督协管工作计划》，供大家参考阅读，更多内容，请访问工作计划频道。 【篇一】2020年卫生监督协管工作计划 各医疗卫生单位，按照上级文件要求，结合我区实际，20xx年卫生健康监督工作以保障全区广大群众健康为中心，以医疗卫生、职业卫生、饮用水、医疗美容等为重点，以“双随机一公开”为手段，严厉打击医疗卫生领域违法违规行为，做到全方位无死角，确保监督效果。 一、按照保定市卫生健康委办公室关于转发冀卫办监督 【20xx】2号通知要求，3月底前重点开展好住宿场所卫生问题专项整治活动，规范住宿场所客房卫生清扫和公共用品用具清洗消毒保洁

工作，打击违法行为，强化公共场所主体责任落实。 二、按照保定市卫生健康委办公室关于印发开展抗（抑）菌制剂专项整治工作方案的通知精神，5月底前对医疗卫生机构购进消毒产品进货检查验收制度、进货记录等进行检查，重点检查是否违规购进使用“安提可四价流感病毒抗体喷剂”及类似产品，是否向患者或公众推荐该产品，是否在临床中将抗（抑）菌制剂产品作为药品使用。 三、按照保定市清苑区卫生和计划生育局关于印发集中整治违法违规行为专项行动工作方案的要求，10月底前重点做好打击无证行医、非医师行医、雇佣医托、误导招揽、诱导消费、价格欺诈、术中加价等行为，严打虚假医疗宣传行为。 四、开展双随机监督抽查工作。11月底前严格执行国家双随机下达的抽查任务，按照规定的时间节点和检查内容，合理安排抽查时间和人员，确保按时完成国家抽检任务，抽查后7日内做好事后公开工作。 五、做好联合整治“保健”市场百日行动工作。重点查处医疗机构内以中医药“预防”、“保健”“治未病”以及假借医学理论和术语欺骗、诱骗、强迫消费，接受非法诊疗、谋取不当利益的行为，以及以非法行医违法手段开展非法销售药品、保健食品，非法开展医疗技术等违法行为。 六、加强白洋淀上游流域生态环境治理工作。全年重点加强医疗废物的收集、分类、登记、消毒、转运以及储存间管理、污水处理等的监督工作。

卫生监督协管巡查记录

精心整理卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用具清洗消毒、 保洁、更换是否规范、是否有记录; 是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()

7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：

卫生监督协管服务项目实施方案报告书

来宾市2011年基本公共卫生服务 卫生监督协管服务项目实施方案 为贯彻落实卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生逐步均等化的意见》和卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，推动我市规范实施卫生监督协管服务，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国献血法》、《学校卫生工作条例》、《生活饮用水卫生监督管理办法》《公共场所卫生管理条例》等法律法规和自治区卫生厅、自治区财政厅《关于印发广西壮族自治区2011年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（桂卫办〔2011〕85号）精神，结合我市卫生监督工作实际，制定本方案。 一、目标任务 以保障公共卫生安全为目标，依托城乡基层医疗卫生机构为居民提供卫生监督协管服务，强化农村卫生监管，实现卫生监督的城乡全覆盖。按照卫生监督协管服务要求进行协管服务并建立档案登记，协管覆盖率达90%，；卫生监督协管机构建立健全卫生监督协管管理制度；使用统一卫生监督协管信息报告登记表和卫生监督协管巡查登记表，；及时收集上报辖区内公共卫生事件或线索，包括职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等卫生监督协管信息，卫生监督协管报告率90%。协助开展饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查每月不少于1次数。及时有效打击违法行为和预防处置突发公共卫生事件，确保人民群众身体健康。 二、服务对象 辖区内居民。 三、服务内容 （一）食品安全信息报告。 卫生监督协管员收集辖区内医疗卫生服务机构报告的食物中毒、食源性疾病信息，及时上报当地疾病预防控制中心和卫生监督机构并协助调查。 （二）职业卫生咨询指导

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表

卫生监督协管工作方案

张公庙镇公共卫生服务 卫生监督协管服务项目实施方案 为切实做好食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血事件报告和卫生监督巡查工作，根据《2011国家版基本公共卫生服务规范》，结合我镇实际，制定本方案。 一、工作目标 以保障公共卫生安全为目标，依托基层公共卫生服务体系，统一规划，在镇卫生院、村卫生室实施卫生监督协管工作，及时收集上报公共卫生事件信息，有效打击违法行为和预防处置突发公共卫生事件，确保人民群众身体健康。 二、服务对象 辖区内居民。 三、服务内容 （一）食品安全信息报告 发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。 （二）职业卫生咨询指导 在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发

现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。 （三）饮用水卫生安全巡查 协助卫生监督机构对农村集中式供水、二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。 （四）学校卫生服务 协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。 （五）非法行医和非法采供血信息报告 定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。 四、组织实施 （一）组织领导 成立张公庙镇卫生监督协管工作服务项目领导小组，组长由郭于春同志担任，副组长由唐波同志担任，成员由孙元海、刘清平、刘申霞、施梅红等组成，领导小组下设办公室，唐波同志兼任主任，具体负责日常管理工作。 （二）工作职责 1、卫生院职责 ○1.及时掌握协管范围内职业卫生、传染病防治、食品安全、二次供水单位及医疗机构的基本情况，建立底册和管理档案。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员 亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；是( )否( ) 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是( )否( ) 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( ) 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报 告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象