纤支镜下支架置入术治疗大气道狭窄的临床观察

困难气道管理指南(2014)

困难气道管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通吴新民高学（执笔人）鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困

难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 （3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。

气管内支架置入术操作规范

气管内支架置人术 一、支架的种类及性能 镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多的气管支架主要有4种，Giantttrco支架及其改进型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。 (一)裸支架 Gianturco支架及其改进型，是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向支架内生长，对气管瘘无效，不可回收，不适感较明显等。 用于气管的Wallstent支架是有l根或多根镍钛记忆合金丝网格状编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位：组织可向支架内生长，对气管瘘无效；支撑力相对较弱，带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。 Altraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，纵向顺应性好，后期扩张力强。缺点是组织可向支架内生长，刚释放时支撑力较弱，

对气管瘘无效：带支架放疗时散射线多，支架一旦释放，不能回收和再定位。 (二)被覆支架和部分被覆支架，国内又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架(一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架)上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄。其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的内支撑。有的产品于支架的下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。 二、适应证 原则上各种原因引起的大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是病人处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗。具体如下： 1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管、支气管狭窄；

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。

困难气道处理指南

困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带

困难气道

困难气道处理的临床分析 **医院麻醉科*** 困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，对麻醉医师是一次巨大的挑战。“既不能气管内插管，也不能面罩通气”是每一位麻醉医师的噩梦。近年来，多种新的通气技术应用于麻醉临床，为全麻手术及急救提供了便利。现就我院麻醉科开展的各项困难气道处理技术的操作特点及个人体会作如下分析。 1、光棒引导气管插管 1．1应用原理及范围 光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性[1]。当光棒和气管导管一起进入声门后，可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管插管。该方法简单易学，成功率高，实用廉价[2]（我科光棒为解医生自制），当临床上遇到张口受限、小下颌、牙齿缺损、口腔内出血等困难气管内插管时，光棒具有独特的优势。光棒也可作为常规气管插管的工具。若患者存在上呼吸道解剖异常、颈部肥胖、上呼吸道损伤时慎用光棒。 1．2操作方法 使用前常规检查光棒亮度，并充分润滑光棒和气管导管内壁。然后将光棒插入气管导管内，以灯泡置于气管导管前端约0.5~1cm处为宜，近端折弯60度~90度。插管在患者头侧操作，特殊情况下也可在患者对面或侧面使用。患者去枕平卧，关掉手术间灯光，操作者左手推开患者下颌，右手持光棒从口腔正中线进入，在喉结下方出现明亮光斑后，表明光棒引导的的气管导管已对准声门，将气管导管推入气管内。打开手术间灯光，快速接呼吸机，手控并听诊，以确定气管导管正确插入气管内。操作过程应轻柔，以免损伤口腔内组织及声门。 2、喉罩通气 2．1应用原理及范围 喉罩是常见的声门上气道工具。我院现有的喉罩类型为带套囊型单管喉罩，其插入口腔后依赖喉周围组织作用于喉周套囊的反作用力封闭喉周区域。广泛应用于全麻手术维持通气，已预料及未预料的困难气道，紧急气道及院外现场急救复苏等。在饱胃、咽喉部疾病、肺顺应性降低、张口度小、预计手术时间长患者慎用。 2．2操作方法 使用20ml注射器抽尽囊内气体并检查是否漏气。在喉罩罩囊表面涂润滑剂，操作者位于患者头侧，左手撑开患者上下唇，右手持喉罩沿患者舌背下送达咽部，直至有阻力感，观察有无气流，并适当调整位置，给套囊充分充气，固定后连接麻醉机，听诊患者双肺，以确认喉罩放置位置良好。 3、可视喉镜 3．1应用原理及范围 我院去年引入E.An-Ⅱ一次性电子可视喉镜（天津麦迪安医用电子科技有限公司）。可视喉镜是一种采用视频芯片，以光学成像为基础的喉镜，其附带的监视器可以显示声门。传统的喉镜是直视下气管插管，当患者的下颌空间较小或者舌体过大，舌体不能完全被推入下颌空间，从而不能获得有效直线视野，出现插管困难的概率高，可视喉镜相当于将操作者的眼镜前移至喉镜片尖端附近，操作者拥有弯曲的视线，操作成功率大大提高。因其操作时头颈部后仰幅度较小，可应用于头后仰受限，颈椎损伤的病例。再者其配套镜片为一次性使用，用于传染

气道内支架置入治疗的并发症及其防治

国外医学呼吸系统分册２００１年第２１卷第４期·２２１·０９６气道内支架置入治疗的并发症及其防治 广东省人民医院呼吸科（５１００８０）张伟综述陈正贤审校 摘要气道内支架置入过程中和置入后均可能出现各种并芝症，与所选用支架种类和结构有关，也与置人时操作错误有关。硅酮类支架最常见的并发症为支架移位，金属茎专常见的为分泌物潴留，支架对局部刺激，以及影响气流动力学和气道黏膜上皮纤毛运动等亦可导致并发症，最严重的是引起致命性大咯血。因此支架置人过程中和置入后必须密切观察，定期随访，及时处理并发症，维护支架功能。 关ｔ词气道；并发症；防治 近１０年，随着材料科学、内窥镜介入技术和影像学技术的发展，气道内支架置人成为治疗大气道狭窄的重要方法【ｌ｜。影响大气道通气功能（气管、双侧主支气管和各叶支气管）的各种器质性（外压、环气道壁和腔内型）狭窄。均适宜于置入支架治疗［１－ｌｏ］。 １临床应用的支架种类及其特点 １．１硅酮类支架包括ＭｏｎｔｇｏｍｅｒｙＴ－ｔｕｂｅ、ＤｉｌｌＴｌＯｎ、Ｒｅｙｎｄｅｒｓ－Ｎｏｐｐｅｎ和Ｈｏｏｄ支架，以Ｄｕｍｏｎ硅酮支架最常用。该类支架的优点为：组织耐受性好，弹性好清除分泌物容易，支架容易取出、替换或重新放置。缺点为支架壁相对较厚，硬度和张力较差，严重的气道狭窄可能影响支架完全张开，以致加重气道阻塞【１０】。该类支架需全身麻醉下，用硬质气管镜（硬镜）放置。其中ＭｏｎｔｇｏｍｅｒｙＴ－ｔｕｂｅ支架放置时还需气管切开技术，临床应用受到限制。随着改进支架导入装置，目前有些硅酮支架可以通过纤维支气管镜（纤支镜）放置。但是，由于其材料性质，一般情况下，扩张后（球囊或机械探条扩张等）狭窄部位直径仍小于１０ｒａｍ，避免使用Ｄｌ／ｒ／ｌｏｎ支架。１．２金属类支架包括Ｇｉａｎｔｕｒｃｏ、Ｐａｌｍａｚ、Ｕｌｔｒａｆｌｅｘ和Ｗ甜ｌｓｔｅｎｔ支架等，根据材料性质又分为自膨胀型金属支架，如Ｇｉａｎｔｕｒｏｏ和Ｕｌｔｒａｆｈｘ；和球囊扩张型不锈钢支架，如Ｐａｌｍａｚ支架。金属类支架的优点：放置操作简单，可在局部麻醉条件下通过纤支镜放置；支架本身的金属特性和设计、抗压性能好，移位发生率低。理论上一旦金属支架内表面出现上皮化生，其组织耐受性较好。 硅酮和金属混合型支架如ＲｕｓｈＹ、ＳｃｈｎｅｉｄｅｒＣｏｖｅｒｅｒｄ、Ｗａｌｌｓｔｅｎｔ和Ｒｕｓｃｈ—Ｏｒｌｏｗｓｋｉ等支架，兼具硅酮类支架和金属类支架的优点，支架的张力和抗压性能略差于金属支架。 １．３动力型支架硅酮材料构成支架主体，金属丝间断缠绕，后壁可弯曲的膜结构较为独特，咳嗽时膜 部内陷，窄，控直径变小，局部气流速度增加，促进排痰，该支架结构比较符合气道气流动力学要求，因此置入后引起分泌物潴留罕见。缺点：费用昂贵。垮需特殊推动钳装置。 ２气道内置入支架后并发症及其防治 气道内放置支架较为安全，据报道与操作有关的死亡率＜３％【３１。但是。与支架有关的并发症严不少见，硅酮类约为３０％【４Ｉ，不带膜金属类支架并发症的发生率更高［４－７，１１，１２］，最高达８３％。 ２．１支架放置错位硅酮支架多见ｉ“４Ｊ。与下列因素有关：①硅酮支架抵御高强度压力不足；②操作不恰当，特别通过硬镜在左或右主支气管时更容易出现；③对气道狭窄部位解剖结构认识不足；④支架型号选择错误，如支架过长或过大，放置时可能出现支架纵向折叠、横向卷曲等，尤其放置硅酮类Ｙ型支架。金属类支架出现该类并发症较少，但是，支架释放前外径较小、释放过快，特别是自膨胀金属支架有向前滑动趋势可能出现放置后错位时，需利用活检钳重新调整位置。 ２．２支架移位硅酮支架多见，发生率为１０％～２８％［１，４，１０Ｊ，与支架表面光滑，难以较牢固附着于管壁有关。金属支架移位少见，如Ｇｉａｎｔｕｒｃｏ支架，其两端钩状结构和较大支架张力，移位发生率不超过４％Ｌ５，７Ｊ。但是Ｗａ［Ｉｓｔｅｎｔ支架，有报道治疗良性狭窄时移位发生率２２％－－８３％Ｌ７，８｜。金属支架移ｆ趋可能与支架置入后至膨胀至最佳状态需要２４～４８小时有关，此时因支架置入，或由于感染未完全控制，患者咳嗽加重。支架移位亦须用活检钳重新调整位置。 ２．３分泌物潴留硅酮支架少见，不超过４％，金属支架发生率为１０％－－３９％，老年患者置入金属类支架分泌物潴留可高达４０％以上【１１Ｊ，与基础肺功能差，排痰无力有关。带膜支架与不带膜金属支架比较，由于前者干扰气道上皮细胞和纤毛清除分泌 　万方数据

纤支镜下支架置入术治疗大气道狭窄的配合

纤支镜下支架置入术治疗大气道狭窄的 配合 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：张宏伟孟凡云张秀娟 【摘要】大气道狭窄可由良、恶性病变引起，重度狭窄时患者会出现呼吸困难、难治性呼吸感染等，甚至危及生命；为了缓解呼吸困难等症状、改善其生活质量和为进一步治疗争取时间，可对此类患者置入气管内支架。 【关键词】气道狭窄支架置入护理 我院于2008年6月至2008年12月在纤维支气管镜直视下置入镍钛记忆合金覆膜网状支架治疗大气道狭窄患者8例，取得较好效果，现将体会总结如下。 1临床资料 患者8例，男5例，女3例；年龄36-76岁，平均56岁。原发病：气管癌2例，支气管肺癌5例，气管切开术后新生肉芽组织致大气道狭窄1例，全部病例术前均经CT检查和纤支镜检查，观察和测量病变范围及程度。气道狭窄程度：狭窄段长20-25mm3例，26-30mm4

例，31-35mm1例；症状：8例均有咳嗽及重度呼吸困难，咯脓痰。 2适应症与禁忌症 网状支架治疗气管、支气管各种原因引起的狭窄，从理论上讲也是维持呼吸道通畅的最直接的手段，但有些情况则应慎重选择。 2.1适应症气管良性狭窄、感染、创伤以及气管插管损伤、气管切开术拔管后引起的气管狭窄。恶性肿瘤造成的气管、支气管狭窄，气管、支气管的原发性恶性肿瘤，如气管、支气管鳞癌、腺样囊性癌或类癌等。尤其是肿瘤属于腔内型者，如患者不适于手术治疗，可以使用气管、支气管支架[1]。 2.2禁忌症严重心肺功能不全或有严重凝血功能障碍。术前患者有知情权，如患者表示不愿接受气管、支气管支架治疗者，也应视为禁忌[1]。 3支架选择 通常按支架圆柱段直径为气管狭窄的1.3倍选取支架的直径。支架恢复形状后与气管壁贴合紧密，不易出现移位，为防止肿瘤向支架两端生长造成再狭窄，支架应超过狭窄两端各5-10mm，支架的良好超弹性能，使其能顺应气管与支气管的弯曲，保持气管畅通。 4方法 4.1术前准备术前向患者讲明此方法的必要性、安全性、治疗效果及注意事项，以消除其恐惧心理，配合治疗。准备氧气、气管插管及所用物品，多功能监护仪、简易呼吸器等必要的抢救物品。其他准备工作同常规纤支镜检查。器械包括纤支镜、导引钢丝、镍钛合金

困难气道病例讨论

胸科麻醉困难气道病例讨论郑晖1 苏跃2 【评论】【推荐】【打印】阅读: 2831 次来源: 摘要: 无 病例一： 患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。 术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min 时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。

困难气道

学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构

I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度

5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具

气管支架说明书

镍钛记忆合金自扩张式医用内支架（气道支架） 产品使用说明书

【品名】镍钛记忆合金自扩张式医用内支架（气道支架） 【主要成分】支架成分为镍钛记忆合金 【支架结构】单丝编织网格形 【形状】支架形状为直圆柱形 【型号】JSNB 【规格】支架直径14mm、16mm、18mm，长度30mm、40mm、50mm、60mm。 【用途】用于因各种恶性病变造成的气管狭窄 【规格型号说明】 JS NB– XX/XXX 规格代号（支架的直径与长度） 非涂膜气道支架 企业代号 （例如：JSNB-10/60表示直径为10mm，长度为60mm的非涂膜气道支架。） 【特点】 1、镍钛记忆合金自扩张式医用内支架（气道支架）具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的记忆特性和超弹性。在0-10℃（或冰水）环境中支架为软化状态，在一定范围内可改变形状，易于放入置入器中。在人体内（环境温度大于33℃以上）将支架由置入器中放出，可立即恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在气道内壁上，使狭窄部位扩张并恢复通畅。 2、支架在体温下具有良好的超弹性，能顺从气道的蠕动，从而既保持气道通畅又无太多不舒适感。 3、支架两端圆滑，无尖角或毛刺，显著减少对气道壁的损伤。 【适应症】晚期肺癌所致气道狭窄，纵隔及食管肿瘤造成管腔外压性狭窄及年龄大、全身状况不佳不能耐受手术的肿瘤患者。 【使用方法】 1、根据气道、支气道不同部位的解剖特点和病变情况，选择适当型号支架装入置入器。 2、支架放置法：常规消毒纤支镜、置入器。将高频呼吸机与纤支镜连接，给予高频通气，经鼻腔或口腔插入气道内，再置入导丝。当导丝通过狭窄部位后留置导丝退出纤支镜。在导丝的引导下插入置入器。当达到气道狭窄部位时，在X线的监视下将支架中部对准狭窄部位的中段，然后快速后退外鞘管释放支架，退出置入器及导丝。经纤支镜检查支架形状恢复良好，与气道壁贴合紧密，气道狭窄部位被支架撑开，最后拔出纤

气管内支架置入术操作规范

气管内支架置人术 一、支架得种类及性能 镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多得气管支架主要有4种，Ｇianｔttrco支架及其改进型、Wal ｌｓtent支架、Alｔｒafｌex支架及被覆支架。 （一)裸支架 Giaｎｔｕｒcｏ支架及其改进型，就是由不锈钢丝(3１6L或3Ｊ21)等材料Z型弯曲形成单节骨架,两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架得优点就是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点就是较短得支架不易定位,组织易向支架内生长，对气管瘘无效,不可回收，不适感较明显等。 用于气管得Walｌstent支架就是有ｌ根或多根镍钛记忆合金丝网格状编织而成.该支架得优点就是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细,支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆得形状,顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点就是支架放置时长度有变化,不利于准确定位:组织可向支架内生长,对气管瘘无效；支撑力相对较弱,带支架放疗时散射线多与置入气管２周后不易再回收。 Alｔraflex支架就是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架得优点就是具有形状记忆功能,质地较柔软,纵向顺应性好,后期扩张力强。缺点就是组织可向支架内生长,刚释放时支撑力较

弱，对气管瘘无效:带支架放疗时散射线多，支架一旦释放,不能回收与再定位。 （二)被覆支架与部分被覆支架，国内又称为被膜支架,就是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成得薄膜覆盖于裸支架（一般为Giantｕrco支架，以下简称z型被膜支架)上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔内造成再狭窄.其气管分叉支架可用于隆突部得瘘或癌肿得内支撑。有得产品于支架得下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位得一侧被膜,以有利于引流与通气,即为部分被膜支架。该支架得优点就是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔内生长,可回收，带支架放疗时散射线少,可以用于气管瘘。缺点就是对分泌物得排出有一定得影响,支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架内黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树得分叉处,会阻塞支架侧面得支气管分支，故叶支气管以下使用受限。 二、适应证 原则上各种原因引起得大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其她治疗方法无效时，尤其就是就是病人处于严重呼吸困难得急症时，均适用于支架治疗。具体如下: 1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变引起得气管、支气管狭窄；

气管内支架置入术操作要求规范

气管支架置人术 一、支架的种类及性能 镍钛记忆合金螺旋丝支架因多种缺点已不再使用。目前使用较多的气管支架主要有4种，Giantttrco支架及其改进型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。 (一)裸支架 Gianturco支架及其改进型，是由不锈钢丝(316L或3J21)等材料Z型弯曲形成单节骨架，两节或两节以上骨架连接成支架，又称为z型支架。该支架的优点是支撑力强，释放时无长度变化，对分泌物排出影响小，带支架放疗时散射线少。缺点是较短的支架不易定位，组织易向支架生长，对气管瘘无效，不可回收，不适感较明显等。 用于气管的Wallstent支架是有l根或多根镍钛记忆合金丝网格状编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，放置时可压缩变细，支架纵向延长后易于进入人体，在体温下恢复记忆的形状，顺应性较好，对分泌物排出影响较小。缺点是支架放置时长度有变化，不利于准确定位：组织可向支架生长，对气管瘘无效；支撑力相对较弱，带支架放疗时散射线多和置入气管2周后不易再回收。 Altraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织而成。该支架的优点是具有形状记忆功能，质地较柔软，纵向顺应性好，后期扩力强。缺点是组织可向支架生长，刚释放时支撑力较弱，对气

管瘘无效：带支架放疗时散射线多，支架一旦释放，不能回收和再定位。 (二)被覆支架和部分被覆支架，国又称为被膜支架，是用硅橡胶、尼龙、聚氯乙烯、涤纶等材料制成的薄膜覆盖于裸支架(一般为Gianturco支架，以下简称z型被膜支架)上制成，以防止肿瘤及肉芽组织长入支架腔造成再狭窄。其气管分叉支架可用于隆突部的瘘或癌肿的支撑。有的产品于支架的下端、或气管支气管分叉处部分不被膜，或仅将支架面向增生部位的一侧被膜，以有利于引流和通气，即为部分被膜支架。该支架的优点是支撑力强、释放时无长度变化、阻挡肿瘤及肉芽组织向支架腔生长，可回收，带支架放疗时散射线少，可以用于气管瘘。缺点是对分泌物的排出有一定的影响，支架较长、直径较小或病人没有咳嗽功能时，痰液可能在支架黏附而增加气道阻力；全覆膜支架如放置在气管树的分叉处，会阻塞支架侧面的支气管分支，故叶支气管以下使用受限。 二、适应证 原则上各种原因引起的大气道狭窄、气管软化及气管瘘失去手术机会或其他治疗方法无效时，尤其是是病人处于严重呼吸困难的急症时，均适用于支架治疗。具体如下： 1、气管、支气管良恶性肿瘤或外压性病变引起的气管、支气管狭窄；

困难气道的处理

困难气道的处理 困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡。在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备，选择适当的方法处理都能解决。 一、困难气道的定义和分类 （一）困难气道的定义 １、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。 不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。 （二）困难气道的类型 （三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为： １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 ２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： １、已经确定或者预料的困难气道。 ２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 二、困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%。 （一）一般表现 病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 （二）张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三）甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四）马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；

困难气道处理流程

困难气道处理流程 山东省立医院麻醉科 李洪忠 一、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败 二、困难气道处理流程 麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。 1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到： 1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字； 2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与； 3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法； 4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧； 5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道； 6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露； 7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管； 8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。

困难气道管理指南

困难气道管理指南 于布为、吴新民、左明章、邓晓明、高学、田鸣 为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》[1]。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。 我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：(1)强调“预充氧”的重要性；(2)进一步改良“面罩通气分级”；(3)将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；(4)“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；(5)强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；(6)放宽“紧急气道”定义；(7)创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义与分类 1.困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。 2.困难面罩通气(difficult mask ventilation, DMV) (1)困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 (2)面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气(表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。 表1 面罩通气分级[1] 分 级 定义描述 1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气(2)。 2级轻微受阻置入口咽和/或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气(3)。 3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气(3)，能够维持SpO2≥90%。 4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。 注：(1)该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETC(k波形测试)确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。(2)良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当(气道阻力≤20cmH2O)、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。(3)双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 3.困难气管插管(difficult intubation, DI) (1)困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。 (2)困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。 4.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。

困难气道的麻醉——【病例讨论总结】

困难气道的麻醉 1、困难气道的分类： 1)困难通气，即一个有经验的、经过正规训练的麻醉医师在无他人帮助的情 况下不能维持正常的氧和或正常的通气。 2）困难插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时经三次尝试仍不能完成。 2、困难通气解决方案： 1)口咽、鼻咽通气道 2)两人合作通气 3)喉罩 4)气管食管联合导管 5)硬质支气管镜 6)有创气道 7)环甲膜穿刺高频通气 3、困难插管解决方案： 1)气管导管引导器（Bougie） 2)可视喉镜 3)灯杖 4)纤支镜引导插管 1

5)清醒插管（可视喉镜或纤维支气管镜） 6)逆行气管插管 7)不同型号的喉镜片 8)经鼻或经口盲插 9)有创气道 4、清醒插管施行气道麻醉的准备工作： 1)止涎：阿托品0.5-1mg，iv/im 2)镇静：避免过度镇静，右美托咪定，瑞芬太尼，芬太尼，咪唑安定 3)局麻药：可卡因，丁卡因，利多卡因（浓度2-4%，2-5min达作用高峰， 维持30-45min，安全剂量3-4mg/kg体重） 4、气道神经支配： 1)鼻腔：腭神经（来源翼腭神经），前筛状神经（来源嗅神经） 2)咽侧壁、扁桃体、舌后1/3、会厌舌面：舌咽神经 3)会厌及远端气道：迷走神经 5、气道反射： 1)咽反射、呕吐反射：传入舌咽神经，传出迷走神经 2)声门关闭反射：传入喉上神经，传出迷走神经 3)咳嗽反射：感受器位于咽部和气管，传入迷走神经，传出迷走神经。 1

6、气道麻醉的方法 1)鼻腔：缩血管药和局麻药棉条填塞 2)雾化吸入 3)喷雾装置 4)Spray-as-You-Go 技术（随动随喷技术） 5)神经阻滞： ●舌咽神经阻滞：口内入路（局麻药注射及纱布浸润），茎突入路 ●喉上神经阻滞：超声引导 ●环甲膜穿刺：超声引导下可见舌骨、甲状软骨、喉上动脉、喉上神经及 环甲膜 7、上、下气道梗阻的临床表现： 1)上呼吸道梗阻：肺内负压增高，临床表现吸气性呼吸困难，体征：三凹征 2)下呼吸道梗阻：呼出不畅，临床表现呼吸性呼吸困难，体征：哮鸣音 8、呼吸音： 1)支气管呼吸音： ●呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音 ●音调较高，音响较强。呼气较吸气响且长 ●正常人于喉部，胸骨柄，胸骨上窝，背部第6至7颈椎及第1至2胸椎 1

困难气道处理流程

困难气道处理流程 对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困 难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 1．已预料的困难气道 麻醉前评估存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到： 1）告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。 2）确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。 3）麻醉前应确定建立气道的首先方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具， 首选微创方法。 4）在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5）尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。 6）在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7）能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管。 8）显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）； 纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视 频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。 9）在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO ， 2当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要 目标。 10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。 对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1. 2.未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时，也不能排除困难气道的发生，而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性，因此麻醉医师应该做到： 1）预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2）常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的 全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。 3）对能通气但显露和插管困难的患者，选择非急症气道的工具。要充分通 气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或SpO 2不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法 或变更人员后再次插管。 4）对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医