给药差错分析防范措施

原因分析

1 、交叉过敏反应致用药差错因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看; ②对有药物过敏史的病人,

可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意; ③用药过程中执行二人查对制度; ④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史; ⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。

2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际药品名称的相关知识。

3 、相同姓名病人的用药差错①查对时应叫全名; ②名字相

同的病人不应住在同一病室; ③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等; ④了解病史。

4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。

5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。

6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。

临床用药差错的护理防范措施

1 、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。

2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分

析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。

3 、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项,方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。

4 、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药,使病人参与到治疗过程中,以预防差错事故的

发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法,不同的给药途径，护士只有不断地学习,才能不断掌握药物的正确用法。

5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。

6 、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。

药房差错原因分析及防范措施

药房差错原因及防范措施 近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。 药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。 本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种： 脱岗 尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。 对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。 值班人员心情不好或疲劳 当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。 对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。 上班时间会客 一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。 对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。 看电脑发药 目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。 对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。 医生书写潦草 外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

护理差错事故的防范措施

护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。

用药错误的防范措施

1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述 8、严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以 防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理 实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。

1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。

护理差错事故防范措施

编号：SM-ZD-35633 护理差错事故防范措施Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

护理差错事故防范措施 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，

用药差错的原因及防范

用药差错的原因及防范 用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关[发生差错的主要原因。 用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。 1．医师开方差错[2] 1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途 径及次数写错或出现笔误。 1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类 药物的不同品种，造成重复用药。 1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释 片掰开服。 1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。 1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。 2.药师调配差错[3] 2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。 2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。 2.1.2核对与交代不清如每次5mg易使患者及家属误 为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。 2.1.3专业技术水平不高专业知识薄弱求学阶段没有 认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。

2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。 2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。 2.4药品质量药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。 3. 护士给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现： 3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。 3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。 3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。 3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。 3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。 4. 患者用药错误 患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。 4.1误解医嘱 将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。 4.2不明用法 如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析

药房调剂差错防范培训记录文稿

药房调剂差错防范培训记录 时间： 地点： 人员： 主持人： 内容： 药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。药品调剂差错及防范措施分析如下。 1 调剂差错的原因分析 调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。

1.1 处方中部分药名易混淆 1.2 颜色相似 在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。 1.3 包装相似 由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。 1.4 有的药品包装具有特殊性 如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。 1.5 有特殊用法的药物需特别说明 如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。 1.6 电脑划价有误 划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，

发药差错分析制度和改进措施

发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发，从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工

作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。

给药差错分析防范措施

给药差错分析防范措施 令狐采学 原因分析 1 、交叉过敏反应致用药差错因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看; ②对有药物过敏史的病人,可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意; ③用药过程中执行二人查对制度; ④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史; ⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。 2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意

事项,同时了解国际药品名称的相关知识。 3 、相同姓名病人的用药差错①查对时应叫全名; ②名字相同的病人不应住在同一病室; ③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等; ④了解病史。 4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。 5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。 6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。 临床用药差错的护理防范措施 1 、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理

预防给药错误的措施

用药错误的防范制度 1.导致用药错误常见原因 （1）重复给药或遗漏。 （2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。（3）未经授权改变给药。 （4）给药剂量、浓度不准确。 （5）药物调配差错。 （6）药品质量问题。 （7）评估监测结果不准确导致用药失误。 （8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。 2．防范措施防范措施防范措施防范措施 （1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 （3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 （4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 （5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要及时报告医师。

（6）保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 （7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 （8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。 （9）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 内分泌二科

静脉给药中的护理差错及应对策略

静脉给药中的护理差错及应对策略 发表时间：2015-10-22T17:23:33.373Z 来源：《健康世界》2015年5期供稿作者：杨柳 [导读] 湘潭市中心医院针对静脉给药的差错发生原因，采取针对性应对措施干预，可有效降低静脉给药的护理差错发生率，提高护理质量，降低护患纠纷发生率。 杨柳 湘潭市中心医院湖南湘潭 411100 摘要：目的：探讨静脉给药的护理差错及应对措施分析。方法：选择我院2011年8月至2014年3月收治的86例静脉给药患者为研究对象，对所有患者护理差错情况进行分析。并针对护理差错情况实施对应措施，在干预后随即抽取86例静脉给药患者进行分析，对干预前后的护理差错发生情况作对比。结果：时间间隔错误、药名错误及剂量错误、姓名错误、漏药是静脉给药护理差错的主要差错情况。针对护理差错内容实施护理措施，干预前护理差错率为18.60%，经干预后，护理差错率为4.65%，差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论：针对静脉给药的差错发生原因，采取针对性应对措施干预，可有效降低静脉给药的护理差错发生率，提高护理质量，降低护患纠纷发生率。 关键词：静脉给药；措施；护理差错 静脉给药为临床上常用给药措施，可快速使药物作用于病灶，纠正机体的水电解质平衡，从而快速为机体提供所需要的营养成分，减少药物刺激，具有快速起效作用，是临床上疾病治疗、抢救中较为常用的给药手段[1]。在行静脉给药护理时，护理人员必须熟练掌握静脉给药相关知识，密切对患者不良反应情况进行观察。在静脉给药护理中，因护理差错导致药效无法有效充分发挥，甚至会形成不可挽回伤害。针对静脉给药可能出现的护理差错进行分析，采取针对性措施进行改善，现进行具体报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院2011年8月至2014年3月收治的86例静脉给药患者为研究对象，男性56例，女性30例，年龄21~65岁，平均年龄（42.5±5.3）岁。实施干预后另选86例进行分析，男性51例，年龄35例，年龄19~61岁，平均年龄（40.5±5.1）岁。纳入标准：同意参与本组研究者；排除标准：重症患者；药物过敏者；自身免疫性疾病者；严重心、肾、肝功能衰竭者；精神疾病患者。干预前后所选患者的年龄、性别等无明显差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1调查分析 详细记录对患者护理差错情况进行调查，并将所有数据进行统计，分析静脉给药的护理差错分布情况。 1.2.2针对性护理对策 护理人员在办公室进行医嘱转抄时，作查对、交叉查对工作，作病历查对。特殊用药，详细进行标注。配药时，护理人员需要在配置完成后，使用输液卡，完成后再次配置第二组液体，贴完标签，随后再加药，配置药物完成后，执行单上详细标记。在对患者输液、加药与拔针等护理操作时，必须随时携带输液卡，经核对后，再执行护理操作[2]。 对用药安全制定必须完善化，制定监控措施，将用药安全制度落实。根据静脉注射中经常会出现差错采取针对性措施进行预防[3]。制定完善措施，定期对护理人员进行考核，提高护理人员的护理操作规范化及学习能力，将用药安全性的宣传力度加大，促使护理人员能够认识到安全用药的重要性，确保临床用药规范化，起到护理差错预防作用。 定期开展培训课程，针对护理过程中安全隐患进行讲解，强化安全意识。定期作临床输液相关知识的学习、培训，不间断学习，提高护理人员的整体素质，强化专业水平，学习最新的护理知识，并学以致用，提高静脉用药安全性，建立安全理念，对提升医院的整体护理水平具有重要价值。 静脉静脉药物配置中心，以往静脉用药是护士领药后，在治疗室作自行配置，但是护士无药学相关知识，对药物使用准确性难以准确掌控。同时，药物无任何保护措施，极易导致药物受污染，影响药物效果发挥，延长患者住院时间，甚至可能会出现不良反应症状，加重患者痛苦。 1.3统计学分析 数据录入SPSS19.0软件，对所有数据进行统计学分析，计数资料x2检验，以（%）表示，P＜0.05表示差异存在统计学意义。 2.结果 时间间隔错误、药名错误及剂量错误、姓名错误、漏药是静脉给药护理差错的主要差错情况，见表1。 针对护理差错内容实施护理措施，干预前护理差错率为18.60%，经干预后，护理差错率为4.65%，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

用药错误防范与应急处理

用药错误防范与应急处 理 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

用药错误防范与应急处理 【防范措施】 （1）妥善保管药物药物的放置符合药物储存要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物宜单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。 （2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定期清理，及时更换过期药物，报废过期药物。 （3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下）及时识别和纠正问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。 （4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误后，方可执行。 （7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。 【处理措施】

（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。 （2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。（3）保存剩余药物备查。 （4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。 （5）妥当处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。 （6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。 （7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。 【应急处理程序】 用药错误—停止用药—报告医师、护士长—积极采取补救措施—观察病情变化—完善各项记录—患者或家属有异议封存药物送检

护理差错事故防范措施

护理差错事故防范措施集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

护理差错事故防范措施 一、建立建全各项规章制度，考核标准，差错事故定性标准及管理办法。 二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。 三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。 四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。 五、按照护理质量考核标准，科室每月组织质量检查一次；护理部每季度组织质控检查一次，，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。 六、护士长每天进行质控检查（护士长“五查”），每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出改进措施。七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错： a、危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班； b、危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士； c、危险治疗：注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱等。 2、严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交班、口头交班、床头交班）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。 3、护理操作做到：“五不可“： a、不可随意简化操作程序； b、不可忽视每一查每一对； c、不可凭主观经验估计行事； d、不可忽视操作中的病情变化； e、不可放手对新上岗无监督的独自操作。 八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。

药品调配差错事故预防措施

药品调配差错事故预防措施 为减少和预防药品调配差错事故的发生，药学部各部门实行组长负责制，负责各自药房的全面工作，同时依据《处方管理办法》（卫生部令第53号），制定本措施。 一、药品贮存 （一）各药房的药品存放必须有固定的货位。货位按药品药理作用系统分类，以利于调配。 （二）相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 （三）包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 （四）药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。 （五）麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。 （六）高浓度电解质、细胞毒药物等高警示药品应有明显标示。 （七）按规定给药架补充药品，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。 二、药品调配 配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方调配程序。 （一）调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。

（二）调配好一张处方的药品后再调配下一张处方（以免发生混淆）。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。 （三）调剂完毕并核对后方可交发药人，发药人应再次核查，交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 （四）如果发药人员发现处方调配错误，应将药品退回调配人重新调配。 三、发药 （一）确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 （二）对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法有助于发现并纠正配方及发药的差错。 （三）对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。 （四）在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。 四、防范差错事故的有效措施 （一）制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点； （二）保证轮流值班人员的数量，禁止长时间连续工作杜绝因疲劳而导致的调配差错； （三）定期召开会议，及时让药房工作人员掌握新药的信息和知识，讨论改进意见和建议及进行工作质量评价；

给药差错分析防范措施

原因分析 1 、交叉过敏反应致用药差错因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见,其预防措施: ①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表,确保字迹清楚易于辨认查看; ②对有药物过敏史的病人, 可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌,以提醒注意; ③用药过程中执行二人查对制度; ④治疗室及治疗车上贴有明显标志,以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史; ⑤制订与之相关的制度,并告知所有的工作人员。 2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨,药名的命名也正纳入正轨,即严格按照《世界卫生组织INN 命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用,一种药品的商品名因国家及厂商的不同,可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为PPA。④药名形音相似用途不同,如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆,如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错,根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项,同时了解国际药品名称的相关知识。 3 、相同姓名病人的用药差错①查对时应叫全名; ②名字相

同的病人不应住在同一病室; ③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等; ④了解病史。 4、查对制度流于形式：输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。 5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。 6、不同班次出错情况分析，白班出错率(76．5％)远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。 临床用药差错的护理防范措施 1 、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。 2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分

护理不良事件预防措施

护理不良事件预防措施 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1 护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、

漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力

期护理给药错误原因分析与防范

药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。 护理给药错误原因分析 一、给药错误的根本原因是不遵守给药规章制度 1.护士未按“患者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，导致用药错误的发生；患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带现象时有发生。 2.核对流程不规范。护士在给药过程中没有按“三查八对”要求认真地、逐项地完成核对工作，仅仅核对床号、姓名，而对药名、剂量、浓度、时间、用法，特别是对有效期没有认真核对；有的护士取药时凭经验、印象从固定的位置取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生。按要求许多环节需双人核对，如摆放药品、发放口服药及配置静脉输液等，但在护士人员紧张时，一些特殊时间段（如每天上午是大批治疗最集中的时间段），或有些班次（如后夜班），未经双人核对的药物直接使用到患者身上的现象屡见不鲜。

3.不重视患者的疑问。有的患者在给药错误发生前，已向护士提出疑问，但未引起护士警觉，失去很好的纠错机会，以致错误无法挽回。这在一定程度上反映出护理服务理念有待进一步提高。 4.工作流程或医嘱不规范。如在核对口服药时听到铃声被迫中断对药，或更换液体时先签名再给药，从而导致错误发生。另外，药房发错药、医生开医嘱不规范或医护之间沟通不够等也是导致护士给药错误的原因。 二、给药错误的内在原因是护士队伍业务素质建设亟待加强 1.年轻护士经验不足。随着医院不断扩大，大批新护士加入到护理队伍中，年龄过于年轻化的现象凸显出来。工作1年内护士在带教老师的指导下，方能开展一些基础护理和最基本的护理操作，因此，发生给药错误的概率小。而1-2年护士刚取得执业资格证书，离开带教老师独立开展工作，在工作能力、知识水平、应急及人际沟通等方面的能力还不够强，这是导致1～2年护士发生给药错误率高的主要原因。因此，这一年限段的护士应加强监管。 2.护士工作生活压力过重,工作年限在5～10年的护士发生给药错误比例也较高，此工作年限段的护士尽管年富力强，但更多地承受来自个人感情、家庭和工作等方面的应激事件，还要面临学历教育、职称晋升等压力。因此，5～10年以内的护士发生给药错误的概率也较高，需要关注。 3.护士原有的药物知识欠缺。现代社会，新药层出不穷，再加之护士原本药物知识不足，不能完全理解用药过程中的要求，影响了对患者用药的安全。如：中效胰岛素，常规每日2次皮下注射；中性胰岛素为短效胰岛素，一般每日3次皮下注射，而有的护士常将两者混淆，发生张冠李戴。易善复（多烯磷脂酰胆碱）说明书上明确表示：“严禁用电解质溶液（生