房颤电子病历首次病程记录

一、病例特点：
阵发性心悸30年，加重伴呼吸困难1天。
该病人30年前无明显诱因出现心悸，略有乏力，伴有胸闷、胸痛，曾诊断为“心房纤颤、冠心病、肺心病”.近年多次因“心房纤颤”住院治疗，治疗平稳后出院，平素为持续性房颤，口服“美托洛尔、阿司匹林”，及降压药物（具体药名不详），活动后心悸症状加重，偶伴有胸痛，昨日病人出现呼吸困难，伴有咳嗽、无痰，无发热。今为进一步诊治而入我院，心电图示“心房纤颤”收入我科，发病来病人略有无头晕、头胀、头痛，无肢体活动不灵，进食差，二便正常。
既往：高血压病史10年，最高200/110mmHg,口服多种降压药具体名称不详。血压控制可。
查体：T36.5℃，P96次/分,R20次/分，BP130/80mmHg。神志清，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清,右肺可闻及水泡音,心率104次/分，心律绝对不齐，腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，病理反射未引出。
急诊心电图：心律失常-心房纤颤
二、拟诊讨论：
初步诊断：心律失常-持续心房纤颤
原发性高血压3级
呼吸困难原因待查
心功能不全？
肺炎？
诊断依据：
1、阵发性心悸30年，加重伴呼吸困难1天。病人近期有咳嗽、咳痰。
2、查体：P90次/分,R20次/分，BP130/80mmHg。神志清，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清,双下肺可闻及细小水泡音。,心率104次/分，心律绝对不齐，
3、心电图：P波消失，代之以规则的f波，②心室率不规则，心室率104次／分之间，
鉴别诊断：
病因鉴别
1、风湿性心脏病，病人否认风心病史，心脏听诊未闻及杂音。风心病不支持。
2、冠心病。病人有胸痛病史、高龄，冠心病依据不充分。
3、高血压性心脏病，病人有高血压病史，可进一步性心脏彩超检查明确有无高心病。
4、甲状腺功能亢进.病人有甲状腺肿病史，已行手术治疗，甲功是否异常，家属尚不明确。
呼吸困难原因鉴别
心功能不全，病人有心房纤颤，今日有咳嗽、咳痰，不除外感染后诱发心衰。
肺部疾病，病人家属称有曾有肺心病史，吸烟史30年，故不除外肺心病，慢性支气管等疾病。需一步行肺CT鉴别。
三、诊疗计划：
1、病人为持续性房颤，给予控制心室率治疗。预防栓塞并发症，给予抗血小板治疗
2、心电监测、血压监测、完善胸痛四项、血常规、血凝检查，行肺CT检查。
5、控制监测血压、改善循环，营养心肌。