第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年-月-日，时：分首次病程记录
病例特点：
初步诊断：中医诊断：疾病诊断
证候诊断
西医诊断：
诊断依据：
1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据：
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
2.西医鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名
三、首次病程记录示例
2010-07-20，15：00 首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。
4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。
初步诊断：中医诊断：吐血
瘀血内阻
西医诊断：1.急性上消化道出血
2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期）
诊断依据：
1.中医辨病辨证依据：
患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。
2.西医诊断依据：
（1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
（2）心率130次/分，BP100/60mmHg，面色苍白、四肢不温、身体发凉、冷汗。
（3）辅助检查：
2010-06-10 HBsAg(+),HBV-DNA：1.9×103CP/ml（正常值<1000 CP/ml）。
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
（1）咳血：常表现为痰中带血或痰血相兼或纯血鲜红，间夹泡沫，可伴有咽痒、咳嗽、胸痛等症状。
（2）热迫血行之吐血：热迫血行者可见口气热臭，面色发红或身热不退，多见于体质较实者。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络而致血溢脉外，而多见瘀血之象。
2.西医鉴别诊断：
（1）消化性溃疡之吐血者常有慢性消化性溃疡病史，出血前常伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，吐血方式可以为喷射状，吐出的血中常伴有食物残渣和胃液，吐血后常可连续数日出现柏油样便。
（2）肺结核与支气管肺癌之咯血也是血从口腔排出，但出血量一般较少，常伴有喉痒、咳嗽、痰涎。多没有柏油样便。
诊疗计划：
1．Ⅰ级护理。
2．禁食。
3．吸氧、心电血压监护。
4．输液、扩容、抗休克、止血。
5．予中药止血方加云南白药3g溶入盐水200毫升，保留灌肠。每天1次。参脉注射液50ml溶入糖水500毫升静脉，以益气生阴固脱。
6．完善相关辅助检查、包括凝血四项等。
7．动态观察血压变化。
张××
第二节日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求
1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
2．由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经
治（执业）医师签名。
3．日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。
4．日常病程记录的内容：第一行左顶格记录日期和时间，标明记录时间，另起一行记录具体内容。主要有以下几个方面。
(1)患者自觉症状、情绪、精神、饮食、睡眠、大小便等情况。
(2)病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。舌象、脉象的变化及其病机分析。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
(3)重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
(4)采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
(5)医师查房意见(能体现三级医师查房)、会诊意见等。
(6)近亲属及有关人员的反映、希望和意见；
(7)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。
二、日常病程记录格式
年-月-日，时：分
日常病程记录的内容要求记录。
医师签名
三、日常病程记录示例
2010-08-16，10：00
患者入院已两天，仍有高热不退，咳嗽吐黄痰。舌红、苔黄、脉数。根据患者表现咽痛、口腔溃疡及血常规中性粒细胞明显减低的特点，结合骨髓检查，可以排除其他血液系统疾病，如急性白血病。今继续在抗感染的基础上，加强口腔粘膜溃疡的处理，常规漱口水漱口，利宁宁胶外擦止痛。若有高热时可注意配合物理降温，酒精擦浴。嘱查血培养及记录出入量，预防大汗伤阴脱水。
于××/杨××
第三节上级医师查房记录书写要求及格式
一、上级医师查房记录书写要求
1．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
2．书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。
3．上级医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师首次查房应当认真、仔细地询问病史；既全面又重点地进行查体，其作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱，不能与首次病程记录雷同。
4．上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析和诊疗意见等。
5．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展。
6．上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。
二、上级医师查房记录格式
年-月-日，时：分××主任医师查房记录
具体查房内容记录。
医师签名
三、上级医师日常查房记录示例
2010-08-12， 10:30 马××主任医师查房记录
马××主任医师今日查房，仔细询问病情。患者乙肝病史15年，近半年来右胁下胀痛，腹部胀满、进食减少，体重逐渐减轻。近两月来出现小便发黄，由淡黄色变为浓茶色，并有皮肤发黄，瘙痒。一月前病人自己触及上腹包块，并腹胀如鼓，不能进食，小便量少，大便不通，数日一行。查体: T 37.5℃，P 90次/分，R18次/分，BP 110/70mmHg。口唇无紫绀，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动。腹部膨隆，右肋及剑下可触及肿块，质硬表现不整、压痛。叩诊腹两侧如囊裹水，移动性浊音阳性，脐周叩诊呈鼓音，双下肢膝以下浮肿。查病人舌质稍暗、舌苔黄厚而腻、脉滑数。马主任分析认为，患者系晚期肝癌并肝硬化，中医属肝积、膨胀病等范畴。其腹胀的原因主要与腹水有关，另外湿热内阻、脾不健运，肝失疏泄导致的腑气不通，气滞肠道也是重要因素。关于病人腹水产生的机制则主要有: (1)门脉高压导致腹腔静水压升高，(2)低蛋白症，(3)肝癌腹腔播散，癌性腹膜炎。刻下患者仍诉述腹胀甚，不能进食，勉强进食后呕恶欲吐，舌脉同前。治以清热化湿退黄，行气利水、通导积滞，方用茵陈蒿汤加减口服，同时以大承气汤灌肠，以通导积滞，促进肠蠕动，排出肠内气体，减轻腹压。并嘱用速尿40mg静脉注射，每天1次，继续补充白蛋白。必要时进一步排出腹水以缓解不适症状。方药：
茵陈蒿12g 栀子9g 大黄6g 黄柏15g
连翘12g 蒲公英15g 茯苓20g 滑石9g
车前草12g 甘草6g
水煎300ml，分早、晚两次空腹温服，每日1剂
马××/王××
第四节疑难病例讨论记录的书写要求及格式
一、疑难病例讨论记录的书写要求
1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
2.内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。
二、疑难病例讨论记录的格式
年-月-日，时：分疑难病例讨论记录
讨论日期：
讨论地点：
主持人（姓名及专业技术职务）：
参加人员（姓名及专业技术职务）：
讨论意见：
主持人小结意见：
主持人签名/书写医师签名
三、疑难病例讨论记录示例
2010-9-23,15：00 疑难病例讨论记录
讨论日期：2010-9-23，10：00
讨论地点：脑内科医师办公室
主持人：齐××主任医师
参加人员：张××副主任医师，李××主治医师，住院医师刘××、郭××、宋××，进修医师杜××、于××和实习医师多名。
讨论意见：
刘××住院医师汇报病历：患者刘××，男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴语言謇涩、口舌歪斜0.5小时”由门诊以“脑出血”收入院。（内容略）。
郭××住院医师：本病例特点：1.老年男性，急性起病，进行性加重；2.既往高血压病史10余年，最高达200/110mmHg，未规律服药，血压控制不佳；3.入院时测血压180/100mmHg，神志清，右侧中枢性面舌瘫，右侧咽反射减弱，右侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射（+），右侧病理征（+），左侧正常，脑膜刺激征（—）；4.颅脑CT示左侧基底节区脑出血。中医诊断符合中风病——中经络；结合起病形式、既往高血压病史，查体及颅脑CT，西医诊断为脑出血。西医治疗给予脱水降颅压、改善脑代谢、控制血压、防治并发症。患者入院后逐渐出现嗜睡，考虑与脑水肿加重有关，应加大脱水力度。
李××主治医师：患者平素即时有眩晕、耳鸣、口苦，性格急躁易怒，发病前与人争吵，突感右侧头痛不适，随之出现右侧半身不遂，语言蹇涩，口舌歪斜，头痛头晕，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦，符合中医“中风病——中经络”，证属“肝阳暴亢，风火上扰”，给予天麻钩藤饮加减及西医常规治疗，2天内逐渐出现嗜睡，考虑为脑水肿加重，另外首次颅脑CT检查距发病仅1小时，不排除有再出血可能，应复查颅脑CT。
张××副主任医师：《证治汇补·中风》：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之”。从病史可知，患者早有睽兆，时有眩晕耳鸣等肝风内扰的表现，没有引起重视，此次暴怒伤肝，肝阳暴张，血随气逆，上犯冲脑，血溢脉外，发为中风病。初起神志清楚为中经络，经积极治疗，仍向中脏腑进展，是病情加重的表现。从西医来看，患者病情加重可能与再出血和脑水肿加重有关。再出血常发生在起病6小时内，与丘脑出血、血肿不规则、长期饮酒或发病前服用阿司匹林有关，该患者发病1小时内行首次颅脑CT检查，很可能存在血肿扩大，应复查颅脑CT或MRI。脑出血后脑水肿约在2天达到高峰，该患者目前正处在脑水肿高峰期，导致嗜睡，因此，积极控制脑水肿、降低颅内压是治疗的重要环节。可采用甘露醇和呋塞米交替使用以增强脱水效果，必要时可以加用人血白蛋白。目前患者嗜睡，咯痰，纳呆，腹胀，口气臭秽，大便干，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑，为痰热内生，阻滞气机，升降失常，浊气不降，上犯冲脑所致。痰热腑实是目前主要矛盾，急则治其标，清热化痰、通畅腑气是治疗本证的关键。醒脑静注射液清热化痰，开窍醒神，中药汤剂可选大黄瓜蒌汤加减：生大黄6g（后入），枳实12g，瓜蒌30g，胆南星12g，泽兰30g，水红花子15g，水煎400ml，早、晚两次餐后半小时温服。
×××主任医师：同意以上各位医师的发言。该患者诊断明确，目前诊断：中医诊断：中风病—中脏腑（痰热腑实）；西医诊断：1.脑出血2.高血压病。脑出血病情重，变化快，起病表现为肝阳暴亢、风火上扰证，迅速转变为痰热腑实证，使用大黄瓜蒌汤加味，待痰热去，腑气通，效即更方，避免过度泻热通腑损伤正气，但是保持大便通畅需贯穿治疗全过程。积极脱水降颅压，老年患者要考虑到对肾脏功能的损害和电解质紊乱，除甘露醇和呋塞米外，
甘油果糖、白蛋白和地塞米松等可酌情选用。对于高血压脑出血患者血压调控没有公认标准，该患者今晨血压170/95mmHg，可暂不服用降压药，密切观察血压变化。并发症的出现严重影响患者病情恢复，应尽可能避免，比如应用抑酸药预防应激性溃疡，呛咳明显时应插胃管避免吸入性肺炎，避免长时间肢体制动出现下肢深静脉血栓。加强护理，定时翻身拍背，注意口腔、二阴护理，也是治疗的一个重要方面。监测血常规、肝肾功、血脂血糖、凝血四项、心电图等指标，必要时复查颅脑CT或MRI，及时调整用药。待患者生命体征平稳，意识转清，病情不再进展，尽早进行功能康复锻炼，早期康复训练有助于神经功能恢复，提高患者生活质量。
齐××/刘××
第五节交（接）班记录书写要求及格式
一、交（接）班记录书写要求
1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。
交班记录应简明扼要的记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。
3.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。
接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
二、交（接）班记录格式
（一）交班记录的格式
年-月-日，时：分交班记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院
入院情况：
入院经过：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：
交班注意事项：
（二）接班记录的格式
年-月-日，时：分接班记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院
入院情况：
入院经过：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：
接班诊疗计划：
三、交（接）班记录示例
2010-09-17，17：00 交班记录
患者宋××，男，64岁，因右侧肢体活动不利3天，于2010年9月3日14：30急症入院。主治医师李××因外出进修于今日向主治医师刘××交班。
入院情况：患者右侧肢体活动不利，语言蹇涩，饮水呛咳，右侧偏身麻木，头晕头痛，面红，口苦，急躁易怒，纳可，眠差，小便调，大便干。舌红，苔薄黄，脉弦。查体：T36.4℃ , P82次/分，R20次/分 BP176/95mmHg。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示左侧基底节区脑梗死。
入院诊断：中医诊断：中风病—中经络（肝阳暴亢，风火上扰）；西医诊断：1脑梗死，2高血压病。
诊疗经过：住院期间给予抑制血小板聚集、控制血压、清除自由基，活血化瘀治疗，服用天麻钩藤饮，病情稳定，患肢活动好转，头晕头痛减轻，大便通畅，血压控制良好，唯有
口苦、急躁易怒改善不明显。
目前情况：BP126/80mmHg。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。舌红，少苔，脉弦。
目前诊断：中医诊断：中风病—中经络（肝阳上亢）；西医诊断：1脑梗死，2高血压病。
交班注意事项：1经过治疗，患者风火上扰之象渐轻，本虚逐渐显露，中药汤剂可做相应调整；2在积极治疗基础上，继续进行二级预防；3注意检测血压，防止坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症；4调饮食，畅情志，加强康复训练，避免过度劳累。
李××2010-09-17，11：00 接班记录
患者×××，男，64岁，因右侧肢体活动不利3天，于2010年9月3日14：30急症入院。主治医师刘××今日接班。
入院情况：患者右侧肢体活动不利，语言蹇涩，饮水呛咳，右侧偏身麻木，头晕头痛，面红，口苦，急躁易怒，纳可，眠差，小便调，大便干。舌红，苔薄黄，脉弦。查体：T36.4℃ , P82次/分，R20次/分 BP176/95mmHg。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示左侧基底节区脑梗死。
入院诊断：中医诊断：中风病—中经络（肝阳暴亢，风火上扰）；西医诊断：1.脑梗死,2.高血压病。
诊疗经过：住院期间给予脱水降颅压、抑制血小板聚集、控制血压、清除自由基，活血化瘀治疗，服用天麻钩藤饮，病情稳定，患肢活动好转，头晕头痛减轻，大便通畅，血压控制良好，口苦、急躁易怒改善不明显。
目前情况：T36.2℃ , P80次/分，R18次/分BP126/80mmHg。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+），舌红，少苔，脉弦。
目前诊断：中医诊断：中风病—中经络（肝阳上亢）；西医诊断：1脑梗死，2高血压病。
接班后诊疗计划：
1.风火之象渐减，重用活血化瘀药物，治疗以平肝息风，活血通络为法，中药处方如下：
天冬30g 白芍20g 玄参20g 麦芽12g
怀牛膝20g 生龙牡各30g 龟板12g（先煎）代赭石20g
茵陈12g 桃仁9g 红花9g 丹参15g
菊花12g 丹皮12g
水煎300ml，早晚两次餐后半小时温服，每日1剂
2.停用脱水药及清除自由基药物，继用抑制血小板聚集、控制血压等药物，静脉继用活血化瘀药物；
3.配合针灸治疗，加强康复训练，促进肢体及吞咽功能恢复；
4.调饮食，畅情志，适劳役。
刘××
第六节转科记录书写要求及格式
一、转科记录书写要求
1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。
2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容包括：入院日期、转出日期、转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊情况（如悲观失望、有自杀倾向等）也应交代。
3.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括：入院日期、转入日期、转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。
4.同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科→心外ICU→心外科），不用书写转科记录；不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科→外科ICU→普外科），应书写转科记录。
二、转科记录格式
（一）转出记录格式
年-月-日，时：分转出记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入住×科。现转入××科。
入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：
转出目的及注意事项：
医师签名（二）转入记录格式
年-月-日，时：分转入记录
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入住×科。因何种原因何时由×科转入×科。
入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：
诊疗计划：
医师签名
三、转科记录示例
（一）转出记录示例
2010-03-19，9：00 转出记录
患者孙××，男，60岁。因头痛1月，加重1周于2010年3月17日入住我院神经内科，现转入神经外科。
入院情况：头痛头晕，恶心，严重时伴有呕吐，四肢无力，步态不稳，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压170/105mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经
（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT 示脑萎缩（2010-02-20）。
入院诊断：中医诊断：头痛（瘀血阻络）西医诊断：1.头痛原因待查颅内占位？2.高血压病
诊疗经过：入院后给予改善脑代谢，甘露醇脱水降颅内压，中药以血府逐瘀汤加减。今日颅脑MRI结果示双侧额顶部慢性硬膜下血肿，今日上午请神经外科李××主任医师会诊,同意转神经外科手术治疗。
目前情况：症状无改善，仍头痛，恶心，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压160/100mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑MRI示双侧额顶部慢性硬膜下血肿（2010-03-19）。
目前诊断：中医诊断：头痛（瘀血阻络）西医诊断：1.慢性硬膜下血肿,2.高血压病。
转出目的及注意事项：手术清除血肿。患者既往高血压病史，目前血压偏高，可能与颅内压增高有关，注意调整血压。
×××（二）转入记录示例
2010-03-19，10：00 转入记录
患者××，男，60岁。因头痛1月，加重1周于2010年3月17日入住我院神经内科，经颅脑MRI证实为慢性硬膜下血肿，患者同意手术于2010年3月19日10：00由神经内科转入神经外科。
入院情况：头痛头晕，恶心，严重时伴有呕吐，四肢无力，步态不稳，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压170/105mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT 示脑萎缩（2010-02-20）。
入院诊断：中医诊断：头痛（瘀血阻络）；西医诊断：1.头痛原因待查颅内占位？，2.高血压病。
诊疗经过：入院后给予改善脑代谢，甘露醇脱水降颅内压，中药以血府逐瘀汤加减，颅脑MRI结果示双侧额顶部慢性硬膜下血肿。
目前情况：症状无改善，仍头痛，恶心，反应迟钝，小便失禁，舌暗，苔薄黄，脉弦。血压160/100mmHg。神经系统查体：神志清，反应迟钝，脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力略高，双腱反射等扣（+++），双侧巴彬斯基征（+）。颅脑MRI示双侧额顶部慢性硬膜下血肿（2010-03-19）。
目前诊断：中医诊断：头痛（瘀血阻络）；西医诊断：1.慢性硬膜下血肿,2.高血压病。
诊疗计划：检测血压，完善术前相关检查，认真做好术前讨论，抓紧术前准备，尽快行颅骨钻孔、血肿引流。
李××
第七节阶段小结书写要求及格式
一、阶段小结书写要求
1.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。
2.阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。
3.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
二、阶段小结格式
年-月-日，时阶段小结
姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况：
入院诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：
诊疗计划：
医师签名
三、阶段小结示例
2010-10-7，9：00 阶段小结
患者赵××，男，64岁，因右侧肢体活动不利3天于2010年9月3日14：30入院。
入院情况：患者右侧肢体活动不利，语言蹇涩，饮水呛咳，右侧偏身麻木，头晕头痛，面红，口苦，急躁易怒，纳可，眠差，小便调，大便干。舌红，苔薄黄，脉弦。查体：T36.4℃ ,
P82次/分，R20次/分 BP176/95mmHg。神志清，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。两肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，肌张力低，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。颅脑CT示左侧基底节区脑梗死。
入院诊断：中医诊断：中风病—中经络（肝阳暴亢，风火上扰）；西医诊断：1.脑梗死，2高血压病。
诊疗经过：住院期间给予阿司匹林抑制血小板聚集、氨氯地平控制血压、依达拉奉清除自由基，丹参粉针活血化瘀治疗，并中药平肝息风，活血通络为法治疗。
目前情况：症状明显好转，语言流利，无饮水呛咳，神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，肌张力略高，浅感觉减退，右侧腱反射（+++）＞左侧腱反射（++），右侧巴彬斯基征（+）。舌淡红，少苔，脉弦。
目前诊断：中医诊断：中风病—中经络（肝阳暴亢，风火上扰）；西医诊断：1.脑梗死，2.高血压病。
诊疗计划：中药加强活血化瘀药的应用，继续肢体康复训练，必要时西药考虑使用神经营养药。
刘××
第八节抢救记录书写要求及格式
一、抢救记录书写要求
1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。
2.内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
3.记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
4.抢救记录有参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
5.如抢救失败患者死亡，应动员其亲属做尸解，尤其对医患双方当事人不能确定死因或
对死因有异议者，医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
二、抢救记录格式
年-月-日，时：分抢救记录
抢救过程记录。
医师签名
三、抢救记录示例
2010-04-29 10：00 抢救记录
8：10患者在用力大便后，突然出现心慌胸闷，右侧肢体活动不利，随之两目上视，意识丧失，呼之不应，对疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在，心电
90％。监护仍示心房颤动，心率125次/分，律不齐，血压180/100mmHg，呼吸30次/分，SPO
2
右侧肢体坠落试验阳性，腱反射减弱，右侧巴彬斯基征（+），考虑为心脏附壁血栓脱落导致脑栓塞，立即给予吸氧，持续生命体征监护，开通静脉通道，下病危通知，20％甘露醇250ml 静滴，及时吸痰避免窒息，患者病情危重，对患者家属交代病情。8：30呼吸频率下降至14次/分，血压150/70mmHg，四肢末端发凉，冷汗出，脉微细欲绝，给予可拉明0.375g静推，参附注射液50ml静推。8：40呼吸停止，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给予可拉明1.5g加入液体持续静滴。8：50心率20次/分，给予阿托品0.5mg静推，8：52心电监护示心跳停止，血压测不到，立即予以胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，多巴胺100mg加入液体持续静滴，继续胸外心脏按压，辅助通气，每3分钟重复静推肾上腺素1mg，于9：30呼吸、心跳停止，双瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图呈直线，生物学死亡。参加抢救人员齐××主任医师、王××主治医师、李××住院医师、郭××主管护师、孔××护士参加了抢救。患者配偶及子女抢救时在场，已向家属告知抢救过程及死亡原因，家属无异议。
李××
第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式
一、有创诊疗操作记录书写要求
1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入诊疗、临床常用诊疗技术（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。
二、有创诊疗操作记录的格式
年-月-日，时：分××操作记录
操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及向患者或家属交代的注意事项。
操作医师签名
三、有创诊疗操作记录示例
2010-04-15，10：50 腰椎穿刺记录
10：30，患者右侧卧位于硬板床，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3～4间隙为穿刺点并做好标记。常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用2%利多卡因2ml 自穿刺点皮肤到椎间韧带做逐层浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针约5cm时有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见清亮脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为166mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml送检脑脊液常规，插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷料覆盖固定。嘱去枕平卧6小时。操作顺利，术中、术毕患者未诉不适。
王××
第十节会诊记录书写要求及格式
一、会诊记录书写要求
1.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
2.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。并在会诊结束后即即刻完成会诊记录。
4.申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。
5.会诊记录应另页书写。
二、会诊记录格式（表格）
三、会诊记录示例
××医院
科室：心内科会诊记录病历号：×××
第页
各种病程记录模板
各种病程记录模板
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:
病历及日常病记录的书写要求
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
首次病程记录书写要求(20200523185148)
2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密 切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点， 用心做好每一件事，努力完成每一项任务， 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下： 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶，我认真学习标准细 则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善 各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量 管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我
院实际，组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通 过以上工作，进一步完善了医疗质量管理， 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行
2013新版病历书写病程记录部分
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
2017年病历书写基本规范习题题目及答案
2017年病历书写基本规范习题题目及答案
2017年处方权试卷（病历书写规范） 姓名：分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（） A、1 B、2 C、3 D、5 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 4、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1
日D、4月1日 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 6、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 7、主诉的书写要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 8、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 9、有关病历书写不正确的是（）
A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 11、问诊正确的是（） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 13、首次病程记录的时间要精确到（） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 14、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（） A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
药毒首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
冠心病首次病程书写模板
首次病程记录 2019-xx-xx xx:xx 患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。 一、病史特点： 1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。 2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。 3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。 4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。急性病容，神志清楚，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、苍白。口唇发绀，咽无充血。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无特殊。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。
病程记录书写规范
病程记录书写规范 一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的内容 1、患者的病情变化； 2、重要的检查结果及临床意义； 3、上级医师查房意见； 4、会诊意见； 5、医师分析讨论意见； 6、所采取的诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 三、病程记录的基本要求 1、及时； 2、真实； 3、有分析，有综合，有判断。 4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 四、一般病程记录的内容 1、记录时间。 2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素） 6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 7、医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、
重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 五、特殊病程记录 1、首次病程记录； 2、上级医师查房记录； 3、诊疗操作记录 4、抢救记录； 5、谈话记录； 6、会诊记录； 7、疑难病例讨论记录； 8、转出（入）记录； 9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。 （一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。 内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； 2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）； 3、入院诊断； 4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！）； 5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等）； 6、医师签名（住院医师、主治医师）。 （二）上级医师查房记录 1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
试题及答案病历书写规范
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（） 的原则。 2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员： 一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（） 完成会诊记录， 6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以（）告知为主。 8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医 师每周不少于（）次。 9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时 间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（） 3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充 诊断”。（）
烫伤首次病程记录文本
X年X月X日17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。入院症见：全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳
突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、
病程记录书写要求
医学生 病程记录书写要求 文字表述：病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 （一）病程记录的完成时间 １．首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。 ２．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 １．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 ２．一般病程录 （１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
病历书写之日常病程
住院病历书写－病程记录书写 病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。 （一）首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。 书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。 书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。 （二）日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。 书写内容：第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。 书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。 （三）上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。 书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。 书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。 （四）穿刺操作记录 进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。 书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案 号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院 时间一致，可 与首页入院时 间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。 主治医师：住院医师： 说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出 院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、 医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签 名（内容书写要求详见上表）。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报 时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求， 同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病 历。 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容 包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下：
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式 一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入 院后书写的第一次病程记录。 （二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 （三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括： 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 （四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记 录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（对诊断不明确者）： 诊疗计划： 医师签名： 三、首次病程记录示例
2010-03-09，19：00首次病程记录 病例特点： 1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之 间。 2、发病急。3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左 肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。 3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。两肺 呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心功能2级（killip分级） 高血压病（3级，极高危） 诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之 间，突发胸骨后痛3小时。 2.心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断： 1.心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。 2.急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的