肝癌诊治指南 (试行)

肝癌诊治指南（试行）

一、范围

本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma

三、缩略语

下列缩略语适用于本指南：

HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌

AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白

CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原

CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9

ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率

HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒

HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒

TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗

3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗

四、诊断依据

（一）高危因素。

有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。

（二）症状。

具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。

（三）体征。

1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。

2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。

3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。

4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

（四）辅助检查。

1．血液生化检查

对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查

AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

3．影像学检查

腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。

CT 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。

用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。

MRI 检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI 平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。

选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT 及MR 动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。

ECT 有助于肝癌骨转移的诊断。

4．病理学检查

腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。

六、肝癌的分类和分期

（一）肝癌的TNM 分期。

表1

美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM 分期*

分期组合

I 期T1 N0 M0

II 期T2 N0 M0

IIIA 期T3 N0 M0

7

原发肿瘤（T）

TX：原发肿瘤无法评估

T0：无原发肿瘤的证据

T1：单发肿瘤无血管受侵

T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者<=5cm

T3：多发肿瘤直径>5cm 或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜

区域淋巴结（N）

Nx：区域淋巴结无法评估

N0：无淋巴结转移

N1：区域淋巴结转移

远处转移（M）：

Mx：远处转移无法评估

M0：无远处转移

M1：有远处转移

IIIB T4 N0 M0

IIIC 任意T N1 M0

IV 期任意T 任意N M1

组织学分级（G）

GX：分化程度无法评估

G1：高分化

G2：中分化

G3：低分化

G4：未分化

纤维化分级(F)

Ishak 定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共0－6 级。

F0：纤维化得分0-4 分（没有-中度纤维化）

F1：纤维化得分5-6 分（严重纤维化或肝硬化）

（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO 2000)。

上皮性肿瘤

良性

肝细胞腺瘤8170/0

局灶性结节状增生

肝内胆管腺瘤8160/0

肝内胆管囊腺瘤8161/0

胆道乳头状瘤病8264/0

恶性

肝细胞性肝癌（肝细胞癌）8170/3

肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）8160/3 胆管囊腺癌8161/3

混合型肝细胞癌和胆管细胞癌8180/3

肝母细胞瘤8970/3

未分化癌8020/3

非上皮性肿瘤

良性

血管平滑肌脂肪瘤8860/0

淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3

血管瘤9120/0

婴儿型血管内皮瘤9130/0

恶性

上皮样血管内皮瘤9133/1

血管肉瘤9120/3

胚胎性肉瘤(未分化肉瘤) 8991/3

横纹肌肉瘤8900/3

其他杂类肿瘤

孤立性纤维性肿瘤8815/0

畸胎瘤9080/1

卵黄囊瘤（内胚窦瘤）9071/3

癌肉瘤8980/3

Kaposi肉瘤9140/3

横纹肌样瘤8963/3

其他

造血和淋巴样肿瘤

继发性肿瘤

上皮异常改变

肝细胞不典型增生（肝细胞改变）

大细胞型（大细胞改变）

小细胞型（小细胞改变）

不典型增生结节(腺瘤样增生)

低级别

高级别（非典型腺瘤样增生）

胆管异常

增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

上皮内癌（原位癌）

杂类病变

间叶错构瘤

结节性改变（结节性再生性增生）

炎性假瘤病变，AFP 无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<1cm 可严密观察。若肿瘤直径>2cm 或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行B 超引导下穿刺活检。

（三）肝癌的临床诊断标准

1．虽无肝癌其他证据AFP≥400ng/mL 持续1 个月或≥200ng/mL持续2 个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者

2．有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU 及CA19-9 等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。

3 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

七、鉴别诊断

（一）AFP 阳性患者的鉴别诊断。

1．慢性肝病

如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP 水平进行动态观察，肝病活动时AFP 多与ALT 同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP 与ALT 异向活动和（或）AFP 持续高浓度，则应警惕HCC 可能。

2．妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤

鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B 超、CT 检查。

3．某些消化系统肿瘤

某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP 升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP 异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP 胃癌中AFP 以扁豆凝集索非结合型为主。

（二）AFP 阴性的HCC 患者鉴别诊断。

1．继发性肝癌

多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242 等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：

（1）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；

（2）典型转移瘤影像可见“牛眼征”，（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；

（3）CT 增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；（4）消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。

2．胆管细胞癌

多无肝病背景，CEA、CA199 等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT 增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。

3．肝肉瘤

常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。

4．肝良性肿瘤

（1）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc 核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像。

（2）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT 增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI 可见典型的“灯

泡征”。

（3）肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。

（4）肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达90％～95％，B 超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT 有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。

八、治疗原则与方案

（一）治疗原则。

肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。

（二）手术治疗。

1．手术治疗原则

肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为

（1）彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；

（2）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh 分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为减轻痛苦。

2．下列情况可行肝切除（手术适应证）

（1）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

（2）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级）；或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后恢复到A 级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；

（3）无明确肝外转移性肿瘤；

（4）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；

（5）多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内；对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。

3．下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）

（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，Child-Pugh C 级；

（3）存在肝外转移。

（三）肝癌的非手术治疗。__

尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。

1．肝癌的介入治疗

原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）

（1）原则

①必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。

②必须严格掌握临床适应证。

③必须强调治疗的规范化和个体化。

（2）适用人群

①手术不能切除的中晚期原发性肝癌患者。

②能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）

不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：AFP 水平；肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；门静脉有无癌栓。

③可手术切除患者术后预防性治疗。

（3）禁忌证

①肝功能严重障碍，属Child-Pugh C 级；

②凝血机能严重减退，且无法纠正；

③门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；

④感染，如肝脓肿；

⑤全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；

⑥全身情况衰竭者；

⑦癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。（4）介入治疗操作规范

①导管应置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。

②仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。

③肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。

（5）随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35 天至3 个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3 周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。

（6）经动脉介入治疗（TAIT）为主的“个体化”方案

①肝肿瘤缩小后部分可Ⅱ期切除。

②肝癌切除术后40 天左右做预防性灌注化疗栓塞。

③门静脉癌栓及下腔静脉癌栓若无症状可仅采用TACE，若发生阻塞症状可采用放置支架和放射治疗。

④TACE 为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、TACE 联合消融等方面。

2．肝癌的消融治疗

消融治疗主要包括射频消融、微波消融及无水酒精注射。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。

适应症：肿瘤体积≤5cm，肿瘤数目少于3 个；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术者；患者肿瘤无法手术切除需要姑息性治疗者，如大肝癌或者是中央型肝癌无法手术切除；严重肝硬化无法耐受手术的小肝癌患者。

禁忌证：

(1)位于肝脏脏面，其中1/3 以上外裸的肿瘤；

(2)肝功能Child-Pugh C 级，TNM Ⅳ期

(3)肿瘤过大，需消融范围达1/3

肝脏体积者；

(4)近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；

(5)弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；

(6)主要脏器严重的功能衰竭；

(7)活动性感染；

(8)不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；

(9)顽固性大量腹水；

(10)意识障碍或恶液质；

(11)梗阻性黄疸

3．肝癌的放射治疗（如无放疗条件请转上级医院）

放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一。20 世纪90 年代中期之后，三维适形放疗（3-dimensional conformal radiationtherapy, 3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiationtherapy, IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。

适应症：

(1)不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌；

(2)手术后肿瘤残留；

(3)肝细胞癌伴淋巴结转移；

(4)肝癌远处转移尤其是骨转移的姑息治疗。在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。

4．肝癌的系统全身治疗

肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病：癌症和肝脏疾患。多数情况下，肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全，对于严重肝功能不全（Child pugh C级），最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择。对于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A 级或Child pugh B 级）无外科手术治疗指征者，可行系统全身治疗。目前认为，对于没有禁忌症的晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗。

主要适应症：

（1）合并有肝外转移的晚期患者；

（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；

（3）合并门静脉主干癌栓者。

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坦白的说，我们遇到困扰，经常会放大自己的苦，虐待自己，然后落个遍体鳞伤，可怜兮兮地向世界宣告：自己没救了！可是，那又怎样？因为，大多数人关心的都是自己。

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伤心也好，开心也好，过去了，都是曾经。每个人都要追寻活下去的理由，心怀美好，期待美好，这个世界，就没有那么糟糕。

或许，你也会有这样的情节，两个人坐在一起，杂乱无章的聊天，突然你感到无聊，你渴望安静，你想一个人咀嚼内心的悲与喜。

透过窗格，发着呆，走着神，搜索不到要附和的词。那一刻，你明白了，这世间不缺一起品茗的人，缺的是一个与你同步的灵魂。

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花，只有在凋零的时候，才懂得永恒就是在落红中重生；人，只有在落魄的时候，才明白力量就是在破土中崛起？.

因为防备，因为经历，我们学会了掩饰，掩饰自己内心的某些真实，也在真实中，扬起无懈可击的微笑，解决一个又一个的困扰。

人生最容易犯的一个错误，就是把逝去的当作最美的风景。所以，不要活在虚妄的世界，不要对曾经存在假设，不要指望别人太多。

有些情，只可随缘，不可勉强；有些人，只可浅交，不可入深；有些话，只可会意，不可说穿。

或许，有这么一段情，陪你度过漫长冰冷的寒冬；有那样一个人，给你抑郁的天空画上了温暖的春阳。

但时光，总会吹散很多往事，把过去一片片分割，移植到不同区域，并贴上标签，印着不同的定义，也定义着自己的人生态度。

正如庄子所说：“唯至人乃能游于世不避，顺人而不失己。”外在的世界，只是一个形式，而你内在的世界，才是真正的江山。

卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版) 1概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2筛查和诊断

2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段[4]（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约

2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）

原发性肝癌诊疗规范2020

原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版)

原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）华夏病理2015-05-27 阅读：699 评论收藏 中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，中华医学会病理学分会消化病学组，中华医学会外科学分会肝脏外科学组，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，全国肝胆肿瘤及移植病理协作组 我国是世界上肝癌高发国之一，手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》（简称2010版《共识》）［1］，对推进我国肝癌病理诊断规范化起到积极的引导作用。近5年来，肝癌临床和病理学研究有新的进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想，这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。为此，2014年4月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）》（简称《指南》）制订专家会议。 本《指南》在2010版《共识》的基础上，采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准（表1）［2］，吸收近5年国内外肝癌临床病理学研究的新成果，听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切，为肝癌规范化病理诊断提供指导依据。本《指南》专家组多次就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开专题研讨，对各单位在肝脏肿瘤病理诊断与研究实践中积累的经验进行深入交流。在此基础上撰写了初稿并提交专家组讨论修改，并于2015年1月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 1病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见， 表1循证医学证据推荐分级系统

2020CSCO肝癌指南

2020 CSCo 肝癌指南 一线治疗：对肝功能Child-PUghA级或较好的B级（≤7分）患者 I级专家推荐增加: ①多纳非尼（1A类证据）； ②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据） In级专家推荐增加: ①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）； ②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）； ③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。 至此，目前肝癌领域一线治疗布局如下： 1、靶向治疗领域，索拉非尼、乐伐替尼一线治疗地位稳固, 多纳非尼后浪来袭，首次入选临床指南 2、免疫治疗领域，作为唯一获批的肝癌靶免联合治疗方案，此次，利珠单抗联合贝伐珠单抗收入麾下；此外，已获得突破性疗法认定的博利珠单抗疗法也是首次加入CSCO大家庭；CSCO指南将阿替仑伐替尼联合帕 3、国产免疫药物卡瑞利珠单抗杀出重围，联合化疗或靶向药物一线治疗均有疗效, 期待其更多n期研究数据！ 线治疗：对肝功能ChiId-PUgh A级或较好的B级（≤7分）患者 I级专家推荐： ①删除“PD单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A类证据）”，替换 为“ PD单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A类证据）”； ②新增阿帕替尼（1A类证据）。 ∏级专家推荐： ①删除卡博替尼（1B类证据）”，替换为卡博替尼（1A类证据） 7

② 增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A 类 证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证据）”。 In级专家推荐: 增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据） 至此，肝癌二线治疗领域布局如下: 1、靶向治疗领域，国产黑马阿帕替尼闪耀2020 ASCO 舞台，并凭借优异的临床数据 以I级专家推荐（1A类证据）入选肝癌二线治疗，与瑞戈非尼平分秋色；卡博替尼 ∏级推荐从1B类证据变为1A类证据，与雷莫芦单抗平起平坐。 2、免疫治疗领域，国货卡瑞利珠单抗已获批用于晚期肝癌二线治疗，此次以I 级专 家推荐（2A 类证据）登上指南，未来可期。此外，卡瑞利珠单抗联合靶向或化疗治疗也在肝癌二线治疗的∏级专家推荐中占据一席之地。在n 级专家推荐中，首款获批的双免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）首登CSCo指南，为患者提供了 更多的治疗选择！ 围手术篇肝切除术更新要点: ∏b~ n 期，n 级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。 降期治疗是近年来肿瘤治疗领域研究的热门方向，此前，我们已经报道过多例肝癌患者经过某种治疗方案后成功降期，并接受手术切除病灶。降期治疗为多数无法手术切除的患者提供了新的治疗思路，让更多患者获益！ 术后辅助治疗 更新要点: 1、介入治疗：I级专家推荐中“2类证据”替换为“2A类证据”;

原发性肝癌诊疗规范2017年版

原发性肝癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。 1

（二）肝癌的影像学检查： 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查（Ultrasonography, US）： 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结 2

肝癌诊治指南(试行)

肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期

原发性肝癌规范化诊治专家共识【精编版】

原发性肝癌规范化诊治专家共识 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 一、前言 原发性肝癌(PLC，以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位;死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符

合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，

肝癌诊疗规范

原发性肝癌的规范化诊疗 2012-05-06 21:13 来源：中国临床医生作者：夏景林 原发性肝癌)rimary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约14万人，约占全世界肝癌死亡人数50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有3 -6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，尽管肝癌的诊疗水平有很大提高，但总体肝癌患者的5年生存率并无明显提高，仍然低于12%。如何提高肝癌患者的生存率仍然是广大肝肿瘤临床工作者的首要任务。 要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络舛C—CN)、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会(3SG)、美国外科学院ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(3CLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了翎干癌规范化诊疗2008版》、《肝癌规范化诊疗2009版>和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗2011舨》。 面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝肿瘤医师参考。由于原发性肝癌90%以上是肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指HCC。 1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键 肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和或）HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白CVFP）和肝脏超声检查0S），每

2020 CSCO肝癌指南

2020 CSCO肝癌指南 一线治疗：对肝功能Child-PughA级或较好的B级（≤7分）患者 Ⅰ级专家推荐增加： ①多纳非尼（1A类证据）； ②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）。 Ⅲ级专家推荐增加： ①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）； ②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）； ③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。 至此，目前肝癌领域一线治疗布局如下： 1、靶向治疗领域，索拉非尼、乐伐替尼一线治疗地位稳固，多纳非尼后浪来袭，首次入选临床指南； 2、免疫治疗领域，作为唯一获批的肝癌靶免联合治疗方案，此次，CSCO指南将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗收入麾下；此外，已获得突破性疗法认定的仑伐替尼联合帕博利珠单抗疗法也是首次加入CSCO大家庭； 3、国产免疫药物卡瑞利珠单抗杀出重围，联合化疗或靶向药物一线治疗均有疗效，期待其更多Ⅲ期研究数据！ 二线治疗：对肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤7分）患者 Ⅰ级专家推荐： ①删除“PD-1 单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A 类证据）”，替换为“PD-1 单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A 类证据）”； ②新增阿帕替尼（1A 类证据）。 Ⅱ级专家推荐： ①删除“卡博替尼（1B 类证据）”，替换为“卡博替尼（1A 类证据）”；

②增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A 类证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证据）”。 Ⅲ级专家推荐： 增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据）。 至此，肝癌二线治疗领域布局如下： 1、靶向治疗领域，国产黑马阿帕替尼闪耀2020 ASCO舞台，并凭借优异的临床数据以Ⅰ级专家推荐（1A 类证据）入选肝癌二线治疗，与瑞戈非尼平分秋色；卡博替尼Ⅱ级推荐从1B类证据变为1A类证据，与雷莫芦单抗平起平坐。 2、免疫治疗领域，国货卡瑞利珠单抗已获批用于晚期肝癌二线治疗，此次以Ⅰ级专家推荐（2A类证据）登上指南，未来可期。此外，卡瑞利珠单抗联合靶向或化疗治疗也在肝癌二线治疗的Ⅱ级专家推荐中占据一席之地。在Ⅲ级专家推荐中，首款获批的双免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）首登CSCO指南，为患者提供了更多的治疗选择！ 围手术篇 肝切除术 更新要点： Ⅱ b~ Ⅲ期，Ⅲ级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。 降期治疗是近年来肿瘤治疗领域研究的热门方向，此前，我们已经报道过多例肝癌患者经过某种治疗方案后成功降期，并接受手术切除病灶。降期治疗为多数无法手术切除的患者提供了新的治疗思路，让更多患者获益！ 术后辅助治疗 更新要点： 1、介入治疗：Ⅰ级专家推荐中“2类证据”替换为“2A类证据”；

卫生部肝细胞肝癌规范化诊治指南

肝细胞肝癌规范化诊治指南 （试行） 1范围 本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南： 3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒 3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒 3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗 3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术 3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融 3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射 3.12MWA：（microwave ablation）微波消融 3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗 3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗

日本的关于原发性肝癌的诊治指南2010年更新版

Fax +41 61 306 12 34E-Mail karger@karger.ch https://www.wendangku.net/doc/986557541.html, D ig Dis 2011;29:339–364 DOI:10.1159/000327577 M anagement of Hepatocellular Carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines Proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 Updated Version M asatoshi Kudo a Namiki Izumi b Norihiro Kokudo c Osamu Matsui d Michiie Sakamoto e Osamu Nakashima f Masamichi Kojiro g Masatoshi Makuuchi h for the HCC Expert Panel of Japan Society of Hepatology a D epartment of Gastroenterology and Hepatology, Kinki University School of Medicine, O saka , b M usashino Red Cross Hospital, M usashino , c D epartment of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, University of Tokyo Graduate School of Medicine, T okyo , d D epartment of Radiology, Kanazawa University Graduate School of Medical Science, Kanazawa ,e D epartment of Pathology, Keio University School of Medicine, T okyo , f D epartment of Pathology, Kurume University School of Medicine, K urume , g D epartment of Kurume University School of Medicine, K urume , and h D epartment of Surgery, Japanese Red Cross Medical Hospital, T okyo , Japan consensus of an expert panel on HCC, the Japan Society of Hepatology (JSH) published the Consensus-Based Clinical Practice Manual in 2007 and updated in 2010. In this article, the 2010 updated version of this manual, especially issues on prevention, surveillance, pathology, diagnosis, staging, and treatment algorithm are summarized. C opyright ? 2011 S. Karger AG, Basel Introduction F ollowing the publication by the European Society of Study of the Liver (EASL) in 2001 [1] , the American As-sociation for the Study of Liver Disease (AASLD) pub-lished the Clinical Practice Guidelines of hepatocellular carcinoma (HCC) in H epatology in November 2005 [2] and updated in 2010 [3] . I n Japan, the original Evidence-Based Clinical Prac-tice Guidelines of HCC were published in 2005 [4]and updated in 2009 [5] , disclosed on the website of the Japan Society of Hepatology (JSH) [www.jsh.or.jp/], and then widely used for liver cancer treatment in Japan. An ex-K ey Words C linical practice guidelines, evidence-based ?Clinical practice manual, consensus-based ?Hepatocellular carcinoma, prevention ? Hepatocellular carcinoma, staging ? Hepatocellular carcinoma, surveillance ? Hepatocellular carcinoma, diagnostic algorithm ? Hepatocellular carcinoma, treatment algorithm Abstract H epatocellular carcinoma (HCC) is one of the leading causes of cancer death not only in Japan but also worldwide. Clinical practice guidelines for HCC were first published in 2001 by the European Society of Study of the Liver (EASL) followed by the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) published in 2005 and updated in 2010. However, these guidelines have proven to be somewhat unsuitable for Japanese patients. In 2005, supported by the Japanese Min-istry of Health, Labour and Welfare, evidence-based clinical practice guidelines for HCC were compiled in Japan. In 2009, a revised version of evidence-based guidelines was pub-lished. Based on both ‘evidence-based’ guidelines and the M asatoshi Kudo , MD, PhD D epartment of Gastroenterology and Hepatology K inki University School of Medicine 377-2, Ohno-Higashi, Osaka-Sayama, Osaka 589-8511 (Japan) T el. +81 72 366 0221 ext. 3149, E-Mail m-kudo @ med.kindai.ac.jp ? 2011 S. Karger AG, Basel 0257–2753/11/0293–0339$38.00/0 A ccessible online at:https://www.wendangku.net/doc/986557541.html,/ddi

原发性肝癌诊治指南

原发性肝癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院肝胆胰综合治疗组 1.前言 配合医院的总体建设目标，通过5年的努力，充分应用传统中医疗法在抗肿瘤治疗中的补充替代作用，提高中西医结合治疗肝、胆、胰腺肿瘤的疗效，并通过国际、国内的交流协作，把肝、胆、胰腺肿瘤学科建设成为具有国内先进，亚洲一流水平的中西医结合肿瘤学科。 2. 病因 2.1 常见病因 原发性肝癌的病因与发病机理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。具体包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黄曲霉毒素；（4）其它化学致癌因素，如亚硝胺类和偶氮苯类；（5）寄生虫感染，如中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管；（6）其它致病因素，如①遗传因素，肝癌有时可出现家族聚集现象；②微量元素铜、锌较高，钼较低。微量元素铜、锌和肝癌的关系值得注意；③营养不良和营养缺乏高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏。 2.2流行病学 原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。 3. 预防 3.1 该水主要是改死水为活水，由饮塘水、宅沟水变为饮井水、深井水和自来水，使用活性炭净水器。