常见的首优护理问题

常见的首优护理问题：

1、清理呼吸道无效

2、气体交换受损

3、低效型呼吸形态

4、体温过高

5、组织灌注不足

6、体液不足

7、急性意识障碍

8、体液过多

9、腹泻

10、疼痛

11、活动无耐力

护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临

护理诊断 护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。 护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。 护理诊断的三种陈述方式：

详细讲解护理诊断的试题

详细讲解护理诊断的几大要点 护理诊断 护士应将分析资料时所发现的异常情况与功能健康形态下所属的护理诊断依据进行比较，提出可能的护理诊断，然后寻找这些资料与可能的护理诊断的已知指标之间的相似性。但在做出明确的护理诊断前，应考虑其他护理诊断的可能性，通过进一步收集资料，予以排除或否定。 一、护理诊断的概念 目前较为常用的是北美护理诊断协会(NANDA )1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。 本文章由https://www.wendangku.net/doc/9a7019284.html,整理发布，欢迎阅读转载。 二、护理诊断的构成 护理诊断包括四个基本元素:诊断名称、定义、诊断标准和相关因素。 1.诊断名称 以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况(现存或潜在的)，它主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2.定义 简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处,如体温过高的定义是指个体处于体温高于正常范围的状态;便秘的定义是指个体正常排便习惯发生改变，表现为排便次数减少和(或)排干硬粪便的状态。 3.诊断标准 是做出该诊断的临床判断标准,这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。 4.相关因素 是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。相关因素可分为以下四方面: ①生物和心理:与病理生理改变有关的因素，如疼痛、水肿等; ②治疗方面的因素:与执行治疗措施有关的因素，如药物、手术、诊断性检查、治疗性

创伤骨科常见护理诊断及处理

骨科病人的常见护理诊断： 定义：1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果 护理诊断的排序 ．．．．．．． 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 首优问题→中优问题→次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。 临床常用到的护理诊断 1.疼痛：舒适的改变疼痛 护理措施：做好疼痛的评估工作 1）协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素 2）疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 3）合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应 4）注意倾听病人对疼痛的述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持的时间，给予心理安慰。 5）尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需的治疗活动，如翻身、下床走动等 2.焦虑：与担心疾病预后病程长、治疗费用、学习工作中断或顾虑肢体伤残有关 3.活动无耐力 4.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 5.恐惧 6.生活自理缺陷：1）沐浴或卫生自理缺陷2）穿着或修饰自理缺陷3）入厕自理缺陷4）进食自理缺陷 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。(6)移动能力受损； (7)可活动状态受损。 7.营养失调 8.体温过高： 相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高；疾病或外伤； (7)脱水；出汗能力减低或丧失。 9.清理呼吸道无效 10.睡眠形态混乱：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。 11.气体交换受损 12.皮肤完整性受损 13.排便异常：便秘 1）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 2）术前3天指导患者进行床上大小便的训练，建立正常排便总则 3）预防便秘：摄取充足的水分，多食用含粗纤维的食物，有便意时及时排空、勿憋大便 4）发生便秘的处理：肛门注入甘油10～20ml；便秘伴有肠胀气者用肛门管排气；在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠；戴手套，用手指挖出粪便

护理诊断

护理诊断 护理诊断（ )是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。

护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。

护理诊断

护理诊断 护理诊断（ nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。 护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断 / 问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为 的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如 活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重 要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如 白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。 护理诊断的三种陈述方式： （一）三部分陈述：即PES公式： P（ problem ）问题即护理诊断的名称、E （etiology ）病因即相关因素、 S（ symptomsor signs ）症状和体征包括实验室 检查结果。 （二）二部分陈述：即 PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 PS 用于现存和高危的护理诊断。 （三）一部分陈述：只有 P，用于健康的护理诊断。 NANDA确定的128个护理诊断

护理诊断大全

护理诊断大全：1营养失调：高于机体需要量2营养失调：低于机体需要量3营养失调：潜在高于机体需要量4有感染的危险5有体温改变的危险67体温过高8无效9反射失调10便秘11腹泻12 13排尿异常14压迫性15反射性16急迫性17功能性尿失禁18完全性尿失禁(Total Incontlnencd 19 20组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)21体液过多23体液不足24体液不足的危险25减少26气体交换受损27清理无效28低效性呼吸型态29不能维持自主呼吸30依赖31有受伤的危险32有窒息的危险33有外伤的危险34有误吸的危险35自我防护能力改变36组织完整性受损37口腔粘膜改变38皮肤完整性受损39有皮肤完整性受损的危险40调节能力下降42语言沟通障碍43社会障碍44社交孤立45有孤立的危险 46角色紊乱47父母不称职48有父母不称职的危险49精神困扰50增进精神健康：潜能性51个人应对无效52调节障碍53防卫性应对54防卫性否认55家庭应对无效：失去能力Family56家庭应对无效：妥协性57家庭应对：潜能性58社区应对：潜能性59社区应对无效60遵守治疗方案无效(个人的)61不合作(特定的)62遵守治疗方案无效(家庭的)63遵守治疗方案无效(社区的)64遵守治疗方案有效(个人的)65抉择冲突(特定的66寻求健康行为(特定的)67躯体移动障碍68有周围血管神经的危险69有外伤的危险70活动无耐力71疲乏72有活动无耐力的危险73睡眠状态紊乱74娱乐活动缺乏75持家能力障碍76保持健康的能力改变77进食自理缺陷78吞咽障碍79沐浴／卫生自理缺陷80穿戴／修饰自理障碍81入厕自理缺陷82自我形象紊乱83自尊紊乱84长期自我贬低85情境性自我贬低86自我认同紊乱87感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅)88单侧感觉丧失89绝望90无能为力91知识缺乏(特定的)92定向力障碍93突发性94渐进性95思维过程改变记忆力障碍96疼痛9798性悲哀99预感性悲哀

案例分析常见首优护理诊断及护理措施总结篇

案例分析常见首优护理诊断及护理措施 ————总结篇 目录 一、有窒息的危险 1. 肺结核咯血 2. 肺癌咯血 3. 风心病咯血 二、气体交换受损 1.慢性心衰急性发作（基本同“活动无耐力” ） 2. 急性心衰 3.C0PD乎吸困难 4.支气管哮喘呼吸困难 三、体温过高 1. 风心病发热 2. 肺炎发热 3. 肺心病发热 四、组织灌注量无效 1.肺炎感染性休克 2.肝硬化大出血休克 3.消化性溃疡大出血休克 五、疼痛：胸痛 1. 心梗 2. 心绞痛 六、疼痛：腹痛 1. 胰腺炎 2.消化性溃疡、急性胃炎 3. 胃肠穿孔 七、体液过多 1. 肝硬化腹水 2.肺心病下肢水肿 3.肾炎、肾综水肿

八、清理乎吸道无效 一、窒息的危险 1.肺结核咯血--- 有窒息的危险 ①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 ②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。 ③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。 ④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。遵医嘱使用利福平、异烟肼等抗结核药物，观察有无肝损害、周围神经炎等不良反应产生，并遵医嘱取痰进行痰涂片以观察疗效。若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。 ⑤心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。 ⑥健康指导：向病人强调坚持规律、全程、合理化疗的重要性，保证DOTS 顺利完成。 2. 肺癌咯血--- 有窒息的危险 ①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 ②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。 ③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。 ④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血，观察疗效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。配合医生针对肺癌进行积极处理。若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。 ⑤心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。 ⑥健康指导：向病人及家属强调坚持正规治疗肺癌的重要性，并避免劳累、受凉等不良因素，尽量戒烟。 3.风心病咯血--- 有窒息的危险 ①一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。 ②病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。 ③对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。 ④治疗配合：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药物减轻心脏负荷，并监测血压；伴房颤者，遵医嘱使用西地兰、阿司匹林等药物，观察有无西地兰中毒等；遵医嘱使用抗生素积极控制感染。若病人发生窒息，应立即置头低足高俯卧位，及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。