嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理

嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理

随着对嗜铬细胞瘤认识的加深、麻醉方法技术的进步，嗜铬细胞瘤手术越来越安全。嗜铬细胞瘤围手术期容易发生严重心血管系统并发症，经充分的术前准备以及正确的术中处理，其可得到有效的预防。本文就嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理最新研究现状进行综述。以期有助于嗜铬细胞瘤麻醉安全性的提高。

标签：嗜铬细胞瘤；麻醉；安全

在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，围手术期准备不充分，在麻醉诱导或手术挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克；80年代以前手术并发症和死亡率高达13%[1]。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高及围手术期麻醉管理方法进步，目前手术并发症和死亡率已接近于0%[2]。

1 术前准备

1.1 高血压危象的管理

酚苄明是一种长效非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，使用应从小剂量开始（10mg，每天1到2次），然后逐渐加量至症状控制或最终剂量90mg/d，但其心动过速、直立性低血压等副反应明显。

多沙唑嗪是长效的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心排出量，不良反应低。

乌拉地尔是一种具有双重降压机制的药物，可阻断a1肾上腺素受体，使外周血管阻力下降，同时有兴奋中枢5-HT 受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；Gosse P[3]等比较分析了术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔的两组嗜铬细胞瘤病人，在其他手术麻醉条件一致情况下，去甲肾上腺素时间函数曲线面积在高剂量组明显较大，故主张术前更完全地阻滞a1肾上腺素受体。

艾司洛尔是新型速效选择性β1-阻滞剂，由于分布半衰期仅2min，消除半衰期约8min，很适于该手术中应用。尤其是冠心病病人的肿瘤切除【4，5】其作用主要是在降压时对舒张压下降缓和，有利于心肌灌注。

尼卡地平是二氢吡啶类中最强效的松弛血管平滑肌的药物，术前1-8d每日口服尼卡地平60-120mg，麻醉中静滴2.5-7.5μg.kg-1.min-1直至肿瘤切除，可有效控制血压。有人提出【6】嗜铬细胞瘤手术时尼卡地平与艾司洛尔并用可控制所有严重高血压危象及心动过速。

1.2 血容量的管理

嗜铬细胞瘤内大量儿茶酚胺释放造

成外周血管的收缩，在应用了α受体阻滞剂以及切除肿瘤后，可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此，术前补充血容量并适当扩容也是极其重要的内容。有些回顾性研究表明，术前补充足够血容量的嗜铬细胞瘤病人，术中并发症发生率及术后血管活性药物用量，明显降低[7].

2 麻醉方法

Mayo在1926年首先在乙醚麻醉下完成了嗜铬细胞瘤手术的切除。随后各种方式的麻醉陆续有报道，如静脉麻醉、硬膜外麻醉联合全麻等。

2.1 静脉麻醉

Strebel及Scheidegger报道了异丙酚-芬太尼麻醉在嗜铬细胞瘤手术中的应用，咪唑安定普萘洛尔异丙酚芬太尼诱导静脉注入，接着静脉输注异丙酚10mg.kg-1.h-1，将维库溴铵0.1mg/kg静脉注入后气管插管，异丙酚输注10min 后降至后再降至3mg.kg-1.h-1，在手术中如果血压升高需分次将酚妥拉明总共3mg静注，手术很顺利的完成。

2.2 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉可以阻断相当部分的交感神经和手术部位的传入神经活动，从而降低交感神经活性及手术刺激引起的一系列应激反应，对维护机体生理功能的调节较为有利。尤其是可以明显抑制盆腔和下肢手术应激时的儿荼酚胺的分泌。但是在临床观察中发现，硬膜外麻醉存在术中病人焦虑恐惧等心理应激反应、阻滞不完善、牵引反应和肿瘤切除后低血压发生率高等缺点。因此一般不主张选择硬膜外麻醉。

2.3 硬膜外麻醉复合全麻

连续硬膜外麻醉可以有效控制嗜铬细胞瘤术中血压，但不能消除患者不适感导致的应激反应。全麻加硬膜外麻醉可以加强全麻的镇痛和肌松效果，减少全麻药用量，使清醒拔管的时间提前，降低术后肺部感染的发生率，更主要的是全麻加硬膜外麻醉能明显减轻单纯全麻诱导插管时的创伤应激反应。

目前大多数研究表明全麻加硬膜外麻醉是嗜铬细胞瘤手术较为理想的选择。

3.术中管理

术中常规监测的指标包括有创动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、呼末二氧

化碳、气道压、体温、尿量、出血量、电解质、血糖、心电图等。现在还有脑电双频普指数（BIS）、心率变异性指数（HRVI）等也开始应用于麻醉管理中。在麻醉开始后应采取高容量液体以恢复正常血容量，同时又可以补充麻醉后血管扩张所导致的循环血容量相对不足，将发生低血压甚至休克的可能性降到最低。另外，密切监测中心静脉压及血气有利于避免术中补液过多诱发心力衰竭。有研究表明，红细胞压积不低于25%时，即可以增加组织氧供，又可改善微循环。

对于可能出现的肾上腺皮质功能不全也是有直接治疗作用的。氢化可的松因生物利用度最好一般作为首选，也可应用甲基强的松龙，其作用优于氢化可的松。

监测结果表明，其处理时要准确判别低血糖或儿茶酚胺分泌量低下所引起的循环抑制，制定治疗方案，维持体内糖代谢的相对稳定。术中应适时进行血糖测定，依据检测结果进行补充。

综上所述，随着现代医疗技术水平的不断提高，麻醉学科的进步也突飞猛进，嗜铬细胞瘤手术的麻醉也更安全、更有效。积极充分的术前准备、合理有效地麻醉处理，使嗜铬细胞瘤病人术后减少血管活性药物用量，早期拔除气管导管，减少重症监护室或麻醉恢复室呼吸循环支持的时间，从而减少患者痛苦及经济负担，使患者及家属获益。

参考文献：

[1]Ulchaker J C，Goldfarb D A，Bravo E L，et a1Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era.J Urol，1999Mar161（3）：764-7.

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[3]Gosse P，Tauzin-Fin P，Sesay MB，Sautereau A，Ballanger P.Preparation for surgery of phaeochromocytoma by blockade of alpha- adrenergic receptors with urapidil：what dose？J Hum Hypertens.2009 Sep，23（9）：605-9.

[4]黃刚等，中华麻醉学杂志，1997；17：750.

[5]Mihm FG et al.Crit care Med，1990；18；673.

[6]Colson P et al.AnnFr Anaesth Reanim1991；10；456.

[7]于布为，顾敏杰，薛庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，（19）：23-26.

嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理

嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理 随着对嗜铬细胞瘤认识的加深、麻醉方法技术的进步，嗜铬细胞瘤手术越来越安全。嗜铬细胞瘤围手术期容易发生严重心血管系统并发症，经充分的术前准备以及正确的术中处理，其可得到有效的预防。本文就嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉管理最新研究现状进行综述。以期有助于嗜铬细胞瘤麻醉安全性的提高。 标签：嗜铬细胞瘤；麻醉；安全 在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，围手术期准备不充分，在麻醉诱导或手术挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克；80年代以前手术并发症和死亡率高达13%[1]。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高及围手术期麻醉管理方法进步，目前手术并发症和死亡率已接近于0%[2]。 1 术前准备 1.1 高血压危象的管理 酚苄明是一种长效非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，使用应从小剂量开始（10mg，每天1到2次），然后逐渐加量至症状控制或最终剂量90mg/d，但其心动过速、直立性低血压等副反应明显。 多沙唑嗪是长效的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心排出量，不良反应低。 乌拉地尔是一种具有双重降压机制的药物，可阻断a1肾上腺素受体，使外周血管阻力下降，同时有兴奋中枢5-HT 受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；Gosse P[3]等比较分析了术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔的两组嗜铬细胞瘤病人，在其他手术麻醉条件一致情况下，去甲肾上腺素时间函数曲线面积在高剂量组明显较大，故主张术前更完全地阻滞a1肾上腺素受体。 艾司洛尔是新型速效选择性β1-阻滞剂，由于分布半衰期仅2min，消除半衰期约8min，很适于该手术中应用。尤其是冠心病病人的肿瘤切除【4，5】其作用主要是在降压时对舒张压下降缓和，有利于心肌灌注。 尼卡地平是二氢吡啶类中最强效的松弛血管平滑肌的药物，术前1-8d每日口服尼卡地平60-120mg，麻醉中静滴2.5-7.5μg.kg-1.min-1直至肿瘤切除，可有效控制血压。有人提出【6】嗜铬细胞瘤手术时尼卡地平与艾司洛尔并用可控制所有严重高血压危象及心动过速。

麻醉分级授权管理制度

麻醉医师资格分级授权管理制度（一）麻醉的分级与分类 1．参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～Ⅵ级 ASA分级标准： Ⅰ级：体魄健康，各器官功能正常，无精神疾病等。 Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性病（如轻度哮喘），功能代偿健全。 Ⅲ级：有明显或严重的系统性疾病（如充血性心力衰竭），体力活动受限，但尚能应付日常活动。 Ⅳ级：严重的系统性疾病，丧失日常活动能力，常常面临生命要挟。 Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术 急诊手术加“E”表示 2．麻醉分类标准 麻醉权限分类分为I至IV级，具体麻醉权限说明如下。 麻醉权限说明 I级麻醉权限：在上级医师指导下实施ASAⅠ～Ⅱ级择期及急诊普外科、骨科、妇产科、泌尿科、耳鼻喉科普通手术的麻醉（适用于3年以下住院医师）。 II级麻醉权限：在上级医师指导下实施ASAⅠ～III级择期普外科、妇产科、骨科、泌尿科、耳鼻喉科普通手术病人的麻醉及ASAⅠ～Ⅳ级各科急诊病人的麻醉（适用于3年及以上住院医师）。 III级麻醉权限：可独立实施择期ASA≥Ⅲ级病人的麻醉、小儿麻醉、脑肿瘤手术的麻醉、显微颅脑外科手术的麻醉、胸科手术的麻醉。在上级医师指导下完

成特殊病人的麻醉，如：控制性降温麻醉，嗜铬细胞瘤的麻醉，重症肌无力病人的麻醉，归并重要脏器功能衰竭或严重系统功能障碍病人的麻醉等。参加疼痛医治的工作（适用于主治医师）。 IV级麻醉权限：独立实施特殊病人的麻醉，如：控制性降温麻醉，嗜铬细胞瘤的麻醉，重症肌无力病人的麻醉，心血管手术麻醉，新生儿麻醉，归并重要脏器功能衰竭或严重系统功能障碍病人的麻醉等。熟练掌握各项麻醉操作和穿刺技术，着重急、危、重、疑难病例的抢救处置工作，按照具体情况偏重临床专科麻醉、疼痛医治、ICU的工作（适用于副主任及以上医师）。 3．特殊手术的麻醉 心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，心肺脑苏醒等。 4．新开展的项目、科研手术的麻醉。 （二）麻醉医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术职位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术职位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。 1．住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师职位工作3年之内，或取得硕士学位、曾从事住院医师职位工作2年之内者。

【肾上腺相关髓质肿瘤的诊治】伴儿茶酚胺心肌病的嗜铬细胞瘤副神经节瘤的围手术期处理经验

【肾上腺相关髓质肿瘤的诊治】伴儿茶酚胺心肌病的嗜铬细胞 瘤副神经节瘤的围手术期处理经验 * * 摘要 目的 总结伴儿茶酚胺心肌病的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）患者的心功能变化、诊断及围手术期治疗经验。 方法 回顾性分析2008年1月至2018年3月收治的15例PHEO/PGL 伴儿茶酚胺心肌病患者的临床资料，男8例，女7例。年龄13～64岁，平均32.8岁。左侧PHEO 4例，右侧PHEO 4例，双侧PHEO 3例（其中VHL病2例），颈静脉体PGL 1例，左腹膜后PGL 2例，右腹膜后PGL 1例。肿瘤直径2.3～7.2 cm。14例术前确诊为PHEO/PGL伴儿茶酚胺心肌病，有头痛、心悸、大汗等典型PHEO/PGL临床表现；24 h尿儿茶酚胺检查示肾上腺素平均24.87 μg/24 h，去甲肾上腺素平均551.70μg/24 h，多巴胺平均395.41μg/24 h；7例奥曲肽检查及131I-间碘苄胍显像均阳性，6例奥曲肽检查阳性，1例肾上腺髓质全身131I-间碘苄胍显像阳性。增强CT 检查示腹膜后肾上腺区或肾上腺外明显不均匀强化肿物，内部可见缺血坏死区，部分瘤体血运极丰富，可见肿瘤周边呈蔓状分布的不规则血管网。超声心动图检查示儿茶酚胺心肌病发作时左室射血分数（LVEF）为（42.0±7.1）%（32%～54%），其中轻度异常（LVEF 45%～54%）5例，中度异常（LVEF 30%～44%）9例，伴左心室肥厚、心肌回声增强、左心扩大、心肌运动减弱等儿茶酚胺心肌病表现。9例严重心功能不全患者伴急性左心衰，表现为肺水肿、咳大量粉红色

泡沫痰。此14例予规律α受体阻滞剂、β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂治疗1～3个月，怀疑肺部感染者加用敏感抗生素，并予强心、利尿等治疗，待心功能显著改善后手术。1例为隐匿型PHEO，缺乏典型临床表现及影像学改变，24 h尿儿茶酚胺检查及奥曲肽显像均无异常；术前超声心动图检查示心功能正常，LVEF为73%；术前诊断为右肾上腺无功能腺瘤，未行药物准备。本组15例，行腹腔镜手术13例，其中1例中转开放手术；开放手术2例（均为PGL患者）。 结果 本组15例手术均完整切除肿瘤，1例隐匿型PHEO术中触碰瘤体时出现血压剧烈波动，血压190/130～80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率150次/分，术后于ICU病房出现儿茶酚胺心肌病表现，超声心动图检查示LVEF为37%，左心扩大且心肌普遍收缩不良；纤维支气管镜检查示双肺粉红色泡沫痰；胸部X线片检查示双侧肺水肿、左侧为著。确诊为儿茶酚胺心肌病，经治疗后心功能恢复。14例术前确诊病例，药物治疗后LVEF为（55.9±7.6）%，与治疗前比较差异有统计学意义（P=0.041）；术后LVEF为（66.1±8.5）%，与药物治疗后比较差异有统计学意义（P=0.013）。本组15例术后随访1个月～10年，均无复发。 结论 PHEO/PGL伴儿茶酚胺心肌病患者如诊断明确，需行充分药物准备，发生心功能异常需积极对症治疗，心功能异常可在肿瘤切除后有效改善。隐匿型PHEO围手术期风险大，对于疑似隐匿型PHEO需积极药物准备后再行手术治疗。 * *

肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术期护理(一)

肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术期护理(一) 【关键词】嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤主要发生于肾上腺髓质，也可发生于交感神经系统其他部分，如嗜铬体，肿瘤90%以上为良性。肿瘤细胞较大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多，与正常肾上腺髓质细胞相似，细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬细胞瘤〔2〕。肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起高血压和代谢的改变，多发生于壮年，一旦确诊，需经手术治疗，现将围手术期护理经验总结如下。 1护理 1.1术前护理 1.1.1心理护理因该病少见，肾上腺部位隐匿，手术风险较大，术前准备时间长，因此患者顾虑重重。因此，应经常与患者谈心，鼓励其表达自己的感受，了解并满足其身心需求。告诉患者术前精神紧张易导致血压急剧上升，心律失常。应耐心讲解疾病常识、手术方式、效果。术后注意事项以及良好的身心状态对疾病恢复的意义。讲明手术切除是治疗嗜铬细胞瘤的最有效的方法，告知其必要性和重要性，取得患者信任感，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。 1.1.2药物准备该病以高血压为主要症状，因此术前采用α肾上腺受体阻滞剂，酚苄明可使嗜铬细胞瘤的患者周围血管舒张，血压下降，血容量增加，酚苄明每日30mg，定时测量血压，作为决定用药剂量的参考，直至患者血压控制在正常或接近正常水平。如患者术前心率＞100次/min，可给予心得安10mg，每日3次，可防止术中出现心动过速和心律紊乱。1.1.3预防高血压危象患者术前发生高血压危象的诱因〔3〕有：情绪紧张、拿重物、按摩腹部、排尿，不恰当的护理操作等。血压升高时，多伴有头痛、头晕、心悸、视物模糊、面色苍白、大汗淋漓等症状。因此，要严密监测血压与脉搏。病情变化时及时通知医生处理，防止脑出血发生。进行护理操作避免刺激肿瘤区，便秘者可用润肠通便药，以免用力排便增加腹压，诱发高血压发作。 1.1.4术前其他准备将患者安排在清静，通风条件好的病房，保证其良好的睡眠；术前适量补充液体，限量运动，以卧床休息为主，告知患者起床、站立等体位变化时，动作不应过猛，以免引起血压骤变而危及生命。 1.1.5饮食护理此类患者大部分有基础代谢升高，糖代谢紊乱。应据血糖、糖耐量试验调整饮食〔1〕，宜低糖、低盐、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，以增补由于基础代谢升高，糖原分解加速，脂代谢紊乱而致的体重下降、乏力等。 1.2术后护理 1.2.1术后监测血压嗜铬细胞瘤由于儿茶酚胺分泌较多，周围血管长期处于痉挛状态，而病灶摘除后，上述影响骤然消失，周围血管扩张，血管容量相对增多，回心血量及心输出量减少，导致术后低血压。因此，术前术中应重视补充液体量，术后24h时由专人护理，密切监测体温、血压、脉搏、液体出入量、中心静脉压，并做好记录，随时据血压和中心静脉压及时调整补液量及升压药，维持静脉滴注的速度，维持血压在正常范围，同时监测尿量及肾功能。

肾上腺手术之麻醉处理

肾上腺手术之麻醉处理 近年来，随着微创、无痛手术理念的逐渐普及，腹腔镜手术逐渐被运用于肾 上腺肿物切除术中，逐渐进入大众视野。而随着了解的深入，人们对此类手术的 麻醉处理方式逐渐产生兴趣，而相关麻醉处理的具体内容则与肾上腺解剖特点及 患者原发疾病种类存在密切关联，需分类介绍。 肾上腺由皮质、髓质两大部分组成，前者又可划分为球状带、束状带、网状 带三部分，分别可参与盐皮质激素、糖皮质激素、雄激素的分泌，网状带亦可参 与分泌少量雌激素，而髓质则由髓质细胞、交感神经节细胞、血窦及中央静脉组成，其中作为髓质细胞的嗜铬细胞可参与肾上腺素及去甲肾上腺素的分泌。 就以常用肾上腺手术治疗的醛固酮增多症来说，其发病与肾上腺皮质的异常 增生具有明显联系，患者可出现明显的醛固酮自主分泌旺盛，引起钠离子潴留和 钾离子异常排出，导致体液容量发生明显变化，患者出现不同程度的高血压、钾 缺失、碱中毒，故麻醉处理要点需符合病情特点，具体需要注意以下几点：①麻 醉前措施：主要需注意对其血压的控制及钾离子的补充，使其异常状态尽量在术 前得到有效纠正，以免在术中发生心律失常等不良事件，影响手术进程；②醛固 酮增多患者多伴随血钾、血钙水平低下，存在潜在呼吸功能异常的可能性极大， 患者在接受手术治疗的时候可能会引发胸膜损伤，导致气胸，故患者需保持侧卧位，并首选全麻；③术中麻醉管理需注意循环系统及机体电解质状态的监测，且 由于肾上腺探查可能会造成血压一过性波动，故术前可对患者应用血管活性药。 ④部分患者行后腹腔镜入路治疗时，所经腔隙由人为操作所致，故存在一定创面，而二氧化碳可经创面吸收入血，加之后腹腔充气可进一步加大肺部所受压迫，患 者肺顺应性可明显降低，同时气腹压力可引起膈肌上移，胸腔容量进一步缩小， 肺泡更易发生萎陷，故术中需密切监测患者循环、呼吸功能，对其气道压力、血 氧状态实时了解，必要时可对其行动脉血气监测，采取对应措施保证其氧合指数 正常，二氧化碳及时排出，提高患者术中安全性。

嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理

嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理 手术是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法,但危险性大。为此,提高围手术期的治疗与护理技术对提高手术成功率、减少并发症和死亡率极为重要。 1 术前准备 1.1 心理护理 嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病术前的心态并不完全相同,除了手术给患者带来不同程度的恐惧、忧虑之外,由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素,使患者的情绪一直处于高度紧张状态,所以轻微刺激即可导致血压升高。 在护理中应做到:①借鉴“宾馆式”服务方式,护士的语言、行为、仪表让患者满意。②增加患者对疾病的了解。这需要我们将所学的知识向患者反复耐心地讲解,使患者对疾病有充分了解和明白手术治疗的必要性,并简要介绍手术方法,打消患者的顾虑,稳定患者的情绪。③保持病房安静、整洁,为患者创造一个舒适的周围环境,禁止患者看各种带有刺激性的书刊,并嘱其家属积极配合。④适当给予镇静治疗,主要是针对晚上不能入睡的患者,睡前口服安定5mg。这些护理措施,较好的消除了患者紧张、恐惧的心理,患者调整了心理状态,并积极配合治疗。 1.2 降压扩容 由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺,血管处于收缩状态使血压升高而血容量不足,因此要充分认识嗜铬细胞瘤这种低血容量性高血压的病理生理特点。术前的降压、扩容是治疗的重点。常用的药物为苯苄胺,其优点是作用维持24～48h,阻滞α1受体作用比α2受体强100倍,控制血压效果好,口服用药十分方便,一般从30mg/d 开始,根据血压情况逐渐加量,本组用药量60～120mg/d方能奏效。由于苯苄胺是非选择性α受体阻滞剂,常可使β受体失去拮抗,诱发心律失常,所以在用药期间严密观察血压、心率改变,发现异常及时报告医师进行处理。用该药期间嘱患者不可在无人照顾的情况下随意下床活动,以免发生直立性低血压。扩容是术前准备的一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量儿茶酚胺使外周血管强烈收缩,血管床容积减少,血容量绝对不足。切除肿瘤后儿茶酚胺减少,血管床开放,血容量不足就成为主要矛盾。术前在控制血压的前提下预先补充一定的血容量可使术中血压下降缓慢。术后血压恢复快而稳定。我院常规在术前一日输血400ml,低分子右旋糖酐500ml,平衡液1000ml。 1.3 纠正心律失常

右肾上腺嗜铬细胞瘤伴肾上腺髓质增生患者的围手术期护理

右肾上腺嗜铬细胞瘤伴肾上腺髓质增生患者 的围手术期护理 【关键词】肾上腺；嗜铬细胞瘤；髓质增生；围手术期护理 嗜铬细胞瘤好发于肾上腺髓质或从颅底至骨盆交感神经的任何部位［1］。少数发生于身体的其他部位，由于分泌儿茶酚胺，故临床表现以高血压、心律失常及代谢紊乱为主要症状。嗜铬细胞瘤合并肾上腺髓质增生甚少见。肾上腺髓质增生是独立疾病，其症状与嗜铬细胞瘤相似。手术切除是根治本病的唯一方法。2005年6月，本院收治1例右肾上腺嗜铬细胞瘤伴肾上腺髓质增生的患者，行手术治疗并经病理诊断证实。术后恢复良好，治愈出院。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患者，男，35岁，间歇性头痛伴心悸一年。近一周持续性头痛，并有阵发性搏动性头痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、消瘦等急症入院。平时无怕热、出汗症状。查体：急性病容、呻吟、五官端正，肺部听诊无特殊杂音。心率160次/min，律齐，右中上腹部有深压痛，触压痛点，血压无波动，未及肿块和肌痉挛。B超显示：右肾上极上方探及6.2 cm×7.6 cm大小不均匀较强回声光团,右肾上腺约4 cm×2 cm大小,左肾及肾上腺(-)。CT：右肾上腺巨大占位病变。经充分术前准备，在连续硬膜外麻醉下行右肾上腺大部分切除术。 2 结果 术中肿瘤切除前后血压发生波动，均予药物纠正。患者术后第3天血压即稳定在正常范围，术后病理证实为嗜铬细胞瘤。随访半

年，血压正常，无复发，已恢复一般劳动。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 嗜铬细胞瘤患者的心理状态有别于其他患者，除手术带来不同程度的恐惧、忧虑外，由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使患者的情绪一直处于高度紧张状态［2］，轻微的刺激即可导致血压升高。为此，护理人员应向患者介绍有关嗜铬细胞瘤的知识和手术方法，以消除患者的思想顾虑，稳定情绪；向其解释各项辅助检查的必要性，说明术前充分的准备是手术成功的关键，以取得患者的合作；保持病室安静、整洁，按医嘱适当使用镇静剂，保证患者充足的睡眠。患者经以上护理，均保持良好、稳定的情绪，配合治疗。 3.1.2 血压监护 术前降压是治疗的重点，降压药物常选用酚苄明，遵医嘱口服酚苄明10 mg/次，3次/d，连续2周，根据血压情况逐渐加量用药，血压控制在160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可以进行手术。在用药期间严密观察血压、心率变化，发现异常及时报告医生处理。有效扩充血容量是术前准备的一个重要环节,由于嗜铬细胞瘤患者血液中高浓度的儿茶酚胺使外周血管强烈收缩,血管床容量较正常人减少20%,再加上术中大量失血及切除肿瘤后儿茶酚胺骤降,可出现严重的相对性血量不足，因此，常规术前3 d开始扩张血容量，应用低分子右旋糖酐、平衡盐液，以增加手术的安全性。患者术前的血压均控制

嗜铬细胞瘤术前准备

手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法，不治疗者将死于本病90％的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术治疗效果好，但风险大，未做术前准备的手术死亡率高达50%.近年来，随着外科技术和麻醉技术的不断改进，手术的死亡率已降至1％~5％。妥善的围手术期处理是降低手术风险和使手术获得成功的关键,首先要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理学特点，通过妥善的围手术期处理,把手术的风险降至最低限度，具体措施包括下列五个方面。 一、控制血压 术前应用肾上腺素能受体阻滞剂并维持一段时期可使血压缓慢下降，血管床扩张,血容量逐渐增加.常用药物为苯苄胺，是长效的a1受体阻滞剂，对α1受体的作用比对α2受体的作用强100倍，控制血压效果好，口服用药十分方便,从30mg／d开始，根据血压情况逐渐加量，一般要用到60～120mg／d方能奏效，少数病人需用到240mg/d.苯苄胺的非选择性α受体抑制作用可使β受体失去拮抗，诱发心律失常,或在肿瘤切除术后使血管床扩张，引起长时间低血压,所以苯苄胺用量不宜过大，用药时间也不宜过长，一般用药2周左右即可考虑手术。哌唑嗪能选择性抑制α1受体，作用缓和，对心律影响小,但该药属突触后抑制，对肿瘤探查术中引起的血压骤升控制不满意，首次1mg，／d，常用2～3mg/d，最多可用至6~8mg／d。对于单用α受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定）、维拉帕米(异博定）、硝苯苄胺啶等。有些嗜铬细胞瘤病人在高CA和低血容量的刺激下可发生高肾素血症，嗜铬细胞瘤亦可异常分泌肾素，这将使血管紧张素Ⅱ（AⅡ)的生成增加.有些嗜铬细胞瘤病人由于受体下降调节，其高血压不是CA引起,而是AⅡ所致，此时用α受体阻滞剂可能不发生作用，应用甲巯丙脯酸或苯丁醋脯酸方可使血压下降并避免阵发性发作。 二、纠正心律失常 有心动过速或心律失常的嗜铬细胞瘤病人，在使用α受体阻滞剂后仍然存在上述情况时，宜加用β受体阻滞剂，阿替洛尔（氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和埃莫洛尔(esmolol）抗心律失常的作用强，不引起心衰和哮喘，故明显优于以往常用的普萘洛尔（心得安）。 三、扩容 扩容是一项十分重要的措施.嗜铬细胞瘤分泌过量的CA使外周血管强烈收缩，血管床容积减少,血容量绝对不足。一旦切除肿瘤，CA减少,血管床开放，容量不足就成为主要矛盾，术前在控制血压的情况下,预充一定的血容量，再辅以术中扩容，这不但可使术中血压平稳，而且可防止术中因血容量不足而大量快速扩容可能发生的心衰、肺水肿等并发症。 四、改善一般情况 如纠正电解质紊乱、调整血糖及术前心理准备工作。 五、密切观察各项生命指标的变化 高浓度CA对心肌损害所造成的儿茶酚胺心肌病应引起高度重视，临床可表现为严

肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期治疗

肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期治疗 摘要】目的提高肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术期治疗水平。方法对65例经手术治疗的肾上腺嗜铬细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析，男40例，女25例， 年龄16～72岁，平均36岁，持续高血压35例，有不同程度心脏损害19例。结 果全部均手术切除肿瘤，无手术死亡，术中发生血压较大波动8例，心律失常6例，经精心监护及治疗均安全渡过围手术期。结论肾上腺嗜铬细胞瘤术前血压 控制、充分扩容、改善心功能、纠正心衰，术中避免不必要的探查，术中、术后 应用升压药物等围手术期处理是确保手术成功的重要因素。 【关键词】肾上腺肿瘤嗜铬细胞瘤围手术期治疗 肾上腺嗜铬细胞瘤临床少见，手术治疗是唯一的治疗手段。 我院自1995年1月～2009年1月共收治肾上腺嗜铬细胞瘤65例，均给予严 格的围手术期处理及积极的外科手术治疗，效果满意。现报告如下。 1 资料与方法 1.1临床资料本组65例。男40例，女25例，年龄16～72岁，平均36岁。有高血压症状58例，血压波动范围155-280/100-160mmHg，平均212-115mmHg，其中持续性高血压28例，阵发性高血压15例，持续性高血压阵发性加剧10例，无高血压症状5例，发作时伴有头痛55例，心悸45例，有不同程度心脏损害19例，表现为心脏肥大、心肌缺血、心律失常等，心电图ST段改变及T波低平等 表现。 1.2治疗方法58例高血压患者术前给予α-受体阻滞剂苯苄胺20.0～40.0mg/d，有15例加用钙离子通道阻滞剂心痛定、洛活喜等治疗用药2～4周，血压控制到 正常范围或接近正常范围，心率P>90次/min的患者同时加用β-受体阻滞剂心得安、倍他乐克等治疗。3例儿茶酚胺心肌病及高血压危象致心力衰竭者加用三磷 酸腺苷（ATP）、维生素B1等。本组常规术前3d应用低分子右旋糖酐、林格氏 液和镁极化液扩容及营养心肌治疗。 采用全麻50例，全麻加硬膜外麻醉15例。术中降压药物采用硝普钠。术中 通过颈内或锁骨下静脉监测中心静脉压和扩容，另开2条静脉分别用于滴注升压 和降压药物，以迅速控制血压变化。动脉穿刺测动脉压。 2 结果 全部均经手术切除肿瘤，无手术死亡。术中发生血压较大波动8例，心律失 常6例，术后肺部感染3例，术后5例患者发生低血压，根据中心静脉压指导输 液和应用去甲肾上腺素升高血压，其中2例合并心力衰竭，心率P>120次/min， 给予西地兰0.2mg静脉推注，效果满意，1例应用去甲肾上腺素和西地兰后效果 不佳，加用氢化可的松100mg静滴后血压回升，经精心监护治疗所有患者均安全 渡过了围手术期，平均住院日18天。术后血压恢复正常56例，另外7例血压仍 高于正常，应用钙离子阻滞剂后效果满意，65例中有53例术后随访5个月～12年，平均3年5个月，3例恶性嗜铬细胞瘤中1例于术后1年3个月死于原发灶 及远处转移。 3 讨论 3.1术前准备术前充分降压，严格控制血压，纠正心律失常，改善潜在的心 肌病变。术前常规使用α受体阻滞剂一般能达到降压效果。如达不到降压效果， 应加用钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。嗜铬细胞瘤患者如有心律失常 或心动过速，应合用β受体阻滞剂。我们术前常规输注低分子右旋糖酐、林格氏

临床医学综合辅导：嗜铬细胞瘤围手术期护理

临床医学综合辅导：嗜铬细胞瘤围手术期护理 一、术前护理心理护理 患者儿茶酚胺大量分泌，交感神经兴奋性增加，患者消失心悸、胸闷、头痛、多汗等病症，使患者的心情始终处于高度紧急状态，有的表现为排尿后血压急剧上升，有的稍微刺激即血压上升。同时手术危急性大，术前预备时间长，加重了患者的心理负担，故护士必需在言行举止上让患者满足，为患者制造一个宁静、干净、舒适的住院环境，急躁细致地解答患者提出的各种疑问，做好疾病学问安康训练，使患者对疾病有充分了解和明白手术的重要性，消退恐惊心理，树立战胜疾病信念，使心理到达状态，乐观协作治疗顺当承受手术。 二、术后护理生命体征监测 肿瘤切除后患者的血压很不稳定，患者回房后取半卧位，设单人病房，24h专人护理，尽量削减体位搬动，常规吸氧，采纳多功能心电监护仪进展24h心电监护，监测血压、心率，保证静脉通畅，记录24h 出入量，留意口腔、皮肤护理。 三、低血容量休克的护理 （一）嗜铬细胞瘤切除后，血循环中儿茶酚胺急剧下降，使长期处于收缩状态的血管开放，术前虽然进展了扩容治疗，但术后仍有一局部患者

消失循环血量缺乏。本组有2例患者术后消失血压不同程度的下降，少尿，均经输血、输液及对症处理后得到订正。 （1）保持2条静脉管道通畅，一条用微量泵调整药液到达掌握血压的目的，另一条用来补充血容量，监测循环功能。 （2）严格监测中心静脉压（CVP），依据CVP来调整输液的速度和量。 （3）精确记录24h尿量，为医师供应补液量作参考。 （4）留意水电解质紊乱，按医嘱检测各项生化指标。 （二）保持尿管通畅 每2h挤压导尿管1次，更换体位时勿过度牵拉或打折，观看尿量颜色及性质，并做好记录，每天尿道口用0.033%碘伏抹洗2次，防止尿路感染。 （三）预防呼吸道感染 手术一般采纳气管插管全麻，术后呼吸道分泌物较多，为使痰液便于咳出，常规予氧气雾化吸入，生理盐水10ml加庆大霉素8万u，α-糜蛋白酶4000 u，到达消炎、止咳、祛痰效果。鼓舞患者咳嗽，并帮助翻身拍背，进展有效排痰，同时使用有效抗生素，预防感染。

嗜铬细胞瘤患者的麻醉

嗜铬细胞瘤患者的麻醉 一、病情特点 1.嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿 茶酚胺的肿瘤，约有90%发生于肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位。 （1）由于肿瘤细胞大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，临床上可引起阵发性高血压、心律失常、代谢异常等一系列症状，麻醉处理比较困难，手术麻醉危险性较大、死亡率较高。 （2）对于一部分临床上无任何症状的病例，在进行其他手术时，由于手术麻醉刺激，使肿瘤突然释放大量激素，引起高血压、心力衰竭，甚至死亡。对于此类患者，应在思想上提高警惕引起重视。 2.麻醉前对病史要有全面了解，进行必要检查，如血中儿茶酚胺和其他代谢产物的测定、酚妥拉明抑制试验、组胺激发试验等。 3.高血压患者，年龄较轻或合并代谢方面改变，或有基础代谢和血糖增高，而无甲亢或糖尿病的其他症状者，应考虑这一肿瘤的可能性。 4.有些患者，术前可误诊为高血压病，有些患者高血压症状较轻，而表现为代谢方面的改变和血糖、基础代谢升高、低热而误诊为糖尿病、甲亢等。 5.凡遇有麻醉手术时难以解释的急剧血压升高和剧烈波动，均应

想到是否有嗜铬细胞瘤的存在。 二、麻醉前准备 （一）α和β肾上腺素能受体阻滞药的应用 1.术前应用α和β肾上腺素能阻滞剂的目的：控制高血压、心动过速和心律失常；扩张血管、纠正低血容量；防止麻醉诱导、手术刺激时发生高血压危象；预防肿瘤切除后的低血压，使循环系统功能维持稳定。 2.对于术前诊断明确，有剧烈频繁的高血压和低血压发作，或伴有其他紧急情况如妊娠临产或外科急诊手术等患者，可以酚妥拉明5～10mg静脉滴注，视病情可持续用药数日至数周。用药期间应严密观察血压变化，如血压较低，应减量或停用。 3.一般β-肾上腺素能受体阻滞药在麻醉前应用较少，部分心动过速患者，在使用α肾上腺素能受体阻滞药后，因血压下降，可使心率减慢。心动过速、心律失常的患者，可应用普萘洛尔，一般给10～20mg，每日三次，术前连服三日。α和β-肾上腺素能受体阻滞药的应用剂量及持续时间应根据血压及心率变化而定，并随时调整。 （二）纠正低血容量 嗜铬细胞瘤患者，由于大量释放儿茶酚胺，周围血管收缩，引起慢性血浆容量和全血容量不足，在肿瘤切除后可发生低血压，单独使用去甲肾上腺素等药物，血压仍难以恢复稳定状态，因此术前应适当

术前误诊腹膜后嗜铬细胞瘤切除术1例的麻醉处理

术前误诊腹膜后嗜铬细胞瘤切除术1例的麻醉处理术前误诊腹膜后嗜铬细胞瘤切除术1例的麻醉处理 张昆夏建国 武汉市第三医院麻醉科，湖北武汉430000 目的探讨嗜铬细胞瘤患者的临床特点及全身麻醉处理要点。方法回顾性分析笔者所在医院近期1例术前误诊腹膜后嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理过程。术中切除瘤体时采用七氟烷、丙泊酚加深麻醉，静脉泵注硝酸甘油的方法处理血压的升高。瘤体切除后血压剧烈下降，及时使用大剂量去甲肾上腺素持续泵注获得满意效果。术后回ICU病房继续使用去甲肾上腺素做后续治疗。结果患者安全顺利完成麻醉和手术，10 d后痊愈出院。结论手术中及时根据血液动力学的变化合理应用血管活性药物实施降压和升压措施，适当的麻醉深度，积极补充容量维持循环功能稳定是保证手术成功和患者安全的关键。 标签：嗜铬细胞瘤；血液动力学；全身麻醉 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞形成，主要见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生。其内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理变化，由此可产生一系列的临床症状，手术切除是主要的治疗方法。但术前误诊，未进行充分的术前准备，手术切除风险极大，麻醉处理十分困难，稍有不慎即可发生严重的意外。现就笔者所在医院近期1例术前误诊的嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理作回顾性分析，现报道如下。 1 临床资料 患者，女，49岁，体重55 kg。有高血压病史，自行口服降压药治疗。近半年来感上腹胀痛，逐渐加重，并伴呕吐，但无心慌，胸闷及其他特殊不适。入院时，体温36.5℃，脉率76次/min，呼吸频率19次/min，血压120/70 mm Hg。患者神情合作，呼吸音清，心界无明显扩大，心律齐。腹软，左腹部可扪及约10 cm×6 cm包块，质地中等，活动度差，有压痛，无反跳痛。腹部CT检查：左腹部占位性病变，考虑腹膜后囊肿。化验检查：24 h尿儿茶酚胺测定及血中儿茶酚胺测定均在正常范围，其他辅助检查均正常。拟在全身麻醉下行腹膜后囊肿切除术。 2 方法 麻醉经过：麻醉前30 min肌注地西泮5 mg和东莨菪碱0.3 mg。入室后监测ECG，SpO2，Bp，局麻下右锁骨下深静脉穿刺置中心静脉导管测CVP及输液。麻醉采用静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.15 mg、丙泊酚100 mg、顺式阿曲库铵16 mg，诱导气管插管，接麻醉机行机控呼吸。麻醉维持吸入1.5%七氟烷，静脉泵入丙泊酚70μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）。手术进腹后见约

急诊切除肾上腺嗜铬细胞瘤的手术配合(附1例报告)

急诊切除肾上腺嗜铬细胞瘤的手术配合（附1例报告） 嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，多发于肾上腺髓质，临床常以其过多释放儿茶酚 胺的症状为特征，治疗上公认的是充分作好术前准备，再行肿瘤切除术[1]。我院于2010年6月收治一例恶性嗜铬细胞瘤病人，因血压极度不稳定，反复出现高血压危象，严重地威胁着 病人的安全而施行急诊手术。经外科、麻醉医师和手术护士的紧密配合，使病人安全地渡过 手术关和围手术期，痊愈出院。现就本例的手术配合报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 患者男性，30岁，因阵发性头痛、眼花、大汗淋漓11天，当地检查血压36/17.3Kpa。对症 处理无效。诊断不明。于2010年6月8日入我院，检查：T37℃，P98次/分，R20次/分，血压26.7/16.8Kpa，面部潮红，心界不大，未闻病理性杂音，两肺正常，腹软，未触肿块。实 验室检查：肝、肾功能正常，空腹血糖13.09mmol/L。血皮质醇，醛固酮正常，24h尿17-OH，17-KS正常，尿VMA（+），儿茶酚胺437.9-816.65ug24/h。立其丁抑制试验（+）。CT示左 肾上腺肿物（7cm×9cm×10.5cm），诊断左肾上腺嗜铬细胞肿瘤。 2 手术配合 2.1 术前准备 2.1.1 手术护士的准备：参加病人术前会诊讨论。熟悉病人的病情和临床特点，了解其心理和思想情况，关心和帮助病人消除病人对手术的紧张和恐惧心理，明确施行的麻醉方法和手术 步骤及要点。拟定手术配合计划，确定人员分工职责，确保病人安全。 2.1.2 仪器、药品准备备好麻醉和手术需要的各种仪器设备，如心电监护仪、麻醉机、除颤仪、动静脉测压装置、吸引器、高频电刀、急救车等。并将各种仪器按其作用安放在相应的 位置，以便术中的使用和监测。急救车上按麻醉要求准备好所需的药品，同时配制好所需浓 度的降、升药物。并将配制好的各种药物标注清楚，定位放置，便于拿取使用。备足血源， 预领浓缩红细胞4u，置于35℃温水中待用。 2.1.3 病人体位安置和输液用药病人取平卧位，用软枕垫高左侧腰部30℃，安置软枕动作轻柔、缓慢，尽量减少对肿瘤的刺激。及时建立2条静脉通道，以ATP460mg、立期丁40mg共50ml用微泵注入，另备以立其丁80mg，加入生理盐水至20ml备用，将血压控制在正常水平。给病人置导尿管，记录尿量。 2.1.4 麻醉配合协助配合麻醉医生采用异丙酚进行麻醉诱导，行气管插管。麻醉成功后，协 助麻醉医生安置各种监测导管。即桡动脉穿刺置管，监测动脉压；右颈内静脉穿刺置管以便 监测中心静脉压力。持续心电和血氧饱和度监测。 2.2 术中配合 2.2.1 控制高血压手术开始后，继续用ATP、立其丁经微泵注入控制血压。根据血压的变化 情况随时调整用药的速度，使血压维持在正常水平。手术过程中时刻注意与麻醉和手术医生 交换病情变化和手术进行情况，随时调整各种用药和手术进度。病人肿瘤切除前因分离挤压 肿瘤血压高达20/16Kpa，并出现急性左心衰。经加快降压药的注入、强心、利尿，同时建议 手术医生暂停分离肿瘤，以减少儿茶酚胺的释放，使血压降至正常。手术继续进行。 2.2.2 扩充血容量和防治低血压。病人进入手术室在麻醉和手术前已用降压药控制血压，此时血管扩张，血管容量增加，需加快输液和适量输入温血RBC2U，预先扩充血容量防止低血压。使用温血防止冷刺激致大量儿茶酚胺释放和心律紊乱。而在手术医生通知阻断肿瘤血管和切

肾上腺嗜铬细胞瘤病人护理常规

三十八、肾上腺嗜倍细胞瘤病人护理常规肾上腺嗜倍细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤。起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铭组织，能持续或间断的分泌大量儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素及微量的多巴胺），引起持续性或阵发性高血压和多个器官供能及代谢紊乱。（由于儿茶酚胺大量分泌，可导致外周血管收缩,血压升高,心率增快。同时肝糖原分解加速，部分患者出现糖尿病症状。由于肾上腺-醛固酮系统的激活，保钠排钾增加，机体表现高钠低钾，严重病例可导致死亡）。 【护理措施】 术前护理 按泌尿外科一般护理常规。 1、患者进食高蛋白、高热量、无刺激及低盐饮食。忌烟酒。 2、活动和休息，患者随时出现发作性高血压，应限制患者活动，卧床休息，做好风险评估，防止跌倒/坠床，加强保护措施。 3、严密观察血压，维持血压平稳，预防高血压危象。（术前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤而导致血压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂如酚不明和钙离子通道拮抗剂）。严密观察患者神志和心肺脑功能，当血压过高，患者出现头晕头痛、面色潮红或苍白、四肢发冷、恶心呕吐、心悸、气急、视物模糊时应立即让患者平卧并报告医生做出紧急处理。 4、坚持扩容：由于外周血管长期处于收缩状态，因而患者血容量低，切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间明显延长，甚至危及生命。为此，术前应充分扩容，可静脉补充平衡液1500-2000ml/do必要时可适当输血。 5、纠正电解质失衡：由于肾上腺嗜倍细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。嘱咐患者进低盐并含钾钙丰富的食物。 6、监测血糖变化：大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化，必要时皮下注射胰岛素治疗。 7、给予心理护理，避免情绪激动，消除患者的焦虑、紧张。保持心情放松，保持积

嗜铬细胞瘤

第四十二章：嗜铬细胞瘤术中监测与麻醉新进展 临床病例： 患者，女，46岁，体重50公斤，因“突发胸闷气促、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫样痰1小时”至本院急诊科就诊。入院时查体：体温37℃, 脉搏120次/min, 呼吸24次/min, 血压180 /90 mmHg。神志清楚, 急性病容，口唇发绀，听诊两肺满布湿性啰音，心界向左扩大，未闻及明显杂音。经本院心内科会诊以“高血压病3级、高血压性心脏病、心功能IV级”收住入院。患者既往有高血压病史6年，自服降压药治疗（具体用药不详，频繁更换用药），血压控制欠佳，最高200/150mmHg。予吸氧、降压，强心，利尿，扩血管及其它对症支持治疗后，患者症状缓解。查B超显示：右上腹稍强回声肿块，右肾上腺嗜铬细胞瘤首先考虑；CT显示：右肾上腺肿瘤3×4cm，考虑嗜铬细胞瘤；心电图报告：左室肥厚伴劳损。查血尿儿茶酚胺高于正常值的10倍。予“酚苄明 (Phenoxybenzamine) 10mg po tid、美托洛尔(Metoprolol) 25mg po bid” ，每日输液2000-2500ml（其中万汶(Voluven，130/0.4)1000ml），准备2周后，血压维持在130-140/85-95mmHg之间，HR80-90次/min，转泌尿外科手术。 术前麻醉会诊拟在全麻复合硬膜外麻醉下行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术。术前给药：安定片5 mg口服，吗啡针5 mg术前半小时肌注。入室时患者呈嗜睡状态，行T9-10硬膜外穿刺置管顺利，左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管顺利，Ohmeda-Detax 监护仪持续监测ECG、SpO2、IBP、CVP、T、P、R、BIS，左桡动脉测压管三通接Vigileo监护仪的FloTrac传感器测量APCO（动脉压力波形心输出量）及SVV（每搏量变异度）等。诱导前硬膜外注入2%利多卡因5ml，5min 后测试有明确的麻醉平面后，以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴胺诱导行气管内插管，插管后硬膜外腔分次注入0.5%耐乐品10ml。术中根据血压、心率及BIS值评估麻醉深度，以丙泊酚、瑞芬太尼、间断吸入七氟醚维持麻醉。根据中心静脉压、血压及SVV(维持在13～15左右)适度扩容。探查肿瘤时血压骤升，以立其丁 (Regitine) 27mg、艾司洛尔180mg、佩尔地平5mg分次给予控制血压，肾静脉阻断前30秒即停用降压药并快速扩容，肾静脉阻断后血压骤降，分次静注肾上腺素30ug，同时用去甲肾上腺素10ug/min微泵注射维持血压稳定。根据血压变化调节去甲肾上腺素剂量，至关腹前已停用去甲肾上腺素，血压135/89mmHg，HR80-90次/min，SVV10～12，手术时间4小时15分，术毕送

嗜铬细胞瘤手术的麻醉

嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉 导言 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其它含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺，可比体内正常水平高20-50倍，甚至高达100倍，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。患者典型的临床表现为阵发性(1／3)或持续性(2／3)高血压，多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐，阵发性苍白，基础代谢率增高，多伴有体温升高，有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及儿茶酚胺型心肌病。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，因而明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。

嗜铬细胞瘤病理生理和临床表现 嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同，临床表现也各有差异，以高血压为主要症状者可能肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主，如高血压较轻而代谢方面改变较显著，如糖尿、基础代谢率较高、低热等症状，则以肾上腺素为主。高血压发作约1/3为阵发性，约2/3为持续性。以分泌去甲肾上腺为主表现以高血压为主的肿瘤处理相对简单；而对于肾上腺素为主表现有代谢功能紊乱者处理则相对较复杂。 1、高血压嗜铬细胞瘤的特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。由于瘤体可呈间歇性分泌，病人在持续高血压的基础上主要表现为阵发性加剧，收缩压可达200-300mmHg，当β受体兴奋而血管扩张也可出现高血压、低血压交替；也有血压不高者为无活性内分泌瘤。 2、代谢紊乱高浓度儿茶酚胺，使糖元分解增加，同时抑制胰岛素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋，氧耗量

医学高级职称正高《麻醉学》(题库)模拟试卷一

医学高级职称正高《麻醉学》（题库）模拟试卷一 [多选题]1.临床上可用于降低颅内压的方法有 A.利（江南博哥）尿剂和液体限制 B.过度通气 C.局部低温 D.减少CSF的容量 E.头低位 参考答案：ABCD [多选题]2.可能对中枢GABA受体有作用的是 A.咪唑安定 B.氯胺酮 C.依托咪酯 D.苯巴比妥 E.二异丙酚 参考答案：ACE [多选题]3.关于气管、支气管，叙述正确的有 A.左支气管较右支气管短、粗，与气管长轴的角度小 B.气管于T5、T6之间分叉为左、右支气管 C.吸入麻醉药氟烷能促进黏膜纤毛的运动 D.受压50~70cmH O即可引起气管的萎陷 E.副交感神经兴奋可以抑制黏膜腺体的分泌 参考答案：BD [多选题]4.关于联合瓣膜疾病的处理，叙述错误的有 A.处理主动脉瓣狭窄及关闭不全时，应该降低体循环阻力以减小反流指数 B.左房室瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全会相伴发生 C.当左房室瓣狭窄和关闭不全联合出现时，增加前负荷同时应避免肺血管收缩 D.狭窄病变常常比关闭不全病变更难处理 E.左房室瓣狭窄和主动脉瓣狭窄并存时，左房室瓣狭窄常会掩盖主动脉瓣狭窄的临床表现 参考答案：ABE [多选题]5.吸入麻醉药肺摄取过程主要取决于 A.吸入麻醉药气体肺泡膜内外两侧的分压差 B.吸入麻醉药气体的血/气分配系数 C.心排血量 D.肺泡通气量 E.体重 参考答案：ABC [多选题]6.抑制低氧性肺血管收缩的麻醉药物有

A.七氟烷 B.异氟烷 C.芬太尼 D.丙泊酚 E.吗啡 参考答案：AB [多选题]7.关于孕期肺容量变化，叙述正确的有 A.功能残气量降低20% B.补吸气量降低 C.补呼气量增加 D.肺总量保持不变 E.闭合气量增加 参考答案：AD [多选题]8.食管超声心动图可用于 A.监测心功能 B.诊断心脏解剖畸形 C.诊断心腔内气泡 D.诊断心房黏液瘤 E.早期诊断心肌缺血 参考答案：ABCDE [多选题]9.异丙酚的不良反应包括 A.低血压和短暂的呼吸抑制 B.给药后的变态反应 C.能抑制插管期的血流动力学反应 D.可使颅内压、眼压下降 E.注射部位疼痛 参考答案：ABDE [多选题]10.嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺，引起 A.血糖增加 B.癫痫发作 C.交感神经兴奋 D.血压升高 E.心肌病 参考答案：ACDE [多选题]11.下列哪些原因可导致术后高血压 A.疼痛刺激 B.尿潴留 C.缺氧和CO蓄积早期