电子病历功能说明书
第一章电子病历系统概述
第一节设计思想与系统架构
设计思想
电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。
成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。
医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。
该系统的建设的将可以有效达到以下目标：
(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的
医院管理理论和医院管理模式。
(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护
人员。
(3) 建立医院的办公自动化系统。
(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。
(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲
的医学交流，可极大地推动医学的发展。
(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。
(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服
务，远程医疗监控等。
(8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。
(9) 制定及完善医药信息学标准。
总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用。
系统架构
整套产品建立在病人信息这条主线上，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的。
第二节系统特点
◆结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医疗
文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入；◆实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研；
◆类似WORD功能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语
言；
◆整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成，以其灵活的组织
方式应对变化多样的临床书写要求；
◆病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能，保障
了医院病案的高标准、高质量；
◆采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权；
◆扩展性强，能够适合未来发展的需要。
系统采用C/S模式，提高系统的应用响应速度；
第三节系统工作流程及组成
系统简要工作流程
第二章主要功能模块介绍
EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统，立足临床应用，面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持。
第一节病人自动接收
当病人入院后，HIS系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人。
第二节病案首页管理
首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。
◆病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；
◆可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；
◆支持首页数据编辑；
◆首页输出符合病历管理规范；
◆首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页；
第三节住院病历管理
住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。
◆类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便；
◆系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特
色专科病历模板；
◆提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录
入编辑功能
◆提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能
◆全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数
据库中，可供医学科研进行数据检索服务；
◆输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多
项选择菜单的输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功能；还
支持常用词汇的管理与输入；
◆提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能。
◆病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调
整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；
◆提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住
院病历部分内容的功能；
◆在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、
粘贴非患者本人信息的功能
◆本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病
历，书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者
的双签名；
◆病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；
◆提供病历记录和内容片断两级模板引用功能
◆提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能
◆打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。
第四节病程记录管理
在EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段。
◆用户定义病程模板简单方便；
◆模板调用快捷方便；
◆病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；
第五节实验室检验管理
◆支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；
◆支持病人检验数据很方便地引用到病历中；
◆支持检验项目的纵向比较；
◆支持多次住院期间检验项目的纵向比较；
第六节PACS影像浏览
◆实现与PACS系统无逢连接；
◆直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；
◆支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、测量、标记等；
◆支持直接查看PACS影像报告；
◆支持动态图象演示；
第七节医嘱管理
◆系统内置医嘱系统；
◆支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；
◆支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；
◆开医嘱时，提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；
◆支持医嘱打印的分页打印与续打印；
◆医嘱录入可以引用模板；
◆可以复制病人历史医嘱；
◆医嘱信息可以快捷引用到病历中；
第八节体温记录单
◆系统内置体温记录表；
◆支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单
快捷；
◆自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理规范；
◆允许自定义生命体征项目；
第九节一般患者护理记录单
◆记录单格式可自定义；
◆可以引用一般患者护理记录单模板，简单快捷；
◆支持护理记录单打印，支持所见即所得；
第十节危重患者护理记录单
◆记录单格式可自定义；
◆可以引用危重患者护理记录单模板，简单快捷；
◆支持护理记录单打印，支持所见即所得；
第十一节手术护理记录单
◆记录单格式可自定义；
◆可以手术护理记录单模板，简单快捷；
◆支持手术护理记录单打印，支持所见即所得；
第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理
◆系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；
◆手术记录的管理；
◆感染记录的管理；
◆知情同意书的管理
◆可动态设计各类医疗文件的电子化模板；
◆支持医疗文件数据的结构化存储；
◆支持模板快速输入功能；
◆支持所见即所得的文件打印输出功能；
◆所有临床数据均可单独提取；
第十三节出院小结
◆出院记录中病人基本信息，诊断信息，入院时主要症状和体征，诊疗经过中的辅助检查，
出院时情况，出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取，很大程度上减少了医生工作量；
第十四节诊断与ICD10
◆完美的诊断管理模式，支持门诊诊断，初步诊断，入院诊断、出院诊断的分类管理；
◆支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；
◆支持中医诊断录入（包括中医疾病和中医证侯）；
◆支持按照诊断分类编码录入；
第十五节专科病历设计与结构化模板设计
◆病历模板分为个人、科室、全院模板；
◆应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；
◆应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；
◆支持自由结构化字段嵌入；
◆支持自由格式排版；
◆支持自定义结构化字典；
◆结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；
◆支持自定义选择方式与输入方式（单选、多选、辅助输入法，预定义、日期等）；
◆支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；
◆可任意扩充的结构化模板设计；
◆模板设计方便、灵活；
◆支持自由文本的模板；
第十六节病案质量控制
按照《病历书写基本规范》中的要求，对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：
1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5.病危患者病程记录每天至少1次。
6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次。
7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录。
8.有抢救医嘱，必须有抢救记录，抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9.手术记录应当在术后24小时内完成。
10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
系统自动对以上时限进行了实时监测，并提供多种提醒与统计报表功能，确保输出之病案质量具有较高水准。
◆病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医
师的功能；
◆提供住院病历记录完成时限自定义功能；
◆提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；
◆提供终末病历质量检查评分功能；
◆具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；
◆提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；
第十七节临床信息检索与分析
◆可根据病人基本信息进行检索；
◆可以自定义检索条件进行检索；
◆可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；
◆可以对病历文书中结构化内容进行检索；
◆病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料
◆可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等
隐私
◆
门诊电子病历使用手册
门诊结构化电子病历用户手册（B-soft） 一、病历书写 （1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮： 图3 出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板 图4
图5 （2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来： 图6
然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。 （3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开 如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。 录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面： 图7 诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。录入好后如下图8
图8 删除诊断时必须按上图提示中操作。 中医诊断如下图9 图9 录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的界面一样，未做任何修改。
病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。 二、引用数据 我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口： 图10 我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子： 首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置： 图11 然后点击引数据按钮：
MandalaT Doqlei病历列表电子病历操作医生部分
Doqlei 电子病历系统使用说明 住院医生部分 第1章 流程介绍 【界面图示1.1】： 新病人入院 住院处登记 医生对病历进 行建档并保存 护士添加 新病人 新建 护理病历 插入模板 刻写 体温单 Doqlei 电子病 历开立医嘱 打印 医嘱 提交医嘱 HIS 原 有系统 护士核对执行医嘱 书写护理记录单 护理记录 单打印 体温单 打印 病历形成 病历书写 病历打印 医生 护士
第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示： 【界面图示2.1】： 【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。 在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。 注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。
第3章初始界面 【界面图示3.1-主界面】 注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。 【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。 注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知 一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的 病人进行增加或减少； 病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人
嘉和电子病历 制作过程
(一)制作模板 1.模板制作前，首先应熟悉程序界面，其次掌握模板制作的流程和 元素制作的方法。 流程图如下： 2.登录系统 3.登录电子病历平台后，点击“模板维护工作站”。 进入“电子病历模板编辑站”后，可以看到显示为电子病历模板编辑站的窗口（见下图）
4.在模板视图中,选择相应的科室,右击“病历”，选中“新建”。则会 出现一个新建模板的对话框，输入名称、监控代码、选择相应的书写。然后会出现一个新的空白模板。（如下图） 5.新建的空白模板必须更换页眉及纸型因为所新建模板的页眉 和纸型不符合医院的要求，所以需要更换。方法：单击“文件” 菜单栏－“选择页眉类型”－选择“空白模板”或“全院通用的入院记录”，来更换页眉和纸型大小。
系统数据库中原本已有一些模板，新建模板之后，我们可以插入系统中自有的模板进行修改，根据自己的需要将模板修。或者在空白模板直接添加元素库的内容，制作模板时可以直接打开或插入模板。方法有两种： 方法一：将系统中原有模板另存到本地，在新建的模板中直接通过单击“文件菜单”－“打开本地文件”或“工具栏”中的“打开”将存于本地的模板打开存于新建模板中并进行修改。（见下图）
方法二：新建模板如果已经是正确的页眉及16K设置，单击“文件菜单”－“插入文件”，因新插入的模板，会自动空一行，光标定位在第一行，单击“工具”菜单－“删除行当前/范围”，此时可对模板进行修改并保存。（见下图）
(二)修改模板 修改模板，主要内容是向模板中添加元素、删除元素、修改元素属性。大括号中的内容称为元素。下面介绍如何添加元素？如何删除元素？ 添加元素 选择元素库中的不同元素类型，单击即可将元素加入光标所在位置。右键选择“元素属性”，填写“项目名称”后增加元素内容。 (1)单选、多选、有无选 单选用于单一选择，多选可一次选择多个选项，有无选用做有前缀的选择。三种元素只是显示方式不同，但因三种选择元素制作方法相同，现只介绍一种，以“单选”为例。制作方法如下图：
电子病历书写规范
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
电子病历功能规范
电子病历功能规范 : 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历 之间的数据共享。 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编 辑功能。 特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手 术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成 数据。 对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 1） 严格按照出院后 3 天，死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子 病历进行回收， 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认， 并对纸质 1． 病历书写支持 1) 2) 支持病历模板调用功能。 3) 支持表格式病历。 4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。 6) 检验、检查结果的调入。 7) 2． 病历安全保密控制 1) 屏蔽外部文件复制功能， 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病 情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 3． 2) 3) 病历修改权限的控制， 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行 控制， 运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档 后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 病历及时性监控及提醒 1) 2) 4． 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 病案回收及归档
精选文库病历的完整性进行评价。 2）回收后的病案处于圭寸存状态，临床医师不得修改。 3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5.病历质量控制 1) 主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出 院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信 息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分 在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质 量问题。 3) 根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科 室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医 生工作平台上，以便修正。 4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6.病案借阅 1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病 案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出 的病案。 2) 已到借出时限的电子病历自动回收。 3) 可查阅病案的借阅情况。 7.病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a) 质控病案登记表 b) 质控科室情况汇总表 c) 病案质控存在冋题简表
电子病历系统设计说明要点
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
电子病历分级评价方法及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
电子病历用户操作手册(模板篇)
东软电子病历信息系统 用户手册 2011.2.18
病历模板设置 1 病历模板设置界面 (3) 2 使用菜单 (3) 3 使用列表 (5) 4 使用工具栏 (7) 5 使用模板区编辑模板 (8) 6 控件说明 (10) 6.1 病历控件 (10) 6.2 节点控件与组件的节点属性 (11)
病历模板设置 1 病历模板设置界面 信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。 在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。 【界面图示】 图3-1病历模板维护界面 【操作描述】 模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。 在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。 2 使用菜单 【功能简介】 对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。
【操作描述】 该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。 1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。 1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件 2) 保存：保存当前模板文件。 3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作， 并且可以重新导入。 4) 打印预览：打印预览当前模板文件。 5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板 文件的名称为xml文件的名称。 6) 退出：退出病历模板管理窗口。 2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。 1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。 2) 复制：复制模板中被选择的控件。 3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。 4) 删除：删除模板中被选择的控件。 5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。 6) 撤消：取消对模板的最近的操作。 【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。 1. 视图菜单：显示各个列表栏，包括属性栏、工具栏、模板栏、结构栏和节点栏等。各列 表栏的说明请参看§5.2节。 2. 格式菜单：对电子病历的控件进行格式化操作 1) 对齐到网格：选择菜单，在移动控件时，是否将控件对齐到网格。此操作不影响原 有的控件。如果要将原有的控件对齐到网格，请使用对齐-对到网格菜单。 2) 对齐：将被选择的几个控件进行对齐操作，包括左对齐、右对齐、顶端对齐、底端 对齐、中间对齐、居中、对到网格等操作。 3) 在窗体居中：将被选择的控件居中，包括水平居中和垂直居中。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。
电子病历操作说明
医生站电子病历模式分析建议及总结 一、医生站的模式建议 当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。 3.1.3.1 重点解释： 在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复： 1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人 (在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案， 不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。 2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况 等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。 3.1.3.2 过程简述： 总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，
我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。 1、书写电子病历和护理病历： 住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：
2、 填写首页： 医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。 3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整： 下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。 医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。 医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂， 为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。
电子病历在医院信息系统中的解决方案(电子病历的六大基本功能)
电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。
电子病历系统使用手册
附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心
目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)
2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)
电子病历操作手册范本
电子病历操作手册 1.怎样登记病人？ (3) 2.住院号中可以包含字母吗？ (4) 3.病人档案登记后，怎样给此增加病历文书？ (4) 4.怎样保存病历？ (5) 5.怎样删除“病历类型”？ (5) 6.怎样删除登记的病人？ (6) 7.怎样修改病人信息？ (8) 8.上标和下标怎样录入？ (9) 9.摄氏度℃，√，×，Ⅱ等特殊符号怎样录入？ (10) 10.月经史的格式怎样移动和删除？ (11) 11.月经史的维护方法 (11) 12.怎样对病人进行转科操作？ (12) 13.怎样修改密码？ (14) 14.怎样调用模板？ (15) 15.怎样增加模板？ (17) 16.计算机的时间格式该如何设置？ (18) 17.病历类型怎样维护？ (20) 18.病历归档是什么意思？ (23) 19.病历查询是什么意思？ (23) 20.怎样打印病历？ (27) 21.病历续打怎么操作 (28) 22.本科室高级别的医生怎样修改本科室低级别医生的病历？ (29) 23.在录入病历时，对于一些常用类似词语，怎样进行维护和快捷录入？ (31) 24.“文件”菜单中的“本地打开”“本地保存”“网络保存”是什么意思？ (32) 25.其他医院保存的病历文件(.Mxt)文件，怎样加到我们医院的数据库中？ (32) 26.病历类型中的“高位留痕”和“同位留痕”是什么意思?（此功能已经停用） (33) 27.医院名称怎么修改？ (33) 28.怎样维护登陆时的医师、科室、操作员? (34)
29.我们医院没有真正的分科，软件登录时选择科室该怎么办？ (35) 30.医生调换科室，如何变换？ (35) 31.病历能保存出来，然后单机能写病历吗？ (36) 32.怎样设定限时完成病历？ (36) 33.录入一个病人的资料后，在病历中直接调用此病人的信息有那些？ (37) 34.页眉页脚的设置方法 (37) 35.电子病历Mxt文件使用方法 (38) 36.Xp不能互相访问的问题 (42) 37.SQL Server2000数据备份（手工备份） (46) 38.客户端安装说明 (55) 39.单机增强版安装说明 (57) 40.手动配置ODBC的详细方法 (59) 41.MyEhConfig.ini配置文件说明 (68) 42.电子病历中的住院号与HIS中的住院号可以同步吗？ (68) 43.电子病历中可以引用的变量有哪些？ (69) 44.表格中灰色下拉选择的维护方法 (69) 45.常见错误 (71)
EMRPad30 电子病历控件程序设计概要(emrpad)
电子病历独立程序3.0 什么是电子病例独立程序：电子病历独立程序就是医生只使用本程序进行病 例的书写、管理等操作。而不用开医嘱、下各种检查检验和用血等申请；相当于从原来的医生站将电子病历剥离出来，成为一个单独的程序。 最终目的：形成一个单独的独立程序，可以与医生站无关。 需求分析：因为现在的电子病历3.0相对于2.0来说，已经发生了翻天覆地的 改变，但是原来电子病历与医生站是捆绑到一块的，比如有些医院使用了我们的his,但是版本比较低,只想使用电子病历3.0，不想对其他系统进行升级，但是我们现在没有办法，只能给医生站，但是，一升级医生站，相应的程序都要进行升级，这样，整个实施周期和验收控制就有很大的难度，牵一发而动全身；同时，在市场上还有这种需求：某一个医院的his是其他公司的，但是想使用我们的电子病历3.0,在短时间内，又没法替换掉他们的his,因此要求我们单独给一个程序，通过接口，作到类似一个外挂程序一样。 原则和目标：“电子病历3.0独立程序”作为天健his临床信息系统的(TJ_CIS) 一部分，可以独立脱离天健his平台运行,又可以在天健his系统中单独运行，并且在一旦条件成熟的时候，还可以用相应的医生站直接取代“电子病历3.0独立程序”,实现平滑的升级过度。因此要坚持“不改动数据结构”,“不改动业务流程”这两大原则 该程序现在已经在多个事业部多家医院使用，适用pb11开发的独立的exe，公司命名emr 电子病历独立程序3.0部署规划 最小安装的步骤： 1、电子病历文件服务及其文件服务器的安装与部署 安装电子病历服务：首先，确认MFSRV.EXE , MFSRV.ini存在，并且，放到某个目录当中，比如说c:\MFSRV中，进入cmd 的dos界面。
电子病历功能说明
电子病历 1.住院医生工作站 1.1.入院证、基本信息 1.2.入院记录（普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录） 1.3.病程记录 1.4.死亡记录、死亡报告 1.5.死亡记录、死亡报告 1.6.病案首页 1.7.同意书模板设计（完成常用的几个同意书） 1.8.医嘱开立（西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立） 1.9.检查 1.10.检验 1.11.影像 1.1 2.传染病报卡 1.13.诊断 1.14.手术麻醉（手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记 录） 1.15.输血（申请单、同意书） 1.16.会诊（申请单、接收单、记录） 1.17.治疗（康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗） 1.18.提交病历 1.19.费用查询 2.住院护士工作站 2.1.医嘱处理（处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理） 2.2.分娩记录（待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录） 2.3.体温单（图表） 2.4.血糖 2.5.一般护理记录 2.6.体格检查 2.7.护理计划 2.8.护理记录（一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射 输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录） 2.9.护理评估（入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估） 2.10.住院健康指导（健康宣教） 2.11.床位管理 3.门急诊工作站 3.1.门(急)诊病历 3.2.门（急）诊留观病历 3.3.门（急）诊处方（分为西医处方和中医处方。） 3.4.门（急）诊治疗处置记录（指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻 醉记录、输血记录等。） 3.5.门（急）诊护理记录（指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手 术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。）
电子病历操作说明--新益华
结构化电子病历系统操作手册 首先感谢您对我公司产品的支持和信赖。本手册主要是帮助您更好的使用新益华结构化电子病历系统，通过对本手册的阅读使您书写电子病历更加高效、便捷、规范。如果您有更好的意见和建议，欢迎您反馈给我们，我们对您表示衷心的感谢。
目录 第一部分进入系统 (3) 第二部分系统主界面 (4) 第三部分“我的任务” (6) 第四部分“在院病人” (7) 入院登记卡 (11) 病案首页 (12) 住院诊断 (14) 住院病历 (15) 病程记录 (21) 手术记录 (24) 知情同意书 (25) 其他记录 (26) 第五部分“转归管理” (27) 第六部分“我的配置” (28) 第七部分退出系统 (29) 第八部分电子医嘱 (30)
第一部分进入系统 1、首先用鼠标双击桌面图标 2、打开电子病历系统界面 3、输入用户、密码以及选择所属科室（在默认之前打上“√”以后科室会默认为当前科室）。
第二部分、系统主界面 系统主界面（如图） 系统主界面简介： 系统界面最上方有最小化、最大化以及关闭系统按钮，单击各按钮进行系统最小化、最大化以及关闭系统操作 系统界面菜单栏 系统界面菜单栏包含“主窗口”、“关闭”、“全部关闭”、“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打印预览”、“查找病人”、“帮助”及“退出系统”按钮。 “主窗口”按钮：单击该按钮回到主窗口界面。 “关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“关闭”按钮会关闭当前编辑窗口。 “全部关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“全部关闭”按钮关闭当前打开所有窗口。 注：如果您打开的窗口过多，“关闭”按钮被隐藏，请您双击所需关闭文档进行关闭操作。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历系统情况说明
电子病历系统 ---需求分析 姓名：关文慧 学号：20130702059 班级：13信工（2）班
1引言 本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的 通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景 电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。 卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。 综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。
电子病历国家标准试行
电子病历国家标准试行 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务
电子病历部署与操作手册
第一章数据库的安装与部署 1.1 oracle10g服务器端的安装 通过正当途径获取oracle 10g的Windows版本安装文件，运行其setup.exe 选择oracle主目录位置 安装类型为企业版，全局数据库名和数据库口令均设为“emr”，那么oracle10g安装完成后自动创建实例名为emr的数据库，系统用户SYS、SYSTEM等的口令均为emr。 点NEXT Oracle检查先决条件
点击下一步：出现概要说明界面 点安装即可开始安装。一直默认即可。
1.2 oracle10g客户端的安装 在HIS系统的医生工作站及护士工作站，每台客户机上均需安装oracle10g客户端。获取oracle 10g client安装包后，解压然后按照默认步骤安装即可，这里不再赘述。 1.3创建表空间、用户、导数据 服务器端，oracle10g安装以及数据库创建完成后，分别创建各个医院的表空间、用户以及导入数据。如果有多家医院的电子病历数据库同时在服务器上运行，则针对每家医院分别建立表空间及用户，并依次针对每个用户导入数据。假设有三家医院：A医院、B医院、C医院，我们为其分配的表空间及用户如下(模板路径和病历路径在第二章节会介绍)： 表格1.2.1 温馨提示：oracle中不区分大小写。以下步骤亦可通过安装pl sq工具后，更方便的完成。步骤： 1、点“开始”——>“运行”中输入cmd后，输入sqlplus system/emr@emr回车后，出现SQL> 。 2、在SQL>下，分别创建表空间emra，emrb,emrc,以emra为例，注意文件路径d:\emr\必须是存在的路径。 create tablespace emra datafile 'd:\emr\emra.dbf' size 200M autoextend on next 10M maxsize unlimited logging extent management local autoallocate segment space management auto; 3、在SQL>下，分别创建用户emr_a，emr_b,emr_c,以emr_a为例， create user emr_a identified by emr default tablespace emra; grant dba to emr_a; 4、在SQL>下，输入exit，断开连接后，运行imp命令分别导入三个用户的数据，以emr_a用户为例， imp system/emr@emr fromuser=emr touser=emr_a file=d:\emr.dmp