终末期肝病模型的临床应用
终末期肝病模型及MELD-Na评分在肝移植应用中的研究进展
·综述· 488? ? 中华普通外科学文献 （电子版） 2019年12月第13卷第6期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, December 2019, Vol. 13, No.6 终末期肝病模型及MELD-Na 评分在肝移植应用中的研究进展 陈永泰1?柯瑞盛2?蔡秋程3?吕立志3?陈永标3?江艺3 【摘要】 终末期肝病模型（MELD ）被认为能较好地评价终末期肝病患者的疾病状态，并且已应用于肝移植的器官分配。本文简要介绍了MELD 和MELD-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及肝移植患者术中输血、术后生存和并发症、再移植的关系。 【关键词】 终末期肝病；肝移植；MELD-Na 评分；术后并发症 Advances in the application of model for end-stage liver disease and MELD-Na scores in liver transplantation Chen Yongtai 1, Ke Ruisheng 2, Cai Qiucheng 3, Lyu Lizhi 3, Chen Yongbiao 3, Jiang Yi 3. 1 Fuzong Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350025, China; 2Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361001, China; 3Department of Hepatobiliary Surgery, the 900th Hospital of the Joint Logistics Team, Fuzhou 350025, China Corresponding author: Jiang Yi, Email: jiangyi8183@https://www.wendangku.net/doc/b18197701.html, 【Abstract 】 The model for end-stage liver disease (MELD) is considered to be a good predictor of disease status in patients with end-stage liver disease and has been used for organ distribution in liver transplantation. This article briefly describes the relationship between MELD, MELD-Na score and the mortality of patients waiting for liver transplantation, the intraoperative blood transfusion, the survival, complications, and re-transplantation after liver transplantation. 【Key words 】 End stage liver disease; Liver transplantation; MELD-Na score; Postoperative complications DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.06.016 基金项目：全军后勤医学研究重大项目（CNJ15J002、14ZX22）；福建省自然科学基金面上项目（2016J01585、2018J01351）；福建医科大学科研启航课题基金项目（2017XQ2048） 作者单位：350025 福州，福建医科大学福总临床医学院1；361001 厦门大学第一附属医院普外科2；350025 福州，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院肝胆外科3 通信作者：江艺，Email ：jiangyi8183@https://www.wendangku.net/doc/b18197701.html, 目前对于各种终末期肝病比较有效的手段仍然是肝移植，但是患者身体条件、器官短缺等各方面原因很大程度上限制肝移植的开展，因此，对于这种珍贵资源的分配成为了全世界关注的焦点。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD ）及其衍生的多种评分系统是目前临床上广泛应用的肝衰竭评价系统，自制定后因其评价指标 简单、参数客观、易于计算等特点，已经被运用于肝移植的器官分配评价标准。本文就MELD 评分、MLED-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及 肝移植患者术中输血、术后生存率和并发症的关系进行简要阐述。 一、MELD/MELD-Na 评分 MELD 最初用于经颈静脉肝内门静脉分流 术的预后，被认为能准确预测等待患者的死亡率，2002年美国器官获得和移植网络（American Organ Acquisition and Transplantation Network, OPTN ）将MELD 评分应用于肝移植的器官分配。 MELD 的计算公式为R=3.8ln ［总胆红素(mg/dl)，1 mg/dl=17.1 μmol/L ］+11.2ln(INR ，国际标准化比 值)+9.6ln ［肌酐(mg/dl)，1 mg/dl=88.4 μmol/L ］+ 6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)，R 值越高， 生存率越低［1］ 。肝硬化晚期出现继发性的醛固酮、 抗利尿激素增多，患者出现高容量性低钠血症，此时往往伴随着失代偿性肝硬化晚期并发症（如腹水、肝肾综合征等），并且有学者认为血清钠 浓度是患者独立死亡预测因素［2］。因此，Biggins 等［3］将血清钠离子浓度与MELD 评分结合，形成
中华预防医学会感染性疾病防控分会2019学术年会暨第二届
中华预防医学会感染性疾病防控分会 2019学术年会暨第二届中国感染论坛 中南区域感染科专科联盟学术研讨会 大会学术委员会成员： 大会顾问：庄辉、徐建国、王福生、杨瑞馥、夏宁邵 名誉主席：王陇德、杨希忠 大会主席：高志良 大会共同主席（按姓氏拼音排序）: 崔富强、窦晓光、鲁凤民、李进、任红、王世文、张文宏 大会秘书长：林炳亮 秘书处成员：刘静、卢庆彬、谢冬英、彭亮、张晓红、李新华、朱建芸、揭育胜、周韵、马燕珊 主办单位：中华预防医学会、中国肝炎防治基金会 协办单位：中国病毒病杂志、广东省预防医学会、中南区域感染科专科联盟 承办单位：中山大学附属第三医院感染性疾病科 会议时间：2019年5月10～12日 会议地点：广州香格里拉大酒店
大会议程 2019年5月10日 时间 内容 主持 10:00-10:30 常委会 学会领导 10:30-11:00 全体委员会 学会领导 11:00-11:50 中华预防医学会感染性疾病防控分会青年委员会成立大会 学会领导 11:50-12:00 合影 学会领导 13:30-18:00迎接大感染时代的到来（继续教育项目） 会议地点：一层 北江厅+东江厅 时间 内容 讲者 主持 13:30-13:50 感染科医生在抗生素管理中的角色 李大川 高志良 韦 嘉 赵彩彦 13:50-14:10 “大感染”学科建设助力健康中国战略 王贵强 14:10-14:30 中国艾滋病诊疗指南（2018版）解读 李太生 14:30-14:50 中国血流感染的诊治指南 张文宏 尹炽标 广州市第八人民医院 陈 仁 朱 英 14:50-15:10 多重耐药G+细菌的发现和治疗对策 陈佰义 15:10-15:30 我国CRE 耐药的情况和应对策略 王明贵 15:30-15:40 茶歇 15:40-16:00 如何开展细菌感染的临床研究 俞云松 郑欢伟 路青华 赵 鸿 16:00-16:20 HAP 和VAP 的诊治 胡必杰 16:20-16:40 病原微生物检测的方法和最新进展 卓 超 16:40-17:00 中枢神经系统感染的影像学鉴别诊断 黎 元 刘映霞 吴寰宇 邢卉春 张彦平 17:00-17:20 抗真菌药物的PK/PD 肖永红 17:20-17:40 非结核分枝杆菌感染诊治进展 刘 静 17:40-18:00 发热伴血小板减少综合征的临床研究进展 陈志海
终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌介入治疗中的应用
终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌介入治疗中的应用 摘要目的探讨终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌患者介入治疗中的应用价值。方法58例肝癌晚期患者按照终末期肝病模型评分分成研究1组30例（评分30～39分）和研究2组28例（评分≥40分），两组患者均给予晚期肝癌介入治疗，对比两组患者治疗前后的临床生化指标情况和介入治疗3个月后的病死率，分析患者临床生化指标变化情况和病死率与终末期肝病模型评分的关系。结果研究1组患者的临床生化指标改善情况明显优于研究2组（P＜0.05）；研究2组患者的病死率明显高于研究1组（P＜0.05）。结论终末期肝病模型评分可用于评价晚期肝癌患者肝功能情况、介入治疗临床效果和预后情况。 关键词终末期肝病模型评分系统；晚期肝癌；介入治疗；应用价值 临床研究发现多数肝癌患者的基础疾病为病毒性肝炎和肝硬化，就诊时往往因肝硬化代偿期肝功能储备不足，不能采取手术治疗，需要接受介入治疗。肝癌介入治疗是指在不开刀暴露患者病灶的情况下以人体原有管道为路径，在临床影像设备的引导下对局部病灶进行治疗[1]。现阶段该种治疗方法已成为非开腹手术治疗肝癌的首选治疗方法，疗效已得到临床肯定，但介入治疗后会对患者的肝功能产生影响，需要接受保肝治疗。相关临床研究发现终末期肝病模型评分系统可用于肝癌晚期患者介入治疗效果的评价，为肝癌晚期患者的介入治疗提供参考依据。本院本次研究针对终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌患者介入治疗中的应用价值进行了研究，现做出如下总结。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本次研究本院2013年8月～2014年10月间收治的58例肝癌晚期患者。经临床影像学检查和生化指标检验均确诊为肝癌。根据终末期肝病模型评分将患者分成研究1组和研究2组。研究1组为终末期肝病模型评分30～39分，共30例，其中男14例，女16例，年龄38～64岁，平均年龄（51.9±4.3）岁。研究2组为终末期肝病模型评分≥40分，共28例，其中男15例，女13例，年龄41～62岁，平均年龄（49.2±4.4）岁。患者家属均同意且签署知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 研究方法对患者实施肝癌晚期介入治疗和保肝治疗，采用终末期肝病模型评分系统对患者进行评分，对比分析患者介入治疗前后的生化指标情况，分析生化指标变化与患者终末期肝病模型评分之间的关系。 终末期肝病模型评分的计算公式为：终末期肝病模型评分=3.8×ln[总胆红素（μmol/L）]+11.2×ln（凝血酶原时间国际化标准比值）±9.6×ln[肌酐（μmol/L）]+6.4×病因学（规定胆汁淤积和酒精为0，其他均为1），计算结果四舍五入取整数。 1. 3 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料
肝移植术后常见并发症(医学文案)
肝移植术后常见并发症 目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植近20000例。2008年CLTR报告显示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分别为为82.3%、77.4%、73.8%。 肝移植患者术后并发症主要包括血管并发症、感染并发症、排斥反应、胆道并发症、原发病复发及免疫抑制剂相关疾病等。 血管并发症 肝脏移植手术涉及的血管重建包括肝动脉、门静脉以及静脉流出道三大部分。Bekker等分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。我中心一个外科小组报道，活体肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为 2.7%（3/110）。早期肝动脉血栓形成可表现为肝脏缺血性坏死、缺血性胆管炎，进而发生胆漏、腹膜炎、菌血症，以及肝功能异常。晚期肝动脉血栓形成则由于侧支循环的建立，临床表现往往不明显。腹部彩色多普勒检查是评价肝动脉血栓形成非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需进一步诊断时可行腹部增强CT或经股动脉插管肝动脉造影进行确诊。肝动脉血栓形成的治疗包括非手术及手术治疗，对早期发现的肝动脉血栓形成可行溶栓治疗，如失败可立即行手术切开取栓，也可以采用介入治疗放置支架。 肝移植术后门静脉狭窄和门静脉血栓的发生率大约在2-3%。术后常规腹部彩色多普勒检查即可做出初步诊断，而行腹部增强CT或血管造影可进一步确诊。术后门静脉血栓若早期得以发现并诊断，可行手术取栓恢复门脉血流，而对于晚期门静脉血栓，往往主要需针对门脉高压症进行处理。而对门静脉狭窄的患者而言，若狭窄程度较重者，可行球囊扩张或放置支架治疗。 肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生率约为1％。但随着活体肝移植开展，手术难度增加，肝脏重建中肝静脉流出道梗阻的发生率升高，国外统计的发生率为6.7%-16.6%。肝静脉流出道梗阻常见的症状为无诱因的腹水、双下肢水肿、胃肠道出血等。临床上，肝静脉流出道梗阻可通过腹部多普勒超声、CT增强扫描发现，而下腔静脉及肝静脉造影可以确诊。肝静脉流出道梗阻的治疗方法主要
终末期肝病患者的营养支持
终末期肝病患者的营养支持 2014-04-24 终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。 1、营养不良的病因 肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。 1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、
终末期肝病186例临床分析
终末期肝病186例临床分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨终末期肝病肝硬化患者合并腹水感染的相关危险因素、诊断及治疗。方法分析186例肝硬化腹水患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检测特点。结果96例腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于90例非感染组，两组比较差异有显著性（p0.01）。对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。腹水细菌培养不能作为排除感染的指标。腹水白蛋白低者（≤10g/L），腹水感染发生率较高，与腹水白蛋白高者（＞10g/L）相比差异有显著性。血清胆红素66umol/l，感染率明显上升，差异有显著性。结论终末期肝病腹水感染的发生与发热、上消化道出血、腹痛、便秘、低蛋白、高胆红素等有关。早期预防、及时治疗是提高其治愈率、降低病死率的关键因素。 【关键词】终末期肝病腹水感染危险因素 肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节生成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。合并感染是终末期肝病病情恶化和死亡的重要原因。腹水感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，肝硬化并发原发性腹膜炎者高达10%-30%[1]。本
文通过对186例肝硬化腹水住院患者的回顾性分析，比较有腹水感染与未并发感染患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检查结果，探讨终末期肝病合并腹水感染的危险因素。便于早期预防，及时治疗，从而提高其治愈率、降低病死率。 1资料与方法 1.1临床病例186例患者均为2006年02月～2010年02月28日常州市第三人民医院肝病科收治的肝硬化腹水住院病人。其中96例并发腹水感染(A组)，90例未并发感染(B组)。A组男72例，女24例，平均年龄45.（20～81）岁，肝炎后肝硬化64例，酒精性肝硬化26例，乙肝+酒精性肝硬化6例。B组男64例，女26例，平均年龄47（18～78）岁，肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化22例，不明原因肝硬化6例。 1.2诊断标准终末期肝病诊断符合第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。[2]病例按肝硬化Child—Pugh 改良分级法打分，将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及肝性脑病的有无及其程度等５个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分。腹水感染的诊断标准[3]：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛； ③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水检查多核细胞数﹥0.25×109/L，常规白细胞（WBC）总数或分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上标准①～④中符合2条以上，但腹水培养未发现致病菌。
终末期肝病
终末期肝病及其并发症 肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下： 一、呼吸系统： 1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS） 即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。如需证实肺血管扩张,应用99m锝标记大颗粒聚合白蛋白(99mTcMAA)肺灌注扫描,肺外摄取>5%即为阳性；如需鉴别低氧血症的原因,可应用增强对比(发泡)超声心动图检查,静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡,低氧血症的病因为心内分流；若小气泡在左房延迟(心博5、6次后)出现,为肺内分流,有肺内血管扩张；若因为V/Q比例失调,则小气泡在右心房显影后被肺组织吸收而消失(2)。HPS在OLT成功后即可缓解。HPS患者99mT cMAA肺灌注扫描,肺外摄取(如脑、肾)>20%,或吸入纯氧后PaO2仍不能纠正到200mmHg提示肺内分流很严重,施行OLT风险极大(3)。PaO2 <50mmHg应考虑急性呼吸窘迫综合征,多器官衰竭始现,需及早在呼吸末正压(PEEP)下OLT 才有可能挽救病人。我院一例13岁Wilson病女孩,经D-青霉胺治疗三个月无效,并发急性肝衰和昏迷,吸纯氧半小时余PaO2176mmHg,在PEEP支持下静吸复合全麻,紧急施行背驮式OLT手术,迄今恢复很好。 2、肝性胸腔积液(hepatic hydrothorax，HHT) 是肝硬化病人的门脉高压使腹腔和胸腔之间形成丰富的侧枝循环，和肝脏膈面的病灶刺激，都是胸腔积液的直接原因。临床多数表现为呼吸困难,常没有胸痛。术前拍摄胸片即可发现,发病率约13%,(右侧占66%, 左侧16%,两侧17%)。胸腔大量积液者麻醉诱导时很危险,需术前分期抽出以改善低氧血症(一次不宜抽出过多以防发生纵膈摆动)。今春我院一例４2岁女性晚期肝病出现急性肝衰伴两侧胸腔积液,右侧胸腔封闭引流达3000-5000ml/d,紧急OLT后胸腔仃止渗液,康复出院迄今甚好。国外有人主张如怀疑横膈膜漏液可先行胸腔镜诊断和修复(4)。无论是胸穿还是胸腔镜,要注意防止发生自发性细菌性胸膜炎(spontaneous bacterial pleuritis,SBPl)(1)。 3、门脉肺动脉高压症(Portopulmonary hypertension PPHT)⑴ 是指平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg或肺血管阻力>120dyne.s.cm-5，而肺毛细血管嵌压正常的肝病患者。以往认为PPHT在终未期肝病人中发现不多(0.7%-4%),但最近Hoepe 等(5,6)报道发病率可达16%。并发PPHT的患者施行OLT手术和麻醉极具危险性(7，8)，
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》要点 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。1肝衰竭的定义和病因 1.1 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 1.2病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因见表2。 2 肝衰竭的分类和诊断 2.1 分类 基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。 2.2 组织病理学表现 肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。 2.2.1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 2.2.2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 2.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 2.2.4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 2.3 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。