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2015年鼻出血诊断及治疗指南(草案)

异常子宫出血诊断及治疗指南

异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统 1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21d 月经稀发＞35d 周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经＜7d 不规律月经≥7d 闭经≥6个月无月经经期长度经期延长＞7d 经期过短＜3d 经期出血量月经过多＞80ml 月经过少＜5ml 2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia （月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。保留的术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。

临床诊疗指南·耳鼻喉科分册

临床诊疗指南耳鼻喉科香格里拉协和医院二0一九年十月

前言随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用,推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据上级的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的《临床诊疗指南》及各项诊疗操作的《临床技术操作规范》。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。由于时间仓促，《临床诊疗指南》及《临床技术操作规范》仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。香格里拉协和医院 2019年10月

目录第一章鼻科学 (1) 第一节鼻骨骨折 (1) 第二节脑脊液鼻漏 (1) 第三节鼻前庭炎 (2) 第四节鼻疖 (3) 第五节急性鼻炎 (3) 第六节慢性单纯性鼻炎 (4) 第七节慢性肥厚性鼻炎 (4) 第八节萎缩性鼻炎 (5) 第九节变应性鼻炎 (6) 第十节鼻硬结病 (7) 第十一节鼻结核 (8) 第十二节急性鼻窦炎 (8) 第十三节慢性鼻窦炎 (9) 第十四节鼻息肉 (10) 第十五节鼻腔异物 (11) 第十六节鼻中隔偏曲 (11) 第十七节鼻出血 (12) 第十八节鼻腔和鼻窦良性肿瘤 (13) 第十九节鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 (13) 第二十节鼻恶性肉芽肿 (14) 第二十一节鼻前庭囊肿 (15) 第二十二节鼻窦粘液囊肿及牙源性上颌窦囊肿 (16) 第二章咽科学 (17) 第一节急性扁桃体炎 (17) 第二节慢性扁桃体炎 (18) 第三节腺样体肥大 (20) 第四节扁桃体周脓肿 (21) 第五节鼻咽血管纤维瘤 (22)

鼻出血诊断及治疗指南(草案)

鼻出血诊断及治疗指南（草案）鼻出血（epistaxis ）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。在参考国内外最新研究进展的基础上［ 1,2,34,5,6 ］，结合国内临床具体情况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充分讨论，制订本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐步规范化，提高治疗效果。一、临床分类 1 ?按病因分类：分为原发性鼻出血（特发性或自发性）和继发性鼻出血（病因明确）。 2 ?按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二、病因导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素（表1 ）。成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。二、诊断 1 ?临床表现：多为单侧鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。咽入大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性失血量达 500 ml 时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到 1 000 ml 时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。 2.检查: 目的在于查明出血原因和确定出血部位。表1常幅鼻出血的原因表1 常见鼻出血的原因

（1）前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。 ⑵鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹隆顶部（图1）、中鼻道后上部（图2）、嗅裂鼻中隔部（图3）和蝶筛隐窝等区域（图4!。图1 下鼻道穹窿顶部（?）图2 中鼻道后上部（?）图3 嗅裂鼻中隔部（?）图4 蝶筛隐窝区域（?）（3）数字减影血管造影术（digital subtraction angiography ， DSA）: 对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦痿等可能，行DSA有助于明确诊断⑹。（4）其他检查：血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、心电图、血压监测以及鼻部CT和/或MRI等检查。四、治疗治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见图5。

流鼻血的治疗方法

这些症状主要是阴虚火旺，什么是阴虚火旺呢？“阴”在身体内就是血液，血液少了，身体就如干枯的土地，能不干燥上火吗？所以治疗的关键是补足身体内的血液，去掉身体内的寒湿，这样身体经络畅通。不要吃容易上火的食物。 1不要吃寒凉的食物，这里说的寒凉不仅指的是食物温度的寒凉，还有食物性质的寒凉。不要吃容易上火的食物，像零食，干货，炒货，熏烤油炸食物，膨化食品等。不要喝冷饮，冰品，西瓜，甜瓜等。 2多吃补血，补肾的易消化的食物。食物最好做的软，细，烂，这样胃肠才会容易消化吸收。 3可以用大蒜敷脚心，一周敷一次，连敷两次，每次敷到脚心辣就可以了，即使不辣也最多敷半个小时。不要吃任何补气的食物，少吃鱼虾。 4也可以喝苦瓜水，但是最多喝2天，一天1到2次。

流鼻血的原因很多，但是约有一半人找不出原因的。鼻腔黏膜中的微细血管分布很密，是很敏感且脆弱的，容易破裂而致出血。在学龄前的幼儿常见鼻出血的现象。流鼻血时，一般人都习惯于将头向后仰，鼻孔朝上，认为这样做可以有效止血，其实是错误的，如此做只是眼不见血外流，但实际上血还是继续的在流--在向内流。流鼻血时"后仰的姿势"的坏处 1. 会使鼻腔内已经流出的血液因姿势及重力的关系向后流到咽喉部，并无真正止血效果。 2. 咽喉部的血液会被吞咽入食道及胃肠，刺激胃肠黏膜产生不适感或呕吐。 3. 出血量大时，还容易吸呛入气管及肺内，堵住呼吸气流造成危险。正确的方法是--头部应该保持正常直立或稍向前倾的姿势，使已流出的血液向鼻孔外排出，以免留在鼻腔内干扰到呼吸的气流。成人流鼻血处理方法 1.在止流之前应先将血块擤出，以免因伤口无法闭合而无法止血。 2.以去充血剂或鼻腔喷液将棉花沾湿，塞入鼻孔可帮助止血，白醋也行。 3.用手指捏住部分的鼻肉，持续压紧五至七分钟，可帮助止血。 4.坐直，以免血液流到喉咙。 5.冰敷可促使血管收缩，减少流血。

老年人鼻出血56例临床分析

老年人鼻出血56例临床分析【关键词】鼻出血；高血压；老年人；鼻腔填塞鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，老年人鼻出血常伴有高血压等心脑血管疾病，其血管硬化且脆性高，使鼻出血量大而不易自止，严重时危及生命。现将我科2004年1月～2008年1月收治的56例老年鼻出血分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 56例中，男34例，女22例，年龄62～78岁。单侧出血50例，双侧6例。出血量约100～1 500 ml。其中48例有高血压，1例为心脏病患者（已行冠脉搭桥术），3例有慢支并肺气肿，2例有糖尿病，原因不明2例。7例有鼻出血反复发作史。鼻出血位于鼻中隔前端18例，鼻中隔穿孔处出血1例，鼻腔后部34例，出血部位不清3例。出血时间：一年四季均有发病，但冬春季节发病率高，有37例（66%）。 1.2 治疗方法根据详细的询问病史、全面的体格检查，首先针对不同的原发疾病，予以镇静、止血（心脏病患者除外）、抗感染、控制血压、补充血容量等对症支持治疗；其次根据不同原因、不同部位

的出血，采用经前鼻孔凡士林油纱条填塞21例，一次填塞时间2～3天，平均2天，其中单侧前鼻孔填塞13例，双侧前鼻孔填塞8例，前后鼻孔凡士林油纱条填塞35例，一次填塞时间3～5天，平均3天；最后加强心理治疗：关心安慰患者，指导患者家属为患者减压、心理暗示，增强治病信心，缓解紧张心理。

2 结果经1次止血治疗成功36例，2次止血治疗成功15例，3次以上止血治疗成功5例，本组病例无一例死亡，无一例发生心脑血管及其他并发症。 3 讨论鼻出血首先要确定出血部位与性质，查明出血原因或与鼻出血有关的原发病。老年人鼻出血的最主要原因为高血压动脉硬化［1］，本组56例中高血压动脉硬化所占比例达85.7%。老年人高血压动脉硬化患者鼻腔血管脆性增加，尤其是鼻腔后部血管弯曲度大［2］，经常受血液冲击，在血压波动时，鼻腔血管就易发生破裂出血。老年高血压患者鼻出血常在清晨或深夜情绪波动、活动时发作，男多于女，好发于冬春季节，此季节天气冷，气候干燥，加重了老年人鼻腔黏膜萎缩，纤毛功能降低，腺体分泌减少，血管和黏膜的脆性增加，导致血管更容易破裂出血。老年鼻出血常较严重，临床表现为出血量多，不易自止，当老年人伴有动脉硬化、高血压等疾病时，出血急、病情重，尤其是鼻腔后部的鼻出血，一时不易找到出血点，给诊断、治疗带来很大困难。为此，医生要沉着、冷静，做好检查及止血的充分准备，同时安慰患者及家属也要保持冷静，不要慌张，要有战胜疾病的信心。老年鼻出血多位于鼻腔后部的Woodruff静脉丛，也常见于鼻中隔前端Little区，甚至两侧鼻腔多部位出血。鼻腔填塞仍是治疗老年人鼻出

鼻出血的原因和治疗

鼻出血的原因和治疗鼻出血是耳鼻喉科患者就诊的常见原因之一，很多患者急诊就诊也是因为鼻出血比较凶猛无法自止，而且还容易反复发作，给生活带来很大不便。很多患者因为鼻出血始终处于恐慌状态中，因为不知下次出血会在什么时候发生。尤其是从事领导工作的患者，会议讲话较多，如果在重要场合出现鼻出血会感到很狼狈。上学的孩子也会因为在课堂出血影响听课效果。而孩子鼻出血的比例又比较高，因此对鼻出血需要有正确的认识和了解，应该就诊治疗就千万不要拖延。有时鼻出血是某些严重疾病的信号，一定要引起足够重视。那么鼻出血的常见原因都有哪些呢？按照教科书上的分类分为两大类原因。一、局部原因 1 外伤：最常见。鼻腔鼻窦外伤或手术损伤鼻黏膜、血管；挖鼻过深、用力擤鼻、气压伤或鼻插管等亦可造成。 2 解剖异常：鼻中隔偏曲造成鼻腔空气气流改变、出血可发生于偏曲凸面或其附近。若出血点位于偏曲后方则不易发现且难于控制，这时往往要借助于鼻内镜检查。各种原因导致的鼻中隔穿孔，因其边缘糜烂、干痂形成而易出现鼻出血。 3炎性疾病：各种鼻腔、鼻窦的特异性或非特异性感染，可因鼻黏膜充血、干燥、糜烂、结痂，导致细菌繁殖，肉芽组织形成，血管增多、脆性增高引起出血。 4异物：常见于儿童及智力障碍者，可因异物的锋利边缘或化学物质等造成出血。亦可因异物周围的炎性改变及肉芽组织形成而致出血。 5肿瘤：鼻腔、鼻窦或鼻咽部的良恶性肿瘤均能引起鼻出血。恶性肿瘤早期多表现为反复少量出血。 6 动脉瘤：硬膜外或颈内动脉海绵窦处的动脉瘤破裂，可以造成致命性的鼻出血。这种情形比较少见。二、全身原因 1 心血管疾病：高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭、肺心病等。 2 血液成分异常：凝血因子和/或血小板质和量的异常，如白血病、再障、血友病、脾功能亢进、人工心脏瓣膜术后、DIC、尿毒症、肝病、维生素缺乏及使用肝素、阿司匹林、华法令、波力维或香豆素等。 3遗传性出血性毛细血管扩张症。因血管壁缺乏收缩成分，导致出血后难以自行止血。

鼻出血的健康教育

鼻出血的健康教育鼻出血是耳鼻喉科的急症。又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。鼻出血虽可发生在鼻腔的任何部位但与血管的分布有密切关系。临床上可按鼻出血发生的部位分为上鼻出血、前鼻出血血和后鼻出血3个易出血. 病因：包括局部原因和全身原因两部分（一）局部原因 1. 鼻和鼻窦外伤或医源性损伤鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦压力骤变，挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物、鼻或鼻窦手术经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥善处理均可引起鼻出血。严重的鼻和鼻窦外伤科合并前颅底或中颅底骨折，一旦损伤筛钱动脉或颈内动脉，则出血较剧，可危及生命。 2. 鼻腔和鼻窦炎症鼻腔和鼻窦各种特异性或非特异性炎症均可损伤鼻粘膜而致出血。 3. 鼻中隔病变鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡、穿孔等均可引起不同程度鼻出血。

4. 鼻部及鼻咽部肿瘤鼻、鼻窦、鼻咽部恶性肿瘤早期可少量反复出血，晚期可因肿瘤组织侵犯大血管而引起大出血，良性肿瘤如鼻咽纤维血管瘤则出血量较多。（二）全身原因凡可引起血压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可能发生鼻出血。 1. 急性发热性传染病流感，出血热，麻疹，疟疾，鼻白喉，伤寒和传染性肝炎等均可引起鼻出血。 2. 心血管疾病高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等。出血多因动脉压升高所致，因此，出血前常有头昏、头痛、血液往上涌的不适感。 3. 血液病凝血机制异常的疾病如血友病，血小板量或质异常的疾病如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等，常伴身体其他部位的出血。常为双侧鼻腔持续渗血，反复发生。 4. 营养障碍或维生素缺乏维生素c、维生素k、维生素P或钙缺乏等。 5. 其他如肝、肾等慢性疾病和风湿热；磷、汞、砷、苯等中毒，长期使用水杨酸类药物；女性内分泌失调等。【护理评估】（一）健康史

鼻出血3

鼻出血病人的护理鼻出血是鼻科常见的临床症状之一，可由鼻腔、鼻窦或者邻近结构疾病引起，也可由某些全身性疾病引起，但以前者多见。引起鼻衄的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。 1．局部原因（1）鼻部损伤①机械性创伤如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻衄常见的原因。②气压性损伤在高空飞行、潜水过程中，如果鼻窦内外的气压差突然变化过大，会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。③放疗性损伤头颈部放疗期间及放疗后，鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻衄。（2）鼻中隔偏曲多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落，可引起反复鼻衄。（3）鼻部炎症①鼻部非特异性炎症急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻衄，出血量一般不多。②鼻部特异性感染结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染，因有黏膜糜烂、溃疡、

肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻衄。（4）鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤其中最易发生鼻衄者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。（5）鼻腔异物常见于儿童，多为单侧鼻腔出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内，可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。 2．全身原因（1）出血性疾病及血液病①血管壁结构和功能缺陷性疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板数量或机能障碍性疾病如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。③凝血因子障碍性疾病如各型血友病、维生素K缺乏症等。④血液的自身抗凝作用过强如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质，或纤维蛋白溶解过度或加快，如弥漫性血管内凝血等。（2）急性发热性传染病如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻黏膜充血、肿胀及干燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。

鼻出血的中医诊治

鼻出血的中医诊治鼻衄即鼻出血，是内、外（伤）、妇、儿、五官等多科疾病的常见症候之一。鼻出血的原因很多。全身性因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。临床上，严重的鼻腔出血往往由内科转诊而来，尤其多见于急性传染性、发热性疾病，以及血液病等。鼻衄之名出自隋·巢元方《诸病源候论》，而以《内经》最早论述鼻衄。《灵枢·百病始生》认为衄的病理基础为“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。” 《内经》以降，历代医家对鼻衄病因病理的论述甚多，大致可以归纳为以下八个方面： 1、太阳病衄血：如汉·张仲景《伤寒论》说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”清·唐容川《血证论》说：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者，必以治肺为主......治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。” 2、肝火：《素问·气厥论》说：“脾移热于肝，则为惊衄。”清·费伯雄《医醇賸义》卷二说：“鼻衄之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。” 3、肺热：《素问·示从容论》说：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真藏坏决，经脉傍绝，五藏漏泄，不衄则呕。”历代对肺经受热致衄论述频多。 4、心火：《灵枢·邪气脏腑病形》说：心脉微涩为血溢。《金匮要略》有“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”的论述，对后世影响颇深。 5、阳明胃热：《素问·厥论》说：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄、呕血。”《伤寒论》说：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”汉·华佗《华氏中藏经》说：“胃中热，则鼻衄不止。”《素问玄机原病式·六气为病》说：“衄者，阳热怫郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻衄也。”明·张介宾《景岳全书》卷三十说：“衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”清·唐容川《血证论》卷二亦说：“鼻衄总是阳明燥气合邪所致。” 6、气虚：宋·杨士瀛《仁斋直指》说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”故宋·朱佐《类编朱氏集验方》“止衄散”中重用黄芪，元·罗天益《卫生宝鉴》麦门冬饮子中，以麦门冬、当归、生地黄养阴血，以人参、黄芪益气摄血。 7、阴虚：隋·巢元方《诸病源候论》卷四说：“劳伤之人，血虚气逆，故衄。”元·朱震亨《局方发挥》说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。”明·王伦《明医杂著》说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病......吐血衄血。” 8、阳虚：清·林佩琴《类证治裁》卷二说：“衄症多火迫血溢，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。” 辨证论治临床上，鼻衄的基本病因病理大体上可以从三个方面来认识。一是因外感热病所引起的鼻衄，其病机多属肺热、胃热、心经热盛；二是因饮食、情志失调，脏腑郁热所致，脏腑病位主要

鼻出血临床路径

一、鼻出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血术（ICD-9-CM3:21.0）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：单侧或双侧鼻腔出血，可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。 2.体征：鼻腔内有活动性出血，或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。 3.前鼻镜或鼻内镜检查。 4.必要时CT或MRI检查。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞；来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.内镜下止血术。 3.必要时责任血管结扎或栓塞。（四）标准住院日≤7天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描；（4）颈动脉介入检查或血管造影。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。（八）手术日为入院3天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.输血：血色素低于6克应予输血。（九）术后住院恢复≤4天。 1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）出院标准。 1.鼻腔出血停止。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。 1.对止血后反复出血者，可适当延长住院时间，并继续进行针对性检查和治疗。 2.有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。二、鼻出血临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）行鼻止血术（ICD-9-CM3:21.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤7天

异常子宫出血诊断与治疗指南

异常子宫出血诊断与治疗指南中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB 的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007 年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011 年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB 病因新分类PALM-COEIN 系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3 个术语不加区别地混用。为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB 临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：（1）引进FIGO “正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。一、FIGO 正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统 1. 正常子宫出血和推荐的AUB 术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4 个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。表1 正常子宫出血（月经）与AUB 术语范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21d 月经稀发＞35d 周期规律性（近1 年的周规律月经＜7d 期之间的变化）不规律月经≥7d 闭经≥6 个月无月经经期长度经期延长＞7d 经期过短＜3d 经期出血量月经过多＞80ml 月经过少＜5ml 2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。保留的术语：（1）经间期出血（intermenstrualbleeding，IMB）；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血（breakthrough bleeding，BTB）：出血较多者为出血（bleeding），量少者为点滴出血（spotting）。 3. 提出的新术语：（1）慢性AUB：指近6 个月内至少出现3 次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB 病史的患者。 4. FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN 系统：既往我国将AUB 病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因 3 大类。FIGO 将AUB 病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB- A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB （简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB （简称：AUB-M）；全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB- C）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的

鼻衄中医诊断

【中医诊断】鼻衄的中医诊治鼻衄即鼻出血，是内、外（伤）、妇、儿、五官等多科疾病的常见症候之一。鼻出血的原因很多。全身性因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。临床上，严重的鼻腔出血往往由内科转诊而来，尤其多见于急性传染性、发热性疾病，以及血液病等。鼻衄之名出自隋·巢元方《诸病源候论》，而以《内经》最早论述鼻衄。《灵枢·．百病始生》认为衄的病理基础为“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《内经》以降，历代医家对鼻衄病因病理的论述甚多，大致可以归纳为以下八个方面： 1、太阳病衄血：如汉·张仲景《伤寒论》说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”清·唐容川《血证论》说：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者，必以治肺为主......治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。” 2、肝火：《素问·气厥论》说：“脾移热于肝，则为惊衄。”清·费伯雄《医醇賸义》卷二说：“鼻衄之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。” 3、肺热：《素问·示从容论》说：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真藏坏决，经脉傍绝，五藏漏泄，不衄则呕。”历代对肺经受热致衄论述频多。 4、心火：《灵枢·邪气脏腑病形》说：心脉微涩为血溢。《金匮要略》有“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”的论述，对后世影响颇深。 5、阳明胃热：《素问·厥论》说：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄、呕血。”《伤寒论》说：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”汉·华佗《华氏中藏经》说：“胃中热，则鼻衄不止。”《素问玄机原病式·六气为病》说：“衄者，阳热怫郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻衄也。”明·张介宾《景岳全书》卷三十说：“衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”清·唐容川《血证论》卷二亦说：“鼻衄总是阳明燥气合邪所致。” 6、气虚：宋·杨士瀛《仁斋直指》说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”故宋·朱佐《类编朱氏集验方》“止衄散”中重用黄芪，元·罗天益《卫生宝鉴》麦门冬饮子中，以麦门冬、当归、生地黄养阴血，以人参、黄芪益气摄血。 7、阴虚：隋·巢元方《诸病源候论》卷四说：“劳伤之人，血虚气逆，故衄。”元·朱震亨《局方发挥》说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。”明·王伦《明医杂著》说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病......吐血衄血。” 8、阳虚：清·林佩琴《类证治裁》卷二说：“衄症多火迫血溢，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。” 辨证论治临床上，鼻衄的基本病因病理大体上可以从三个方面来认识。一是因外感热病所引起的鼻衄，其病机多属肺热、胃热、心经热盛；二是因饮食、情志失调，脏腑郁热所致，脏腑病位主要在肺、胃、肝胆、心经等；三是因脏腑虚，以致阴虚火旺，血热妄行，或阳虚气弱，

中医治疗鼻出血

中医治疗鼻出血收藏：博粹堂中医馆中医病机鼻出血可归为虚实两大类。属实者有肺热，胃火，肝火；属虚者有肝肾阴虚，阴虚肺燥，脾不统血。实证者因火热迫血妄行而致衄，虚证者因阴虚血热或气虚不摄血而鼻衄。中医诊断 1.肺经热盛证候：鼻衄发作突然，鼻血点滴而出，色鲜红，量不多，鼻腔干，可伴有咳嗽痰黄，口干身热。鼻肌膜色红或在易出血部位见有糜烂，舌质红，苔薄白而干，脉数。辨析：燥热之邪犯肺，肺经热盛，热邪上壅鼻窍，伤及脉络，血溢脉外而鼻衄；邪热壅肺，故咳嗽痰黄；邪热未入里扰血，故出血不多；燥热伤津，则鼻干、口干、身热；舌、脉均为肺热之象。 2.胃热炽盛证候：鼻衄量多，血色深红，鼻肌膜色红干燥，可见出血点。伴见烦渴引饮，或齿龈肿胀，衄血，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉滑数。辨析：阳明为多气多血之府，其火最盛。胃热炽盛，上扰鼻窍，络伤血溢，故出血量多。热灼津亏，则口干，鼻燥，齿龈红肿，大便燥结，小便短赤；舌、脉均为胃热炽盛之象。 3.肝火上逆证候：衄血较多，色深红，时作时止，来势骤急，伴有烦燥不安，头痛，眩晕，耳鸣，口苦咽干，胸胁胀满，面红目赤；舌质红，苔黄，脉弦数。辨析：肝主藏血，为刚脏，其性劲急；肝火上逆，扰及鼻窍，迫血外溢，出血量多且不时而发；火热上扰清窍，则头痛，眩晕，耳鸣口苦、咽干；肝气郁结，气机不畅，故胸闷胀满，烦躁易怒。舌、脉均为肝火旺盛之象。 4.肝肾阴虚证候：鼻衄时作时止，血色淡红，量不多，渗血沥沥。兼证：口干津少，耳鸣，目眩，心悸失眠。舌红绛少苔，脉细数。辨析：肝肾阴方，虚火上炎，灼伤鼻窍，故鼻衄血色淡红，渗渗而出；虚火上扰清窍，故眩晕、耳鸣；水亏火炎，心肾不交则心悸失眠，口干津少。舌、脉均为阴虚之象。 5.阴虚肺燥证候：涕中带血，量少，多于擤涕、揉鼻、喷嚏时诱发，鼻肌膜干燥或干萎，或有干痂附着，伴有口干、咽燥、咳嗽少痰。舌质红，苔薄，脉细数。辨析：燥邪伤津，肺阴不足，津液无以上润，则鼻干、口干、咽燥，常有鼻衄发生；阴津亏耗，鼻失所养，肌膜干燥或干萎；肺阴不足则咳嗽少痰。舌、脉均为阴虚肺燥之象。 6.脾不统血证候：鼻衄渗渗而出，淋漓难止，血色淡红，鼻肌膜可见表浅溃疡，出血量可少可多，但其势较缓；兼见面色不华，神倦懒言，头昏眼花，食少便溏；舌淡，苔薄，脉缓弱。辨析：脾气虚，气不摄血，血无所主而外溢，气血不足，故衄血色淡；气血

鼻出血(内镜下鼻腔止血术)临床路径

鼻出血（内镜下鼻腔止血术）临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻出血。行内镜下鼻腔止血术。（二）诊断依据。（2015年最新鼻出血诊断及治疗指南）病史：单侧或双侧鼻腔出血（出血量大，剧烈，或反复多次出血，保持治疗无效）。查体：鼻腔可见波动性出血点，或鼻腔粘膜血管扩张明显（有明显再出血可能）。（三）进入路径标准。 1.第一诊断为鼻腔出血。 2.鼻腔出血伴有其他疾病，但住院期间的治疗，病例不影响进入临床路径的执行。（四）标准住院日。小于等于3天。（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目血常规、血型，凝血功能检查、心电图、胸片。 2.根据患者病情进行相应检查项目肺CT，心脏彩超，病房生化组合，尿常规，乙肝五项+

感染3项，肺功能。（六）治疗方案的选择。 1.手术：局麻或全麻鼻内窥镜下鼻腔止血术。 2.保持保守治疗：反复少量出血或出血点不明确，病人焦虑需要住院治疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。（八）手术日。为入院后第一天或第二天。麻醉方式：局麻后全麻。手术方式：鼻内窥镜鼻腔止血术。（九）术后恢复。术后住院治疗小于等于3天。 1.根据病情情况复查检查。 2.抗菌药物使用。 3.注意休息，监测血压。（十）出院标准。患者无明显鼻出血再发作，无明显术后并发症及其他疾病并发症。（十一）变异及原因分析。 1.再次鼻出血手术治疗。

2.出现与手术相关并发症或其他疾病并发症，需要进一步治疗。