抗菌药物责任状(完整资料).doc

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永年县第一医院

抗菌药物临床应用专项治理活动责任状

为贯彻落实《关于转发河北省卫生厅冀卫医[2011]75号文件关于印发〈2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案〉的通知》（永卫字[2011]82号）文件的精神要求，促进临床合理、科学使用抗菌药物，现结合我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，特制定责任状。

1、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，按照我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》开展自查，将存在问题整改落实。

2、必须认真贯彻落实《永年县第一医院抗菌药物分级管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，凡使用、停用、更换、联合使用抗菌药物的必须要有依据，并在病程记录里详细记载说明。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

3、必须认真落实住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，重症感染患者必须检测用药。

4、必须认真落实Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

责任状经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，必

须严格遵守，不得违反，未尽职尽责，免去科主任行政职务。

院长签字：科室：

科主任签名：二0一一年六月三日二0一一年六月三日

永年县第一医院

抗菌药物临床应用专项治理活动责任状

为贯彻落实《关于转发河北省卫生厅冀卫医[2011]75号文件关于印发〈2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案〉的通知》（永卫字[2011]82号）文件的精神要求，结合我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，特制定责任状。

1、协助制定抗菌药物临床应用管理工作制度。

2、定期按照《永年县第一医院抗菌药物品种排名统计表》对临床各科室抗菌药物的应用基本情况进行调查统计。分析临床各专业科室抗菌药物的使用情况，评估抗菌药使用适宜性，定期公布药讯。

3、认真落实处方点评，积极配合医务科做好每个月对25%以上的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行的点评。

4、协助制定抗菌药物分级目录，明确分级使用原则和限制使用、特殊使用抗菌药物临床应用程序。

5、对各级医师使用抗菌药物的处方权限严格把关，对越权开具的抗菌药物的处方，拒绝发放。

责任状经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，必须严格遵守，不得违反，未尽职尽责，免去科主任行政职务。

院长签字：科室：药剂科

科主任签名：二0一一年六月三日二0一一年六月三日

抗菌药物临床应用专项治理活动责任状

为贯彻落实《关于转发河北省卫生厅冀卫医[2011]75号文件关于印发〈2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案〉的通知》（永卫字[2011]82号）文件的精神要求，为进一步加强抗菌药物购入管理，结合我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，特制定责任状。

1、负责制定抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格），不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

2、负责抗菌药物的集中采购和临时性采购。

责任状经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，必须严格遵守，不得违反，未尽职尽责，免去科主任行政职务。

院长签字：科室：药库

科主任签名：二0一一年六月三日二0一一年六月三日

抗菌药物临床应用专项治理活动责任状

为贯彻落实《关于转发河北省卫生厅冀卫医[2011]75号文件关于印发〈2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案〉的通知》（永卫字[2011]82号）文件的精神要求，为进一步加强临床微生物标本检测和细菌耐药检测，结合我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，特制定责任状。

1、负责开展细菌耐药检测工作，为临床提供病原学诊断和抗菌药物选用依据。

2、协同院感科定期对检测结果统计分析，发布细菌耐药信息。

3、进一步完善细菌耐药预警机制。

责任状经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，必须严格遵守，不得违反，未尽职尽责，免去科主任行政职务。

院长签字：科室：检验科

科主任签名：二0一一年六月三日二0一一年六月三日

抗菌药物合理应用责任状

抗菌药物合理应用责任状 为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，现依据2017年国家卫计委《进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作方案的通知》和《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等相关法规要求，制定我院抗菌药物合理应用责任书，各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应向院长及全院职工承诺并承担相关责任，如下： 一、管理要求 1．各临床科室成立由科主任为组长的抗菌药物临床应用管理科室小组，组织对本科室抗菌药物使用情况进行监管。科室主任带领全科医务人员认真学习落实我院《抗菌药物临床应用管理办法》和科室管理指标。 2.严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下医师需要越级使用抗菌药物的，仅限于当天1日用量，并需在病历中记录相关诊断和治疗要求，事后由上级医生审核签名，并作出评价是否继续使用。 3.凡使用抗菌药物，都必须写明感染诊断。?使用特殊使用级抗菌药物的必须由副主任医师以上职称医生在医嘱中发出微生物送检单，并根据细菌耐药检测结果按片区发起会诊，最后根据会诊结论使用，相关记录入档。门诊患者不得使用特殊使用级抗菌药物。 4.凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记录说明，必要时要有会诊记录或科主任签字同意。 5.全院抗菌药物使用率和使用强度应控制在国家规定范围内：门诊患者使用率≤20%；急诊患者使用率≤40%；住院患者使用率≤60%；住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD值（科室分解指标见附件）。 5.积极开展临床微生物标本检测和细菌耐药监测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：使用普通级抗菌药物送

抗菌药物临床应用目标管理责任状

抗菌药物临床应用目标管理责任状 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,按照 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求,认真履行职责,采取有效措施,保证完成各项抗菌药物临床合理应用任务。 一、责任科室: 二:责任人: 三、责任期限:自 2012年 5月 1日至 12月 31日。 四、责任目标: ㈠抗菌药品收入占总药品收入比例: 外一科≤ 25% 外二科≤ 25% 外三科≤ 30% 外四科≤ 5% 外五科≤ 35% 五官科≤40% 妇产科≤ 40% 内一科≤ 10% 内二科≤ 20% 内三科≤ 30% 康复科≤ 5% 门急诊≤ 5% ㈡住院患者抗菌药物使用率: 外一科≤ 70% 外二科≤ 60% 外三科≤ 70% 外四科≤ 20% 外五科≤ 60% 五官科≤ 70% 妇产科≤ 70% 内一科≤ 15% 内二科≤ 40% 内三科≤ 70% 康复科≤ 8% ㈢门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%, 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 ㈣抗菌药物使用强度(DDD : 外一科≤ 40 外二科≤ 25 外三科≤ 40 外四科≤ 20 外五科≤ 40 五官科≤ 40 妇产科≤ 40 内一科≤ 15 内二科≤ 30 内三科≤ 80 康复科≤ 10 ㈤Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。

㈥住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2 小时以内。 ㈦Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时。㈧接受抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率不低于 30%,其中限制使用级抗菌药物微生物样本送检率不低于 50%, 特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率不低于 80%。 五、严格落实目标责任追究制度: ㈠严格落实抗菌药物处方点评制度,对合理使用抗菌药物前 5名医师向全院公示表扬;对不合理使用抗菌药物前 5名医师在全院范围内进行通报批评。对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后仍连续出现 2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。 ㈡将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室,视情况给予警告并限期改正;问题严重的,撤销科主任行政职务。 ㈢本责任书与医院综合质量目标考核一同按月进行,每超标准一个百分点扣科室月考核一分。超标准两个以上目标的科室,免除科室主任当月职务津贴。 六、本责任书一式二份 (医院和科室各执一份 , 经双方签字后生效。 院长:科室主任: 二 0一二年四月十六日

抗菌药物临床合理应用责任状

鄂州市中医医院 抗菌药物临床合理应用责任状 为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照《鄂州市2017年抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（鄂州卫生计生办发[2017]141号）要求，科室承诺，保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用任务。医院将对各项工作任务的完成情况和实施效果进行评估和考核。 一、积极参加抗菌药物临床应用相关专业培训，对本科室抗菌药物临床应用进行技术指导，加强本科室抗菌药物临床应用管理工作。 二、认真学习抗菌药物分级目录，明确本科室各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，严格执行限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。 三、使用抗菌药物不超过医院遴选的50种抗菌药物品种；因特殊治疗需要，需使用采购目录以外抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。 四、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD S以下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，Ⅰ类切口手术患者预

防使用抗菌药物时间不超过24小时。 五、组织质控小组对本科室抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。重点抽查感染、手术、重症病例以及Ⅰ类切口手术和介入诊疗病例。对不合理使用抗菌药物的医师，在全科范围内进行通报。点评结果作为医务人员绩效考核重要依据。 六、医院对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其抗菌药物调剂资格，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，按规定恢复其相应的抗菌药物调剂资格。抗菌药物医师处方权和药师调剂资格被取消后，在6个月内不得恢复。 七、本责任书一式两份，医院和临床科室各执一份。 院长：科主任： （单位盖章） 年月日

抗菌药物临床合理用药责任书

2014年大余观路医院抗菌药物临床 合理应用责任书 （科室负责人与责任人） 为认真贯彻卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的精神，进一步落实抗菌药物临床合理应用工作责任，加强本单位抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，遏制医疗费用不合理增长，保证医疗质量和医疗安全，现结合我院实际，制定本责任书，承诺2014年1月底前全面实现责任书所列目标。具体目标条款如下： 1.在中心抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组领导下，按照全区卫生系统统一部署，积极参加抗菌药物临床使用的教育与培训，科学合理的使用抗菌药物。 2.严格落实抗菌药物分级管理制度。各级临床医师必须经培训合格后，方可授予相应级别的抗菌药物处方权，并明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序。 3.住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 4. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 5. 我院实行抗菌药物异常购进和使用预警机制，发生药品不良反应及时报告。 6.落实抗菌药物处方、医嘱点评制度，每月组织对具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评（每名医师分别不少于50份）；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%。 7.2014年内，抗菌药物收入占个人药品收入的比例较上年度下降10%以上。 本责任书一式两份，由社区卫生服务中心和相关科室各执一份，自签订之日起生效。 科室负责人责任人 签字：签字： 2014年月日 201 年月日 1

抗菌药物使用责任状(内科)

抗菌药物合理应用责任书（内科） *****医院 为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号)等文件精神，进一步加强、规范我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。 一、科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《全国抗菌药物联合整治工作方案》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南》等技术文件的通知，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医疗质量管理年活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。 二、科室应认真落实*****医院《抗菌药物临床应用管理规范》，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。 三、临床医师应严格执行HIS权限管理制度，使用自己工号开具药物处方和医嘱，不得借用或盗用他人工号；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。 四、科室主任应积极组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，对存在不合理使用抗菌药物现象，科室主任应严加考核，落实整改，每月将发现的不合理使用抗菌药物情况作为科室医疗质量分析记录的主要内容。 五、通过加强对抗菌药物临床应用管理，我科室保证住院患者抗菌药物使用率不超过*** ，门诊抗菌药物使用率不超过*** 。每超过1%自愿扣科室绩效1%，依次类推。 六、对科室成员出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由，主治医师以上人员请降低一级抗菌药物使用权6个月，住院医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。 七、本责任书一式两份，由临床科室、医务科各执一份，自签订之日起生效。 院长：科室： 科室主任： 年月日年月日

201X年抗菌药物临床应用目标管理责任状

2016年抗菌药物临床应用目标管理责任状为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，认真履行职责，采取有效措施，保证完成各项抗菌药物临床合理应用任务。 一、责任： 1、院长是抗菌药物管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医疗管理的重要内容纳入工作安排。 2、临床科室主任是本科抗菌药物临床管理第一责任人，将抗菌药物的应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师技能评价。 3、科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现象，及时纠正，持续改进, 并记录在科室《抗菌药物应用管理工作记录本》上。 二、责任目标 1、各科室门诊抗菌药物使用率控制指标（平均使用率16.5%）：

2、住院患者抗菌药物科室使用率控制指标（平均使用率55.7%;平均使用强度39.8DDD）： 3、抗菌药物病原学送检率指标（平均使用率34.3%）

4、2016年各科室药品比例（平均39.8%）

三、控制指标及要求 1、住院患者手术预防用抗菌药物应控制在术前30分钟至2小时之内（剖宫产除外---断脐后使用）。 2、I类切口手术抗菌药物使用不超过24小时，超过24小时要有充分的继续用药理由并记录在病程记录中。 3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%。 4、I类切口手术预防用抗菌药物品种选择要合理（按38号文件和抗 菌葯物临床应用指导原则（2015版）要求)。 5、I类切口手术预防用药除38号文件规定的情况外，不得联合用药； 6、住院患者抗生素使用率60%， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%‘ 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。 7、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 检验样本送检率不低于40%。 8、接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 送检率不低于60%。 四、严格执行抗菌药物分级权限。 1、临床医师必须严格按照抗菌药物临床合理应用的各项规定使用抗菌药物；不允许出现越级、越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停用、更换、以及超说明书范围使用抗菌药物时，必须在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签字。 2、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，若需使用，经我院特殊 使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物

(临床科室)医疗质量安全管理目标责任书

XXX医院 医疗质量安全管理目标责任书 （临床科室版） 医疗质量与安全管理是医院管理的核心，是医院发展之本，临床科室科主任是本科室医疗质量安全管理的第一责任人。为进一步加强医疗质量安全管理，落实执行医疗卫生管理法律法规和医院管理各项规章制度、诊疗规范、操作规程，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，保护患者和医务人员的合法权益，以国家《三级医院评审标准》的医疗质量安全目标指标为依据，与各临床科室签订医疗质量安全管理目标责任书。 一、医疗质量安全目标指标： 1、平均住院日≤14.5天； 2、保持适宜的床位使用率≤93%； 3、医院和科室应急预案与流程的知晓率100%； 4、患者满意度≥95%； 5、入院三日确诊率≥95%； 6、上级医师对诊疗方案核准率100%； 7、治愈好转率≥95%； 8、危重患者抢救成功率≥80%； 9、入院诊断与出院诊断符合率≥95%； 10、临床诊断与病理诊断符合率≥90%； 11、手术前与手术后诊断符合率>95%； 12、手术并发症发生率<0.3%； 13、I类切口甲级愈合率≥97%； 14、I类切口手术（手术时间≤2小时），预防性抗菌药物使用比例≤30%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； 15、住院患者抗菌药物使用率≥60%；抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥30％； 16、医务人员对输血相关制度知晓率100%，输血前感染指标、肝功检查率100%，输血前评估指征或检测指标符合率100%，输血质量知情同意书签署率100%；输血治疗病程记录100%符合规范； 17、医师履行对患者及家属或委托人进行手术、特殊检查、特殊治疗知情同意告知，

抗菌药物合理应用责任书

抗菌药物合理应用责任书 科室：. 二零一六年三月

抗菌药物合理应用责任书 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，院、科两级医疗质量与安全管理责任人共同签订本责任书。 一、科主任是本科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。科室成立本科室抗菌药物临床应用管理小组，科室主任担任组长，小组成员包括各医疗组主要负责人。抗菌药物临床应用管理小组职责如下：（一）认真贯彻执行抗菌药物各项管理制度及指导原则。 （二）负责监督本科室抗菌药物门诊处方、住院医嘱开具的合理性。 （三）负责督促微生物检验样本的送检。 （四）及时解决本科室不合理使用抗菌药物的问题。对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施，对有问题的医生要实行诫勉谈话。 （五）对本科室医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训。可请药学部临床药师协作完成并参与会诊。 （六）根据自身学科特点，研究制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。 二、科室严格执行《吉林大学中日联谊医院抗菌药物临床使用规范及管理办法》、《抗菌药物分级使用管理办法》，并将抗菌药物应用情况详细记载于病历中。

（一）根据本科室收治患者疾病情况，明确可选抗菌药物类别，合理选择预防及治疗用抗菌药物。 （二）按医师处方权限使用抗菌药物。 （三）预防感染、治疗轻度或者局部感染首先选用非限制使用级抗菌药物。 （四）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 （五）应用特殊使用级抗菌药物应严格掌握适应征，经医院抗菌药物合理应用管理小组指定的专家（《特殊使用级抗菌药物会诊权限专家名单》见附件1）会诊同意，或签署《特殊限制使用抗菌药物专家审核表》（表格保留在病历中备查），由具有相应处方权医师开具处方。 （六）紧急情况下需越级使用抗菌药物，应按《临床抗菌药物分级使用管理规定》严格履行越级审批手续，填写《临床抗菌药物越级使用审批表》，且病历中应及时记录使用原因。 （七）门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 三、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率达标。 对接受抗菌药物治疗的住院患者，在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。获知细菌培养及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗；获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。要求做到： （一）有样必留。微生物检验样本送检率不得低于30%。每月使用限制级抗菌药物送检率不低于50%；使用特殊限制级抗菌药物送检

抗菌药物临床应用和的管理实施细则.doc

抗菌药物临床应用和管理实施细则 根据抗菌药物临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院实际，现制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。 二、活动目标 （一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。 （二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使全市抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。 三、组织管理

院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。 组长：院长 副组长：书记及各副院长 办公室主任：医务科主任 副主任：药械科主任 成员：各临床科室主任及护士长 各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，成员由护士长及医护质控员组成。 四、工作职责 (一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。 1.院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，业务副院长具体负责落实，全院将以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。 2.层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。 (二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查 我院相关职能部门组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，找出我院在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照下发的实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治

医院与各科室主任签抗菌药物临床合理应用责任状

医院抗菌药物合理应用责任状 为贯彻落实《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治方案》要求，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特签订本责任状。 一．各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。 二．各科室主任根据各临床科室特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。 三．明确各科室抗菌药物分级管理目录和各级医师的处方权限，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，不在门诊使用特殊使用级抗菌药物。 四．严格控制抗菌药物品种、品种数量，结合我院实际，抗菌药物不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。头霉素类不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类不超过5个品种。 五．加大抗菌药物临床应用指标控制：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%、抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率不低于25%。 六、手术科室严格控制抗菌药物的预防性使用：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 七、医院毎月组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋

药剂科目标责任

二、经医院研究决定，按《陕西省二级医院评审及综合评价标准》共设置以下单项否决条款，有任何一项均为单项否决： 1、年度内发生安全生产事故、重大刑事犯罪案件、重大恶性群体性事件单项否决； 2、年度内发生一起一级医疗事故（负完全或主要责任）单项否决； 3、在任期内不能按要求及时完成任期责任目标80%以上单项否决。 任期责任目标承诺： 1、门诊处方医师签名与药房留样符合率100%； 2、处方书写合格率≥95%；麻醉处方合格率100%； 3、门诊处方复核率100%； 4、处方调配差错率〈1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂份量包装误差率＜5%； 5、治疗用抗菌药物病原微生物送检率≥50%； 6、临床药师查房、双十制度落实、处方点评、通报与处罚率100%； 7、药占比指标小于43%；抗菌药物占药品收入比例在30%以内；抗菌药物品种原则上小于35种； 药剂科主任聘期目标责任书 一、科主任岗位职责：1、在院长领导下，认真执行药品管理的各项法律法规，认真完成各项行政管理工作，领导药剂科各项工作。制定药剂工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。2、拟定药材预算、采购计划，经院长批准后组织实施。3、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。4、督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品使用，管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。5、经常深入科室，了解需要，主动供应，得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。6、领导所属人员进行学习，技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。7、督促检查各科室的药品使用、管理情况。8、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。 9、组织及指导药学院学生生产实习和医疗单位药剂人员进修的技术指导工作。10、组织实施药品登记、统计工作。11、确定药剂科人员轮换和值班。

科室抗菌药物管理记录本

抗菌药物管理应用工作记录本 科室 年份 使用说明 1本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据，必須按时如实填写. 2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限 3年。 4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格 要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査. 5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.

科抗菌药物临床应用管理小组 组成 组长： 成员： 职责： 1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。 2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。 3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。 4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。 5、上报有关抗菌药物不良反应事件。 6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。

抗谢药物临床应用管理制度目录 卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 《（I 类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》 《抗菌药物处方管理规定》 10、《围手术期抗菌药物临床应用管理规定》 抗菌药物临床合理应用责任状 为进一步巩固2016年我院抗菌药物临床应用专項整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物 9、 《抗菌药物处方专项点评制度》 1、 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知》卫办医政发【 2009】38号 2、 卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》 3、 卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》 4、 5、 《抗菌药物临床应用管理规范》 6、 《抗菌药物分级管理办法》 7、

医院科室目标责任书

医院科室目标责任书 医院科室XX年目标责任书 一、指标评价 1.床位使用率》85% 2.术前平均住院日W4天，平均住院天数w 12天。 3.甲级病案合格率》90%无丙级病历。 4.住院危重患者抢救成功率》85% 5.为重病人护理合格率》95% 6.院内感染率w 10%院内感染漏报率w 20%传染病报告率100% 7.临床用血科学、合理、安全，成分输血>90%以上。 8.急救物品完好率100%。 9.灭菌物品合格率100%。 10.所有死亡病例均进行死因登记报告率达到100%，及时率达100%。 二、医疗质量 1.建立科室医护质量考核管理办法，按月、季度、年度进行考核，并建立医疗质量考核档案。 2.严格执行各项核心制度，医务人员知晓率100%。 3.对急诊患者先救治后缴费，施行首诊首科负责制。 4.认真执行分级护理制度、护理常规及技术操作规程。 5.开展单病种费用控制及临床路径管理工作（冠心病、原发性高血压、永久

性起搏器安装术、肺心病）。入组率》50% 6.积极开展院感监测，合格率》95% 7.处方合格率>90%。 8.执行医学检验、医学影像检查互认制度，杜绝重复检查、不合理检查。 三、服务质量 1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。 2.认真落实医患沟通制度，手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。 3.患者满意度达90%以上。 4.妥善处理医疗纠纷，医疗投诉率低于1%。 5.人均门诊费用、人均住院费用（含医保）费用与上年增长应低于当地居民可支配收入的增长幅度。 四、药学管理 1.药品收入占业务总收入的38%以下。 2.严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素选用品种及给药方案正确、合理，并实行三级管理;每100张处方使用抗菌药物比例<33%，住院患者抗菌药物使用率不超过55%。 3.抗生素使用药敏试验细菌培养率达86%。 4.开展药物不良监测工作100% 5.临床用药不低于国家基本药物目录品种数量的80%。 五、科学管理

抗菌药物责任状 (1)

武冈云山医院抗菌药物临床合理应用 责任状 为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及上级卫生行政部门2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，医院与各临床科室医师、药剂科工作人员、医院抗菌药物临床应用管理工作小组成员签订抗菌药物临床合理应用责任状。 一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作小组，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 二、医院抗菌药物临床应用管理工作小组根据本院疾病谱、细菌耐药监测等情况，科学合理的制定我院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药物的现象。要按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009?38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 三、按照“医院抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种”的规定，明确我院抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、规格）。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的，按相关规定执行。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。 四、医院药事管理委员会每年一到二次讨论本院抗菌药物应用品种，选择疗效可靠、毒副作用小、相对廉价药物作为常规用药品种；暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药的药物；临床科室对发生严重不良反应的药物要及时报告；对新进的抗菌药物，要有计划地进行临床再评价；药剂科要保证药品供应，方便临床；临床科室不得擅自介绍抗菌药物让病人自购应用。 五、各级医师应熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识，严格掌握抗菌药物应用的适应证、禁忌证，密切观察抗菌药物的不良反应、毒副作用。 六、临床医师选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合考虑，参照《指导原则》中的“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”合理选用抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者

抗菌药物临床合理应用责任状

解放军第三二三医院抗菌药物临床合理应用 责 任 状 解放军第三二三医院 2011年9月

解放军第三二三医院抗菌药物临床合理应用责任状 为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，遏制医疗费用不合理增长,保证医疗质量和医疗安全，根据陕西省卫生厅2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案精神，针对我院工作实际，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为第一责任人，并向全院郑重承诺全面实现责任状所列目标。具体目标条款如下： 一、各临床科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《陕西省抗菌药物合理使用指导原则》和《抗菌药物临床应用指导原则》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医院“争先创优、质量管理年”等活动紧密结合起来； 二、严格执行抗菌药物分级使用管理原则，明确抗菌药物处方权限，需要二线药物治疗时，应有主治医师以上医师同意后方可使用。需要三线药物治疗时，应有副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量；

三、我院抗菌药物品种原则上不超过50种，如遇特殊感染患者治疗需求，由科室主任或副高职称以上医师向医院书面申请； 四、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下； 五、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； 六、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%； 七、临床医师在使用抗菌药物时，凡停用、更换、联合使用必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字； 八、科室落实专人，按照医院要求向感控办上报抗菌药物临床应用相关数据信息，并每月对科室抗菌药物处方、医嘱进行点评，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实; 九、遇责任人变更，由变更后的责任人继续履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任状一式两份，由医院和科室各执一份。 以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考评的重要依据，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。问题严重的，由院长或分管院长召集科室主任诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改不力的，撤销科室主任行政职务。

院感目标责任书

医院感染目标责任书 根据《医院感染管理办法》、《医疗废物管理》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书。 一、指标 1、医院感染发病率＜7%。 2、医院感染漏报率＜20%。 3、无菌手术切口感染率＜1%。 4、抗生素应用率＜50%。 5、医疗器械灭菌合格率100%。 6、医疗废物、医疗垃圾管理合格率90%。 二、医院感染管理是针对医务人员在诊疗活动中存在的不规范行为，医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 三、工作人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度，工作规范和要求。 四、保证诊疗环境室内环境清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施。室内每日清洁，湿式清扫，拖把（有标志）固定使用，每日紫外线消毒，有记录。空气、物体表面、各种院感登记齐全。 五、进行操作时衣、帽整洁。操作前后洗手，每治疗一个病人应及时更换手套。 六、含氯消毒剂更换日期记录齐全，体温计、止血带、血压计、吸引器、胃管按照消毒规范操作。 七、盛物容器每周高压灭菌2次，进入人体组织的器械一律高压灭菌，灭菌包符合考核标准。

八、严格按照《临床抗菌药物用药指导原则》加强抗菌药物的合理使用管理，严禁滥用抗生素。 九、加强各科医疗废物的管理工作，严格按照《医疗废物管理办法》分类收集、存放，保证医疗废物暂存处正常运行。 十、严格控制院内出现任何的医疗废物及医疗垃圾。 十一、年终考核合格者，实行目标考核责任奖，不合格者，对该责任人及相关科室人员扣发年终奖。 十二、认真执行《医院感染管理办法》及《本院医院感染管理制度》、《医疗废物管理制度》。 科室责任人： 年月日

抗菌药物临床合理应用目标责任书

抗菌药物临床合理应用目 标责任书 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

抗菌药物临床合理应用 目标责任书 沈阳市沈河区第二中医院 为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进临床合理、科学使用抗菌药物，杜绝不合理使用及滥用抗菌药物现象，保障患者生命安全，提高医疗质量，维护患者的健康水平，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各临床科室负责人为第一责任人，并做好以下承诺： 一、认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》等。积极推进临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。 二、认真贯彻落实《抗菌药物分级管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，必须按规定填写《医院临床抗菌药物越级使用审批表》。 三、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%，二级以上医院接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

四、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 五、临床医师必须严格执行抗菌药物分级管理制度；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。 以上承诺经双方签字生效，对存在不合理使用抗菌药物的临床科室，一经查出，视情节给予警告、限期整改、通报批评处理，问题严重的，追究医疗机构负责人责任，并将作为绩效考核的重要依据，希望各科室严格遵守，不得违反。 沈阳市沈河区第二中医院负责人： 签状科室：负责人：

2017年医院目标管理责任书

XX县中医医院目标管理责任书 综合目标 1、严格按照相关规定要求，规范医疗工作行为，以品牌建设为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、新农合、民政等方面的监督和管理。 4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人予以解聘；触犯法律者，医院将移交司法机关处理。 5.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6.政治、业务学习每周至少1次。 7.加强医院平安建设，确保医疗安全。 8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 页脚内容- 0 -

9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好医保、新农合工作，无病人投诉。 10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。 12.完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 14.遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，三查率100%，节育有效率100%。 15.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。本院能做的检查，能调剂的药品而介绍到外院的，违者严肃处理。 17.严格执行《会计法》《审计法》等有关财务管理办法和规范落实绩效考核制度。 18.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。 19.科室应按照上述目标责任书的内容，合法开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核，对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。 责任目标 一、门诊科室 页脚内容- 1 -

抗菌药物合理使用责任状

责任科室：_________ ****医院抗菌药物合理使用责任状 为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状。 一、各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。 二、认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件。 三、必须严格执行抗菌药物分级管理，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于一天用量。凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。 四、全院住院患者和门诊患者抗菌药物使用率分别不超过60%和20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时，住院患者外科手术预防使用的抗菌药物原则上应该在手术室开启并使用。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用

级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。这是 全院需要达到的总指标，临床科室必须遵照分解后的的具体指标执行。 五、认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，医院根据监测情况，对不合理使用抗菌药物前十名的医生进行全院通报。科室主任对本科室存在不合理使用抗菌药物的医生，应该进行诫勉谈话，并严加考核，整改落实，并做好登记，作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。 六、医院根据卫生部的规定，对存在：①抗菌药物培训不合格；②不按 规定开具处方，造成严重后果的；③不按规定使用药品，造成严重后果的；④开具抗菌药物处方谋取私利的。四种情形之一者，取消其抗菌药物处方权。 七、科主任是抗菌药物临床应用管理工作的主要落实者及责任主体，必须切实履行责任书所赋予的职责，将根据医院规定及你科的具体情况，要求你科住院患者抗菌药物使用率不超过 %，抗菌药物使用强度每百人不超过 DDD；你科医生到门（急）诊，门（急）诊抗菌药物使用率不超过 %。请你切实加强抗菌药物临床应用的管理工作，医院将根据你科抗菌药物的临 床使用情况，予以奖罚，直至追究责任。 本责任书经院、科双方签子盖章后生效，在上级卫生主管部门未对抗菌药物管理政策未做调整，医院未对责任书文本做重新修订之前，持续有效；并 将作为绩效考核的重要依据，各临床科室必须严格遵守，不得违反。 本责任书一式二份，院部和科室各执一份。医院抗菌药物管理工作组将督促各临床科室对本责任书的落实，并组织本责任书执行情况的督导检查。 院长：_________ 科主任（签字）：_________