【精选】高血压脑出血病历

江津市中医院

住院病案

心脑血管科床住院号：

姓名：性别：男病案号：

年龄：61岁婚况：已婚

职业：出生地：重庆江津

民族：汉国籍：中国

家庭地址或单位：邮政编码402260

入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am

病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前

问诊：

主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查

T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，

苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

辅助检查：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：1、脑室出血

2、原发性高血压3级（极高危）

3、脑动脉硬化症

补充诊断：

西医诊断：1、肺部感染

2004年7月7日

2、高血压性心脏病

隐匿型

左心室增大

心功I级

2004年7月17日

3、二重感染

2004年7月18日

4、尿路感染

2004年7月18日

5、前列腺增生

2004年7月31日

首次病程记录20年7月6日9Am

患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：

1、老年男性。

2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

3、入院时查体：T36.2o c，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

4、辅查示：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢

诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。

辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。

鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。

西医诊断：1、脑室出血

依据：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年。（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。无肢体瘫痪。（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。（5）头颅CT示脑室出血。

高血压脑出血的血压调控,摘录(精)

调控血压对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。2007年美国心脏病学会(AHA)指南重申了基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念,降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡[4,5] ,然而,开始降压及血压控制的具体水平尚不确定。2007年AHA对自发性ICH血压升高时的治疗建议[6] :如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mm2Hg,应考虑持续静脉输注积极降压,并每5分钟监测1次血压; 如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压>60～80; 如果SBP>180或MAP>130,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg以下。 该意见有以下支持点[6]:①单纯的收缩压≤210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不明显;②通过正电子发射断层显像(PET)监测研究,当动脉压下降15%时并没有使脑血流量显著下降;③前瞻性研究表明,ICH患者发病6小时内使血压降至160/90mmHg以下时,7%的患者神经功能恶化,9%的患者发生血肿扩大;④前瞻性血肿扩大研究及重组活化VII因子(rFⅦa)治疗ICH试验[7,8]均证明基线血压与血肿扩大无明显关系;⑤收缩压升高的患者更易发生血肿扩大,但二者之间的因果关系尚不明了;⑥回顾性研究表明入院时的急性期快速降压与死亡率升高相关;⑦外伤后与自发性ICH患者的临床研究均支持脑灌注压应维持在60mmHg以上。推荐的静脉用药[6]见表1。 表1 AHA指南推荐的ICH患者控制血压静脉用药 药物静脉推注剂量持续输注剂量 拉贝洛尔 5～20mg/15min 2mg/min(最大300mg/d) 尼卡地平不适用 5～15mg/h 艾司洛尔静脉推注负荷量250μg/kg 25～300μg/(kgmin) 依那普利每6小时1125～5mg3 不适用 肼屈嗪每30分钟5～20mg 1.5～5μg/(kgmin) 硝普钠不适用 0.1～10μg/(kg min) 硝酸甘油不适用 20～400μg/in 因有致血压骤降的危险,依那普利的首次剂量应为0.625mg 欧洲指南(EUSI)[9]的意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜),SBP>180mmHg 和(或)舒张压>105mmHg时开始治疗,目标血压为170/100mmHg(或MAP为

高血压性脑出血诊疗规范

高血压性脑出血 【病史采集】 1. 有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。 2. 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。 【体格检查】 1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO CP、血液流变学、心电图等。 2 2. 神经系统检查 (1) 全脑症状 1) 大多有程度不同的意识障碍，少数清醒，重则昏迷。 2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻症脉搏、呼吸无明显改变。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。 3) 可有去大脑强直发作。 4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。 5) 眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。 6) 脑—内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。 7)脑膜刺激征阳性。 (2) 局灶症状 1) 基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。 2) 脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。 3) 桥脑出血：重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。 4) 小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。 5) 脑室出血：深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。 【辅助检查】 1. 腰椎穿刺：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。 2. CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。 3. 脑血管造影：显示占位病变征象。有助于鉴别其它脑血管病所致的脑出血。 【诊断要点】 1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。 2. 对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。 3. 与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。 【鉴别诊断】 1.昏迷病人 应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。

高血压性脑出血模拟案例

急性高血压性脑出血 病例：患者，男，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现·患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。查体：BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,中度昏迷，瞳孔等大，0.3CM,对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+），头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。 模拟案例检查评分表 项目一 1.立即上前迎接 2.查生命体征，判断病情。 3.即时通知医生，医生即时到诊室。 4.开通绿色通道。 5.根据不同病情，添加检查要点。 用时1分钟，计时1分钟 病人到达急诊，分诊护士主动到大门口接诊。立即测生命体征诊断病情危重程度，对危重病人立即通知急诊科医生及护士。 （护士，急诊医生，实习医生到场） 分诊护士：心率58 bpm，R19bpm，血压BP220/130mmHg,。 (一般治疗) 用时2分钟，计时3分钟 医生：吸氧，心电监护，患者口角有呕吐物，清理口腔并吸痰。测血糖。 开通一路静脉通路NS100 iv gtt st!（立即开始心肺等基本查体） . 用时1分钟，计时4分钟 各护士按医嘱执行，并一护士通知患者家属挂号。挂号窗口拥挤，回急诊。 患者家属：窗口太拥挤，挂不上。 医生：开通绿色通道。 （医生继续查体中，实习医生填写绿色通道申请单，并开始填写急诊病历首页） 项目二 6.病史采集规范，体检准确 7.急诊病历书写符合要求。 8.在进一步检查前与病人或家属知情谈话。 9.留取标本规范，及时送达。 10.与相关科室联系 11.对病人进行治疗 病史采集用时3分钟，计时7分钟 护士：血糖5.6。BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89% 医生：加大氧气流量到5L. 5%硫酸镁10ML im st! 医生：你们几点钟发现病人的，当时患者还有意识吗？有没有抽搐？身边的呕吐物的颜色？性质？有没有大小便失禁？

高血压脑出血的护理常规

高血压脑出血的护理常规 一、病因 有些诱因可导致血压突然升高，如：剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便等，也可无明显诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。部分病人可有一定的先兆。起病突然，进展迅速，多数是剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少者病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者迅速昏迷。部分已癫痫发病或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血可有失语。如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。眼底可有视网膜出血或视盘水肿，瞳孔可不等大，双侧缩小或散大，呼吸深大，节律不规则，脉搏徐缓有力，血压升高，体温升高，部分病人可有急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。按出血部位不同，可有不同的临床特点。 二、临床表现 1、基底节出血是脑出血最常见部位，主要临床表现除了头痛呕吐、意识障碍等一般障碍外，因内囊受压或破坏出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即所谓的“三偏”征象。优势半球出血可有失语表现。 2、丘脑出血约占脑出血的10%-15%。丘脑出血的源动脉为供应丘脑的穿动脉。当血肿较小且局限在丘脑本身时，可出现嗜睡及表情淡漠，对侧偏身感觉障碍，如病变累及脑干背

侧，可出现双眼向上凝视、瞳孔大小不等。累及内囊可有不同程度“三偏”，下丘脑出血可出现高热、昏迷、脉搏加快、血压升高级内环境紊乱等。 3、脑干出血脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，临床表现为起病急骤，突发剧烈头痛呕吐，可立即出现意识障碍，迅速深昏迷状态，针尖样瞳孔是桥脑出血的特征性改变。可出现四肢瘫痪，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热和呼吸节律紊乱等，预后极差。 4、小脑出血临床表现为突发剧烈呕吐、枕部疼痛，眩晕及因共济失调而摔倒，查体可有颈项强直，眼球震颤及构音不清。出血量大，可致四脑室受压或出血破入四脑室导致急性梗阻性脑积水，可使颅内压迅速增高，导致枕骨大孔疝，严重者迅速死亡。 5、脑室出血主要临床表现为脑膜刺激症状和脑脊液循环受阻引发的颅内高压症状，以及出血部位脑组织损伤或受压引起的神经功能障碍。症状轻重与出血量关系密切。轻者可只有头痛呕吐，重者除剧烈头痛、频繁呕吐外，还有昏迷、抽搐、高热、瞳孔变化等表现。 三、护理评估 1.询问病人起病的情况。 2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况。

中国脑出血诊疗指导规范2016.7.18

中国脑出血诊疗指导规范 组长：游 潮 成员: 刘 鸣 凌 锋 张建宁 王茂德 王运杰 孙晓川 武 剑 冯加纯 李 浩 冯 华 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会 主任委员：王陇德 委 员：按笔划顺序 于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇

一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家I C H占脑卒中患者的25％～55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。ICH1个月死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范I C H的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学者将I C H命名为非动脉瘤性、非A V M性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya 病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查

高血压脑出血病历

高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。

脑出血大病历

神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄:61科别：神内 病区:一床号:30病案:xxxx : 患者女儿姓名:xxxx 病史陈述者 性别: 女通讯处:xxxxxxxxxxx 年龄:61 岁家庭通讯地址:xxxxxxxx 籍贯: 河北省蠡县亲属姓名:xxxx 民族: 汉族通讯处:xxxxxxxxxx 职业:农民入院日期:2013 年 3 月11 日12 时00 分婚姻状况:已婚病史 采集:2013 年 3 月11 日12 时10 分 主诉:头晕伴恶心呕吐3天 现病史:患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8 河北省蠡县医院）示:右小脑出血，第四脑室受压。给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。 自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。 既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。 既往史: 既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史: 生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。 月经史: 18 3-5/30 46, 无痛经史。 家族史: 否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.3? P60 次,分R19 次,分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压 P: 神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄:61科别：神内病区：一床号：30病案:xxxx痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。 神经系统检查 1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 无幻觉、妄想。 言语：正常，无失语及构音不良。

高血压脑出血外科治疗临床路径

邳州市中医院 脑出血外科治疗临床路径 —、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑疝（ICD-10 : G93.501 ）、脑出血（ICD-10 : 161.900 ）、高血压脑出血（ICD-10 : I61.905 ）、基底节出血（ICD-10 : I61.004 ）、丘脑出血（ICD-10 : I61.802 ）、脑叶出血（ICD-10 : I61.101 ）、小脑出血（ICD-10 : I61.400 ）、。 行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3 : 01.24 ）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵 继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）明确的高血压病史； （2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及 呕吐，严重患者可出现意识障碍；

（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现 一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉 障碍、偏盲、瞳孔改变等； ①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。 ②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。 ③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现 昏迷而非先出现偏瘫。 ④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影； （2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学

24小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血,顶叶脑出血高血压3级杜中云20床114168

杜中云 50岁男汉内3 114168 死亡病例讨论 讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室科别：内3科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。 患者姓名：杜中云年龄：55岁性别：男住院号：114168入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6小时25分钟病历摘要： 冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55岁，农民，以“反复头痛、头晕半年，意识不清1小时，加重半小时。”于2010-04-30日0：00入院。患者平素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前1小时患者干活后坐着休息时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐3次，呈喷射性，均为胃内容物，量共约150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其老板及工友急送我科就医，测血压为220/130mmHg，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体：BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率146次/分，A2>P2，节律齐，无病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左

侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半 1 杜中云 50岁男汉内3 114168 分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴劳损；血WBC、GR、LY值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于2：00患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于3：30因患者老板自行加快硝普钠滴速而致硝普钠滴完，测BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射消失。心率110次/分，节律齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血压，继续给予硝普钠缓慢静点。于6：10患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35次/分，心率114次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按病情立即给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、山梗菜碱针9㎎缓慢静点。但患者于6：18出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推。但于6：20

(新)高血压脑出血护理查房

高血压脑出血的护理 一、病史简介 患者女 63岁因突发意识障碍伴呕吐4小时入院于2014-6-24 21:33。查体：呈浅昏迷状，双瞳等大约0.3cm，光放射迟钝。T36.7℃ P66次∕分 R24次∕分 BP220∕107mmhg 四肢肌张力高，门诊CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室。入院后行了开颅血肿清除去骨瓣减压硬脑膜扩大修补术。术后给予了止血、营养神经、降低颅内压、控制血压、镇静等治疗。现患者呈嗜睡状，左侧肢体活动，右侧肢体偏瘫，肌力约二级，病情平稳。 二、概述 高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。 三、病因 血压增高是其根本原因，通常在活动和情绪激动时发病。 绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性，先使血管内膜下基质肿胀，内膜下有脂质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，弹力降低，脆性增加。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出，即粟粒状动脉瘤，血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤。当血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起出血。 另外，高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层，可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。 四、临床表现

高血压脑出血案例

高血压脑出血案例 一、诊疗概要： 患者王某，男，54岁，因“突发头晕、左侧肢体无力约2小时”于2016年3月21日入住某县人民医院外一科。入院诊断：1、右侧基底节区脑出血（自发性）；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病。入院后予以营养脑细胞、止血、护胃等对症支持治疗。于当晚23：05出现烦躁不安，给予冬眠灵及非那根镇静治疗。3月22日6:40患者出现呈深昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，考虑为颅内出血量增加可能，立即给予降低颅内压，急诊复查CT提示“右侧基底节区出血明显增加并破入脑室”，遂拟急诊局麻下行双侧脑室锥颅术+血肿腔锥颅术以解除脑疝。患者于2016年3月22日7:43送入手术室后突然出现呼吸骤停，口唇发绀，立即给予对症处理。经过积极抢救后患者仍无自主呼吸，呈深昏迷状态，返回病房继续给予呼吸机辅助呼吸、止血、营养脑细胞、降低颅内压等对症处理。3月29日5:25心电监测显示室颤，立即予抢救，经抢救无效于6:05宣告临床死亡。死亡诊断：1、多器官功能衰竭。2、右侧基底节区脑出血并破入脑室。3、脑疝。4、高血压病（3级、极高危组）。5、糖尿病‖型。 二、专家分析意见 依据医患双方提供的病历资料及陈述意见，并向双方提问后，经讨论认为：1、由于未行尸检，未能明确患者的病理死因，据现有病历资料分析，考虑患者系因高血压脑出血破入脑室形成脑疝导致呼吸循环衰竭死亡可能性大。 2、医方于本次诊疗过程中主要存在以下过失：

（1）对患者病情的严重性评估不足及相关的处理存在欠缺。患者高血压脑出血诊断明确，后续出现急性颅内出血继发脑疝的风险高，但医方未予充分重视，对患者病情的严重性评估不到位，影响后续的处理，在患者入院后医方仅予保守治疗措施，未根据患者神经系统专科检查的情况及时复查CT。另本例患者病情不稳定，有再次出血继发脑疝的风险可能需手术治疗，应予禁食，但医方予低糖、低脂、低盐饮食，对患者的处理欠到位。（2）病情观察不到位。根据死亡病例讨论记录记载，患者于2016年3月21日23:05已出现烦躁不安，于冬眠灵及非那根镇静治疗后，2016年3月22日1:00患者仍烦躁，再予地西泮镇静，相关病情及处理措施在病程记录均未见体现，亦未见医方予神经系统专科检查的记录，且在未仔细检查病人并对病情分析的情况下，采取镇静的措施亦有待商权，可能会影响对患者病情的后续观察。医方观察病情欠仔细，未能及时发现患者的病情变化，直至3月22日6:40医方才发现患者呈深昏迷状态并予抢救处理，对患者预后可能存在不良影响。 （3）病历书写存在瑕疵。病程记录过于简单，未能及时反映患者病情变化。护理记录与患者实际情况不相符，如3月21日至22日护理记录中，患者呼吸频率一直为20次/分，与患者当时情况明显不符。且3月22日1:00左右医方查房时并未实施神经系统专科检查，但在护理记录中却记录有患者瞳孔大小及反射情况。 （4）告知存在不足。据病历及相关资料，未见记录显示医方充分告知患方病情的的严重性并就转诊中可能存在的风险与家属沟通。

高血压脑出血病人的护理

高血压脑出血病人的护理 发表时间：2014-07-28T14:38:36.123Z 来源：《中外健康文摘》2014年第25期供稿作者：刘琳[导读] 高血压和脑动脉硬化往往同时存在相互促进，是构成脑出血最主要的病因。 刘琳 (成都市第六人民医院神经外科 610031) 【关键词】高血压脑出血心血管疾病肢体瘫痪【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）25-0231-02 高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一。高血压和脑动脉硬化往往同时存在相互促进，是构成脑出血最主要的病因。男性发病率稍高，多见于50岁～70岁的老年人，但年轻的高血压病人也可发病。高血压脑出血是神经内科常见病和多发病，起病急、变化快、病死率高，是我国人口中主要的致死和致残原因之一。因此做好脑出血病人病情观察与护理，对提高病人生存率、降低病死率有着重要的意 义。 1 临床资料 1.1 一般资料本组40例患者中，男32例，女8例，其中藏族28例，平均年龄58.5岁，自动出院2例，死亡12例，存活26例，并对存活的26例患者进行随访，20％恢复自理能力，40％恢复部分生活自理能力，30％需要别人的帮助。 2 病情观察 2.1 意识状态及瞳孔的观察意识反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态，是判断中枢神经系统功能的重要指标[1]。意识状态可按清醒、嗜睡、昏睡、昏迷的传统方法判断，如病人昏迷程度逐渐加深，或转清过程中意识障碍突然加重，需警惕再出血的可能。观察瞳孔变化是脑出血病人病情观察的又一重要手段。通过观察瞳孔大小、形状是否对称、对光反射情况来判定脑损伤程度和可能存在的问题。一般1h～2h观察1次，危重者15min～30min观察1次，并做好记录。如瞳孔进行性散大、呼吸不规则、脉搏微弱、血压不稳定时，均提示预后不良。如出现瞳孔对光反射迟钝或消失，眼球位置异常，说明血肿使该侧动眼神经受压迫，引起脑疝侧瞳孔散大，这也提示病人病情危重，出血量较大，应立即与医生取得联系，给予相应处理。 2.2 生命体征观察密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。脑出血病人的高热为中枢热，这是由于丘脑下部体温调节中枢受损所致。体温高达39℃以上，甚至达40℃～41℃。躯干体温高，四肢体温低，汗腺分泌减少或无汗，药物降温效果差，主要靠物理降温，采用头部冰枕、乙醇擦浴、冰帽、冰毯等，必要时采用亚冬眠或冬眠疗法，其目的在于阻止高热对脑细胞及机体其他脏器的进一步损伤。密切观察脉搏变化，如脉搏缓慢或突然增快，有再出血的可能，要立即向医生报告，及时进行处理。观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度。脑出血病人的血压一般比平时高，这是因为颅内压增高时为了保障脑组织供血的代偿反应，当颅内压下降时血压也下降，因此一般不使用降压药物。但持续的高血压可使脑水肿恶化，收缩压超过200mmHg(1 mmHg=0.133kPa)时，可适当给予作用温和的降压药物。维持血压在一定稳定水平，过高可能引起再出血，过低则大脑供血供氧不足导致脑水肿。因此病人出现血压骤升或骤降、心率过快或过低、呼吸频率、节律异常等脑疝先兆，及时通知医生对症处理[2,3]。 2.3 脑疝的观察脑出血后，由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应，可使脑室受压，结构移位，颅内压增高，病人可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重，这是脑疝的前驱症状，护士应密切观察，一旦发现，及时报告医生，遵医嘱使用脱水药物20%甘露醇200mL静脉输注，30 min内滴完。输入后观察病人尿量，如4h内尿量少于200mL 要慎用或停用。可将甘露醇减量与呋塞米或甘油果糖交替使用。为防止呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。3影响因素及护理 3.1 休息 患者生活要有规律，劳逸适度，保证睡眠，保持心情愉快，禁激动。 3.2 饮食 宜食清淡易消化食物，适当控制总热量及钠盐的摄入量。少饮酒、少食辛辣性食物。 3.3 积极控制血压血压过高要警惕，及时按医嘱给予降压药物以及脱水剂和氧气吸入，降压时应严格控制药物的浓度和速度，血压不可降的过快，以免引起心脏供血不足。严密监测患者血压，血压一般控制在22/12.5 kPa左右，防止血压突然升高。通常采用作用温和的降压药物，20%硫酸镁20～30ml加入5%葡萄糖250ml中静滴(20～40滴/min)，或以异舒吉20 mg加入生理盐水40ml中微泵维持，根据血压调整剂量。 3.4 及时翻身防止褥疮的发生，但翻身时动作要轻柔、缓慢。血压平稳者可将床头抬高30 °，有利于静脉回流，降低颅内压。 3.5 保持大便通畅嘱患者排便时不可用力过猛，以免导致血压升高，诱发再出血。有便秘者可采取低位灌肠及开塞露塞肛。 3.6 预防肺部感染保持呼吸道通畅，应及时吸痰，对昏迷较深者，痰液黏稠不易吸出时应及早气管切开，但吸痰时间不可过长且动作要轻柔，或每日用生理盐水10ml加入地塞米松5mg、糜蛋白酶4000u进行雾化吸入，每日2～3次。便于痰液吸出或咳出。 3.7 消化道出血的防治消化道出血是高血压脑出血患者常见的并发症，也是其主要的死因之一。严密观察患者呕吐物，大便颜色及全身情况，一般术后在第1天应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或洛赛克预防，忌用激素。患者术后第2天如肠鸣音正常，应及时插胃管，并定时喂能全素或流质，防止消化道粘膜的自身损伤并观察有无消化道出血。对已发生消化道出血的患者，则应停止鼻饲，以冰生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶灌胃以止血，适量输血防止失血性休克4 恢复期的护理

高血压脑出血的外科治疗策略(一)

高血压脑出血的外科治疗策略(一) 作者：王兆成朱明臣朱湘华李东孔德胤刘德【摘要】本文通过探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科治疗方案，以最大限度降低致残率和死亡率，得出结论：骨瓣开颅手术和微创穿刺引流手术各有优缺点及不同适应证，应根据不同病情采取最合适的手术方式，尽可能挽救病人生命，减少并发症和神经功能缺损。 【关键词】高血压脑出血外科治疗 高血压脑出血（HICH）是神经科常见危急症，严重威胁中老年人生存和健康，其特点是：高发病率、高死亡率、高残障率、预后差，其治疗方法一直都存在争议。回顾我科从1998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的临床资料，总结几种手术方式的各自适应证及优缺点。 1临床资料 1.1一般资料 我科从1998年7月到2009年11月收治的经CT证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血），年龄30～90岁，90d内有效随访的病例共206例，男113例，女93例；年龄30～90岁，平均62.5岁。发病到手术时间2～144h，平均43.6h。病例排除标准：①由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；②脑干出血；③凝血功能障碍；④出血性疾病；⑤重要脏器功能不全。既往有高血压病史156例，冠心病42例，老年慢性支气管炎22例，心律失常66例，糖尿病86例。 1.2分组及临床表现 本组86例在劳累、情绪激动等情况下发病，120例在睡眠、休息安静状态下发病。入院时所有病人均有不同程度的意识障碍，根据不同的情况采取不同的外科治疗方法，其中传统方法开颅65例，小骨窗开颅70例，微创定向穿刺引流71例。按GCS评分，传统开颅组GCS3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例；小骨窗组GCS3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例；微创组GCS3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。按王忠诚意识障碍分级，传统开颅组Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，Ⅲ级27例，Ⅳ级26例，Ⅴ级10例；小骨窗组Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级34例，Ⅴ级2例；微创组Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级32例，Ⅳ级23例，Ⅴ级1例。206例患者中不同程度偏瘫196例，失语76例，中枢性高热12例，上消化道出血5例，呕吐烦躁59例，呼吸不规则15例，去脑强直13例，单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔缩小7例。血压145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。 1.3出血部位及出血量 全部病例均经CT扫描，其中脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑和小脑出血）191例，占92.7%，其中合并脑室出血80例，占38.8%，脑叶出血18例，占8.7%。出血量按多田公式计算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。 1.4治疗方法 诊断明确后，所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗，同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点，由医生和家属共同选择治疗方案。有135例患者全麻后，气管插管，根据头颅CT显示的血肿位置，取马蹄形切口，去除大骨瓣（传统方法开颅，共65例）；或取直切口，颅骨钻孔扩大直径3cm（小骨窗开颅，共70例），切开脑皮层，直视下清除血肿，并止血。血肿腔内置引流管1～2d。微创定向穿刺（硬通道或软通道）的患者共71例，根据头颅CT显示的血肿位置，以血肿中心体表投影为穿刺点，避开头皮及脑皮层重要血管及功能区，以1%利多卡因局部麻醉，选用适当型号（北京万特福）行一次性颅内血肿粉碎穿刺针（硬通道，共46例），钻入达血肿腔；或切开头皮3cm，颅骨以电钻钻一孔，硬脑膜“十”字切开一小孔，

病例5--脑出血

病例5--脑出血 一、简要病史： 患者祁某，男性，39岁 家庭情况：育有一子一女 职业：农民 饮食：普食 经济情况：城镇医保，家庭经济状况一般 既往史既往高血压病史5年，否认输血史，否认‘糖尿病’‘肝炎、结核’等传染史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏 家族史：否认家族性遗传病史。 入院原因： 主因入院前3小时无明显诱因突发头痛，头晕，伴右侧肢体活动不利，恶心呕吐，为非喷射性咖啡色胃内容物，入院前2小时意识障碍，来我院急诊行头颅CT检查后以“左侧基底节区脑出血破入脑室”收入我科住院治疗，平车送入为进一步诊治于2017年1月22日22:49收住我科住院治疗，平车送入 诊断:左侧基底节区脑出血、原发性高血压3级、应激性溃疡 病情摘要： （一）一般检查 T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：200/140mmHg 患者一般情况:发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸壁无压痛，心肺听诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音

4-6次/分，脊柱四肢无畸形。 （二）神经系统体征 患者深昏迷状态、双眼球居中位，双侧瞳孔左：右=2：:2mm，光反应迟钝（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体屈曲，肌力2级，右侧肢体肌不动，肌力0级，双侧双侧巴氏征（+） 检查及化验： 入院后完善术前准备，急查血常规、大血生化、凝血四项，肝炎标记物、HIV抗体、梅毒抗体、血型鉴定、心电图，备皮、留置尿管等。 治疗： 入院入院后给予多功能心电监护、氧气吸入、静脉予脱水、降压药物，同时予术前准备，完善术前各项检查，无明显手术禁忌症，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.2g，于23:05由护士护送去手术室全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+双侧脑室钻孔引流术+气管切开术，（术后昏迷状态，头部接三根引流管分别是脑室、血肿腔及皮瓣下引流管）于6：30手术结束转入Icu进一步给予呼吸、生命支持 术后第八天（1.30）患者家属要求转回我科，科住院会诊后转回我科继续治疗，患者昏迷状态；气管切开状态，双瞳孔不等大，左：右=2:3mm，光反应（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体定位，右侧肢体伸直，双侧巴氏征（+）双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部伤口无菌敷料覆盖，脑室引流管2根，引流通畅，予脱水、降压、健脑、保护胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等对症治疗。 术后第九天（1.31）患者引流管已留置9天。闭管24小时，患者无明显不适，在无菌条件下拔除脑室外引流管，确认管端完整，伤口换药，无菌辅料覆盖并固定。

高血压脑出血首次病程记录模版

2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划：