护理病历书写要求规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以

确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据

例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。

三、书写护理病历总原则

（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。

《病历书写基本规范》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月

1日起实施；3、共5章38条。

《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定

（二）书写护理病历总原则

1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）

3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

四、护理病历书写的基本要求

根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要

求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00

(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。

(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

(七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

(八)住院手术病人应有手术护理记录单。

(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。

五、护理病历书写的基本规范

（一）体温单

1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。

4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。

7、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖破折号占两个小格，转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三十分”。死亡时

间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。

11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示

12、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温测量频次：

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。

③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。

④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的

脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏

18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。

20、使用呼吸机患者的呼吸以R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸

22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。

（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升

（ml）。

24、大便记录频次：

（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg）。

26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。

27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

28、其他内容填写或录入

（1）数据计量单位

体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。

（2）血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

（二）医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱

1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。

护理病历书写的基本规范

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签

名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。

护理病历书写的基本规范

3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。

（三）护理记录单

1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

医嘱和护理级别

医嘱：病危、病重

护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理

⑴特级护理的标准

▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；

▽各种复杂或新开展的大手术的患者；

▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；

▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患

者

⑵一级护理的标准

▽病情趋向稳定的重症患者；

▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑶二级护理的标准

▽病情稳定，仍需卧床的患者

▽生活部分自理的患者。

⑷三级护理的标准

▽生活完全自理且病情稳定的患者；

▽生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。

4、适用范围

护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。

⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者

⑵非病危、病重的一级护理患者；

⑶病情发生变化、有监护需求的患者；

⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药及处理者；

⑸医嘱需记录相应的客观指标者；

⑹各专科有特殊要求者；

⑺有自杀倾向的患者；

⑻有行为异常、精神障碍者。

⑼新入院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。

6、护理记录单的书写

⑴楣栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

⑵填写内容

①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需

要填写数据单位。如：36.5

③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位

④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位

⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。

⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑧出入量：

a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

⑩管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

7、记录频次

⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重

患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录

⑵手术当天要有术后护理情况的记录

⑶根据医嘱进行观察记录

⑷根据专科特点和要求进行观察记录

⑸患者发生病情变化时，应当及时客观管记录。

8、记录要求

⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。

⑵书写内容要求

①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；

②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。

③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

⑤根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每

毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

⑥出入量计算方法

a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。

b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。

⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

(四)手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术

中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

1、手术护理记录

(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。

(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。

(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。

六、护理病历书写中的常见问题

（一）影响记录真实性的问题

编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录）

（二）影响记录准确性的问题

出入量记录及计算有误

书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次）

医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30）（三）书写水平的问题

1、关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点）。

2、不使用医学用语，自造用语。

3、文字描述不准确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发现三、四个包）。

4、记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）。如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…；如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。

5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不

当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范围。

(四)书写不规范的问题

错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩写：继观、慢扁、化扁；替别人签名。

（五）资料不完整的问题

缺项；记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）。

七、对策

规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德

（一）重视收集病历资料全面。1、书写规范；2、完整；3、真实；4、准确。

（二）提高护理记录书写水平。1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；3、良好沟通能力；4、应用能力。

护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。所以，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。

护理病历书写规范及要求

一、护理病历的内涵 （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨 护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操 作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规范》2002 年版回顾。 《病历书写基本规范》2010 年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2010年1 月22日发布；2、2010年3 月1日起实施；3、共5 章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2 、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 15、体温测量频次： ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。 19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。 20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。 21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸 22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。 23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 （1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 （2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。 24、大便记录频次： （1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理病历书写要求要求规范及要求

护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

护理个案书写要求

个案护理报告的写作格式与要求 一、概述个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一 种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等； ②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 .

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格间断。

病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历

一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯

护理病历书写规范

护理病历书写规范 一、基本原则 1、各项目逐项填写完整客观，签全名； 2、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语； 3、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行； 4、所有时间均以24小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准，Ｔ℃；Ｐ、Ｒ次／分；ＢＰ mmHg；瞳孔 mm；液量 ml；大小便次或ml；Ｗ kg；Ｈ cm。 5、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、护理记录( PIO记录)。 二、入、住院病人健康宣教单 1、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。 2、记录及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在24小时完成。 三、护理诊断项目表 1、按序记录PIO记录上所涉及的护理诊断。 2、评价准确，记录及时。 四、护理记录(PIO记录) 1、危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理7天评估记录一次，病情变化随时评估记录。 2、护理记录以PIO形式动态记录病人住院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息统一。 ．Ｐ：护理诊断按PES公式规范书写，并按Ｐ1、Ｐ2……优次或时间排序。 所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照NANDA标准。 ．Ｅ：预期目标 陈述清楚，合乎实际，切实可行 ．Ｉ：护理措施

准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。 一个护理诊断可有数个措施，坚持“做什么，写什么，写什么，做什么”原则，及时客观反映病人在院期间的治疗处置情况。 ．Ｍ：健康教育 因人而异，重点施教，用词通俗易懂，具体内容反映在健康宣教单上。 病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问，解除病人的心理负担。 ．Ｏ：效果评价 按措施实施后效果及时给予评价。 3、生命体征 常规病人交本班最后测得的一次值，重危病人交班本次最高值和最低值。 4、神志 清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。 5、皮肤 正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。 6、饮食 普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食，除普食外，其它饮食应交待物、量，如米汤50ml。 7、睡眠 以小时记录 8、伤口 交有无渗血、渗液情况。 9、大便 交色性状次数，如黄色软便一次，常用术语： 色：黄色、陶土色、绿色、黑色等。灌肠以／Ｅ表示；性状：成形、软、硬、稀、泡沫、水样、脓血等。

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、

整体护理病历包括三部分内容

整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、

护理病历书写范文模板护理病历书写范文

护理病历书写范文模板护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。 1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。 四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

护理病历书写规范

护理病历书写规范 目录 1.护理病历书写一般规则 (2) 2.1体温表 (2) 2.2长期医嘱单 (4) 2.3临时医嘱单 (4) 2.4入院病人评估表 (4) 2.5首次护理记录 (5) 2.6护理记录 (5) 2.6.1一般病人护理记录 (5) 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 (6) 2.7 护理记录（送手术记录） (7) 2.8手术护理记录单 (7) 2.9出院小结与指导 (7) 2.10病人健康教育评估表 (8) 2.11住院病历排序 (9) 2.12.1.住院护理病历排序 (9) 2.12.2出院病历排序 (9)

1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。 2.书写规范 2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 a.入院日期：年份必须写4位数。 b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。 2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用 短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。 2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写 至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。 2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。 a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五

病历书写规范

病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。

2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。

护理病历书写规范

一、基本要求 1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记 录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。 2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。 3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔 表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。 进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改 日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和 护理效果。 二、护理病历书写内容及要求 1．危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 （1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补 记。 （2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中 含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。 （3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。 （4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是