肾动脉狭窄(RAS)的超声诊断指标及分类

肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类

一、肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类

综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类,后者又分为直接与间接指标。

直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速比值;

间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数,包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI)和双侧RI差异。在间接指标中,以AT、AC和双侧RI差异最为重要。

二、肾动脉狭窄的主要声像图表现

(1)直接指标的改变:狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号,频谱呈毛刺状,流速加快。杂色血流信号的特点是程度重、范围广,依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。

RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。

(2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。

三、肾动脉狭窄的超声诊断标准

(1)肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。

(2)RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。

(3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度<3m/s2或双侧RI 差异>8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少>70%的RAS。

虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一,但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者(内径减少大于70%)能够获得较好的诊断效果。近几年提出的一个新指标(肾动脉与肾内动脉峰值流速比值)也应值得重视。这一指标反应了流速的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。对于内径

四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用

(1)形态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊断内径减少大于50%的RAS,而形态学指标可以弥补这一不足,且有助于血流动力学改变不明显的RAS的诊断。使用形态学指标诊断RAS时,应注意以下几点:

1)在灰阶超声上测量肾动脉内径对RAS的诊断不可靠,彩色血流束宽度对RAS的诊断有参考意义;

2)肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90°可导致管腔内血流信号充盈缺失;

3)彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度;

4)后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小,增加了肾动脉的探测难度,应注意与常表现为局限性血流束变细的RAS进行鉴别。虽然有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色血流信号明显超出管腔,导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度,但使用直接指标往往能较好地诊断此类患者。

五、肾动脉狭窄要点

(一)超声检查所见

二维声像图难以发现肾内动脉狭窄的形态表现。如果以肾脏体积的缩小判断，这种估测难以准确，原因是因肾动脉狭窄而致的肾萎缩，已是严重的晚期；而且很多疾病，如先天性肾发育障碍，肾脏弥漫性病变均可致成肾萎缩。因此，肾动脉狭窄的超声诊断主要须依靠彩色多普勒超声检查。

(二)肾动脉的检查方法

嘱患者仰卧位，应用3．5MHz探头先腹正中纵切找到肠系膜上动脉的起始处，探头横切向下移动，即可找到双侧肾动脉干腹主动脉前侧壁的起始部。嘱患者侧卧位，分别探查双侧肾动脉肾外段及肾内各级分支。右肾动脉主干的检查应横切肾门处．以肝脏、胆经作为透声窗，显示右肾动脉肾外段至起始段的全程。左肾动脉最好以左肾为透声窗显示从腹主动脉至肾门处左肾动脉的全程。体型瘦者或腹腔无胀气．彩超可显示肾动脉肾外段全程或大部分。肥胖者及肠气干扰会影响探测质量。故应嘱患者空腹，排大便后检查。同时可以调节滤波、嘱患者深吸气后屏气等方法来减少血管缝及周围组织引起的彩色伪像。观察彩色血流信号于肾动脉管腔内有无缺乏．若完全无信号者为动脉闭塞；观察有无杂色血流，在彩超显像下多点取频谱、尤其是杂色血流处，现察频谱的峰值流速、加速度、加速度时间等指标。频谱取样时应注意声速与血流方向的角度应小于60°。正常肾动脉的频谱形态为收缩期峰陡直上升．舒张期有较高血流，为低阻型。

(三)诊断标准

1．肾动脉狭窄处彩超显示为杂色血流，多普勒频谱显示收缩期峰值流速加快。

诊断RAs的峰值流速临界值各家报道不同。一些学者认为，肾动脉峰值大干150cm／s。

House、李建初等使用峰值大干180cm／s诊断大于等于50％的肾动脉狭窄．该指标有较高的敏感性(90．9％)及特异性(98．5％).临界值的差异可能与不同观察组、操作熟练程度等因素有关。目前应用最多的指标是峰值大干180cm／s。

2．肾动脉峰值流速与腹主动脉峰值流速之比(RAR)升高: 正常两者之比约为1：1。RAR升高可用来诊断肾动脉起始段的狭窄。House 研究结果为RAR＞3．0诊断RAS，敏感性为70%，特异性为80%.Kohler 和Taylor测量 RAR，与肾动脉造影诊断RAs相比较，用RAR＞3．5 诊断RAS＞60％内径狭窄，其敏感性为9l%，特异性为95％。大多数学者认为峰值流速 >180 cm／s、RAR＞3．5诊断RAS＞50%内径狭窄较为合适.

3．肾动脉狭窄远端(如段动脉、叶间动脉)多普勒频谱波形改变，出现tardus—paWus波形。tardus指收缩期波形上升缓慢．paevus 指峰值流速减低，相应参数改变为：加速度指数减低(<3m／s 2)，加速度时间延长 (＞o．07s)。这一改变是由于动脉狭窄远端血流量减少导致血流速度下降。应注意波形改变除了受狭窄影响外，还与血管弹性、心输出量、血管腔直径、血管弯曲度等因素有关。例如左心衰

竭和左室流出道梗阻引起收缩峰上升缓慢．加速度减低。所以应排除上述情况来考虑达两个参数。

4．肾动脉狭窄时，肾内阻力指数升高；但它是非特导的，其他肾脏疾病(如糖尿病肾病、高血压肾病）阻力指数也可升高。

5．若二维图像可见肾血管管腔、而彩超未见血流提示肾动脉闭塞。

归纳肾动脉狭窄超声检查的表现为狭窄处血流信号增强。多普勒频谱显示血流加快，阻力加大，狭窄后的肾内动脉收缩期加速度时间延长，程度减小。

肾动脉狭窄是常见的继发性高血压的原因之一，也称肾血管性高血压。病变部位多见于肾主动脉，也可发生于肾段动脉，甚至是副肾动脉，占所有高血压患者的0.5%—5%。

一、肾动脉狭窄的病因

①大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动

脉全层，以中膜最重；肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近

段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧支循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。

②动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。

老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。

③纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3—远1/3段，常延及分支，青年多发，女多于男，可主要侵犯内、中或外膜。

④术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。

二、肾动脉狭窄的临床表现：

①年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78％。

②长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。

③上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。

三．肾动脉狭窄的超声表现

自1981年Greene等首次将多普勒超声用于检测RAS以来，肾动脉的超声显示和血流参数的准确测量，一直是研究者欲解决的难题。造成这种局面主要有两方面原因：一是超声固有的穿透力的限制和声束与血流方向之间夹角对流速测量误差的

影响；二是肾动脉位置深在、相对较细，且受肠道气体和肥胖等多种因素的影响。

一、肾动脉的超声检查原则

肾动脉狭窄的诊断标准

专业的血管病医疗服务平台 https://www.wendangku.net/doc/cb7202361.html,/ 年龄小于30岁(特别是女性)或大于50岁，突然发生中等或严重高血压，用一般降压药效果不佳，须考虑肾血管性高血压。诊断主要依靠以下五项检查，前两项检查为初筛检查，后三项检查为主要诊断手段，尤其是肾动脉血管造影常被认作诊断的“金指标”。 1.超声检查B超能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息。 2．放射性核索检查仅做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像实验(口服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果)。肾动脉狭窄侧核素摄入减少，排泄延缓，从而提供间接诊断信息。 3．磁共振显像或螺旋CT血管造影能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，不过它们有时会过度显示肾动脉狭窄程度。由于螺旋CT血管造影的造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐>221μmol／L的肾功能不全患者不宜行此项检查，此时应选用磁共振显像血管造影。 4.肾动脉血管造影需经皮插管至肾动脉进行选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断的“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，造影完成后应输液、饮水，以减轻造影剂对肾的损害。 5．卡托普利试验表现为肾血管性高血压者，还应检查外周血血浆肾素活性(PRA)，并做卡托普利试验(服卡托普利25～50mg,测定服药前及服药1h后外周血PRA)．服药后PRA明显增高为阳性，有条件时还应作两肾肾静脉血PRA检查(分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性)。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测疗效(PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好)。

肾动脉狭窄(RAS)的超声诊断指标及分类

肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类 一、肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类 综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类,后者又分为直接与间接指标。 直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速比值; 间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数,包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI)和双侧RI差异。在间接指标中,以AT、AC和双侧RI差异最为重要。 二、肾动脉狭窄的主要声像图表现 (1)直接指标的改变:狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号,频谱呈毛刺状,流速加快。杂色血流信号的特点是程度重、范围广,依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。 RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。 (2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。 三、肾动脉狭窄的超声诊断标准 (1)肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。 (2)RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。

(3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度<3m/s2或双侧RI 差异>8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少>70%的RAS。 虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一,但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者(内径减少大于70%)能够获得较好的诊断效果。近几年提出的一个新指标(肾动脉与肾内动脉峰值流速比值)也应值得重视。这一指标反应了流速的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。对于内径 四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用 (1)形态学与血流动力学指标的结合应用。血流动力学指标仅能诊断内径减少大于50%的RAS,而形态学指标可以弥补这一不足,且有助于血流动力学改变不明显的RAS的诊断。使用形态学指标诊断RAS时,应注意以下几点: 1)在灰阶超声上测量肾动脉内径对RAS的诊断不可靠,彩色血流束宽度对RAS的诊断有参考意义; 2)肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90°可导致管腔内血流信号充盈缺失; 3)彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度; 4)后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小,增加了肾动脉的探测难度,应注意与常表现为局限性血流束变细的RAS进行鉴别。虽然有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色血流信号明显超出管腔,导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度,但使用直接指标往往能较好地诊断此类患者。

超声血管正常值

常用血管血流参数正参值 颈部血管 1内中膜厚度（IMT）:颈总动脉< 1mm分叉处IMT< 1.2 mm 2. 内径：颈外动脉4 —5mm颈内动脉5—6mm颈总动脉6 —7mm 3．收缩期血流峰值流速（SPV）： 颈总动脉91.3 ± 20.7cm/s ;颈外动脉70.9 ± 16.1 cm/s ;颈内动脉67.6 ± 14.3 cm/s 4. 阻力指数（RI ）： 颈外动脉0.65—0.83；颈总动脉0.65—0.75；颈内动脉0.55—0.65 5. 颈总动脉：V2 / V1< 0.8 6. 椎动脉：内径3.5 —4.2cm ;收缩期峰值流速45 —75 cm/s 颈内动脉狭窄分级诊断标准 1 . 轻度狭窄（内径减少0％—50％） ⑴ 收缩期峰值流速<120cm/s ⑵ 频窗存在 2. 中度狭窄（内径减少51％—70％） ⑴ 收缩期峰值流速>120cm/s ⑵ 舒张末期流速<40cm/s ⑶ 频窗消失 ⑷颈内动脉SPV与颈总动脉SPV之比<2 3. 严重狭窄（内径减少71％—90％） ⑴ 收缩期峰值流速>170cm/s ⑵ 舒张末期流速>40cm/s ⑶ 频窗消失 ⑷颈内动脉SPV与颈总动脉SPV之比>2 4. 极重度狭窄（内径减少91％—99％） ⑴ 收缩期峰值流速>200cm/s ⑵ 舒张末期流速>100cm/s ⑶ 频窗消失 ⑷颈内动脉SPV与颈总动脉SPV之比>4 5. 完全闭塞（内径减少100％） ⑴ 闭塞的管腔内可有充满的血栓回声 ⑵ 闭塞管腔内无血流信号 ⑶ 同侧颈总动脉舒张期无血流信号，甚至出现反向波 四肢血管 上肢动脉内径参考值 动脉测点测值（mm） 锁骨下动脉第一肋外侧缘处 6.18±0.49 腋动脉大圆肌下缘处 4.87±0.67 肱动脉内外上髁间 3 .87±0.55 桡动脉桡骨茎突平面 1.87±0.36 尺动脉尺骨茎突平面 2.04 ±0.37 上肢动脉血流参数测值