当前位置：文档库 › 医疗的质控分析报告报告材料

医疗的质控分析报告报告材料

医疗质控报告

被考核科室：临床各医疗片区、门急诊

考核日期：2013.10.23

参检人员：

医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：

为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。

一、基本情况

㈠、医疗质控方面：

通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨

论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗核心制度的执行上，除个别科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内一、内二、外二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录（如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录）欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。

㈡、病历管理方面

本轮病历质检抽查未发现丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载体, 同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。

目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步提高。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，只是程度不一样而已。主要是住院患者未能在入院6小时内完成首程、24小时内完成入院记录，有的病程记录也还不是当天完成，部分病程记录虽已

书写，但未及时打印。这需要科室质控小组经常性的督促检查，并努力培养病历书写医师的自律性，以提高病历书写的及时性。

以下是本轮运行病历抽查中发现的问题：

门急诊：入院病人（住院号：151012-内一、151521-外一）门诊病历未书写，（住院号：151238-内二）门诊病历书写不完整。急诊科抢救记

录欠详细；

内一：住院号151012日常病程记录未完整、上级医师查房记录无签名；

住院号151089病历夹中缺纸质病历（入院记录未及时打印），首程无

医师签名，日常病程记录缺；

内二：住院号151238病程记录未完整，缺日常病程记录；

住院号150999缺日常病程记录；

外一：住院号151521病程记录缺，辅检欠完整（缺尿常规、术前五项）；

住院号151457入院记录、首程记录医师未签名，辅检缺尿、粪常规；

住院号151513医嘱缺上级医师签字，辅检缺尿、粪常规；

外二：住院号150637首次病程、日常病程记录缺，辅助检查缺尿、粪常规回报单；

住院号151406病程记录上级医师未签字，医嘱上级医师未签字。辅

助检查缺尿、粪常规；

儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医嘱上级医师未签名（阿奇-限制级），缺尿常规化验单；

住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录；

妇产科：住院号151504缺尿、粪常规；

住院号151527缺辅检回报单（未粘贴）；

感染科：住院号151353病程记录不完整；

住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无签名，

辅检缺尿、粪常规；

二、问题原因简析

以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文章”，没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得如何更重要！我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题，从而为最终达到医疗质量的提高铺平道路。很难想象，一个连病历都写不清楚的医院，会是一个好的医院。

当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线人员紧凑、工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范上的严格把关。部分人员对新的病历书写规范掌握不够，专业素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不够熟悉，法律意识淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医患关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少每个人也应该为自己负点

医务科工作总结及重点工作计划

医务科工作总结及重点工作计划医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下：一、医疗质量及医疗安全（一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。（二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。

2、加强进行运行病历质量质控，每周三查内科、周四妇产科、周五外科常规检查。严格按照《2010版病历书写基本规范》和《住院病历质量检查评分表》单项否决、时效性、知情同意谈话签字、病程记录书写及签字及时性等方面进行监控； 3、我院每月归档病历主要按《卫生部2010版病历书写基本规范》、《住院病历质量检查评分表》进行质控，并向个人反馈存在问题以提升病历甲级率，病历甲级率≥90%。截至12月底共抽查归档病历余份，根据质控结果及时将存在问题反馈给主任、病历书写者本人，要求病历书写者及时修改存在的问题，全年共修改病历问题份；对全院住院医师进行了病历书写规范的培训并专门对新进医师进行了病历书写规范的培训，在医疗质量与医疗安全大会上进行了病历问题反馈会，要求科主任重视，强化医师责任心，争取从根源上改正。（三）加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷 1、防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练，并在今年对非临床科室医务人员进行了“心肺复苏”考核，合格率为。对岁以下临床医生举行心电图、读片大赛各次，共批次，人次。院庆周年病历书写大赛次。 2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，进行医疗质量大会上医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。

医务科日常工作

医务科日常工作内容医务科主要工作有：医疗管理（应急服务、会诊管理、新技术准入、医患沟通、管理组织、医疗质量管理、病历质量控制、医疗安全等）和教学培训与传承（岗前培训、指导下级等）、医德医风（统计锦旗和拒收红包、处理投诉）、归档病历解锁。医疗管理应急服务：制定应急预案、工作计划、应急知识培训课件及记录、应急演练、影像资料收集、应急能力测试、考卷。会诊管理：院内会诊制度、会诊资料、院外会诊制度、会诊邀请函、外院专家来院会诊登记。统计上月全院医务人员会诊费，每月20日前报财务科。新技术准入：新技术新项目准入管理制度、新技术新项目履行评价、准入、登记、建立新技术档案，开展新技术培训。医患沟通：建立医患沟通管理制度、医患沟通知识培训、记录及收集课件资料、医患沟通效果评价、医患沟通满意度调查。接待医疗纠纷事件，代表医方跟患方协商处理；若协商无法处理的，告知患方可通过市卫计委申请医疗事故鉴定或法院上诉途径处理。

管理组织：建立院科二级医疗质量管理组织、管理体系、管理职责分工、每季度开展医疗质量评价会。转诊管理：请示双向转诊领导小组，组织专家进行病例讨论，督促科室经治医师和科主任填写好转诊单，并登记备案。医疗质量管理：科室工作计划及总结、科室（包括临床各科室及医技科室）月质控资料及整改措施、医务科医疗质量管理及持续改进方案、每季度核心制度检查记录、每季度重点关键环节质量检查评价分析及整改措施。病历质量控制：建立住院病历书写控制制度、每月对各科病历质量抽查、每季度对各科病历抽查并评价反馈。医疗安全：制定医疗安全制度与预案、医疗责任保险合同、医疗安全知识培训与资料收集、各科医疗缺陷月报表、医疗纠纷登记统计表、对事故责任处理文书。教学培训与传承岗前培训：岗前培训制度及计划、岗前培训内容及课件、记录等、岗前培训考试卷与考核、岗前培训心得体会。

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制活动记录册科室_医务科__ 记录年度_2017年度院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

医疗质量自查报告及整改措施

医疗质量自查报告及整改措施根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。二、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

第二季度医疗质量检查情况通报

汉川市妇幼保健院第二季度医疗质量检查通报临床各科室：我院于五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：一、成绩及亮点：在这次检查中，1.儿科住院部、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。二、存在的共性问题： 1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。 2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结

果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。 3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。 4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。 5、病历书写存在的问题：⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。 ⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。三、建议与要求： 1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。 2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。 3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进记录本

重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

2018科室上半年医疗质量分析总结

2018年xx科上半年质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年xx科上半年医疗质量运行情况总结如下：月份入院人数出院人数平均住院日人均费用药占比耗占比抗菌药物使强度病床使用率门诊人次手术台次住院超30 天 1月849.46% 4.16%22.69135.11%1697110 2月1847.44% 4.03%21.3193.13%201592 3月646.29% 3.8%23.02116.63%183571 4月73857.9848.71% 3.81%15.41107.31%175381 5月74072.7649.96% 3.82%14.89113.08%1894131 6月73774.3429.89% 3.34%20.989.23%186080 1、平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。 2018年上半年我科住院超30天共5例。住院超过30天原因分析：

改进措施 1.加强培训，提高低年资医师的诊疗水平 2.加强医患沟通 3.完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院 4.对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识 5.加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。 2、合理用药分析 1）存在问题：药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。 2）原因分析个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。

医务科室工作思路

医务科室工作思路年在医院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高。年医务科将以科学发展观统领医疗工作发展全局，增强自主创新能力，继续深入开展”医院管理年”和”零差错无事故”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。一、防止医疗事故确保医疗安全认真做好医疗质量考核工作，严格按照医院制定的管理规范、工作制度和评分细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好”死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到”多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；(5)加强对诊疗计划、用药安全性的

检查力度。二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设根据年医院工作检查针对我科所提出的不足，我们将在年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按”临颍县中医院医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

年度医院医疗统计分析报告

2013年度医疗统计分析报告综合全年医疗统计数字，对比去年同期，对期内统计数据做以分析，为医院综合工作提供参考，进一步提高医疗服务质量和工作效率。工作效率分析，即运用统计指标来分析和评定医院工作效率，可以了解医院科室人员、设施、设备、技术、物资的利用情况。反映医院管理方面的成效和问题，对改进医院管理有重要意义。按照国家对二级甲等医院临床医疗质量与工作效率的指标，实际床位使用率应≥85%，从此数据反映平均每天使用床位与实有床位的比例情况;平均住院日≤12天，超过则说明病床负担过重；术前平均住院日＜3天，反映了术前诊断质量、术前准备质量、手术室管理水平。我们通过分析认为，我院2013全年床位使用率还是低于范围值，平均住院日及术前住院日都在允许范围内。积极深入查找原因，及时反馈有关部门，在保证医疗质量的前提下，提高床位使用率，不仅能节省床位投资，使现有的卫生资源得到充分有效的利用，也使我们医院的技术优势能够得到充分的发挥。一、床位使用率、平均住院日、术前平均住院日分析 1、资料与方法资料来源于我院病案统计2013年与2012年统计数据汇总。 2、结果表一： 3、分析由表一可以看出：我院2013年总体床位使用率为57.40％，虽比2012年同期上升12.7％，但是离国家卫生主管部门规定≥85%的标准差距太大，依然处于低效率运行状态。我院2013年出院病人平均住院日10.14天，同比2012年同期下降0.27天，低于规定≤12天标准，处于正常效率运行状态。

我院2013年术前平均住院日2.04天，低于规定＜3天标准，处于正常效率运行状态。从表上数据看我院2013年床位使用率低效率运行科室是妇产科和五官科。妇产科孕产妇就诊率极低，与市里专业性极强的妇、产医院竞争，实力明显薄弱。五官科亦面临同样的问题。结果分析反映出：我院2013年床位未得到充分利用，出院病人平均住院日处于正常效率运行状态，而床位使用率处于低效率运行，说明住院病人率低。建议：加大人才培养力度，广招贤能充实医院卫生专业技术人员队伍，选派技术骨干进修学习，提高医疗技术水平、强化优质服务和管理力度，合理用药合理医治，降低患者治疗成本，吸引患者，提高床位运行效率。我院2013年同比2012年同期的术前平均住院日，均处于正常效率运行状态，它反映术前诊断质量、术前准备质量、手术安排合理性、手术室管理均达到标准水平。二、门诊诊疗工作状态分析 1、来源：门诊工作数据来源主要通过门诊电脑就诊挂号系统提取，并每月定期收集门诊专家工作日志，深入查看门诊患者的入住率。 2、结果：2013及2012年门诊工作量对比表二 3、结果分析： 2013年我院门诊工作量同比2012年同期增长21.80%。门诊量增长幅度不是太大，因素：2013年上半年诊疗工作在老院，下半年10月搬迁入新住院楼，千头万绪，新环境、新设备，医务人员缺口大，业务工作于2013年年底才基本进入有序轨道运行。建议：2014年国家还会加大医疗保险的投入，社会保险人群大幅度增加，尤其是新农合报销比例也在不断增加，大形势越好竞争也就越激烈，我们还得在宣传力度和医疗技术与服务上投大力气、下大功夫吸引患者，加上我院几年来一直深入农村、村屯、各农牧场开展免费诊疗，随队人员都是主任医师、副主任医师，我们一定能克服客观困难，争取提高工作量。三、临床诊断质量分析 1、来源：医疗统计系统提取报表数据 2、对照

医务科质控活动记录册

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。 3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。 5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

医疗质量分析总结

医疗质量安全分析总结 201８年度我院根据年初医政医管目标责任安排部署医疗工作，严格按照国家卫计委2016年十号令《医疗质量管理办法》以及岐卫计发《201７》143号文件精神执行,加强医疗质量管理,确保医疗安全，防范医疗纠纷、事故的发生。以“改善医疗服务行动”、“群众满意卫生院创建”工作为抓手,提高医院服务能力和水平，构建和谐医患关系，维护社会稳定。一、主要从以下几个方面开展工作: (一)加强法律法规学习,强化责任意识。由医务科安排定期学习《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《十八项核心制度》等法律法规,熟知法律规范,强化医务人员的规范操作责任意识。（二)加强质量管理,落实安全责任。成立了院长为第一责任人、副院长为直接责任人、医务科长及护士长主管、相关医护人员为成员的医疗质量管理领导小组，制定医疗质量管理方案,负责日常督导考核管理工作。每月抽查病历进行病历质量、护理质量分析,召开医疗质量安全分析会议；对存在的问题进行通报,要求相关人员及时按要求整改,不断强化医疗质量管理工作。建立医疗事故防范预案、医疗不良事件报告制度,对发生的不良事件及医疗事故

苗头第一时间由医疗质量管理小组处理，杜绝了事态的发展。 (三)加强人员培训,提高诊疗水平。由医务科制定年初培训学习计划,每月对全体医务人员进行三基三严知识培训,定期由相关科室主管人员进行业务知识培训;积极参加上级部门安排的学术讲座及培训;根据医院工作需求，由县中医院对口帮扶医师开展培训讲座。送相关医务人员在县级医院进行短训;通过集中培训与个人自学相结合的方式,不断提高医务人员的诊疗水平。 (四）规范诊疗行为,加强医疗文书书写。严格落实十八项核心制度。落实“五合理”（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）管理制度;严把入院指征,实行首诊医生负责制，加强三级医师查房制度；实行危急值、危重病患报告制度；加强病历等医疗文书书写。通过半年医政医管检查、“病历书写、规范体格检查培训”、派医务人员到县医院借阅学习病历、院内培训、医疗质量点评等方式，不断加强医疗文书书写,提高病历内涵质量。强化查对制度,加强巡视制度，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 (五)加强医患沟通及病人管理,维护工作秩序。要求医务人员掌握沟通方法和技巧，及时如实与患者或家属进行病情、诊疗计划、治疗期间相关事项的沟通,按要求签订知情同意书;做好医患配合工作。患者住院期间原则上不

2017年4月份医疗质量检查通报

2017年4月份医疗质量检查通报为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施：（一）医疗文书：处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。处方书写相对规范的医生有：李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。 B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。

输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。 X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。但扔存在一些问题如：

医疗质量检查分析与整改措施反馈。

医疗质量检查分析总结反馈（3）为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、

三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。医疗质量检查分析总结反馈（5）本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。 3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。二、医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类

12月份医务科质控通报

鹿泉人民医院月度考核结果通报 2017年12月

医务科12月份医疗质量考核通报 2017年12月份医务科按照《医疗质量考核标准》对各临床科室进行了逐项检查，现将检查情况通报如下：一、主要内容（一）统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况。（二）血库对临床医师合理用血评价情况。（三）病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写。（四）处方、医嘱检查。二、检查结果（一）临床科室医疗指标完成情况科室病历7 日归档率% 临床路径入径率% 完成率% 剖宫产率一胎剖宫产率% 住院患者抗菌素使用率% 住院患者抗菌药物使用强度DDDs 门诊患者抗菌素使用率% 培训参会率% 2017年第四季度不良事件（例）内一98 100 91.3 —21.9 11.7 14.4 86 6 内二100 100 90.9 —45.2 6 15.8 100 1 内三100 100 100 —39.2 22 8.1 100 3 外一100 100 100 —63.2 44 20.7 50 3 外二99 100 100 —34.4 26 11.5 100 1 外三100 100 100 —50.0 17.8 14.8 75 0 妇产100 98.3 83.1 63 57 88.6 47.2 22.2 100 4 儿科100 100 97.7 —82.9 50.3 26.6 100 18 五官100 100 100 —65.2 50.6 25.2 100 0 肿瘤100 100 100 —25.0 10.9 0 100 2 中医100 ——44.4 29.7 18.1 100 0 急诊—————11.5 100 0

医务科质控方案

南阳卧龙医院医务科医疗质量控制方案一、目得通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故得发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约得质量保证体系，使医院得医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”得原则，在现有技术条件下，尽量满足病人得基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理得优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成得医疗事故与差错。 3、强化医疗质量责任与法律知识，尽量减少医患双方得诊疗风险，保障患者得医疗安全与医患双方得合法权益。 4、建立完善得医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量得全程控制。 5、努力提高医疗技术水平与医疗服务质量，提高管理人员得素质与管理水平，实现提高整体医疗水平与管理得目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源得前提下，创造良好得社会效益与经济效益。三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，明确院长就是医疗质量管理得第一责任人，各临床、医技主任就是科室管理得直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院得医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院得医疗、护理、教学、病案得质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。医院医疗质量管理委员会：主任：晏志保院长副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏曲高各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室得医疗质量进行管理。定期检查登记与考核上报。成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组得监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室

一季度医疗质量分析报告

2009年第一季度医疗质量分析报告2009年，我院以“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医疗质量管理年活动为契机，很抓医疗质量管理，从医疗质量管理入手，提高医疗服务水平。 1、加强领导，逐渐完善各项医疗制度及管理，逐步落实医疗质量核心制度，做到以人为本，依法执业今年年初，借卫生部开展医院“医疗安全百日专项检查活动”的契机，在昆明市卫生局和安宁市卫生局的检查督导下，根据质量管理年考核标准，医院加强领导，加大对临床各科室的管理力度，开展医院及科室的自查自纠工作，找出潜在的医疗隐患和管理缺陷，提出整改措施，杜绝医疗事故及纠纷的发生，逐渐完善各项医疗制度及措施，规范操作，优化服务流程，简化就诊及住院手续，严查大处方，严查诊疗过程中的过检、过治现象，杜绝高值耗材应用，为老百姓考虑，真正解决好看病贵、看病难的问题，尽量减轻病人的经济负担，为病人着想，为病

人办实事、办好事，真正做到以人为本，关心体贴病人，工作人员持证上岗，依法执业。2、强化医疗质量管理，保证医疗安全根据医疗安全百日专项检查活动方案的要求，医院成立了“医疗安全百日专项检查活动领导小组”，“医疗急救小组”和“病历质量检查小组”，按照质量控制标准，抓好医院医疗、护理、医院感染管理、医疗信息管理和血液管理、临床药理学管理的质量控制工作的落实，组织开展质量检查考核、质量检测、技术指导、业务培训、用药评估、医疗信息分析、行为监督等各项工作，落实医疗护理工作各项规章制度，使临床用药纳入标准化、规范化、科学化管理，进一步规范医疗行为。 3、规范医疗操作规程，提高医疗服务质量医院每周开院周会，分析讨论医疗质量及管理存在的问题，制定各种医疗管理规范，督促各科室按规定执行，每月定期组织病历质检，以时间-行为位点为质量标准考核病历质量，并作质量分析，进一步统一和规范全院医疗操作行为，使病历

医疗的质控分析报告报告材料

医务科工作总结及重点工作计划

最新市人民医院医疗质量总结分析报告

医务科日常工作

医务科质控活动记录册

医疗质量自查报告及整改措施

医疗安全不良事件分析报告

第二季度医疗质量检查情况通报

2016-2017质控活动记录本

2018科室上半年医疗质量分析总结

医务科室工作思路

年度医院医疗统计分析报告

医务科质控活动记录册

医疗质量分析总结

2017年4月份医疗质量检查通报

医疗质量检查分析与整改措施反馈。

12月份医务科质控通报

医务科质控方案

一季度医疗质量分析报告